KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN …storage.kopertis6.or.id/humas/Publikasi 2018/PENGUMUMAN...KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS TIDAR PANITIA PEMILIHAN

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS TIDAR

PANITIA PEMILIHAN REKTOR

Alamat: Jalan Kapten Suparman Nomor 39 Magelang 56116 Telepon (0293) 364113 Faksimile (0293) 362438

Laman : www.untidar.ac.id Surat elektronik : [email protected]

Nomor : 035/Pan-PiIrek/TU/2018 26 Oktober 2018

Lampiran ; Satu set

Hal ; Pengumuman

Yth. Pemimpin Perguruan Tinggi

{sehagaimana daftar terlampir)

Memperhatikan Peraturan Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Nomor 19 Tahun

2017 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Pemimpin Perguruan Tinggi Negeri dan

Peraturan Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Nomor 21 Tahun 2018 tentang

Perubahan Atas Peraturan Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Nomor 19 Tahun

2017 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Pemimpin Perguruan Tinggi Negeri, bersama ini

kami sampaikan Pengumuman Ketua Panitia Pemilihan Rektor Nomor : 034,Pan-Pilrek/KP/ 2018

tanggal 25 Oktober 2018 tentang Penetapan Jadwal Pemilihan Ulang Rektor Universitas Tidar

Peri ode Tahun 2018-2022.

Sehubungan dengan hal di atas, kami mohon agar diinformasikan pengumuman ini kepada

Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Saudara.

Atas perhatian dan kerjasama ini, kami ucapkan terima kasih.

JVIengetahui

^S^/^ua Senat,

"%^-DE^^yHaryati, M.Pd. ted1987032003

Ketua Panitia,

Dr. Bambang Kuncoro, M.Si. NIP 195610041986011001

Tembusan: 1. Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi; 2. Sekretaris Jenderal Kemenristekdikti; 3. Dirjen Sumber Daya IPTEK dan DIKTl Kemenristekdikti; 4. Dirjen Kelembagaan IPTEK DIKTI Kemenristekdikti; 5. Dirjen Pembelajaran dan Kemahasiswa Kemenristekdikti; 6. Dirjen Penguatan Riset dan Pengembangan Kemenristekdikti; 7. Diqen Penguatan Inovasi Kemenristekdikti; 8. Pit. Rektor Universitas Tidar; 9. Kepala Biro Hukum dan Organisasi Kemenristekdikti; 10. Kepala Biro SDM Kemenristekdikti; 11. Pertinggal.

Lampiran Surat

Nomor : 035/Pan-PilrekTU;2018

Tanggal ; 26 Oktober 2018

Hal : Pengumuman

1. Rektor Institut Pertanian Bogor 2. Rektor Institut Seni Budaya Indonesia Aceh 3. Rektor Institut Seni Budaya Indonesia Bandung 4. Rektor Institut Seni Budaya Indonesia Tanah Papua 5. Rektor Institut Seni Indonesia Denpasar 6. Rektor Institut Seni Indonesia Padang Panjang 7. Rektor Institut Seni Indonesia Surakarta 8. Rektor Institut Seni Indonesia Yogyakarta 9. Rektor Institut Teknologi Bandung 10. Rektor Institut Teknologi Kalimantan 11. Rektor Institut Teknologi Sepuluh November 12. Rektor Institut Teknologi Sumatera 13. Rektor Universitas Airlangga 14. Rektor Universitas Andalas 15. Rektor Universitas Bangka Belitung 16. Rektor Universitas Bengkulu 17. Rektor Universitas Borneo Tarakan 18. Rektor Universitas Brawijaya 19. Rektor Universitas Cenderawasih 20. Rektor Universitas Diponegoro 21. Rek tor Universitas Gadj ah Mada 22. Rektor Universitas Halu Oleo 23. Rektor Universitas Hasanudin 24. Rektor Universitas Indonesia 25. Rektor Universitas Jambi 26. Rektor Universitas Jember 27. Rektor Universitas Jenderal Soedirman 28. Rektor Universitas Khairun 29. Rektor Universitas Lambung Mangkurat 30. Rektor Universitas Lampung 31. Rektor Universitas Malikussaleh 3 2. Rektor Universitas Maritim Raj a Ali Haj i 3 3. Rektor Universitas Mataram 34. Rektor Universitas Mulawarman 3 5. Rektor Universitas Musamus Merauke 36. Rektor Universitas Negeri Gorontalo 37. Rektor Universitas Negeri Jakarta 38. Rektor Universitas Negeri Makassar 39. Rektor Universitas Negeri Malang 40. Rektor Universitas Negeri Manado 41. Rektor Universitas Negeri Medan 42. Rektor Universitas Negeri Padang 43. Rektor Universitas Negeri Semarang 44. Rektor Universitas Negeri Surabaya 45. Rektor Universitas Negeri Yogyakarta 46. Rektor Universitas Nusa Cendana 47. Rektor Universitas Padjajaran 48. Rektor Universitas Palangkaraya 49. Rektor Universitas Papua

50. Rektor Universitas Pattimura

51. Rektor Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta

52. Rektor Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jawa Timur 53. Rektor Universitas Pembangunan Nasional Veteran Yogyakarta 54. Rektor Universitas Pendidikan Ganesha 55. Rektor Universitas Pendidikan Indonesia 56. Rektor Universitas Riau 57. Rektor Universitas Sam Ratulangi 58. Rektor Universitas Samudra

59. Rektor Universitas Sebelas Maret 60. Rektor Universitas Sembilanbelas November Kolaka 61. Rektor Universitas Siliwangi 62. Rektor Universitas Singaperbangsa Karawang 63. Rektor Universitas Sriwijaya 64. Rektor Universitas Sulawesi Barat 65. Rektor Universitas Sultan Ageng Tirtayasa 66. Rektor Universitas Sumatera Utara 67. Rektor Universitas Syiah Kuala 68. Rektor Universitas Tadulako 69. Rektor Universitas Tanj ungpura 70. Rektor Universitas Terbuka 71. Rektor Universitas Teuku Umar 72. Rektor Universitas Timor 73. Rektor Universitas Trunojoyo Madura 74. Rektor Universitas Udayana 75. Direktur Politeknik Elektronika Negeri Surabaya 76. Direktur Politeknik Elektronika Negeri Bandung 77. Direktur Politeknik Elektronika Negeri Bangka Belitung 78. Direktur Politeknik Maritim Negeri Indonesia 79. Direktur Politeknik Negeri Ambon 80. Direktur Politeknik Negeri Bali 81. Direktur Politeknik Negeri Balikpapan 82. Direktur Politeknik Negeri Bandung 83. Direktur Politeknik Negeri Banjarmasin 84. Direktur Politeknik Negeri Banyuwangi 85. Direktur Politeknik Negeri Batam 86. Direktur Politeknik Negeri Bengkalis 87. Direktur Politeknik Negeri Cilacap 88. Direktur Politeknik Negeri Fakfak

89. Direktur Politeknik Negeri Indramayu 90. Direktur Politeknik Negeri Jakarta 91. Direktur Politeknik Negeri Jember 92. Direktur Politeknik Negeri Ketapang 93. Direktur Politeknik Negeri Kupang 94. Direktur Politeknik Negeri Lampung 95. Direktur Politeknik Negeri Lhokseumawe 96. Direktur Politeknik Negeri Madiun 97. Direktur Politeknik Negeri Madura 98. Direktur Politeknik Negeri Malang 99. Direktur Politeknik Negeri Manado 100. Direktur Politeknik Negeri Medan 101. Direktur Politeknik Negeri Media Kreatif 102. Direktur Politeknik Negeri Nusa Utara 103. Direktur Politeknik Negeri Padang

104. Direktur Politeknik Negeri Pontianak 105. Direktur Politeknik Negeri Samarinda

106. Direktur Politeknik Negeri Sambas 107. Direktur Politeknik Negeri Semarang 108. Direktur Politeknik Negeri Sriwijaya

109. Direktur Politeknik Negeri Subang 110. Direktur Politeknik Negeri Tanah Laut 111. Direktur Politeknik Negeri Ujung Pandang 112. Direktur Politeknik Perikanan Negeri Tual 113. Direktur Politeknik Perkapalan Negeri Surabaya 114. Direktur Politeknik Pertanian Negeri Kupang 115. Direktur Politeknik Pertanian Negeri Pangkajene Kepulauan 116. Direktur Politeknik Pertanian Negeri Payakumbuh 117. Direktur Politeknik Pertanian Negeri Samarinda 118. Kepala LLDIKTI Wilayah I 119. Kepala LLDIKTI Wilayah II 120. Kepala LLDIKTI Wilayah III 121. Kepala LLDIKTI Wilayah IV 122. Kepala LLDIKTI Wilayah V 123. Kepala LLDIKTI Wilayah VI 124. Kepala LLDIKTI Wilayah VII 125. Kepala LLDIKTI Wilayah VIII 126. Kepala LLDIKTI Wilayah IX 127. Kepala LLDIKTI Wilayah X 128. Kepala LLDIKTI Wilayah XI 129. Kepala LLDIKTI Wilayah XII

130. Kepala LLDIKTI Wilayah XIII 131. Kepala LLDIKTI Wilayah XIV

^sj

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGG1

^ UNIVERSITAS TIDAR

PANITIA PEMILIHAN REKTOR

Alamat: Jalan Kapten Suparman Nomor 39 Magelang 56116 Telepon (0293) 364113 Faksimile (0293) 362438

Laman : wvvw.untidar.ac.id Surat elektronik : [email protected]

PENGUMUMAN

Nomor : 034/Pan-Pilrek/KP/2018

Tentang

PENETAPAN JADWAL PEMILIHAN ULANG REKTOR UNIVERSITAS TIDAR

PERIODS TAHUN 2018-2022

Diumumkan kepada seluruh Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Kementerian Riset,

Teknologi, dan Pendidikan Tinggi bahwa akan diselenggarakan Pemilihan Galon Rektor

UNTIDAR periode tahun 2018-2022 dengan ketentuan sebagai berikut:

A. Persyaratan untuk diangkat sebagai Rektor:

1. PNS yang memiliki pengalaman jabatan sebagai dosen dengan jenjangjabatan akademik

paling rendah Lektor Kepala;

2. beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

3. berusia paling tinggi 60 (enam puluh) tahun terhitung mulai tanggal 24 April 2018;

4. memiliki pengalaman manajerial;

a. paling rendah sebagai Ketua Jurusan atau sebutan lain yang setara, atau Ketua

Lembaga paling singkat 2 (dua) tahun di PTN; atau

b. paling rendah sebagai pejabat eselon II.a di lingkungan instansi pemerintah.

5. bersedia dicalonkan menjadi Pemimpin PTN;

6. sehat jasmani dan rohani;

7. bebas narkotika, prekursor, dan zat adiktif lainnya;

8. setiap unsur penilaian prestasi kerja pegawai paling rendah bernilai baik dalam 2 (dua)

tahun terakhir;

9. tidak sedang menjalani tugas belajar atau izin belajar lebih dari 6 (enam) bulan yang

meninggalkan tugas tridharma perguruan tinggi;

10. tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat;

11. tidak pemah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memiliki

kekuatan hukum tetap;

12. berpendidikan Doktor (S3);

13. tidak pernah melakukan plagiat sebagaimana diatur dalam ketentuan peraturan

perundang-undangan;

14. telah membuat dan menyerahkan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara

(LHKPN) ke Komisi Pemberantasan Korupsi;

15. bersedia mengikuti seluruh proses pemilihan Rektor UNTIDAR.

Formulir, Jadwal Pemilihan, Pengumuman, dan Format Surat Pemyataan dapat diakses dan

diunduh melalui laman http;//www.untidar.ac.id atau dapat diambil langsung di Ruang

Sekretariat Pemilihan Rektor Periode 2018-2022 Gedung Rektorat Lt. 1 UNTDDAR Jl.

Kapten Suparman 39 Magelang.

Prosedur penyerahan dokumen dapat dilakukan sebagaimana berikut:

1. Pendaftar dapat menyerahkan dokumen pendaftaran secara langsung ke Sekretariat

Panitia Pemilihan Galon Rektor UNTIDAR periode tahun 2018-2022 dari tanggal 29-9

November 2018 pada hari dan jam kerja (Senin s.d. Kamis pukul 08.00 WIB s.d. 16.00

WIB) dan tanggal 9 November 2018 (Jumat mulai pukul 07.00 WIB s.d. 15.00 WIB).

2. Dikirim melalui pos paling lambat diterima panitia tanggal 9 November 2018 yang

ditujukan ke:

Panitia Pemilihan Calon Rektor UNTIDAR periode 2018-2022

Jalan Kapten Suparman Nomor 39 Magelang 56116

Telepon (0293) 364113 Faksimile (0293) 362438

3. Dokumen pendaftaran dapat dikirim dalam bentuk scan format pdf melalui email panitia

di [email protected] dan wajib menyerahkan dokumen asli pada saat

pemaparan visi, mi si, dan program keija.

B. Jadwal pelaksanaan pemilihan Rektor (tentatif)

NO. KEGIATAN WAKTU

PELAKSANAAN PENANGGUNGJAWAB

1 TAHAP PENJARTNGAN a. Pembentukan Panitia b. Pengumuman penjaringan

c. Pendaftaran bakal calon

d. Seleksi administrasi e. Penyerahan hasil seleksi

administrasi kepada Senat f. Penetapan bakal calon

oleh Senat g. Pengumuman bakal calon

oleh Senat

4 Oktober 2018 29 Oktober - 3 November 2018 29 Oktober - 9 November 2018 12-13 November 2018 14 November 2018

15 November 2018

16 November 2018

Rektor Panitia Pilrek

Panitia Pilrek

Panitia Pilrek Panitia Pilrek

Senat

Senat

2. TAHAP PENYARINGAN a. Penyerahan Visi, Misi,

dan Program Kerja bakal calon ke panitia

b. Sosialisasi bakal calon

c. Penyampaian Visi, Misi, dan Program Keija calon Rektor dalam rapat Senat Terbuka dihadiri oleh Pejabat Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi

26 November 2018

27 November - 2 Desember 2018 5 Desember 2018

Panitia Pilrek

Panitia Pilrek

Ketua Senat dan Panitia Pilrek

NO. KEGIATAN WAKTU

PELAKSANAAN PENANGGUNGJAWAB

d. Penilaian dan penetapan 3

(tiga) calon Rektor oleh Senat dalam rapat Senat Tertutup dihadiri oleh Pejabat Keraenterian Riset, Teknologi, dan

Pendidikan Tinggi e. Senat.menyampaikan 3

(tiga) nama calon Rektor kepada Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi

5 Desember 2018

6 Desember 2018



3. TAHAP PEMILIHAN a. Sosialisasi calon Rektor

b. Pemilihan calon Rektor dalam Rapat Senat Tertutup oleh Senat bersama Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi

c. Pengiriman hasil

pemilihan calon Rektor

10 - 22 Desember 2018

27 Desember 2018

28 Desember 2018

Panitia Pilrek Ketua Senat dan Panitia Pilrek

Ketua Senat dan Panitia

Pilrek 4- PENETAPAN DAN PELANTIKAN REKTOR

Penetapan dan Pelantikan Rektor terpilih oleh Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi

29 Desember 2018 Panitia Pilrek

Atas perhatian dan keijasama yang baik diucapkan terima kasih.

Magelang, 25 Oktober 2018 Ketua Panitia Pemilihan Rektor CJNTIDAR Periode Tahun 2018-2022

« Dr. Bambang Kuncoro, M.Si. ^ NIP 195610041986011001

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS TIDAR

PANITIA PEMILIHAN REKTOR Alamat : Jalan Kapten Suparman Nomor 39 Magelang 56116

Telepon (0293) 364113 Faksimile (0293) 362438 Laman : www.untidar.ac.id Surat elektronik : [email protected]

Magelang, ...................................... 2018

Perihal : Lamaran Bakal Calon Yth. Ketua Senat Universitas Tidar

Rektor Universitas Tidar u.p. Ketua Panitia Pemilihan Rektor

Periode Tahun 2018-2022 Universitas Tidar

di Magelang

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : .............................................................................................

Tempat, tanggal lahir : .............................................................................................

Jenis Kelamin : .............................................................................................

NIP : .............................................................................................

Pangkat, Golongan/Ruang : .............................................................................................

Jabatan Fungsional : .............................................................................................

Asal Instansi : .............................................................................................

Alamat : .............................................................................................

No. Telepon/ HP : .............................................................................................

E-mail : .............................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Rektor Universitas Tidar Periode Tahun

2018-2022 dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut:

1. Daftar Riwayat Hidup sesuai form;

2. Surat pernyataan kesediaan menjadi calon Rektor;

3. Surat pernyataan pengalaman manajerial;

4. Foto kopi SK Pengangkatan dan SK Pemberhentian atau Surat Keterangan sebagai

pejabat struktural/tugas tambahan serendah-rendahnya sebagai ketua jurusan atau

sebutan lain yang setara, atau ketua lembaga di perguruan tinggi negeri dan

menjalankan tugas tersebut sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun;

^114^

%

5. Surat pernyataan sehat jasmani dan rohani;

6. Surat pernyataan bebas narkoba, prekursor, dan zat adiktif lainnya;

7. Surat keterangan berbadan sehat jasmani dan rohani serta bebas narkoba dari dokter

Rumah Sakit Pemerintah;

8. Surat pernyataan penilaian prestasi kerja;

9. Foto kopi Penilaian Prestasi Kerja Pegawai 2 (dua) tahun terakhir;

10. Surat pernyataan tidak sedang menjalani tugas belajar lebih dari 6 (enam) bulan;

11. Surat pernyataan tidak menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat;

12. Surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang

telah memiliki kekuatan hukum tetap;

13. Foto kopi ijazah Doktor (S3) dilegalisir;

14. Foto kopi SK PNS terakhir dari Balon Rektor;

15. Foto kopi SK jabatan fungsional terakhir;

16. Surat izin dari Ketua/Direktur/Rektor Perguruan Tinggi tempat Balon Rektor bekerja

(apabila pelamar dari luar Universitas Tidar);

17. Foto kopi KTP yang masih berlaku;

18. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm sejumlah 4 (empat) lembar;

19. Surat pernyataan tidak pernah melakukan plagiat;

20. Surat pernyataan telah membuat dan menyerahkan LHKPN ke Komisi Pemberantasan

Korupsi; dan

21. Tanda terima berkas/bukti pengiriman LHKPN (Laporan Harta Kekayaan

Penyelenggara Negara) dari KPK.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasama ini saya ucapkan terima

kasih.

Pelamar

................................................................... NIP




DAFTAR RIWAYAT HIDUP A. IDENTITAS DIRI

Nama lengkap : ....................................................................................................

(dengan gelar)

Pangkat, Gol./ruang : ....................................................................................................

Jabatan : ....................................................................................................

NIP : ....................................................................................................

NIDN : ....................................................................................................

Tempat, tanggal lahir : ....................................................................................................

Alamat rumah : ....................................................................................................

Nomor Telepon : ....................................................................................................

Nomor HP : ....................................................................................................

Alamat Kantor : ....................................................................................................

Alamat email : ....................................................................................................

B. RIWAYAT PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI

No. Tingkat Pendidikan Nama PT Program Studi Tahun Lulus

1. S1

2. S2

3. S3

Pas foto berwarna

4 x 6 cm

^114^

%

C. RIWAYAT PELATIHAN PROFESIONAL

No. Nama Pelatihan Tahun Pelaksanaan Penyelenggara

1.

2.

3.

dst

D. RIWAYAT KEIKUTSERTAAN ORGANISASI / PROFESI ILMIAH

No. Nama Organisasi Tahun Jabatan

1.

2.

3.

dst

E. RIWAYAT JABATAN DOSEN DENGAN TUGAS TAMBAHAN (MANAJERIAL)

No. Nama Jabatan Masa Jabatan

1.

2.

3.

dst

F. RIWAYAT PENELITIAN (3 TAHUN TERAKHIR)

No. Judul Penelitian Tahun Pelaksanaan

1.

2.

3.

dst

G. RIWAYAT PENULISAN ARTIKEL KARYA ILMIAH (3 TAHUN TERAKHIR)


1.

2.

3.

dst

H. RIWAYAT PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT (3 TAHUN TERAKHIR)


1.

2.

3.

dst

I. RIWAYAT KEIKUTSERTAAN KONFERENSI / SEMINAR / LOKAKARYA /

SIMPOSIUM (3 TAHUN TERAKHIR)


1.

2.

3.

dst

J. PENGHARGAAN

No. Nama Penghargaan Tahun Perolehan

1.

2.

3.

dst

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi calon Rektor Universitas Tidar Periode Tahun 2018-2022 sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Republik Indonesia Nomor 19 Tahun 2017 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Pemimpin Perguruan Tinggi Negeri dan Peraturan Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Nomor 21 Tahun 2018 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Nomor 19 Tahun 2018 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Pemimpin Perguruan Tinggi Negeri. Magelang, .......................................... 2018

Yang Membuat

................................................................... NIP




SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON REKTOR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................................................

NIP : .............................................................................................

Agama : .............................................................................................

Alamat : .............................................................................................

Pengkat, golongan/ruang : .............................................................................................

Jabatan fungsional : .............................................................................................

Tempat dan tanggal lahir : .............................................................................................

Unit kerja : .............................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia menjadi calon Rektor

Universitas Tidar Periode Tahun 2018 - 2022.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia mengikuti

seluruh rangkaian seleksi dan proses pemilihan bakal calon Rektor Universitas Tidar Periode

Tahun 2018 – 2022.

Magelang, .......................................... 2018

Yang membuat pernyataan

................................................................... NIP

Materai Rp 6.000,-

^114^

%




SURAT PERNYATAAN PENGALAMAN MANAJERIAL


Nama : .............................................................................................

NIP : .............................................................................................

Agama : .............................................................................................

Alamat : .............................................................................................




Unit kerja : .............................................................................................

Dengan ini menyatakan memang benar memiliki pengalaman manajerial paling singkat 2

(dua) tahun berturut-turut sebagai :

1. ....................................................................................................................................

2. ....................................................................................................................................

dst

sebagaimana bukti-bukti terlampir untuk dapat dipertimbangkan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat mengikuti proses

sebagai bakal calon Rektor Universitas Tidar Periode Tahun 2018-2022. Bilamana

dikemudian hari dapat dibuktikan pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima

sanksi hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Magelang, .......................................... 2018


................................................................... NIP

Materai Rp 6.000,-

^114^

%




SURAT PERNYATAAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI


Nama : .............................................................................................

NIP : .............................................................................................

Agama : .............................................................................................

Alamat : .............................................................................................




Unit kerja : .............................................................................................

Dengan ini menyatakan memang benar dalam keadaan sehat jasmani dan rohani sebagaimana

bukti terlampir.





Magelang, .......................................... 2018


................................................................... NIP

Materai Rp 6.000,-

^114^

%




SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOTIKA, PREKURSOR, DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA


Nama : .............................................................................................

NIP : .............................................................................................

Agama : .............................................................................................

Alamat : .............................................................................................




Unit kerja : .............................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya bebas dari pengaruh narkotika, prekusor, dan zat adiktif

lainnya, sebagaimana bukti terlampir.





Magelang, .......................................... 2018


................................................................... NIP

Materai Rp 6.000,-

^114^

%




SURAT PERNYATAAN PENILAIAN PRESTASI KERJA


Nama : .............................................................................................

NIP : .............................................................................................

Agama : .............................................................................................

Alamat : .............................................................................................




Unit kerja : .............................................................................................

Dengan ini menyatakan memang benar setiap unsur penilaian prestasi kerja saya, paling

rendah bernilai BAIK dalam 2 (dua) tahun terakhir sebagaimana bukti terlampir.





Magelang, .......................................... 2018


................................................................... NIP

Materai Rp 6.000,-

^114^

%




SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANKAN TUGAS BELAJAR ATAU IZIN BELAJAR


Nama : .............................................................................................

NIP : .............................................................................................

Agama : .............................................................................................

Alamat : .............................................................................................




Unit kerja : .............................................................................................

Dengan ini menyatakan memang benar saya tidak sedang menjalani tugas belajar atau izin

belajar lebih dari 6 (enam) bulan.





Magelang, .......................................... 2018


................................................................... NIP

Materai Rp 6.000,-

^114^

%




SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN


Nama : .............................................................................................

NIP : .............................................................................................

Agama : .............................................................................................

Alamat : .............................................................................................




Unit kerja : .............................................................................................

Dengan ini menyatakan memang benar saya tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat

sedang atau berat.





Magelang, .......................................... 2018


................................................................... NIP

Materai Rp 6.000,-

^114^

%




SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA


Nama : .............................................................................................

NIP : .............................................................................................

Agama : .............................................................................................

Alamat : .............................................................................................




Unit kerja : .............................................................................................

Dengan ini menyatakan memang benar saya tidak pernah dipidana berdasarkan putusan

pengadilan yang telah memiliki kekuatan hukum tetap karena melakukan perbuatan yang

diancam pidana paling rendah pidana kurungan.





Magelang, .......................................... 2018


................................................................... NIP

Materai Rp 6.000,-

^114^

%




SURAT PERNYATAAN MEMBUAT DAN MENYERAHKAN LHKPN


Nama : .............................................................................................

NIP : .............................................................................................

Agama : .............................................................................................

Alamat : .............................................................................................




Unit kerja : .............................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah membuat dan menyerahkan Laporan Harta

Kekayaan Pejabat Negara (LHKPN) ke Komisi Pemberantasan Korupsi, sebagaimana bukti

terlampir. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat mengikuti proses




Magelang, .......................................... 2018


................................................................... NIP

Materai Rp 6.000,-

^114^

%




SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MELANGGAR KODE ETIK DOSEN


Nama : .............................................................................................

NIP : .............................................................................................

Agama : .............................................................................................

Alamat : .............................................................................................




Unit kerja : .............................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah melanggar kode etik dosen. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat mengikuti proses




Magelang, .......................................... 2018


................................................................... NIP

Materai Rp 6.000,-

^114^

%




SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI CALON REKTOR

UNIVERSITAS TIDAR PERIODE TAHUN 2018-2022


Nama : .............................................................................................

NIP : .............................................................................................

Agama : .............................................................................................

Alamat : .............................................................................................




Unit kerja : .............................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan mengundurkan diri sebagai calon Rektor

Universitas Tidar Periode Tahun 2018-2012. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat mengikuti proses




Magelang, .......................................... 2018


................................................................... NIP

Materai Rp 6.000,-

^114^

%

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN …storage.kopertis6.or.id/humas/Publikasi 2018/PENGUMUMAN...KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS TIDAR PANITIA PEMILIHAN

Documents