Home >Documents >Koas Anak Case

Koas Anak Case

Date post:01-Dec-2015
Category:
View:19 times
Download:0 times
Share this document with a friend
Description:
dini
Transcript:

LAPORAN KASUSSMF ILMU KESEHATAN ANAK

RS OTORITA BATAMBAB I

STATUS PASIEN

IDENTITASNama pasien

: An. Treti

Umur

: 10 tahun

Jenis Kelamin

: PerempuanAgama

: Islam

Alamat rumah

: Pulau KasuTempat & tanggal lahir: Kasu, 09 Agustus 2002Orang Tua / Wali

: Tn. MahmudNo. CM

: 00-33-06-45Tanggal masuk RS

: 20 Mei 2013AyahNama

: Tn. Mahmud

Agama

: Islam

Alamat

: pulau Kasu

Pekerjaan: BuruhIbuNama

: Ny. Langga

Agama

: Islam

Alamat

: pulau KasuPekerjaan: ibu rumah tangga

RIWAYAT PENYAKITAlloanamnesis dilakukan dengan ibu pasien pada tanggal 23 Mei 2013, pukul 19.00 WIB.

KELUHAN UTAMA

Bengkak pada kedua mata sejak 1 minggu smrs

KELUHAN TAMBAHAN

Nyeri pada bagian belakang kepalaRIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG

Satu minggu SMRS (Selasa 14/05/2013), pasien mengeluh bengkak pada kedua mata. Bengkak tersebut terjadi pada bagian bwah mata, tidak merah, tidak nyeri. Selain itu, pasien mengeluh nyeri pada bagian belakang kepala. Nyeri kepala dirasakan seperti tertekan. Tiga hari sebelum bengkak pada matanya pasien mengeluh pernah sakit menelan. Pasien menyangkal nyeri pada pinggang, sesak nafas, demam, muntah. Muntah kurang lebih 10x /hari. Pasien muntah terutama setelah diberi makan/minum, isi muntah adalah makanan yang diberikan, tidak memancur, dan tidak ada darah. Demam tidak terlalu tinggi, diukur dengan perabaan tangan, naik turun, diberikan obat oleh ibu pasien, dan tidak ada kejang. Pasien langsung dibawa ke IGD RSUD Koja. Menurut ibu pasien, saat itu pasien mudah menangis, bisa minum tetapi sering muntah, dan BAK jumlah normal dengan warna kuning tua keruh.

Pasien menyangkal adanya batuk, pilek, maupun penggunaan obat jangka panjang. Pasien tidak pernah menderita penyakit flek. Pasien tidak dalam masa percobaan makanan baru, kondisi peralatan makan, rumah, dan lingkungan cukup bersih. Dalam keluarga pasien tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama atau baru bepergian dari tempat lain. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT DAHULU

Menurut ibu pasien, pasien tidak pernah mengalami gejala serupa sebelumnya. Riwayat flek, alergi makanan, alergi obat disangkal. Pasien pernah kejang pada usia 3 bulan dengan kondisi demam. Pasien mengaku tidak pernah meminumkan obat sembarangan ke anaknya. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

KEHAMILANMorbiditas kehamilan-

Perawatan kehamilanRutin periksa ke bidan

KELAHIRANTempat kelahiranRumah Bidan

Penolong persalinanBidan

Cara persalinanSpontan

Masa gestasiCukup bulan (9 bulan lebih)

Keadaan bayiBerat lahir : 3000 gramPanjang : 50 cmLingkar kepala : -Langsung menangisKulit merah

Tidak ada kelainan bawaan

Kesan: Riwayat kehamilan dan kelahiran normalRIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

Pertumbuhan gigi I: 7 bulanPsikomotor

Tengkurap

: 3 bulan

Berjalan: 11 bulanDuduk

: 6 bulan

Bicara

: 10 bulan (belum lancar)Berdiri

: 9 bulan

Kesan: riwayat pertumbuhan dan perkembangan normalRIWAYAT MAKANAN

Umur (bulan)ASI/PASISusu FormulaBuah/BiskuitNasi Tim

0 2---

2 4---

4 6---

6 8--

10 - 12-

Umur di atas 1 tahun

Jenis MakananFrekuensi

Nasi / Pengganti3x sehari, 1 mangkuk kecil / kali

Sayur3x sehari

DagingSetiap hari

TelurSering

IkanJarang

TahuSering

TempeSering

SusuHanya ASI saja

Lain-lainBiskuit, roti, agar

Kesan: pola makan baik dan cukup bervariasiRIWAYAT IMUNISASI

Vaksin Dasar (Umur)Ulangan (Umur)

BCG1 bulan

DPT / DT2 bulan4 bulan6 bulan

POLIO2 bulan4 bulan6 bulan

CAMPAK--9 bulan

HEPATITIS B0 bulan1 bulan6 bulan

Kesan : Imunisasi dasar pasien lengkapRIWAYAT KELUARGA

Pasien merupakan anak pertama berjenis kelamin perempuan. Tidak ada lahir mati dan abortus.

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa dengan pasienRIWAYAT LINGKUNGAN PERUMAHANPerumahan

:Tinggal di rumah kontrakan.Keadaan rumah

:Pasien tinggal berenam dengan paman, bibi, dan neneknya. Rumah 1

lantai dengan 3 kamar, ventilasi dan cahaya matahari yang kurang baik. Listrik berasal dari PLN dan air berasal dari PAM, kamar mandi berada di luar rumah. Tempat bermain pasien adalah di kamarnya

Daerah / lingkungan:Lingkungan sekitar rumah cukup padat, saluran air kurang lancar,

Sampah-sampah terkumpul pada tempat sampah dan dibersihkan oleh tukang sampah 2-3 hari sekali secara teratur.Kesan: Perumahan dan lingkungan kurang baik dan cukup padat.RIWAYAT PENYAKIT LAINNYAPenyakitPenyakitPenyakit

Alergi(-)Difteria(-)Penyakit jantung(-)

Cacingan(-)Diare(-)Penyakit ginjal(-)

Demam berdarah(-)Kejang(+)Penyakit darah(-)

Demam tifoid(-)Kecelakaan(-)Radang paru(-)

Otitis(-)Morbili(-)Tuberculosis(-)

Parotitis(-)Operasi(-)Lain, batuk, pilek(+)

PEMERIKSAAN FISIS

Keadaan umum: sakit ringan Kesadaran

: compos mentis Tanda vital

Frekuensi nadi: 140x per menit

Frekuensi napas: 32x per menit

Suhu tubuh: 37,0oCData antropometri:- Berat badan: 8 kg

- Tinggi badan: 75 cm

-Lingkar kepala : 45 cm

-Lingkar dada : 46 cm

-Lingkar lengan atas: 14 cm

Status Gizi (CDC):

- BB/U:8/10 x 100 % = 80 %

- TB/U:75/77 x 100 % = 97 %

- BB/TB:8/9,8 x 100 % = 81 % ( gizi kurangBerdasarkan data di atas maka dapat disimpulkan bahwa status gizi pasien kurang.

Kepala :

Bentuk dan ukuran

: Normocephali Rambut dan kulit kepala : Hitam, distribusi merata, dan tidak mudah dicabut Mata

: Mata tidak cekung, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak

ikterik, reflek cahaya langsung +/+, reflek cahaya tidak

langsung sulit diperiksa. Telinga

: Normotia, tampak serumen dan tidak tampak sekret. Hidung

: Tidak ada deformitas, septum deviasi (-), sekret (-) Bibir

: Tidak kering, tidak sianosis Mulut

: Stomatitis (-), labioschisis (-), mukosa mulut tidak kering. Lidah

: tidak kotor, tidak tremor Faring

: tidak hiperemis (T1-T1)Leher

:KGB tidak teraba membesar

Toraks:

Dinding toraks

: Bentuk normal, tidak ada retraksi sela iga, iga vertikal, simetris

dalam keadaan statis dan dinamis Paru

Inspeksi: Simetris dalam keadaan statis dan dinamis Palpasi

: Vokal fremitus simetris Perkusi: Sonor pada paru kedua lapang paru Auskultasi: Suara nafas vesikuler di kedua lapang paru, tidak terdengar suara

nafas tambahan Jantung

Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak Palpasi

: Ictus cordis teraba pada ICS V 1 cm medial garis midclavicularis

sinistra, tidak teraba thrill Perkusi: Batas jantung atas di ICS 2 garis parasternal sinistra

Batas jantung kiri di ICS 5, 1 cm medial dari garis

midclavicularis sinistra

Batas jantung kanan di ICS 3,4,5 garis sternalis kanan

Auskultasi: BJ I normal, BJ II normal, regular, tidak ada splitting, tidak ada

murmur, tidak ada gallopAbdomen:

Inspeksi: tampak distensi, tidak tampak vena collateral

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit

baik, supel

Perkusi: timpani

Auskultasi: bising usus (+) normalAnus dan rectum

: tidak ada kelainan

Kelenjar getah bening: tidak teraba

Genitalia

: perempuanAnggota gerak

: atas : akral hangat, sianosis (-), oedem (-), CRT 100%

Kehilangan BB10

Rasa haus Minum Normal, Tidak HausKehausan,ingin minum banyakSulit, tidak bisa minum

Kesadaran Baik, SadarGelisah RewelLetargik, Kesadaran Menurun

Denyut jantung Normal Normal-meningkatTakikardi,bradikardi,pada kasus berat

Kualitas nadiNormal Normal-melemahLemah,kecil,tidak teraba

Pernapasan

Mata Normal Cekung/sedikit cekung Sangat cekung

Air mataAda Berkurang Tidak ada

Mulut dan lidahBasah Kering Sangat kering

Cubitan kulitSegera kembaliKembali2 detik

Capillary refillNormal Memanjang Memanjang,minimal

Extremitas Hangat Dingin Dingin,sianotik

Kencing Normal Berkurang Minimal

Selain itu, terdapat juga penentuan derajat dehidrasi menurut WHO 1995

Dan penentuan derajat dehidrasi menurut system pengangkaan Maurice King

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium yang kadang kadang diperlukan pada diare akut1,3 :

1.Darah :darah lengkap,serum elektrolit,AGD,glukosa darah,kultur dan tes kepekaan terhadap antibiotika

2.Urine :urine lengkap,kultur dan test kepekaan terhadap antibiotika

3.Tinja

a.Pemeriksaan makroskopik

Pemeriksaan makroskopik tinja perlu dilakukan pada semua penderita dengan diare meskipun pemeriksaan laboratorium tidk diperlukan.Tinja yang watery tanpa mukus atau darah biasanya disebabkan oelh enterotoksin virus,protozoa atau disebakan infeksi diluar saluran gastroinestinal.Apabila terdapat darah biasanya bercampur dalam tinja kecuali pada infeksi dengan E.Histolytica darah sering terdapat pada permukaan tinja dan pada infeksi EHEC terdapat garis garis darah pada tinja.Tinja yang berbau busuk didapatkan pada infeksi Salmonella, Giardia, Cryptosporodium dan Strongyloides.b.Pemeriksaan mikroskopik

Pemeriksaan mikroskopik untuk mencari adanya leukosit dapat memberikan informasi tentang penyebab diare,letak anatomis serta adanya peradangan mukosa.Leukosit dalam tinja diproduksi sebagai re

Embed Size (px)
Recommended