Kelelahan Otot Akibat Kerja Otot yang BeratDameria Purba
AbstrakSistem muskular terdiri dari sejumlah besar otot yang
bertanggung jawab atas gerakan tubuh. Otot yang memiliki peran
besar dalam pergerakan tubuh manusia adalah otot rangka. Otot
rangka yang bekerja dibawah pengaruh saraf somatik bekerja secara
volunter. Otot rangka akan melakukan mekanisme gerak
kontraksi-relaksasi. Secara sederhana kontraksi yang terjadi
dikarenakan adanya peristiwa sliding filamen oleh protein aktin dan
miosin. Namun otot rangka adalah jenis otot yang mudah lelah.
Kelelahan otot tersbeut dapat terjadi dikarenakan penumpukan asam
laktat akibat berbagai faktor, seperti waktu istirahat yang kurang,
kerja otot yang berat, kerja enzim maupun sumber energi yang
berkurang, dimana semuanya akan mengakibatkan penimbunan asam
laktat.Kata kunci: sistem muskular, mekanisme gerak otot, kelelahan
otot
AbstractMuscular System consists of a large number of muscles
responsible for the movement of the body. Muscles that have a major
role in the movement of the human body is skeletal muscle. Skeletal
muscles are working under the influence of somatic nerves in
voluntary work. Skeletal muscle will do the mechanisms of skeletal
muscle contraction and relaxation movements. Simply contraction
that occurs due to the sliding filament proteins actin and myosin.
However, skeletal muscle is a type of muscle fatigue. Muscle
fatigue may occur due to the buildup of lactic acid as a result of
various factors, such as lack of rest time, heavy muscular work,
the enzyme and reduced energy sources, all of which would result in
the accumulation of lactic acid.Keywords: muscular system, the
mechanism of muscle movement, muscle fatigue
PendahuluanDalam menjalani aktivitas, kita melakukan suatu
pergerakkan yang dilakukan oleh tulang. Tulang dapat bergerak
karena adanya otot yang menggerakkan tulang-tulang pada tubuh kita.
Otot dalam tubuh kita ada 3 jenis yaitu otot polos, otot jantung,
dan otot rangka. Dalam melakukan suatu gerak, otot yang mengambil
peran paling banyak adalah otot rangka. Sering kali kita mengalami
kelelahan akibat dari aktivitas tubuh kita yang berlebih, sehingga
tubuh menjadi lemas. Kelelahan ini kita sebut kelelahan otot.
Kelelahan otot (otot rangka) saat bergerak dapat disebabkan karena
penumpukan asam laktat akibat kurangnya pasokan oksigen untuk
melakukan glikolisis. Melalui makalah ini, diharapkan pembaca dapat
mengetahui jenis-jenis otot, bagaimana mekanisme kerja otot dan
juga metabolisme otot, serta dapat mengetahui hal-hal yang dapat
menyebabkan kelelahan otot. SkenarioSeorang perempuan berumur 34
tahun datang ke puskesmas dengan keluhan lemas dan lelah pada
sekujur tubuhnya sejak 1 minggu yang lalu. Perempuan tersebut
adalah seorang pedagang kue keliling. Dari anamnesa diketahui bahwa
ia sudah beberapa kali mengalami keadaan seperti ini.Sistem
MuskularJaringan otot, yang mencapai 40% sampai 50% berat tubuh,
pada umumnya tersusun dari sel-sel kontraktil yang disebut serabut
otot. Melalui kontraksi, sel-sel otot menghasilkan pergerakan dan
melakukan pekerjaan. Sistem muskular mempunyai fungsi untuk
pergerakkan tulang, penopang tubuh dan mempertahankan postur tubuh,
serta memproduksi panas tubuh.1Ciri-ciri OtotOtot mempunyai 4 ciri.
Pertama; kontraktilitas dimana serabut otot berkontraksi dan
menegang. Kedua; eksitabilitas dimana serabut otot akan merespon
dengan kuat jika distimulasi oleh impuls saraf. Ketiga;
ekstensibilitas dimana serabut otot memiliki kemampuan untuk
meregang melebihi panjang otot saat relaks. Dan yang keempat;
elastisitas dimana serabut otot dapat kembali ke ukurnnya semula
setelah berkontraksi atau meregang.1
Jenis-jenis OtotTiga jenis jaringan otot pada mamalia dapat
dibedakan berdasarkan ciri morfologis dan fungsional dan struktur
setiap jenis jaringan otot disesuaikan dengan peran fisiologisnya.
Pertama; otot rangka terdiri atas berkas-berkas sel multinuclear
dan silindris yang sangat panjang, yang memiliki garis-garis
melintang (lurik). Kontraksinya cepat, kuat dan biasanya
dipengaruhi kehendak. Kontraksi ini disebabkan oleh interaksi
antara filament aktin tipis dan filament myosin tebal, dengan
konfigurasi molekul yang memungkinkan kedua filament tersebut
bergeser saling tumpang tindih. Tenaga yang diperlukan untuk
bergeser dibangkitkan oleh interaksi lemah di jembatan-jembatan
diantara aktin pada miosin. Kedua; otot jantung yang memiliki garis
melintang dan terdiri atas sel-sel panjang yang bercabang, yang
terletak parallel satu sama lain. Di tempat kontak ujung ke ujung
terdapat discuc intercalaris, suatu struktur yang hanya terdapat
pada otot jantung. Kontraksi otot jantung bersifat involunter,
giat, dan ritmis. Ketiga; otot polos terdiri atas kumpulan sel-sel
fusiform yang tidak bergaris bila diamati dengan mikroskop cahaya.
Kontraksinya lambat dan tidak dibawah kendali volunter.2
Gambar 1. Jenis-jenis Otot dan Aktivitasnya3Sejumlah organel sel
otot memiliki nama yang berbeda dari padanannya di dalam sel lain.
Sitoplasma sel otot disebut sarkoplasma dan RE halus yang disebut
reticulum sarkoplasma. Sarkolema adalah membrane sel atau
plasmalema.2Aktivitas GerakSeperti yang sudah dijelaskan di
pendahuluan, untuk dapat menggerakkan susunan rangka kita, maka
harus dibantu oleh otot. Dalam skenario PBL, perempuan tersebut
adalah seorang pedagang keliling yang artinya paling sering
mendapati kelelahan pada bagian ekstremitas inferior. Jenis otot
yang paling berperan adalah otot rangka.Struktur Makroskopis
Gambar 2. Rangka Ekstremitas Bawah5Rangka dari ekstremitas
inferior terdiri dari gelang panggul yang disusun oleh os. Coxae
dan os. Sacrum. Kemudian bagian tungkai ada os. Femur dan os.
Cruris yang terdiri dari os. Tibia dan os. Fibula kemudian dibagian
pergelangan kaki ada ada os. Tarsal, kemudian telapak tangan os.
Metatarsal, dan juga os. Digitorum terdiri dari os. Phalanx
distalis, os. Phalanx media, os. Phalanx proximalis.
Gambar 3. Otot-otot Pangkal Paha dan Ekstremitas Bawah (Tampak
Anterior- Posterior)5Saat melakukan kegiatan berjalan, otot-otot
yang bekerja adalah otot-otot yang berada di daerah ekstremitas
bawah. Otot-otot yang ada antara lain: quadriceps, gastrocnemius,
tibialis anterior, soleus, dan lain-lain. Secara khusus, kegiatan
berjalan lebih banyak disokong oleh otot gastrocnemius (di betis),
hamstring (di paha bagian belakang), tibialis anterior (di betis
bagian depan) dan gluteus maximus (di bokong).4 Struktur
MikroskopisOtot-otot tersebut merupakan otot rangka karena melekat
pada rangka. Otot rangka terdiri atas serabut otot, yang merupakan
sel multinuklear silindris yang sangat panjang. Inti yang banyak
ini terbentuk aibat peleburan sel mesenkimal embrional yang disebut
mioblas.2
Gambar 4. Perkembangan Otot Rangka2Serabut otot rangka
memperlihatkan garis-garis melintang dari pita terang dan gelap
secara bergantian. Pita yang lebih gelap disebut pita A
(anisotropy), pita yang lebih terang disebut pita I (isotrop).
Dengan mikroskop elektron, setia pita I terlihat dibelah dua oleh
garis gelap melintang, yakni garis Z. Subunit terkecil yang
berulang-ulang dari alat kontraktil ini, yaitu sarkomer, terbentang
dari garis Z ke garis Z dan panjangnya sekitar 2,5 m pada otot yang
sedang beristirahat.3Sarkoplasma dipenuhi berkas-berkas filament
silindris panjang yang disebut myofibril, terdiri atas deretan
sarkomer yang tersusun seperti rantai yang berhubungan dari ujung
ke ujung. Pengamatan yang lebih cermat terhadap pita A menunjukkan
adanya zona yang lebih pucat ditengahnya, yakni pita H, yang hanya
terdiri atas molekul myosin dengan bagian mirip batang. Pita H
dibelah oleh garis M, yakni suatu daerah terbentuknya hubungan
lateral antarfilamen tebal yang berdekatan. Protein utama garis M
adalah keratin kinase yang mengatalis pemindahan sebuah gugus
fosfat dari fosfokreatin ke ADP sehingga ATP tersedia bagi
kontraksi otot.3Filamen tebal dan tipis saling tumpang tindih dalam
jarak tertentu di pita A. Akibatnya, suatu potongan melintang di
daerah dengan filament yang tumpang tindih, memperlihatkan bahwa
setiap flamen tebal dikelilingi oleh 6 filamen tipis dalam bentuk
heksagonal.2Filamen tipis terdiri atas aktin-F, yang terkait dengan
tropomiosin, yang juga membentuk suatu polimer halus yang panjang,
dan troponin, suatu kompleks globular dari tiga subunit. Filamen
tebal terutama terdiri atas miosin. Miosin bersama aktin
menggambarkan 55% protein total otot rangka.2Aktin-F terdiri atas
polimer filamentosa panjang yang terdiri atas dua untai monomer
globular (aktin-G), berdiameter 5,6m yang saling berpilin dalam
bentuk heliks ganda. Setiap monomer aktin-G memiliki suatu tempat
pengikatan bagi miosin.2Setiap subunit tropomiosin merupakan suatu
molekul halus dengan oanjang sekitar 40 m, memiliki dua rantai
polipeptida yang terkait membentuk suatu polimer panjang yang
berada di alur diantara dua untai aktin yang terpilin.2Troponin
merupakan suatu kompleks yang berukuran lebih besar. Miosin dapat
diuraikan menjadi dua rantai berat yang identik dan dua pasang
rantai ringan. Rantai berat miosin adalah molekul berbentuk batang
halus dan terdiri atas dua rantai berat yang terpilin bersama
sebagai ekor miosin. Tonjolan globular kecil di satu ujung setia
rantai berat membentuk kepala, yang memiliki tempa pengikatan-ATP
serta kapasitas enzimatik untuk menghidrolisis ATP (aktivitas
ATP-ase) dna kemampuan untuk mengikat aktin.2Analisis potongan
tipis otot rnagka memperlihatkan adanya jembatan penyebrangan di
antara filamen tebal dan filamen tipis. Jembatan-jembatan tersebut
diketahui terbentuk dari kepala miosin ditambah sebagian kecil dari
bagiannya yang mirip batang. Jembatan tersebut terlibat dalam
proses pengubahan energy kimiawi menjadi energy mekanis.2
Gambar 5. Struktur Sebuah Miofibril: Serangkaian Sarkomer2
Gambar 6. Struktur Sebuah Miofibril: Serangkaian
Sarkomer2Mekanisme Kerja OtotDalam melakukan suatu kerja
(kontraksi) otot rangka mempunyai serangkaian kerja yang
memungkinkan dirinya untuk berkontraksi, diperlukan asupan energi.
Penghantaran energi ini melalui banyak tahap dan alur yang harus
terjadi secara runtut, lengkap dan tidak bisa terbolak-balik.Taut
NeuromuskulusOtot rangka disarafi oleh neuron motorik, yang
akson-aksonnya membentuk sistem saraf somatik. Sistem somatic
berada dibawah kontrol kesadaran, tetapi banyak juga aktivitas otot
rangka yang dikontrol secara bawah sadar.6 Contohnya seperti saat
kita memutuskan untuk berjalan, tetapi kita tidak perlu secara
sadar melakukan sebuah kontraksi dan relaksasi secara
bergantian.Tidak seperti rangkaian dua-neuron pada serat saraf
otonom, akson neuron motorik berlanjut dari asalnya SSP hingga
ujungnya di otot rangka. Potensial aksi di neuron motorik merambat
cepat dari badan sel di dalam SSP ke otot rangka di sepanjang akson
bermielin besar (eferen) neuron. Sewaktu mendekati otot, akson
membentuk banyak cabang terminal dan kehilangan selubung mielinnya.
Masing-masing dari terminal akson ini membentuk taut khusus yang
disebut taut neuromuscular.6 Taut ini juga sering disebut dengan
motor end-plate, yang memiliki 2 bagian yaitu ujung akson neuron
motorik SSP disebut terminal button, sedangkan membran plasma serat
otot berbentuk cekungan yang memperlihatkan gambaran sesuai bentuk
terminal button. Sebagai pembawa muatan atau yang kita sebut
sebagai neurotransmiternya adalah Ach.
Perjalanan Impuls (Potensial Aksi) pada Taut
NeuromuskulusPotensial aksi di neuron motorik merambat ke terminal
akson (terminal button). Terbentuknya potensial aksi di terminal
button memicu pembukaan saluran Ca2+ bergerbang voltase dan
masuknya Ca2+ ke dalam terminal button. Ca2+ memicu pelepasan
asetilkolin melalui eksositosis sebagian vesikel. Asetilkolin
berdifusi melintasi ruang yang memisahan sel saraf dan sel otot
lalu berikatan dengan reseptor spesifiknya di motor end-plate
membran sel otot. Pengikatan ini menyebabkan terbukanya saluran
kation, yang kemudian menyebabkan perpindahan Na+ masuk ke dalam
sel otot dalam jumlah yang lebih besar dariada perpindahan K+
keluar sel. Hasilnya adalah potensial end-plate. Terjadi aliran
arus local antara end-plate yang mengalami depolarisasi dan
membrane sekitar. Aliran arus local ini membuka saluran Na+
berpintu tegangan di membran sekitar. Na+ masuk ke dalam sel dan
menurunkan potensial ke ambang, memicu potensial aksi, yang
kemudian merambat ke seluruh serat otot. Asetilkolin kemudian
diuraikan oleh asetilkolinesterase, suatu enzim yang terletak di
membrane motor end-plate dan mengakhiri respons sel otot.
Gambar 7. Peristiwa pada Motor End-Plate6Kontraksi OtotKetika
impuls saraf yang berupa potensial aksi sudah mencapai taut
neuromuscular, maka akan terjadi peristiwa keluarnya Ach, Ach
keluar kemudian diikat oleh reseptor Ach yang berada di sel otot,
menjadi rangsang untuk otot tersebut dan terjadi depolarisasi
tergantung mencapai titik ambang atau tidak, jika mencapai titik
ambang atau lebih ( hukum all or none ) maka potensial aksi akan
diteruskan sepanjang serat otot di dalam lapisan-lapisan dalam otot
kemudian menuju retikulum sarkoplasma dimana retikulum sarkoplasma
merupakan gudang Ca2+, kemudian Ca2+ dapat keluar karena aktivitas
kalsekuestrin yang mengikat Ca2+ sehingga dapat keluar kemudian
Ca2+ berikatan dengan troponin C. TpC dan Ca2+ memiliki afinitas
tinggi terhadap kepala miosin yang memiliki ATP, sehingga TpC +
Ca2+ berikatan dengan kepala miosin dan ATP terjadilah suatu
kontraksi. Kontraksi ini mendapat energy dari penguraian ATP ->
Pi + ADP. Kemudian seiring perekatan itu akan melepas Pi, dan
menyisakan miosin + ADP. Secara mikroskopik yang dapat dilihat
dalam serat otot ketika terjadi kontraksi adalah terjadinya sliding
antara filament tipis dan tebal, terjadi penegangan
sarkomer.2,6Relaksasi OtotProses kontraksi dihentikan ketika Ca2+
dikembalikan ke reticulum sarkoplasma. Retikulum sarkoplasma
memiliki molekul pembawa, pompa Ca2+-ATPase, yang memerlukan energi
dan secara aktif mengangkut Ca2+ dari sitosol untuk memekatkannya
di dalam kantung lateral di reticulum sarkoplasma. Ketika
asetilkolinesterase menyingkirkan Ach dari taut neuromuscular,
potensial aksi serat otot terhenti. Hilangnya Ca2+ dari sitosol
memungkinkan kompleks troponin-tropomiosin bergeser kembali ke
posisinya yang menghambat, sehingga aktin dan miosin tidak lagi
berikatan di embatan silang.6 Jadi setelah ATP berubah menjadi ADP,
sehingga miosin kini menjadi miosin + ADP, dimana TpC + Ca2+ hanya
berikatan dengan miosin + ATP, maka TpC + Ca2+ melepas ikatan itu
dan mencari miosin lain yang membawa ATP agar dapat berkontraksi
lagi. Secara mikroskopik ketika aktin sudah tidak berikatan dengan
miosin yang artinya potensial aksi tidak menjalar lagi sehingga
secara mikroskopik sliding antara filamen tebal dan tipis mulai
reda, dimana serat otot khususnya sarkomer mulai meregang kembali,
dan disinilah terjadi suatu peristiwa yang disebut relaksasi. Serat
otot kembali melemas.
Gambar 8. Pelepasan Kalsium pada Periwtiwa Kontraksi Otot6Sumber
dan Metabolisme EnergiEnergi didapat dari ATP. ATP disintesis
kembali dari ADP dengan penambahan satu gugus fosfat. Sebagian
energy yang dibutuhkan untuk reaksi endotermik ini diperoleh dari
penguraian glukosa menjadi CO2 dan H2O, tetapi di otot juga ada
senyawa fosfat berenergi tinggi lain yang dapat menyuplai energy
yang dibutuhkan untuk jangka pendek. Senyawa fosfat itu adalah
fosforil-kreatin, yang dihidrolisis menjadi keratin dan gugus
fosfat dengan melepaskan sejumlah besar energi. Dalam keadaan
istirahat, sebagian ATP di mitokondria akan melepaskan fosfatnya
pada keratin, sehingga terbentuk simpanan fosforilkreatin. Pada
waktu olahraga, fosforilkreatin mengalami hidrolisis di tempat
pertemuan kepala miosi dengan aktin, sehingga membentuk ATP dari
ADP, yang menyebabkan proses konraksi dapat berlanjut.7Dalam
keadaan istirahat dan selama olahraga ringan, otot menggunakan
lemak dalam bentuk asam lemak bebas sebagai sumber energi. Bila
intensitas olahraga meningkat, penyediaan energy yang cukup cepat
tidak dapat diperoleh hanya dari lemak sehingga pemakaian
karbohidrat menjadi penting sebagai komponen sampuran bahan bakar
otot. Jadi selama kerja berlangsung, sebagian besar energy untuk
fosforilkreatin dan sintesis ulang ATP berasal dari penguraian
glukosa menjadi CO2 dan H2O. Glukosa di dalam darah masuk ke dalam
sel dan mengalami penguraian menjadi piruvat, melalui serangkaian
reaksi kimia. Sumber glukosa intrasel lain, yang berarti juga
sumber piruvat, adalah glikogen, yakni polimer karbohidrat yang
terdapat dalam jumlah sangat banyak di hati dan otot rangka. Bila
terdapat oksigen cukup, piruvat akan memasuki siklus asam sitrat
dan mengalami metabolism melalui siklus ini dan yang dinamakan
jalur enzim respiratorik menjadi CO2 dan H2O. Proses ini dinamakan
glikolisis aerobic. Metabolisme glukosa atau glikogen menjadi CO2
dan H2O menghasilkan sejumlah besar ATP dari ADP. Bila pasokan O2
tidak mencukupi, piruvat yang dibentuk dari glukosa tidak masuk ke
dalam siklus asam trikarboksilat, melainkan direduksi menjadi
laktat. Proses glikolisis anaerobik ini berkaitan dengan hasil
akhir ikatan fosfat berenergi tinggi yang lebih kecil, tetapi
proses ini tidak membutuhkan adanya O2.7Meskipun menghasilkan
beberapa ATP selama proses glikolisis, produk akhir seperti piruvat
atau laktat masih mengandung energy yang sebagian besar berasal
dari glukosa. Pada glikolisis anaerob dua moleluk ATP akan
dihasilkan dari setiap molekul glukosa yang diubah menjadi dua
molekul laktat. Tidak ada pembenukan atau pemakaian NADH.
Glikolisis anaerob, meskipun hanya sedikit melepaskan fraksi energy
yang terkandung di dalam molekul glukosa, tetap merupakan sumber
energy yang berharga dalam beberapa kondisi, termasuk 1) ketika
suplai oksigen terbatas, seperti pada otot selama olahraga berat;
dan 2) untuk jaringan yang hanya memiliki beberapa atau tidak
memiliki mitokondria, seperti medulla ginjal, eritrosit yang
matang, leukosit, dan sel-sel di lensa, kornea, dan testis. Pada
glikolisis aerob, pembentukan dan pemakaian ATP secara langsung
sama seperti pada glikolisis anaerob, yakni hasil nettonya adalah 2
ATP per molekul glukosa. Dua molekul NADH juga dibentuk dari setiap
molekul glukosa. Glikolisis aerob yang sedang berlangsung
membutuhkan oksidasi sebagian besar NADH ini melalui rantai
transport electron, dan menghasilkan hampir 3 ATP untuk setiap
molekul NADH yang masuk ke dalam rantai tersebut.8Produksi Asam
Laktat di OtotTanpa oksigen, asam piruvat diubah menjadi asam
laktat. Jika aktivitas yang dilakukan sedang dan singkat,
persediaan oksigen yang adekuat akan menghalangi akumulasi asam
laktat. Selama olahraga yang berat, laktak akan terakumulasi di
dalam otot, dan menyebabkan penurunan pH intrasel, yang berpotensi
menyebabkan kram. Laktat yang semakin banyak akhirnya akan
berdifusi ke aliran darah, dan dapat digunakan oleh hati untuk
membentuk glukosa.1,8Kelelahan OtotKelelahan otot terjadi jika otot
beraktivitas tidak lagi berespon terhadap rangsang dengan derajat
konsntrasi yang sama. Kelelahan otot adalah suatu mekanisme
pertahanan yang melindungi otot agar otot tidak mencapai titik
dimana ATP tidak lagi dapat diproduksi. Ketidak mampuan
menghasilkan ATP dapat menyebabkan rigor mortis. Faktor-faktor yang
diduga berperan penting adalah pertama, meningkatnya ADP dan Pi
yang menggangu siklus jembatan silang. Kedua, Akumulasi asam laktat
yang dapat menghambat enzim-enzim kunci di jalur penghasil energi,
ketiga Akumulasi K+ ekstrasel yang terjadi di otot ketika pompa
Na-K tidak dapat secara aktif memindahkan K kembali ke dalam sel
otot secepat keluarnya ion ini selama fase turun potensial aksi
berulang menyebabkan penurunan lokal potensial membrane. Perubahan
potensial ini dapat mengurangi pembebasan Ca2+ di intrasel.
Keempat, terkurasnya cadangan energi glikogen yang dapat
menyebabkan kelelahan otot pada olahraga yang berat.6
Pembahasan KasusKeluhan lemas dan lelah pada sekujur tubuh
perempuan pada skenario kasus, dikarenakan terjadinya kelelahan
otot. Kelelahan otot yang dialami dikarenakan jumlah asam laktat
yang meningkat. Peningkatan asam laktat dapat terjadi karena
perempuan tersebut mungkin tidak memberikan waktu istirahat yang
cukup pada otot (terutama otot-otot tubuh bagian bawah), padahal
hampir setiap waktu otot-otot tersebut berkontraksi atau melakukan
kerja. Kerja yang terlalu berat pada otot, membuat otot tidak lagi
mampu mencukupi kebutuhan ATPnya dengan cara aerob. Maka untuk
menghasilkan ATP, otot akan melakukannya dengan jalan anaerob yang
justru memberikan lebih banyak hasil sampingan asam laktat, yang
kemudian menjadi penyebab kelelahan otot.KesimpulanKeluhan lelah
dan lemas yang dirasakan perempuan pada skenario disebabkan oleh
adanya aktivitas kerja otot yang berlebih atau berat sehingga
terjadi penumpukan asam laktat yang menyebabkan terjadinya
kelelahan otot.
Daftar Pustaka1. Sloane E. Anatomi dan fisiologi untuk pemula.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2004. h. 119-123.2. Mescher
AL. Histologi dasar junqueira. Teks dan atlas. Edisi ke-12.
Jakarta: EGC; 2012. h. 163-172.3. Tambayong J. Histologi dasar.
Teks dan atlas. Edisi ke-10. Jakarta: EGC; 2007. h. 185-188.4.
Pangkalan Ide. Seri diet korektif: diet atkins. Jakarta: PT Elex
Media Komputindo; 2007. h. 201.5. Paulsen F, Waschke Jens. Jilid 1:
Anatomi umum dan sistem muskuloskeletal. Diambil dari Sobotta,
atlas anatomi manusia. Edisi ke-23. Jakarta: EGC; 2013.6. Sherwood
L. Fisiologi manusia. Dari sel ke sistem. Edisi ke-6. Jakarta: EGC;
2009. h. 264-289.7. Ganong WF. Buku ajar fisiologi kedokteran.
Edisi ke-22. Jakarta: EGC; 2008. h. 76.8. Champe PC. Biokimia:
ulasan bergambar. Edisi ke-3. Jakarta: EGC; 2010. h. 125-127.
3