Kelengkapan panitia pilkades tingkat desa

....................,.................., 20....

HAL : PERMOHONAN PENDAFTARAN

BAKAL CALON KEPALA DESA .......

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : ...................................................

TEMPAT TANGGAL LAHIR : ...................................................

JENIS KELAMIN : ................................................... AGAMA : ...................................................

PENDIDIKAN TERAKHIR : ...................................................

PEKERJAAN : ...................................................

ALAMAT : ...................................................

...................................................

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK AGAR KIRANYA DAPAT

DITERIMA SEBAGAI BAKAL CALON KEPALA DESA PERIODE ........... PADA PEMILIHAN

KEPALA DESA ........ KECAMATAN ................ KABUPATEN BARRU TAHUN 20.....

SEBAGAI BAHAN PERTIMBAGAN, BERIKUT INI SAYA LAMPIRKAN :

1. .............................

2. .............................

3. ..............................

4. DST.

DEMIKIAN SURAT PERMOHONAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA

DENGAN HARAPAN PANITIA DAPAT MEMPERTIMBANGKANNYA, SEBELUM DAN

SESUDAHNYA SAYA UCAPKAN TERIMAKASIH.

YANG BERMOHON, MATERAI 6000

.......................................

NAMA LENGKAP

TEMBUSAN DISAMPAIKAN KEPADA YTH ;

1. BUPATI BARRU DI BARRU;

2. ........................................; 3. ........................................;

4. ........................................

5. PERTINGGAL.

KEPADA

YTH . KETUA PANITIA PEMILIHAN

KEPALA DESA ..............

DI - ............................

FORMAT LAMPIRAN PERMOHONAN PENDAFTARAN BAKAL CALON

KEPALA DESA

Surat Undangan hal Sosialisasi Tahapan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa

PEMERINTAH KABUPATEN BARRU

KECAMATAN ......................... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA TINGKAT DESA ...........

Sekretariat : Jl. ……………………………..

...………….,…………..,2016

Nomor : ......../.../Pan. Pilkades/2016 Kepada: Lampiran : - Yth. 1. ………………….. Hal : Sosialisasi Tahapan 2. ........................

Pelaksanaan Pemilihan di Kepala Desa ................

Disampaikan dengan hormat, sesuai Keputusan Ketua Panitia Pemilihan

Kabupaten Nomor………Tahun…….tentang Jadwal Tahapan Pemilihan Kepala Desa Serentak di Kabupaten Barru Tahun 2016, telah ditetapkan jadwal tahapan Pemilihan Kepala Desa. Agar seluruh jadwal tahapan yang telah

ditetapkan sebagaimana dimaksud dapat diketahui oleh seluruh penyelenggara pemilihan kepala desa, kami Panitia Pemilihan Kepala Desa

....... Kecamatan .......... Kabupaten Barru mengundang Bapak/Ibu/Saudara dalam acara Sosialisasi Jadwal Tahapan Pemilihan Kepala Desa Serentak Tahun……. yang akan dilaksanakan pada:

Hari : ....................................................

Tanggal : .................................................... Waktu : ..................................................... Tempat : ............................................................

Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mohon agar Bapak/Ibu

dapat hadir tepat pada waktunya.

Demikian, disampaikan atas perhatian dan kehadirannya diucapkan

terimakasih.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …..

KETUA, tanda tangan & stempel

NAMA LENGKAP Tembusan, disampaikan kepada Yth:

1. Ketua Panitia Tingkat Kabupaten di Barru (untuk dihadiri); 2. Camat/Tim Pengawas ....................;

3. Ketua BPD.........................; 4. Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa...............; dst ....................

Surat Undangan hal Penetapan Calon Kepala Desa dan Penentuan Nomor Urut Calon Kepala Desa

PEMERINTAH KABUPATEN BARRU KECAMATAN .........................

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA TINGKAT DESA ..........


...………….,…………..,2016. Nomor : ......../..../Pan.Pilkades/2016

Lampiran : - Hal : Penetapan Calon Kepala Desa

dan Penentuan Nomor Calon Kepala Desa

Dengan hormat, sehubungan telah dilakukannya penelitian kelengkapan dan keabsahan administrasi bakal calon kepala desa dari tanggal ........... s/d ................, maka kami selaku Panitia Pemilihan Kepala Desa

.................Kecamatan ................... Kabupaten Barru Tahun 2016, mengundang Bapak/Ibu/Saudara untuk hadir pada acara penetapan calon

kepala desa dan penentuan nomor urut calon kepala desa yang akan dilaksanakan pada:

Hari : ....................................................

Tangga : .................................................... Waktu : .....................................................

Tempat : .....................................................

Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mohon agar

Bapak/Ibu/Saudara dapat hadir tepat pada waktunya dan tidak mewakilkannya.

Demikian, disampaikan atas perhatian dan kehadirannya diucapkan terimakasih.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ….. KETUA,

tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP

Tembusan, disampaikan kepada Yth: 1. Ketua Panitia Tingkat Kabupaten di Barru (untuk dihadiri); 2. Camat/Tim Pengawas ....................;

3. ....................; 4. Ketua BPD.........................;

5. Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa...............; 6. dst ....................

Kepada:

Yth. 1. ......................

2. dst......

di ................

4) Surat Undangan hal Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT)


KECAMATAN ......................... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA TINGKAT DESA ..........


...………….,…………..,2016 Nomor : ...../...../Pan.Pilkades/2016

Lampiran: - Hal : Penetapan Daftar-

Pemilih Tetap (DPT)

Dengan hormat, sehubungan telah dilakukannya penyusunan Daftar

Pemilih Sementara yang sudah diperbaiki pada pemilihan Kepala Desa ......

Kecamatan ...... Kabupaten Barru Tahun......, kami selaku Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Desa ...................... Kecamatan ................... Kabupaten

Barru Tahun 2016, mengundang Bapak/Ibu/Saudara untuk hadir pada acara penetapan daftar pemilih tetap (DPT) yang akan dilaksanakan pada:

Hari : .................................................... Tanggal : ....................................................

Waktu : ..................................................... Tempat : ............................................................

Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mohon agar Bapak/Ibu/Saudara dapat hadir tepat pada waktunya dan tidak mewakilkan.

Demikian, disampaikan atas perhatian dan kehadirannya diucapkan terimakasih.

PANITIA PEMILIHAN

KEPALA DESA ….. KETUA,

tanda tangan & stempel

NAMA LENGKAP

Tembusan, disampaikan kepada Yth: 1. Ketua Panitia Tingkat Kabupaten di Barru (untuk dihadiri);

2. Camat/Tim Pengawas ....................; 3. Ketua BPD.........................; 4. Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa ....;

5. dst ......................

Kepada:

Yth. 1. ......................

2. dst......

di ................

6) Surat Undangan hal Penentuan Jadwal Kampanye Kepala Desa


KECAMATAN ......................... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA TINGKAT DESA ..........


...………….,…………..,2016 Nomor : ..../..../Pan.Pilkades/2016

Lampiran: - Hal : Penentuan Jadwal Kampanye

Kepala Desa

Dengan hormat, sehubungan akan dilaksanakannya kampanye calon kepala desa, kami selaku Panitia Pemilihan Kepala Desa….................. Kecamatan .................. Kabupaten Barru Tahun ………......, mengundang

Bapak/Ibu/Saudara untuk hadir dalam rapat penentuan jadwal kampanye calon kepala desa, yang akan dilaksanakan pada:

Hari : .................................................... Tanggal : ....................................................

Waktu : .................................................... Tempat : ....................................................

Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mohon agar

Bapak/Ibu/Saudara hadir tepat pada waktunya.

Demikian, disampaikan atas perhatian dan kehadirannya diucapkan

terimakasih.

PANITIA PEMILIHAN

KEPALA DESA ….. KETUA,


Tembusan, disampaikan kepada Yth: 1. Ketua Panitia Tingkat Kabupaten di Barru (untuk dihadiri); 2. Tim Pengawas ....................;

3. Ketua BPD.........................; 4. Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa ....; 5. dst ......................

Kepada:

Yth. 1. ......................

2. dst......

di ................

B. SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

SURAT PERNYATAAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………… Tempat dan Tanggal Lahir/Umur: ……………………/………..…Tahun Pendidikan Terakhir : ………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………… Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya bertaqwa kepada

Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk

dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa

......... Kecamatan……….Kabupaten Barru Tahun 20.....

Dibuat di …………………. Pada tanggal ………………

Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp.6000,- ............................... Nama Lengkap

C. SURAT PERNYATAAN MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN

PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA

TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA

KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

SURAT PERNYATAAAN

SETIA MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA DAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA 1945, SERTA

MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA

KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINEKA TUGGAL IKA


Nama : ………………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………… Tempat dan Tanggal Lahir/Umur : ………….…………/………..…Tahun Pendidikan Terakhir : ………………………………………


Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya setia memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik

Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa

…………….Kecamatan……….Kabupaten Barru Tahun 20....



Materai Rp.6000,-

............................. NAMA LENGKAP

N. SURAT PERNYATAAAN TIDAK SEDANG MENJADI PENGURUS PARTAI POLITIK

SURAT PERNYATAAAN

TIDAK SEDANG MENJADI PENGURUS PARTAI POLITIK


Nama : …………………………………… Jenis Kelamin : ……………………………………

Tempat dan Tanggal Lahir/Umur :………….……/………..…Tahun Pendidikan Terakhir : ………………………………………


Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa pada saat pencalonan ini saya tidak menjadi Anggota/Pengurus Partai Politik manapun juga.


…………….Kecamatan……….Kabupaten Barru Tahun 20.....



Materai Rp.6000,-

………..……………… NAMA LENGKAP

Diketahui

Kepala Badan Kesbangpol Kabupaten Barru

Nama Lengkap Pangkat :

NIP :

F.SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA DESA

SURAT PERNYATAAAN

BERSEDIA MENJADI CALON KEPALA DESA…………. KECAMATAN……………..KABUPATEN BARRU


Nama : ……………………………………… Jenis Kelamin : ……………………………………… Tempat dan Tanggal Lahir/Umur : …….…………/………..…Tahun

Pendidikan Terakhir : ……………………………………… Pekerjaan : ………………………………………

Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya bersedia menjadi

calon Kepala Desa…………….Kecamatan……….Kabupaten Barru dan tidak akan mengundurkan diri sebagai calon terhitung sejak ditetapkan oleh Panitia Pemilihan serta akan mematuhi segala peraturan perundangundangan yang

mengatur pemilihan Kepala Desa.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pencalonan Kepala Desa …………….Kecamatan……….Kabupaten Barru Tahun 20.....



Materai Rp.6000,-


G. SURAT PERNYATAAAN BERSEDIA BERTEMPAT TINGGAL DAN BERDOMISILI DI DESA

SURAT PERNYATAAAN

BERSEDIA BERTEMPAT TINGGAL DAN BERDOMISILI

DI DESA …………. KECAMATAN…………….. KABUPATEN BARRU


Nama : ………………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………… Tempat dan Tanggal Lahir/Umur : ………….…………/………..…Tahun

Pendidikan Terakhir : ……………………………………… Pekerjaan : ……………………………………… Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya bersedia

Bertempat tinggal dan Berdomisili di Desa…………….

Kecamatan……….Kabupaten Barru apabila terpilih sebagai kepala Desa ....... terhitung sejak pengucapan sumpah dan pelantikan kepala desa terpilih dan

apabila saya tidak melaksanakan pernyataan yang saya buat ini maka saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.


…………….Kecamatan……….Kabupaten Barru Tahun 20.....



Materai Rp.6000,-


M. SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN SECARA TIDAK HORMAT SEBAGAI KEPALA DESA

PEMERINTAH KABUPATEN BARRU .........................................

................................

Jalan : ...........................................................................

SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN SECARA TIDAK HORMAT

SEBAGAI KEPALA DESA

Nomor : .............................................

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala

............................................... Kabupaten Barru, dengan ini menerangkan

bahwa :

Nama : ………………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………… Tempat dan Tanggal Lahir/Umur : ………….…………/………..…Tahun


Berdasarkan hasil pemeriksaan catatan administrasi jabatan Kepala

Desa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama tersebut di atas tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat Sebagai Kepala Desa.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kepala Desa.................Kecamatan.................Kabupaten Barru Tahun 20.....

Barru, ……….20..... KEPALA DINAS

…………….………………. NAMA LENGKAP NIP …………………….

*) Disesuaikan dengan catatan administrasi Jabatan Kepala Desa ybs.

L. SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH MENJADI KEPALA DESA SELAMA 3 (TIGA) KALI MASA JABATAN

PEMERINTAH KABUPATEN BARRU ....................................... .......................................

Jalan : ...........................................................................

SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH MENJADI KEPALA DESA SELAMA 3 (TIGA) KALI MASA JABATAN

Nomor : ........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala ....................................Kabupaten Barru, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………… Jenis Kelamin : ……………………………………… Tempat dan Tanggal Lahir/Umur : ………….…………/………..…Tahun



Berdasarkan hasil pemeriksaan catatan administrasi jabatan Kepala

Desa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama tersebut di atas (tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan baik secara

berturut-turut atau tidak secara berturut-turut atau pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan baik secara berturut-turut atau tidak secara berturut-turut)*)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Kepala

Desa.................Kecamatan.................Kabupaten Barru Tahun 20....

Barru, ……….20.....

KEPALA DINAS,

…………….……………….

NAMA LENGKAP NIP…………………….

6) Surat Pernyataan Pendamping Pemilih (Tuna Netra/Penyandang Cacat/Halangan Fisik lainnya).

SURAT PERNYATAAN PENDAMPING PEMILIH

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ............................................ Tempat Tanggal Lahir : ............................................

Alamat : ............................................ Atas Permintaan Pemilih

Nama : .............................................. Nomor Urut DPT : ..............................................

Desa : .............................................. Dusun : .............................................. Kecamatan : ..............................................

menyatakan bersedia membantu mendampingi pemilih sebagaimana

dimaksud di atas dalam memberikan suara pada Pemilihan Kepala Desa .......

Kecamatan ........Kabupaten Barru Tahun 2016 dan bersedia menjaga kerahasiaan pilihan pemilih yang bersangkutan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan

apabila dikemudian hari terbukti melanggar pernyataan ini, saya bersedia

menerima segala tuntutan hukum.

Mengetahui ........., ......................, 2016 Ketua Panitia Pemilihan Yang Membuat Pernyataan Kepala Desa ..............

(.................................) (.................................) NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. IDENTITAS

1. Nama Lengkap

2. Tempat Lahir

3. Tanggal Lahir

4. Jenis Kelamin

5. Agama

6. Status Perkawinan

7. Alamat

a. RT / RW

b. Kampung

c. Desa

d. Kecamatan

8. Tinggi Badan

9. Berat Badan

10. Rambut

11. Bentuk Muka

12. Warna Kulit

13. Ciri-ciri Khas

14. Cacat Tubuh

15. Keterangan

II. PENDIDIKAN

No

Nama dan

Alamat Sekolah

Dari

Tahun s/d

Tahun

Nomor dan

tanggal

Ijazah/STTB

Keterangan

1 2 3 4 5

1.

2.

3.

Dst

III. PENGALAMAN PEKERJAAN

No Jabatan

Pekerjaan

Mulai /

Sampai

Tempat

Bekerja Alamat

Ket

1 2 3 4 5 6

1.

Dibuktikan

dengan Surat

Ket. Dari

Instansi yang

bersangkutan

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

No

Piagam/Nama

Bintang/Penghargaan

Lainnya

Tahun

Perolehan

Instansi

Pemberi

Keterangan

Keterangan

1 2 3 4 5

Dibuktikan

dengan Surat

Ket. Dari

Instansi yang

bersangkutan

V. KETERANGAN KELUARGA/ISTRI/SUAMI

No Nama

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir

Tanggal

Menikah

Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5 6 7

1.

Nurmi Ket bukti

surat nikah

VI. ANAK-ANAK

No Nama

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir


1 2 3 4 5 6

1.

2.

3.

dst

Dibuktikan

dengan Kartu

Keluarga dan

Akte

Kelahiran

VII. BAPAK DAN IBU KANDUNG

No Nama

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir


1 2 3 4 5 6

1.

2.

Foto copy

KK/KTP

VIII. BAPAK DAN IBU MERTUA

No Nama

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir


1 2 3 4 5 6

1.

2.

Foto copy

KK/KTP

IX. SAUDARA KANDUNG

No Nama

Tempat

Lahir

Tanggal

Lahir


1 2 3 4 5 6

X. ORGANISASI YANG PERNAH DIIKUTI

No

Nama

Organisasi

Kedudukan

dalam

Organisasi

Dari

Tahun

s/d

Tahun

Tempat

Nama

Pemimpin

Organisasi

Ket.

1 2 3 4 5 6

Dibuktikan

dgn

SK/Surat

Ket. dan

Atau kartu

Tanda

Anggota

yang masi

berlaku

KETERANGAN LAIN-LAIN :

……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

Demikian daftar riwayat ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila

dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut

dimuka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh

Pemerintah.

……………….., ………………..20…

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

Materai 6.000

……………………………

MENGETAHUI

KEPALA DESA ........................,

............................................

NIP :

d. Surat Kuasa Saksi Calon Kepala Desa

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Calon Kepala Desa ............

Kecamatan .......... Kabupaten Barru :

Nama : ……………………………………… Jenis Kelamin : ……………………………………… Tempat dan Tanggal Lahir/Umur : ………….…………/………..…Tahun



MEMBERI KUASA

Kepada Nama : ……………………………………… Jenis Kelamin : ………………………………………

Tempat dan Tanggal Lahir/Umur : ………….…………/………..…Tahun Pendidikan Terakhir : ………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………… Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………… No. KTP : ………………………………………

Untuk bertindak atas nama saya sebagai Saksi dalam proses

pelaksanaan persiapan Pemilihan Kepala Desa sampai pelaksanaan pemungutan, penghitungan dan penetapan calon Kepala Desa yang memperoleh suara terbanyak, dengan segala biaya yang diakibatkan oleh

tindakannya dalam rangka mewakili saya menjadi beban saya. Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya. ............, .........,2016

Yang diberi kuasa, Yang memberi kuasa, Saksi Calon Kepala Desa Calon Kepala Desa

Materai 6.000

(.................................) (.................................) NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP

FORMAT LAMPIRAN SURAT PEMBERITAHUAN PEMUNGUTAN SUARA KEPADA PEMILIH




SURAT PEMBERITAHUAN

WAKTU DAN TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA Pelaksanaan Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa ......... Kecamatan

......... Kabupaten Barru Tahun 2016 diberitahukan kepada : Nama : ................................. No. Urut DPT : ................................. NIK : ................................. Alamat/Dusun : .................................

untuk memberikan suara pada Pemilihan Kepala Desa ..... pada : Hari/Tanggal : ............................................. Pukul : ............................................. Tempat/Alamat TPS : ............................................

.............., ....................... 20....

KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …..

, tanda tangan & stempel

NAMA LENGKAP Catatan: Pemilih penyandang cacat diberi kemudahan dalam memberikan suara. ------------------------------------------------- gunting disini--------------------------------------- Diterima tgl ...................... Yang menyerahkan, Yang Menerima, (..............................) (...............................) Nama Jelas Nama Jelas


PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA TINGKAT DESA ...........


SURAT PEMBERITAHUAN

WAKTU DAN TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA Pelaksanaan Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa ......... Kecamatan

......... Kabupaten Barru Tahun 2016 diberitahukan kepada : Nama : ................................. No. Urut DPT : ................................. NIK : ................................. Alamat/Dusun : .................................

untuk memberikan suara pada Pemilihan Kepala Desa ..... pada : Hari/Tanggal : ............................................. Pukul : ............................................. Tempat/Alamat TPS : ............................................

.............., ....................... 20.... KETUA

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ….. ,


Catatan: Pemilih penyandang cacat diberi kemudahan dalam memberikan suara. ------------------------------------------------- gunting disini--------------------------------------- Diterima tgl ...................... Yang menyerahkan, Yang Menerima, (..............................) (...............................)

Nama Jelas Nama Jelas

FORMAT LAMPIRAN VISI DAN MISI

BAB I PENDAHULUAN

BAB II VISI DAN MISI

BAB III STRATEGI ARAH KEBIJAKAN DAN KEBIJAKAN UMUM

BAB IV PROGRAM STRATEGI

BAB V PENUTUP

BIODATA




BERITA ACARA

HASIL SELEKSI BERKAS

Pada Hari ini ....... Tanggal ........ Bulan ...... Dua Ribu Enam Belas telah dilakukan seleksi Berkas Bakal Calon Kepala Desa ....... dengan rincian sebagai berikut;

N

O

JENIS BERKAS

LENGKAP/

TIDAK LENGKAP

KET.

1. 4 RANGKAP

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8. A.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17

Adapun Daftar nama Bakal Calon Kepala Desa ......... terlampir.

Demikian Berita Acara ini kami buat dan disahkan dengan sepenuh

tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.................., ..............., 2016


KETUA,

tanda tangan & stempel

NAMA LENGKAP

Lampiran: Berita Acara Hasil Seleksi Berkas

BERITA ACARA HASIL SELEKSI BERKAS BAKAL CALON KEPALA DESA

DESA .............. KECAMATAN ...................... KABUPATEN BARRU TAHUN 2016

DAFTAR NAMA BAKAL CALON KEPALA DESA ...................

NO. N A M A TEMPAT

TANGGAL LAHIR ALAMAT PEKERJAAN

1.

2.

3.

4.

5.

.................., ..............., 2016


KETUA,


LAMPIRAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA (DPS) PEMILIHAN KEPALA DESA .................. KECAMATAN ........................ KABUPATEN BARRU TAHUN 2016

Keterangan: NIK : Nomor Induk Kependudukan

KK : Kartu Keluarga B : Belum Kawin

S : Sudah Kawin P : Pernah Kawin L : Laki-laki

P : Perempuan

Catatan: dibuat 4 (empat) rangkap

HAL. 1 DARI 1

No.

NOMOR PEMILIH

NAMA PEMILIH TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

UMUR/USIA

STATUS PERKAWINAN

(B/S/P)

JENIS KELAMI

N

ALAMAT/TEMPAT TINGGAL

KET

No. KK NIK B S P L P ALAMAT RT DUSUN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1.

2

3.d

st.

.......................,.......................20........ PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....

KETUA,

ttd dan stempel

NAMA LENGKAP




PENGUMUMAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA

PEMILIHAN KEPALA DESA ..........KECAMATAN .......

KABUPATEN BARRU TAHUN 2016

Berdasarkan hasil pendataan pemilih yang belum terdaftar dalam Daftar

Pemilih Sementara (DPS) yang dilakukan mulai tanggal …... s.d …...., tercatat jumlah Daftar Pemilih Tambahan untuk Pemilihan Kepala Desa ................. Kecamatan .......... Kabupaten Barru Tahun 2016 ........ sebagai berikut:

1. RT ..... RW ..... Dusun ............ sebanyak ....... (...........) orang; 2. RT ..... RW ..... Dusun ............ sebanyak ....... (...........) orang;


5. RT ..... RW ..... Dusun ............ sebanyak ....... (...........) orang; 6. RT ..... RW ..... Dusun ............ sebanyak ....... (...........) orang; 7. RT ..... RW ..... Dusun ............ sebanyak ....... (...........) orang;


10. RT ..... RW ..... Dusun ............ sebanyak ....... (...........) orang; 11. dst …….. Total Daftar Pemilih Tambahan di Desa ........ Kecamatan .... yang terdata dan

tercatat adalah …………. (.............) orang, dengan rincian sebagaimana ercantum dalam Lampiran Pengumuman ini.

Demikian pengumuman ini kami buat, agar setiap orang mengetahuinya.

...................,.......................20........

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..... KETUA,

ttd dan stempel

NAMA LENGKAP

Pengumuman Daftar Pemilih Tetap (DPT)




PENGUMUMAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)

PEMILIHAN KEPALA DESA ..........KECAMATAN .......


Berdasarkan hasil penyusunan Daftar Pemilih Tetap (DPT) yang sudah

ditetapkan dan diketahui oleh para calon kepala desa atau saksi calon, yang dilaksanakan pada tanggal …... tercatat jumlah Daftar Pemilih Tetap untuk

Pemilihan Kepala Desa .... Kecamatan .......... Kabupaten Barru Tahun 2016 sebagai berikut: 1. RT ..... RW ..... Dusun ............ sebanyak ....... (...........) orang;




10. RT ..... RW ..... Dusun ............ sebanyak ....... (...........) orang; 11. dst ……..

Total Daftar Pemilih Tetap di Desa ........ Kecamatan .... yang terdata dan tercatat adalah …………. (.............) orang, dengan rincian sebagaimana

tercantum dalam Lampiran Pengumuman ini. Demikian pengumuman ini kami buat, agar setiap orang mengetahuinya.


KETUA,

ttd dan stempel NAMA LENGKAP

LAMPIRAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT) PEMILIHAN KEPALA DESA .................. KECAMATAN ........................ KABUPATEN BARRU TAHUN 2016

Keterangan:

NIK : Nomor Induk Kependudukan KK : Kartu Keluarga

B : Belum Kawin S : Sudah Kawin

P : Pernah Kawin L : Laki-laki P : Perempuan


HAL. 1 DARI 1

No.

NOMOR PEMILIH NAMA

PEMILIH TEMPATLAHIR

TANGGAL LAHIR

UMUR/USIA

STATUS PERKAWINAN

(B/S/P)

JENIS KELAMIN


KET


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1.

2

3.d

st.

.......................,.......................20........

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..... KETUA,

ttd dan stempel

NAMA LENGKAP

Berita Acara Penetapan Daftar Pemilih Tambahan (DPTb




BERITA ACARA MUSYAWARAH PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN PADA PEMILIHAN KEPALA DESA........ KECAMATAN .......


NOMOR .............................................

Pada hari ini .......... tanggal .......... bulan ......... tahun ............... bertempat di ......................, berdasarkan hasil musyawarah bersama yang dihadiri oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Desa, Calon Kepala Desa/Saksi Para Calon, BPD dan Kepala Desa atau Penjabat Kepala Desa dengan berpedoman pada Peraturan Daerah Kabupaten Barru Nomor 5 Tahun 2016 tentang Pemilihan Kepala Desa bahwa hasil musyawarah adalah sebagai berikut: 1. Pendataan Daftar Pemilih Tambahan dilaksanakan mulai tanggal..........s/d.......... 2. Penetapan jumlah Daftar Pemilih Tambahan yang terdaftar mempunyai hak pilih dalam Pemilihan Kepala Desa di Desa ................ Kecamatan ................. Kabupaten Barru sebanyak .................... (...........................) orang, dengan rincian sebagaimana terlampir dalam Lampiran Berita Acara ini.

Kami sepakat dan menyetujui bahwa penyusunan Daftar Pemilih Tambahan untuk Pemilihan Kepala Desa di Desa ............... Kecamatan..........Kabupaten Barru Tahun 2016 telah dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

........, .........................2016

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........

NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. ............................ KETUA 1..............................

2. ............................ WAKIL KETUA 2..............................

CALON KEPALA DESA/SAKSI CALON

1. ..................... 2. ..................... 3. ..................... 4. ..................... 5. .....................

CALON/SAKSI CALON/SAKSI CALON/SAKSI CALON/SAKSI CALON/SAKSI

1.............................. 2.............................. 3.............................. 4.............................. 5..............................

DIKETAHUI KETUA BPD DESA .......

.................................... NAMA LENGKAP

LAMPIRAN BERITA ACARA DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTb) PEMILIHAN KEPALA DESA .................. KECAMATAN ........................ KABUPATEN BARRU TAHUN 2016

Keterangan:

NIK : Nomor Induk Kependudukan KK : Kartu Keluarga B : Belum Kawin

S : Sudah Kawin P : Pernah Kawin

L : Laki-laki P : Perempuan


HAL. 1 DARI 1

No.

NOMOR PEMILIH NAMA

PEMILIH TEMPATLAHIR

TANGGAL LAHIR

UMUR/USIA

STATUS PERKAWINAN

(B/S/P)

JENIS KELAMIN


KET


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1.

2

3.d

st.


KETUA,

ttd dan stempel

NAMA LENGKAP

Berita Acara Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT)




BERITA ACARA PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)

PADA PEMILIHAN KEPALA DESA...............

KECAMATAN............... TAHUN ........

NOMOR ..................................

Pada hari ini .......... tanggal .......... bulan ......... tahun ............... bertempat di ......................, berdasarkan hasil musyawarah bersama yang dihadiri oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Desa ......., Calon Kepala

Desa/Saksi Para Calon, BPD dan Kepala Desa atau Penjabat Kepala Desa dengan berpedoman pada Peraturan Daerah Kabupaten Barru Nomor 5 Tahun

2016 tentang Pemilihan Kepala Desa bahwa hasil musyawarah adalah sebagai berikut:

Penyusunan Daftar Pemilih Tetap (DPT) dilaksanakan mulai tanggal..........s/d............... Penetapan jumlah Daftar Pemilih Tetap (DPT) yang terdaftar mempunyai Hak Pilih dalam Pemilihan Kepala Desa di Desa

................ Kecamatan ................. Kabupaten Barru sebanyak .................... (...........................) orang, dengan rincian sebagaimana terlampir dalam

Lampiran Berita Acara ini.

Kami sepakat dan menyetujui bahwa penyusunan Daftar Pemilih

Sementara (DPS) yang sudah diperbaiki menjadi Daftar Pemilih Tetap (DPT) untuk Pemilihan Kepala Desa di Desa ............... Kecamatan .......... Kabupaten Barru Tahun 2016 telah dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-

undangan.

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

........, .........................2016

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........

NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. ............................ KETUA 1..............................

2. ............................ WAKIL KETUA 2..............................

CALON KEPALA DESA/SAKSI CALON

1 .....................

2 .....................

3 .....................

4 .....................

5 .....................

CALON/SAKSI

CALON/SAKSI

CALON/SAKSI

CALON/SAKSI

CALON/SAKSI

1..............................

2..............................

3..............................

4..............................

5..............................

DIKETAHUI KETUA BPD DESA .......

....................................

NAMA LENGKAP

LAMPIRAN BERITA ACARA DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT) PEMILIHAN KEPALA DESA .................. KECAMATAN ........................ KABUPATEN BARRU TAHUN 2016

Keterangan:

NIK : Nomor Induk Kependudukan KK : Kartu Keluarga B : Belum Kawin

S : Sudah Kawin P : Pernah Kawin

L : Laki-laki P : Perempuan


HAL. 1 DARI 1

No.

NOMOR PEMILIH NAMA

PEMILIH

TEMPAT

LAHIR

TANGGAL LAHIR

UMUR/USIA

STATUS PERKAWINAN

(B/S/P)

JENIS KELAMIN


KET


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1.

2

3.d

st.


KETUA,

ttd dan stempel

NAMA LENGKAP

LAMPIRAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT) PEMILIHAN KEPALA DESA .................. KECAMATAN ........................ KABUPATEN BARRU TAHUN 2016

Keterangan: NIK : Nomor Induk Kependudukan KK : Kartu Keluarga

B : Belum Kawin S : Sudah Kawin

P : Pernah Kawin L : Laki-laki P : Perempuan


HAL. 1 DARI 1

No.

NOMOR PEMILIH NAMA

PEMILIH TEMPATLAHIR

TANGGAL LAHIR

UMUR/USIA

STATUS PERKAWINAN

(B/S/P)

JENIS KELAMIN


KET

No. KK No. NIK B S P L P ALAMAT RT DUSUN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1.

2

3.d

st.


KETUA,

ttd dan stempel

NAMA LENGKAP




P E N G U M U M A N

PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA….

KECAMATAN…….. TAHUN…. Nomor : ……………….……..

Yang bertanda tangan di bawah ini, Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Desa

…… yang dibentuk berdasarkan Keputusan Ketua BPD ………… Nomor …………. Tanggal ………… tentang ...........………… Kecamatan…. Tahun 2016 Berdasarkan Penyusunan Jadwal Kegiatan, dengan ini kami umumkan bahwa rencana

pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ……………Kecamatan…. Tahun…..adalah sebagai berikut :

a. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

1. Ketua :…………..…..

2. Sekretaris :………………….. 3. Bendahara :………………….

4. Anggota : 1…………….…… 2…………………..

3………………..… 4…………..……… 5…………………..

6…………..………

b. JADWAL PEMILIHAN KEPALA DESA

..............................................................

c. PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA 1. surat keterangan sebagai bukti warga Negara Indonesia dari

pejabat tingkat Kabupaten yang membidangi Kependudukan (Akte

Kelahiran, Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga) yang telah

dilegalisir;

2. surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang

dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau

bermaterai Rp. 6.000,00 (enam ribu rupiah). sebagaimana

tercantum dalam lampiran peraturan bupati ini;

3. surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,

melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia

Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan

Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika,

yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau



4. ijazah pendidikan formal dari tingkat dasar sampai dengan ijazah

terakhir yang dilegalisisir oleh pejabat yang berwenang;

5. berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun pada saat

mendaftar yang dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk dan

akta kelahiran yang telah dilegalisir oleh pejabat yang membidangi

kependudukan;

6. surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa yang

dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau



7. surat pernyataan bersedia bertempat tinggal dan berdomisili di

desa bersangkutan setelah terpilih menjadi kepala desa yang

ditulis tangan dan ditandatangani di atas kertas segel atau



8. surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak pernah

dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang

telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan

tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat

5 (lima) tahun atau lebih, kecuali 5 (lima) tahun setelah selesai

menjalani pidana penjara dan mengumumkan secara jujur dan

terbuka kepada publik bahwa yang bersangkutan pernah dipidana

serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang, dengan

melampirkan Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari Polres

Barru;

9. surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak sedang

dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah

mempunyai kekuatan hukum tetap;

10. surat keterangan berbadan sehat yang dibuat oleh dokter

pemerintah yang memiliki kompetensi dalam melakukan

pemeriksaan;

11. surat keterangan bebas narkotika, alkohol, Psikotropika dan zat

adiktif lainnya yang dibuat oleh dokter pemerintah yang memiliki

kompetensi dalam melakukan pemeriksaan;

12. surat keterangan dari Pejabat Pemerintah Kabupaten yang

membidangi Pemerintahan Desa bahwa tidak pernah sebagai

Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan bagi calon Kepala

Desa yang pernah menjabat sebagai Kepala Desa sebagaimana


13. surat keterangan dari Pejabat Pemerintah Kabupaten yang

membidangi Pemerintahan Desa bahwa tidak pernah

diberhentikan secara tidak hormat sebagai Kepala Desa bagi calon

Kepala Desa yang pernah menjabat sebagai Kepala Desa

sebagaimana tercantum dalam lampiran peraturan bupati ini;

14. surat pernyataan tidak sedang menjadi pengurus Partai Politik di

atas kertas segel atau bermaterai Rp. 6.000,00 (enam ribu rupiah),

sebagaimana tercantum dalam lampiran peraturan bupati ini;

15. laporan penyelenggaraan pemerintahan Desa dan laporan kegiatan

pertanggungjawaban akhir masa jabatan Kepala Desa bagi Kepala

Desa yang masih aktif;

16. menyetor visi, misi dan program kerja;

17. menyetor Pas photo berwarna dengan latar belakang merah,

memakai jas berwarna gelap dan berdasi bagi calon pria dan

memakai pakaian kebaya bagi calon wanita dengan ukuran foto

4x6 cm masing-masing sebanyak 6 (enam) lembar.

18. surat keterangan bebas temuan dari Pejabat yang berwenang di

Kabupaten Barru pada akhir masa jabatan Kepala Desa bagi

Kepala Desa yang masih aktif; dan

19. berpengalaman yang dibuktikan dengan daftar riwayat hidup.

20. Surat Rekomendasi dari Bupati Bagi Calon Kepala Desa yang

Berstatus PNS.

21. Surat izin cuti dari Kepala Desa atau Camat, bagi calon dari

Perangkat Desa;

22. Surat Pernyataan Bersedia mengudurkan diri dari jabatan sebagai

perengkat Desa jika terpilih sebagai Kepala Desa.

d. PERSYARATAN CALON PEMILIH

1. Warga Negara Republik Indonesia;

2. Penduduk yang bertempat tinggal di Desa setempat sekurang-

kurangnya 6 (enam) bulan sebelum disahkannya daftar pemilih

sementara yang dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk atau

surat keterangan penduduk dan/atau Kartu Keluarga;

3. penduduk Desa yang pada hari pemungutan suara pemilihan

Kepala Desa sudah berumur 17 (tujuh belas) tahun atau

sudah/pernah menikah ditetapkan sebagai pemilih;

4. nyata-nyata tidak sedang terganggu jiwa/ingatannya; dan

5. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan

pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap.

Pemilih yang telah terdaftar dalam daftar pemilih ternyata tidak lagi

memenuhi syarat tidak dapat menggunakan hak memilih.

e. KETENTUAN LAINNYA 1. Tempat Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa di ……………….

2. Apabila ada perubahan jadwal Tahapan Pemilihan Kepala Desa

akan diumumkan secepatnya.

3. Pendataan Bakal Calon Kepala Desa tidak dipungut biaya.

4. Untuk penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi Panitia

Pemilihan.

5. Demikian pengumuman ini kami sampaikan untuk diketahui dan

agar menjadi maklum.

………………….,………………………..20………

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA…………

1. Ketua (……….………………………) (……….…...………) 2. Wakil Ketua (……….………………………) (……….…...………)

3. Sekretaris (……….………………………) (……….…...………) 4. 1. Anggota (……….………………………) (……….…...………) 2. Anggota (……….………………………) (……….…...………)

3. Anggota (……….………………………) (……….…...………) 4. Anggota (……….………………………) (……….…...………)

5. Anggota (……….………………………) (……….…...………) 6. Anggota (……….………………………) (……….…...………)

Mengetahui : Ketua BPD Desa ........

______________________________

PEMERINTAH KABUPATEN BARRU KECAMATAN ........................

DESA .........................

PAKTA INTEGRITAS KETUA DAN ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN TINGKAT DESA............. TAHUN 2016

Pemilihan Kepala Desa .......... Tahun 2016 adalah titik awal strategis bagi perbaikan demokrasi, Proses Pemilihan rentan dengan penyimpangan, godaan dan memiliki potensi dibajak oleh individu-individu yang tidak bertanggungjawab. Pada saat bersamaan ada harapan yang besar dari rakyat agar Pemilihan Kepala Desa ....... Tahun 2016 terselenggara dengan penuh integritas. Demi masa depan demokrasi, negara dan bangsa yang lebih baik, pada hari ini ...... tanggal ....... bulan ....... tahun dua ribu enam belas, bertempat di .........................................., kami Ketua dan Anggota Panitia Pemilihan Tingkat Desa bertekad untuk kerja keras menyelenggarakan Pemilihan Kepala Desa Tahun 2016, dengan ini menyatakan janji kepada masyarakat khususnya masyarakat Desa ......... selama dalam jabatan kami sebagai berikut :

1. Menyelenggarakan Pemilihan Kepala Desa .................. berdasarkan asas langsung, umum bebas, rahasia, jujur dan adil secara profesional, efektif dan efesien.

2. Memenuhi hak konstitusional masyarakat Desa .......... untuk dapat menggunakan hak pilihnya secara baik dan menjaga suara pemilih sebagai mana diatur dalam Undang-undang.

3. Memperlakukan secara adil, imparsial, dan non partisan kepada peserta Pemilihan Kepala Desa .......

4. Membuka partisipasi dan akses publik atas perumusan kebijakan proses penyelenggaraan pemilihan Kepala Desa ........ Tahun 2016 dan berbagai data serta informasi yang terkait dengan pemilihan Kepala Desa ...... sesuai peraturan perundang-undangan

5. Menolak pemberian, permintaan dan perjanjian dalam bentuk apapun baik langsung atau tidak langsung yang memberi harapan dan menyimpang dari prinsip-prinsip Pemilihan Kepala Desa .......... yang jujur dan adil bagi peserta Pemilihan Kepala Desa ..........

6. Mencegah dan tidak melakukan praktek Korupsi, kolusi dan nepotisme. 7. Mencegah terjadinya pelanggaran pemilihan oleh peserta, simpatisan, masyarakat,

sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 8. Melakukan pencegahan dan penegakan kode etik terhadap pelanggaran setiap

tahapan penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa ........... 9. Bekerjasama dengan berbagai pihak, untuk mensukseskan dan meningkatkan

kualitas Pemilihan Kepala Desa .........., dengan tetap menjunjung tinggi prinsip kemandirian, imparsialitas, non partisan dan adil.

10. Mengambil kebijakan-kebijakan sebagai Panitia Tingkat Desa secara kolektif dalam rapat pleno.

11. Bekerja sampai berakhirnya mandat jabatan dengan sepenuh hati, jujur dan adil. Apabila melanggar apa yang tercantum dalam Pakta Integritas ini, kami bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi dan di tuntut sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA TNGKAT DESA ..............

KETUA

NAMA & TANDA TANGAN

..............................................

WAKIL KETUA

NAMA & TANDA TANGAN

......................

SEKRETARIS

NAMA & TANDA TANGAN

......................

ANGGOTA

NAMA & TANDA TANGAN

......................

ANGGOTA

NAMA & TANDA TANGAN

......................

ANGGOTA

NAMA & TANDA TANGAN

......................

ANGGOTA

NAMA & TANDA TANGAN

......................

ANGGOTA

NAMA & TANDA TANGAN

......................

ANGGOTA

NAMA & TANDA TANGAN

......................


KECAMATAN .........................

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA TINGKAT DESA ........................


TANDA BUKTI PENDAFTARAN

Nomor : ..................................

Panitia Pemilihan Kepala Desa ....................... Kecamatan ..................... Kabupaten Barru

Tahun 2016, telah melakukan pendaftaran pemilih kepada : Nama : ............................................................ Tempat Tanggal Lahir/Umur:

..................................../.........Tahun Jenis Kelamin : Laki–laki/Perempuan Alamat :

Jl............................ No...... RT ........... Dusun ....................................

Kepada yang bersangkutan berhak menggunakan hak pilih dalam pelaksanaan Pemilihan

Kepala Desa, pada hari dan tanggal yang ditentukan kemudian sesuai dengan undangan Pemilihan Kepala Desa.

...................,.......................2016..

Yang didaftar,

.

............................................

Petugas Pendaftar,

............................................. ------------------------------------------ Gunting disini ) -------------------------------


Nomor : ..................................

Panitia Pemilihan Kepala Desa ....................... Kecamatan ..................... Kabupaten Barru Tahun 2016, telah melakukan pendaftaran pemilih kepada : Nama :

............................................................ Tempat Tanggal Lahir/Umur:


Jl............................ No...... RT ........... Dusun ....................................


Kepala Desa, pada hari dan tanggal yang ditentukan kemudian sesuai dengan undangan Pemilihan Kepala Desa.

...................,.......................2016..

Yang didaftar,

.

............................................

Petugas Pendaftar,

.............................................


KECAMATAN .........................

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA TINGKAT DESA ........................



Nomor : ..................................




Jl............................ No...... RT ........... Dusun ....................................


Kepala Desa, pada hari dan tanggal yang ditentukan kemudian sesuai dengan undangan

Pemilihan Kepala Desa. ...................,.......................2016..

Yang didaftar,

.

............................................

Petugas Pendaftar,

............................................. ------------------------------------------ Gunting disini ) -------------------------------


Nomor : ..................................




Jl............................ No...... RT ........... Dusun ....................................


Kepala Desa, pada hari dan tanggal yang ditentukan kemudian sesuai dengan undangan

Pemilihan Kepala Desa. ...................,.......................2016..

Yang didaftar,

.

............................................

Petugas Pendaftar,

.............................................


KECAMATAN ......................... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA TINGKAT DESA ........................


BERITA ACARA

PENUTUPAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA PADA PEMILIHAN KEPALA DESA .........................................

KECAMATAN............................ KABUPATEN BARRU TAHUN 2016

Pada hari ini ......................... tanggal..............bulan .......... tahun 2016

bertempat di.......................... , Kami Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Desa

........................, Kecamatan.............................., Kabupaten Barru telah

mengadakan Rapat Penutupan Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa, Pemilihan

Kepala Desa ......................, Kecamatan .........................., Kabupaten Barru,

sesuai ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Barru No 5 Tahun 2016

tentang Pemilihan Kepala Desa dengan hasil sebagai berikut :

Dengan telah berakhirnya waktu pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa

yang dilaksanakan mulai tanggal ....................sampai dengan..................... maka

pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa dinyatakan ditutup.

Dalam waktu pendaftaran tersebut telah diperoleh Bakal Calon Kepala Desa

yang telah mendaftarkan diri yaitu :

1. Nama : ……………………………………… Jenis Kelamin : ………………………………………

Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………… Pendidikan Terakhir : ………………………………………


2. Nama : ……………………………………… Jenis Kelamin : ……………………………………… Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………






5. Nama : ………………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………… Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………


Dengan telah adanya Bakal Calon Kepala Desa yang mendaftarkan diri,

maka tidak perlu dibuka Pengumuman Pendaftaran tahap selanjutnya.

Demikian Berita Acara Penutupan Pendaftaran ini dibuat dengan

sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

.........,..............................., 2016

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA…………

1. Ketua (……….………………………) (……….…...………)

2. Wakil Ketua (……….………………………) (……….…...………)

3. Sekretaris (……….………………………) (……….…...………)

4. 1. Anggota (……….………………………) (……….…...………)

2. Anggota (……….………………………) (……….…...………)

3. Anggota (……….………………………) (……….…...………)

4. Anggota (……….………………………) (……….…...………)

5. Anggota (……….………………………) (……….…...………)

6. Anggota (……….………………………) (……….…...………)

Mengetahui :

Ketua BPD Desa ........

______________________________


PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA TINGKAT DESA ........................ Sekretariat : Jl. ……………………………..

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA TINGKAT DESA .................

KECAMATAN................................. KABUPATEN BARRU NOMOR : ...................................

TENTANG PENETAPAN CALON KEPALA DESA

PADA PEMILIHAN KEPALA DESA ......................

KECAMATAN..................... KABUPATEN BARRU TAHUN 2016

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA TINGKAT DESA ...................,

Menimbang : a. bahwa sesuai dengan Berita Acara Seleksi Penelitian Berkas

Bakal Calon Kepala Desa, Pemilihan Kepala Desa ............... Kecamatan ................. Kabupaten Barru, tanggal ......................., maka Bakal Calon Kepala Desa yang telah

memenuhi persyaratan perlu ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa .............;

b. bahwa penetapan Bakal Calon Kepala Desa sebagaimana

dimaksud dalam huruf a sesuai ketentuan Peraturan Bupati Nomor ...... Tahun …... tentang Tata Cara Pemilihan

Kepala Desa, dipandang perlu menetapkan Calon Kepala Desa dengan menuangkannya dalam Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa;

Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik

Indonesia Tahun 1945;

2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1959 tentang

Pembentukan Daerah Tingkat II di Sulawesi (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 74,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

1822);

3. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang

Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas dari

Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851)

sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor

30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak

Pidana Korupsi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2002 Nomor 137, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 4250);

4. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

5495); 5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 5587), sebagaimana telah diubah

beberapa kali dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

5679); 6. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang

Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 Tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 5539) Sebagaimana telah diubah

dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang

Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157);

7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014

tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2092);

8. Peraturan Daerah Kabupaten Barru Nomor 5 Tahun 2016 tentang Pemilihan Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Barru Nomor 5 Tahun 2016 Nomor 5, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 35);

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA TINGKAT DESA ..... TENTANG PENETAPAN CALON KEPALA DESA PADA PEMILIHAN KEPALA DESA ......................

KECAMATAN..................... KABUPATEN BARRU TAHUN 2016.

KESATU : Menetapkan Calon Kepala Desa ..................... Pemilihan Kepala

Desa ...............Kecamatan................... Kabupaten Barru Tahun

2016; KEDUA : Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada diktum

KESATU keputusan ini adalah:




2. Nama : ………………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………… Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………… Pendidikan Terakhir : ………………………………………


3. Nama : ………………………………………

Jenis Kelamin : ………………………………………






5. Nama : ………………………………………

Jenis Kelamin : ………………………………………

Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………… Pendidikan Terakhir : ……………………………………… Pekerjaan : ………………………………………


KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di.....................................

pada tanggal .....................................

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .............. KETUA,

......................................

Tembusan, disampaikan kepada Yth: 1. Ketua Panitia Tingkat Kabupaten di Barru; 2. Tim Pengawas ....................;

3. Ketua BPD.........................; 4. Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa ....; 5. Pertinggal


PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA TINGKAT DESA ........................ Sekretariat : Jl. ……………………………..

BERITA ACARA

UNDIAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA PADA PEMILIHAN KEPALA DESA ...............................

KECAMATAN ............................ KABUPATEN BARRU

Pada hari ini ....................tanggal.................... bulan .................. tahun

.................. bertempat di............................., Kami Panitia Pemilihan Kepala Desa

..................., Kecamatan....................... Kabupaten Barru telah mengadakan

undian nomor urut bagi Calon Kepala Desa pada Pemilihan Kepala Desa

......................, Kecamatan .........................., Kabupaten Barru, sesuai ketentuan

dalam Peraturan Bupati Barru Nomor ....... Tahun 2016.... tentang Tata Cara

Pemilihan Kepala Desa.

Dalam undian nomor urut tersebut dihadiri oleh Panitia Pemilihan, Calon

Kepala Desa, dan BPD, dengan hasil sebagai berikut :

Nama : ……………………………………… Jenis Kelamin : ………………………………………

Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………… Pendidikan Terakhir : ……………………………………… Pekerjaan : ………………………………………

Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………… Dengan Nomor Urut : 1 (Satu)



Pekerjaan : ……………………………………… Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………… Dengan Nomor Urut : 2 (Dua)



Pekerjaan : ……………………………………… Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………… Dengan Nomor Urut : 3 (Tiga)

Nama : ………………………………………


Pekerjaan : ……………………………………… Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………… Dengan Nomor Urut : 4 (Empat)

Nama : ………………………………………


Pekerjaan : ……………………………………… Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………… Dengan Nomor Urut : 5 (Lima)

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat

dipergunakan dengan semestinya.

Ditetapkan di.....................................

pada tanggal .....................................

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .............. KETUA,

......................................

Tembusan, disampaikan kepada Yth: 1. Ketua Panitia Tingkat Kabupaten di Barru; 2. Tim Pengawas ....................;

3. Ketua BPD.........................; 4. Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa ....;

5. Pertinggal

Kelengkapan panitia pilkades tingkat desa

Government & Nonprofit