kelumpuhan n. oculomotor

BAB I

PENDAHULUAN

Kelumpuhan Saraf Okulomotor, yang juga dikenal dengan kelumpuhan nervus ke tiga,

adalah kondisi medis yang ditandai dengan lunglainya kelopak mata dan penglihatan ganda. Hal

ini terjadi akibat kerusakan atau tekanan pada saraf dan memiliki kemungkinan penyebab yang

bervariasi, seperti infeksi, tumor atau trauma. Pada review akhir-akhir ini, lebih dari 400 kasus

pasien dengan kelumpuhan motilitas ocular, nervus cranial III menduduki posisi kedua dari

frekuensi keterlibatan enam saraf kranial yang ada.

Kemungkinan gejala lain yang dapat timbul termasuk pelebaran pupil atau nyeri kepala.

Prognosis dan komplikasi akan tergantung dari penyebab yang menyebabkan kondisi ini dan

respon terhadap pengobatan. Sebagai contoh, apabila kondisi ini disebabkan oleh infeksi,

menangani infeksi akan secara umum memperbaiki gejala-gejala. Pada beberapa kasus, kelopak

mata yang lunglai dan penglihatan buram akan menetap meskipun telah ditangani. Akan tetapi,

akibat seperti tadi dapat dicegah dengan diagnosis dan penanganan dini oleh seorang dokter.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. Nervus Oculomotorius (III)

Nervus oculomotorius meninggalkan batang otak di antara pedunculi cerebri dan berjalan

dekat dengan arteri communicans posterior circulus Willis. Lateral terhadap kelenjar hipofisis,

saraf ini cukup dekat dengan tractus opticus, dan di sini menembus dura untuk berjalan di

dinding lateral sinus cavernosus. Saat meninggalkan sinus cavernosus, ia membelah menjadi

cabang superior dan inferior. Cabang inferior memasuki annulus Zinn di sebelah pada titik

tertingginya dan bersebelahan dengan nervus trochlearis. Cabang inferior memasuki annulus

Zinn di sebelah bawah dan berjalan di bawah nervus opticus untuk mempersarafi musculus

rectus medialis dan inferior. Sebuah cabang besar dari cabang inferior tersebut menjulur ke

depan untuk mempersarafi obliquus inferior. Sebuah cabang kecil dari ujung proksimal saraf

obliquus inferior membawa serat-serat parasimpatis ke ganglion ciliare.3

Gambar 1. Otot-otot dan saraf mata dextra dilihat dari sisi lateral.4

Ramus superior et inferior nervus oculomotor memasuki orbit melalui bagian bawah

fisura orbital superior. N. oculomotorius mempersarafi m. rektus superior, kemudian

menembusnya, dan mempersarafi m. levator palpebral superior. Ramus inferior n. oculomotor

mempersarafi m. rektus inferior, rektus medial, dan otot oblik inferior.4

Fungsi dari setiap otot ekstrinsik mata berbeda-beda. M. oblik inferior bekerja untuk

elevasi, abduksi dan rotasi lateral mata. M. rectus medialis berfungsi untuk adduksi mata. M.

rectus inferior bekerja untuk depresi, adduksi, dan rotasi lateral mata. Sedangkan m. rectus

superior bekerja untuk elevasi, adduksi, dan rotasi medial mata.3,4,5,6,7

Gambar 2. Aksi otot-otot bola mata. A. Aksi masing-masing otot (anatomical action). B.

pergerakan mata saat di uji otot yang spesifik (clinically testing).7

II. Gangguan Nervus Oculomotorius

Sebuah kelumpuhan saraf ketiga mungkin merupakan tanda pertama dari aneurisma

posterior arteri. Sayangnya, hal itu juga mungkin merupakan tanda terakhir sebelum aneurisma

pecah menyebabkan perdarahan subarachnoid dan sering kematian. Diagnosis mungkin sulit:

kelumpuhan sebagian dapat menstimulasikan sejumlah kondisi lain. Tanda-tanda klasik nyeri,

melibatkan pupil, lesi progresif dengan penyakit yang kompresif (misalnya suatu aneurisma yang

meluas). Bagaimanapun, perbedaan antara kompresif dan iskemik dari kelumpuhan saraf ketiga

tidak dapat dilakukan dari pemeriksaan klinik saja.

Klasifikasi

Lokalisasi yang akurat sangat membantu diagnosis. Dapat mengidentifikasi:

Komplit atau parsial (termasuk regenerasi yang menyimpang)

Pupil sparing atau pupil involving

Fasikular nuklear, atau perifer (kelumpuhan saraf)

Terisolasi atau kompleks (cacat neurologis lainnya)

Etiologi

Kelainannya dapat terjadi pada setiap tempat dari korteks serebri sampai ke otot. Macam

kelainan dapat eksudat, perdarahan, periostitis, trauma, perubahan pembuluh darah yang

menyebabkan penekanan atau peradangan pada saraf. Jarang-jarang disebabkan peradangan atau

degenerasi primer. Pada umumnya disebabkan oleh lues yang dapat menyebabkan tabes,

ensefalitis. Infeksi akut (difteri, influenza), keracunan (alkohol), diabetes melitusm penyakit-

penyakit sinus, trauma, sebagai penyebab lainnya. Terjadinya bisa tiba-tiba ataupun perlahan

lahan, tetapi perjalanan penyakitnya selalu menahun. Kekambuhan sering terjadi. Kalau telah

terjadi lama, prognosis tidak menguntungkan lagi, karena kemungkinan terjadinya atrofi dari

otot-otot yang lumpuh dan kontraksi dari otot lawannya,.

Kelumpuhan N.III sering tidak sempurna, hanya mengenai 2-3 otot saja. Dapat disertai

dengan kelumpuhan dari otot-otot lain. Bila terdapat kelumpuhan dari semua otot-otot, termasuk

otot diiris dan badan siliar, disebut oftalmoplegia totalis. Kalau hanya terdapat kelumpuhan dari

otot-otot mata luar, disebut oftalmoplegia eksterna, yang ini lebih sering terjadi. Kelumpuhan

yang terbatas pada m.sfingter pupil dan badan siliar, disebut oftalmoplegia interna. Hal ini sering

dijumpai misalnya pada :

1. Pemakaian midriatika, sikoplegia, waktu mengadakan pemeriksaan fundus atau refraksi

2. Kontusio bulbi

3. Akibat lues, difteri, diabetes, dan penyakit serebral

a. Manifestasi ocular

Kelumpuhan saraf ketiga bisa kongenital atau diperoleh, masing-masing dapat

mempengaruhi satu atau lebih otot, atau seluruhnya. Kemungkinan penyebabnya, manifestasi,

faktor-faktor yang berperan, dan pengobatan yang bervariasi sesuai dengan jenis palsy.

Kelumpuhan yang berulang juga telah dilaporkan.

Di antara kondisi yang mempengaruhi motilitas okular, regenerasi menyimpang adalah

fenomena khas kelumpuhan saraf ketiga, maka terjadilah oculomotor synkinesis. Setelah trauma

atau hal lain yang mengancam fungsi, akson ekstramedullaris dapat sembuh atau beregenerasi

namun tidak sesuai dengan lokasi asalnya. Oleh karena itu, potensial aksi yang mengakibatkan

adduksi sebelum cedera dapat dihasilkan, daripada atau disertai dengan adduksi, depresi, retraksi

dari kontraksi otot rektus simultan vertikal, elevasi keseluruhan, elevasi kelopak mata, atau

konstriksi pupil. Dua manifestasi yang paling umum adalah elevasi kelopak mata (pseudo-Graefe

sign) dan konstriksi pupil, yang masing-masing terjadi pada adduksi, melihat ke bawah, atau

keduanya.

Gambaran Klinis

Sakit kepala / nyeri

Sakit kepala berat ('rasa sakit terburuk dalam hidup saya', 'seperti seseorang menendang

bagian belakang kepala') dalam konteks ini harus diasumsikan terjadi karena perdarahan

subarachnoid sampai terbukti hal lainnya, nyeri klasik terkait dengan lesi kompresif tetapi

mungkin juga terjadi pada iskemia.

Komplit

Diplopia (horizontal dan kerap vertikal)

Ptosis komplit, abduksi mata, dan biasanya tertekan.

Parsial

Salah satu keadaan di atas dari keterlibatan dekat-lengkap sampai paresis otot tunggal

(jarang),

Regenerasi menyimpang biasanya dikaitkan dengan lama lesi kompresif.

Keterlibatan pupil

Juga midriasis (tidak ada cahaya atau respon dekat) dan kesulitan fokus.

Nuklear, fasikular, atau perifer (kelumpuhan saraf)

Pola-pola tertentu dari gangguan nervus III yang terbatas (kotak 16.5 dan tabel 16.18)

Terisolasi atau kompleks

Periksa keterlibatan semua saraf kranial lainnya termasuk nervus II (khususnya fields,

discs), nervus VI (abduksi), nervus IV (intorsi), cerebelum, dan sistem saraf perifer. Tanda-tanda

neurologis lain mungkin lokal (misalnya lesi kompresif) atau misalnya demielinasi.

CONGENITAL THIRD NERVE PALSY

Lumpuh kongenital saraf ketiga (umumnya idiopatik dan cukup langka) dilaporkan

sebagian besarnya hanya terdiri dari beberapa kasus, dengan rentang beberapa dekade dan

berasal dari lembaga-lembaga besar. Anak-anak yang terkena paling sering unilatera dan tidak

diserati kelainan neurologis lainnya. Beberapa waktu terakhir telah dilaporkan sebuah kasus,

namun diperkirakan terjadi bersamaan dengan cedera daripada penyebab. Kasus ini tidak dapat

dianggap sebagai trauma kelahiran pada seluruh kasus.

Deviasi yang diukur berdasarkan seberapa besar aksi dari muskulus yang terkena.

Keterlibatan pupil dalam kelumpuhan kongential dapat merupakan hasil baik dari manifestasi

utama lumpuh (pupil yang melebar akrena defisiensi inervasi sfingter) atau regenerasi yang

menyimpang (konstriksi pupil dengan adduksi atau depresi). Ketika ptosis tidak ditemukan atau

tidak lengkap, untuk mengoptimalkan pengelihatan binocular, anak-anak yang terkena dapat

menyesuaikan postur kepala yang abnormal (tortikolis) yang terdiri dari dagu elevasi atau giliran

wajah kontralateral untuk menetralisir hypotropia, ptosis, atau eksotropia . Sebagian besar anak-

anak tersebut kehilangan fungsi binocular karena ptosis atau eksotropia konstan selain

amblyopia.

Evaluasi neurologis pada anak-anak yang terkena merupakan pemeriksaan yang

dilakukan karena beberapa alasan. Setiap yang berkaitan dengan neuropatologi (nonkausatif),

disinggung sebelumnya, harus dicari. Selain itu, patologi sistem saraf pusat yang signifikan yang

mungkin penyebab palsy , namun jarang , harus dikesampingkan.

KELUMPUHAN N. III DIDAPAT

Kelumpuhan nervus tiga yang didapat, meskipun lebih umum daripada kelainan

kongenital lainnya, namun masih tidak biasa, sehingga setiap data kejadian yang tidak tepat.

Jarang terjadi bilateral. Kemungkinan penyebab tergantung usia .

Kelumpuhan nervus oculomotor didapat serupa dengan palsy kongenital. Eksotropia,

hipotropia, dan ptosis bermanifestasi sesuai dengan keterlibatan dari divisi masing-masing atau

subnukleus. Selain itu, dari pengelihatan orang dewasa melaporkan diplopia dan visual confusion

kecuali mereka juga memiliki ptosis yang signifikan. Tortikolis (wajah kontralateral turun atau

chin-up posture) juga ditemukan jika postur mengkompensasi diplopia tersebut .

Pasien yang memiliki kelumpuhan saraf ketiga membutuhkan evaluasi neurologis

selanjutnya selama kelumpuhan sering memiliki tanda yang tidak menyenangkan, terutama pada

pasien yang lebih muda, meskipun beberapa pengecualian terjadi.

Pareses terisolasi otot individu diinervasi oleh salah satu cabang saraf ketiga telah

menggambarkan dan umumnya tidak sesuai dengan lokasi neuroanatomik. Hal ini hampir tidak

pernah mengindikasikan keadaan patologis yang serius di suatu tempat, dan manifestasinya

tergantung berdasarkan otot yang terkena. Sindrom Brown juga harus dipertimbangkan pada

pasien dengan palsy m. oblik inferior terisolasi yang nyata; tes tiga langkah dan pengujian forced

duction biasanya dapat membedakan antara dua kondisi ini. Pada pasien yang memiliki penyakit

kraniofasial, pareses terisolasi mungkin karena tidak adanya sebuah muskulus rectus atau oblik

secara kongenital.

Pemeriksaan

Pupil-involving atau kelumpuhan parsial nervus III (sering tertekan); neuroimaging

darurat (MRI dengan MRA atau resolusi tinggi CTA). Jika normal dilakukan penyelidikan lebih

lanjut seperti LP (CSF untuk oligoclonal, glukosa, protein, xanthochromia, MC & S, sitologi).

Pupil-sparing kelumpuhan nervus III komplit (biasanya iskemik); menilai faktor risiko

vaskular (aterosklerosis atau arteritis, BP, lipid, ESR, CRP, FBC) dan memantau secara ketat

untuk minggu pertama (misalnya setiap 2 hari) untuk memastikan tidak ada keterlibatan pupil

yang meluas. Kemungkinan penyebab iskemik meningkat jika usia> 40 tahun, vasculopat

diketahui, onset akut, non-progresif, dan tidak ada kelainan neurologis lainnya. Jika tidak ada

pemulihan pada 3 bulan kemudian dilakukan penyelidikan lebih lanjut (termasuk MRI). Pantau

dalam hubungannya dengan orthoptists (termasuk Hess / kurang grafik dan bidang BSV).

Penatalaksanaan

NON-OPERATIF

Kemungkinan perbaikan dapat mencapai hingga 3 tahun pada beberapa pasien. Pada

anak-anak dengan visual immatur, perhatian harus diberikan pada perkembangan visual

monokuler dan binokuler selama periode ini. Amblyopia dapat berkembang dengan cepat dari

eksotropia-hipotropia konstan atau oklusi kelopak mata. Ketika deviasi horizontal atau vertikal

kecil, prisma mungkin bermanfaat untuk menjaga perkembangan binocular.

Pada visual orang dewasa tanpa ptosis lengkap, diplopia dapat diatasi dengan oklusi

selama periode pengamatan. Bahkan oklusi komplit, dilakukan dengan menerapkan translusen ke

lensa kacamata, mungkin cukup.

Pada anak-anak dengan visual immatur, selain penggunaan sementara selama fase

pemulihan untuk pengembangan binokular, prisma dapat menjadi solusi permanen ketika deviasi

residualnya kecil. Meskipun prisma bekerja baik untuk memperbaiki penyimpangan deviasi yang

kecil, keberhasilan dalam strabismus inkomitan mungkin terjadi jika besarnya prisma itu dipilih

agar sesuai dengan posisi utama fungsional.

Terapi toksin botulinum dapat menjadi tambahan yang berguna untuk pengobatan pada

fase akut. Menyuntikkan antagonis otot, baik dengan visualisasi bedah langsung atau

transkonjungtiva di bawah kendali elektromiografi, dapat mencegah kontraktur permanen, yang

tidak akan mengganggu pemulihan atau mempersulit perawatan bedah berikutnya, atau

keduanya.

OPERATIF

Tindakan operatif seharusnya dilakukan jika ada sedikit harapan untuk perbaikan. Ketika

fungsi m. rectus medialis mucul, sebuah prosedur resses-resect yang luas dapat menghasilkan

hasil yang dapat diterima untuk deviasi horizontal; hal ini telah dianjurkan pada beberapa pasien

dengan paralisis komplit bila dikombinasikan dengan jahitan traksi. Pada umumnya, pada palsy

komplit atau ketika m. rectus medialis tidak dapat berfungsi, dibutuhkan beberapa metode lain

yang memaksa adduksi untuk melumpuhkan fungsi m. rectus lateralis; selanjutnya dibutuhkan

resesi setidaknya 16 mm dari insersi asalnya. Hal ini dapat dipenuhi dengan melakukan

transposisi insersi tendon oblik superior ke posisi yang berdekatan dengan insersi rectus

medialis, baik dengan atau tanpa menghilangkannya dari trochlea. Reseksi keseluruhan otot-otot

yang tidak berfungsi memiliki sedikit efek jangka panjang seperti tidak berfungsinya otot

stretches seiring waktu.

Meskipun dianjurkan digunakan secara rutin pada seluruh operasi pasien strabismus,

indikasi penjahitan lebih besar pada operasi pasien strabismus paralisis. Variabilitas yang besar

pada derajat kelemahan otot yang terkena membuat tingkatan resesi dan reseksi sedikit kurang

diyakini pada kelumpuhan nervus tiga, empat, dan enam. Hal ini menganjurkan potensi yang

lebih besar dari peran teknik penjahitan yang susai.

Ptosis yang menyertai pada umumnya timbul setelah pengelihatan dioptimalkan. Jika

sebaliknya terjadi, menaikkan kelopak mata yang hiptropik tidak dapat menggunakan fenomena

Bell untuk memproteksi kornea dapat menimbulkan keratitis. Namun, cara ini harus disertai

dengan pengelihatan immature pada anak untuk mencegah atau memperberat amblyopia.

Dengan kelumpuhan otot terisolasi, prognosisnya jauh lebih baik karena hanya satu otot

yang terkena, menghasilkan deviasi hanya pada satu arah dan tanpa keterlibatan kelopak mata.

Seperti parese yang secara umum diatasi dengan melemahkan otot antagonis desertai reseksi otot

yang terkena, menghadirkan fungsi otot yang masih ada. Pada parese m. oblik inferior terisolasi,

melemahkan m. oblik superior (antagonisnya) harus dilakukan dengan berhati-hati karena dapat

menimbulkan efek torsi ocular. Pada beberapa kasus, melemahkan m. rectus vertical juga efektif.

Bilamana lebih dari satu m. rectus pada satu mata dioperasi, anterior segment ischemia

(ASI) merupakan komplikasi yang mungkin terjadi.