KEJANG DEMAM .

Kejang Demam Diagnosis dan Tatalaksana

dr. Anidar, SpADivisi Neurologi Anak, RSUZA

Definisi• Kejang demam - Febrile seizures

– Kejang yang terjadi akibat kenaikan suhu tubuh di atas 38.4C tanpa adanya infeksi SSP atau gangguan elektrolit pada anak di atas usia 1 bulan tanpa riwayat kejang tanpa demam sebelumnya

– Umumnya berusia 6 bulan – 5 tahun

• Febrile seizures plus (FS+)– FS di atas usia 6 tahun, dengan atau tidak adanya

kejang tanpa demam

(ILAE, 1993)

Brain 1997;120:479-90.

04/21/23 3

Kejang demam

• Klasifikasi– Kejang demam kompleks– Kejang demam sederhana

(ILAE,1993)

• Kejang demam kompleks– Kejang lama > 15 menit

(Nelson dan Ellenberg,1978; Berg dan Shinnar. 1996)

– Kejang fokal atau parsial menjadi umum (Anneger dkk, 1996)

– Berulang dalam 24 jam(Camfield dan Camfield,1995;

Shinnar,1999))

04/21/23 4

Kejang demam

• Kejang demam sederhana– Berlangsung singkat, tonik-klonik,umum, tidak

berulang dalam 24 jam

(ILAE,1993;Stafstrom,2002)

04/21/23 5

Pemeriksaan penunjang

• Laboratorium– Darah tepi lengkap, elektrolit, gula darah

(Level II-2, rekomendasi D)(Gerber dan Berliner, 1981; AAP,

1996)

• Pungsi lumbal– Usia < 12 bulan sangat dianjurkan– Usia 12 – 18 bulan dianjurkan– Usia > 18 bulan selektif

(Level III, rekomendasi E)(AAP, 1996)

04/21/23 6

Tatalaksana Pengobatan - Saat kejang

- Pasca kejang – jangka panjang

ALGORITME PENANGANAN KEJANG AKUT & STATUS KONVULSIF3

Diazepam 5-10mg/rekt max 2x jarak 5 menit

Prehospital

MonitorAirway

Breathing, O2

Circulation

Diazepam 0,25-0,5mg/kg/iv/io(kec 2mg/mnt, max dosis 20mg)

Midazolam 0,2mg/kg/iv bolus

atau

atau

10-20 mntTanda vital

Koreksi kelainan

EKGGula darah

Elektrolit serum

(Na, K, Ca, Mg, Cl)

Analisa Gas Darah

Fenitoin20mg/kg/iv

(20mnt /50ml NS)Max 1000mg

Phenobarbitone 30-60 mnt

Kadar obat darah

20mg/kg/iv(rate >5-10min; max 1g)

Hospital/ED

Lorazepam 0,05-0,1mg/kg/iv(rate <2mg/mnt)

0-10 mnt

20-30 mntICU/ED

ICU Refrakter

Midazolam 0,2mg/kg/iv bolusDilanjut infus 0,02-0,4 mg/kg/jam

Pentotal - Tiopental5 – 8 mg/kg/iv

Propofol 3-5mg/kg/infusion

NOTE : JIKA DIAZ RECTAL 1X PREHOSPITAL BOLEH RECTAL 1X

Note : Aditional5-10mg/kg/iv

KEJANG (-) 4 – 5 mg/kg

12 jam kemudian

Pulse oxymetri

KEJANG (-) 5 – 7 mg/kg

12 jam kemudian

Cara pemberian obat

• Diazepam rektal 5 mg/10 mg, maksimal 2 kali interval 5-10 menit.

• Diazepam IV maks sekali pemberian 10 mg dengan kecep 2 mg/menit, dapat diberikan 2-3 kali dengan interval 5 menit.

• Fenitoin IV dosis inisial maksimum adalah 1000 mg (30 mg/kgBB). Sediaan IV diencerkan dengan 1 ml NaCL 0,9% per 10 mg Kecepatan pemberian IV maksimum 50 mg/menit.

Cara pemberian obat

• Fenobarbital IV dosis inisial maksimum 600 mg (30 mg/kgBB). Kecepatan pemberian maksium 30 mg/menit.

• Midazolam IV bolus 0,2 mg/kgBB (perlahan), kemudian drip 0,02-0,4 mg/kg/jam. Rumatan fenitoin dan fenobarbital tetap diberikan.

04/21/23 10

Pengobatan

• Prinsip pengobatan – cegah kejang– Kejang demam sederhana

• Terapi intermitten

– Kejang demam kompleks • Terapi rumatan diberikan bila terapi intermitten

gagal

(Knudsen, 2000)

04/21/23 11

Pengobatan

• Antipiretik– Sangat dianjurkan walaupun tidak terbukti

mengurangi risiko berulangnya kejang(Level I, rekomendasi

E)

– Asetaminofen 10 – 15 mg/kg diberikan 4 kali– Parasetamol 10-15 mg/kg/kali, diberikan 4-6

kali– Ibuprofen 5-10 mg/kg/kali, diberikan 3-4 kali

(Camfield dkk, 1980; Schnaiderman dkk, 1993)

04/21/23 12

Pengobatan

• Antikonvulsan– Diazepam oral 0,3 – 0,5 mg/kg setiap 8 jam saat

demam, menurunkan risiko berulangnya kejang(Level I,

rekomendasi E) (Knudsen, 1991; Rosman dkk,

1993)

– Kesepakatan Saraf Anak 2004• Diazepam oral 0,5 mg/kg/hari di bagi 4 dosis

– Fenobarbital, karbamazepin, fenitoin saat demam tidak mencegah kejang

(Knudsen, 2002)

04/21/23 13

Pengobatan

• Pengobatan rumatan– Fenobarbital 3 – 6 mg/kg atau asam valproat 15 – 40

mg/kg setiap hari efektif menurunkan risiko berulangnya kejang

(Level I)(Mamelle,1984; Farwell dkk, 1990)

• Kejang demam benign• Perlunya pengetahuan efek samping obat, ok nya

diberikan secara selektif

(rekomendasi D)(AAP, 1995; AAP, 1999; Knudsen, 2000)

Shortcut (2) to DSCF0002.lnkShortcut (2) to DSCF0002.lnk

04/21/23 14

Pengobatan

• Dianjurkan profilaksis terus menerus:– Kelainan neurologis nyata sebelum atau sesudah

kejang (paresis Tod’s, CP, hidrosefalus)– Kejang lama > 15 menit– Kejang fokal

• Dipertimbangkan:– Kejang berulang dalam 24 jam– Bayi usia < 12 bulan– Kejang demam kompleks berulang > 4 kali

• Lama pengobatan 1 tahun bebas kejang(Kesepakatan Saraf Anak

2004)

04/21/23 15

Prognosis

• Faktor risiko berulangnya kejang demam– Riwayat KD dalam keluarga– Usia kurang dari 14 bulan– Tingginya suhu sebelum kejang– Lamanya demam demam ≤ 1 jam

• Bila semua faktor risiko ada kemungkinan berulang 80 %, satu faktor 10 – 15%

(Berg dkk, 1992; Knudsen,1996)

04/21/23 16

Prognosis

• Faktor risiko menjadi epilepsi– Perkembangan saraf terganggu– Kejang demam kompleks– Riwayat epilepsi dalam keluarga– Lamanya demam

• Risiko epilepsi 4 – 6%, meningkat bila ada 2 faktor menjadi 10 – 15%

• Jarang menimbulkan kecacadan serta kematian

(Ellenberg da Nelson, 1978; NIHF, 1980;Knudsen, 1998.)

Indikasi rawat

• Kejang demam pertama kali

• Kejang demam pada usia < 1 tahun

• Kejang demam kompleks

• Hiperpiraksia ( suhu di atas 40 0C)

• Pasca kejang anak tidak sadar atau lumpuh (Tod’s paresisi)

• Permintaan orangtua

04/21/23 18

Tip’s untuk orang tua

• Orangtua harus mengetahui pada suhu berapa anak mengalami kejang

• Sediakan termometer – ukur suhu tubuh setiap anak demam

• Sediakan diazepam oral (puyer, sirup). Berikan pada suhu di atas 38,5oC

• Sediakan diazepam rektal. Berikan bila suhu > 39oC atau pada suhu anak dapat kejang

• Bila anak kejang: miringkan posisi anak, longgarkan pakaian, perhatikan jalan napas, berikan diazepam rektal

04/21/23 19

Kesimpulan

• KD adalah kejang akibat demam ok proses ekstrakranium

• Pengobatan– Antipiretik, diazepam oral, diazepam rektal

(intermitten)– Asam valproat dan fenobarbital selama 1 tahun

(rumatan)

• Edukasi bagi orang tua – ukur suhu, cara pemberian obat dan penanganan kejang

Kasus

• Anak laki-laki, 3 tahun dg BB 15 kg, datang dgn kejang 1 kali, kejang hanya tangan dan kaki kiri, sebelumnya anak demam baru 2 jam. Sampai di IGD, anak tidak kejang lagi

• Px : T 39 0C, Faring hiperemis

• Dx ?

• Th ?

MENINGITIS BAKTERIALIS• Batasan Infeksi bakteri pd permukaan selaput dan ruang

subaraknoid otak atau sumsum tulang belakang yg disebabkan oleh berbagai mikroorganisme

• Etiologi - 0-2 bln : Escherichia coli, streptococcus agalactiae (group B) - 3bln-9 thn : H.Influenzae type B, S.Pneumonie, N.Meningitidis - 9-18 thn : Streptococcus pneumoniae, Neisseria

meningitidis

Patogenesis

• Fokus infeksi, komponen bakteri hematogen/perkontinuitatum/implantasi langsung masuk ke ruang subaraknoid, melalui permeabilitas sawar darah otak ↑ akibat adanya reaksi dg mediator peradangan (IL-1, TNF) protein LCS ↑, pleositosis TIK ↑ hipoksia glukosa LCS ↓, laktat LCS ↑

• Bentuk Klinis

- Akut : gejala meningitis muncul dl

72 jam setelah panas

- Subakut : gejala meningitis > 72

jam setelah panas, biasanya pd

kasus dg partial treatment

• Komplikasi

- Dini (early) : efusi subdural, abses

serebri, ventrikulitis, SIADH (sindroma

inappropriate antidiuretik hormone),

edema serebri, syok septik, DIC

- Lanjut (late) : gangguan mental,

pendengaran, penglihatan, defisit

neurologis, hidrosefalus, epilepsi.

• Prognosis - Tergantung umur serta kecepatan /

ketepatan pengobatan.

- Angka kematian pd neonatus 15-20%,

bayi/anak 10%.

- Yg hidup dg sekuele neurologis 14%

• Diagnosis 1. Gejala klinis : - Tidak ada patognomonik utk meningitis, bervariasi tergantung : umur, lama sakit dan reaksi anak terhadap infeksi - GK pd bayi : panas, hiperirritable, ggn kesadaran, poor muscle tone, kejang, UUB membonjol, muntah - GK pd anak : panas, sakit kepala, nausea, muntah, photophobia, irritabilitas, letargi ggn kesadaran, kejang. Gejala neurologis : GRM ( Kaku kuduk, Tanda Brudzinky I & II, tanda kernig)

• Diagnosis 2. Laboratorium a. Pemeriksaan darah tepi - Leukositosis dg pergeseran ke kiri - LED meningkat b. LCS - Opalesen s/p keruh ( Std dini jernih) - Reaksi Nonne & pandy + s/d +++ - Jlh sel ratusan s/d ribuan, tu PMN - Kadar glukosa menurun - Kadar protein meningkat - CRP positif - Mikrobiologi : dx pasti ditemukan kuman Pd LCS melalui pengecatan, kultur.

• PENATALAKSANAAN 1. MEDIKAMENTOSA - AB sesuai kuman penyebab dan mampu melewati Blood brain barrier - AB polifragmasi sbl diketahui kuman penyebab - Ampisilin 300-400 mg/kgBB/hari dl 4 dosis (Max 4 gram/hari) dan kloramfenikol 75-100 mg/kgBB/hari dl 4 dosis (Max 2 gr/hr) - Sefalosporin generasi ke III : ceftriaxon 100 mg/kgBB/hari, dosis sekali sehari (Max 2 gr/hari), cefotaxim 200 mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis

• PENATALAKSANAAN

1. MEDIKAMENTOSA - Perubahan AB sesuai dg hasil resistensi tes - Antikovulsan diberikan bila kejang - Untuk mengatasi edema otak diberikan kortikosteroid 0,2-0,3 mg/kgBB/kali, diberikan 6-8 jam selama 4-5 hari Atau Mannitol 20% 0,5-1 gr/kgBB/hari diberikan perinfus dl waktu 30 menit, tiap 8 jam selam 2-3 hari.

• PENATALAKSANAAN2. SUPPORTIF - IUFD dg cairan glukosa NaCl 2:1 dg jlh ¾ kebutuhan pd 2 hari pertama, hal ini untuk mencegah udema serebri - Bl tidak ada muntah, diberikan mknan peroral/sonde - Pengaturan posisi mencegah pneumoni ortostatik/dekubitus - Pencegahan kekeringan kornea dg tetes mata steril atau salap AB - Kompres hangat jika hiperpireksia.

TINDAK LANJUTPEMANTAUAN• Fs vital, keseimbangan cairan & elektrolit• Tanda TIK ↑ : kesadaran menurun progresif Tonus otot ↑ Kejang yg tdk teratasi Fontanella menonjol Bradipnoe Tekanan darah ↑• Px kemajuan klinis 48 jam, jk tidak maju, ulangi LP. Jk

gambaran liquor tidak membaik, ganti antibiotika, atau sesuaikan dengan hasil uji sensitivitas.

• Komplikasi penyakit, dg mengukur LK (pd UUB yg belum menutup), kemajuan klinis yg tidak memadai: ventrikulitis, subdural efusi, abses otak Transluminasi, USG kepala, CT Scan

• Defisit neurologis : fisioterapi

• Tindak lanjut di poliklinik : semua penderita dinilai KU, status neurologik & pencapaian tumbuh kembangnya setelah 2 minggu pulang tes pendengaran & pengukuran LK kepala.

• Bl tdk ada kelainan, kontrol 1 bulan, minimal dl 1 thn.

ENSEFALITIS• Batasan

Infeksi yang mengenai jaringan otak, disebabkan berbagai macam mikroorgnisma terutama oleh virus

• Etiologi

- 60% unknown

- Dr penyebab yg diketahui, 67% berhub dg

penyakit infeksi pd anak spt parotitis,

varisela, morbili dan rubela, 20% dr kel

arbovirus & herpes simplex, 5% dr kel

enterovirus.

• PETUNJUK DIAGNOSIS1. GEJALA KLINIK - Gejala dpt ringan s/p berat, tergantung jenis

virus & jar otak yg terkena. Ringan apabila tidak ada sekuelle dan tdk ada gejala neurologis. Berat bila didapatkan gejala neurologis & sekuelle.

- GK : Panas mendadak tinggi (hiperpireksia), sakit kepala, Nausea, muntah, Kesadaran cepat menurun (letargi, stupor, dan koma), Kejang umum/fokal/twiching.

- Defisit neurologis : paresis, paralisis, afasia, dan reflek okulovestibular menghilang.

- Pd post infeksius ensefalitis penyakit primer dpt membantu diagnosis, mis : mump, morbili, varicella.

• PETUNJUK DIAGNOSIS

2. Laboratorium

LCS dlm batas normal (warna jernih, jlh sel 50-200, dg dominasi sel limfosit, kadar protein N/ ↑, dan glukosa normal)

Diagnosis pasti dg isolasi virus dr LCS

3. EEG

Proses inflamasi yg difus (aktivitas lambat bilateral)

• PENGOBATAN 1. Terapi kausal tidak ada, krn umumnya

disebabkan oleh virus. Terapi berupa simptomatis & supportif

2. Simptomatik - Kejang dg diazepam - Antipiretik untuk hiperpireksia - Untuk mengatasi edema otak : kortikosteroid: dexametason 0.2-0.3 mg/kgBB/kali, 6-8 jam, selama 4-5 hari. - Untuk mencegah udema otak kortikosteroid.

• PENGOBATAN

3. Suportif

- IVFD 2:1, kebutuhan ¾ pada 2 hari pertama

- Pemberian O2

- Posisi diubah-ubah

- Nutrisi adekuat

4. Profilaksis Antibiotika

Beri PP 50.000 IU/kgBB/hari, Kloramfenikol 75 mg/kgBB/hari dibagi 3-4 dosis, Ampisislin 100 mg/kgBB/hari dibagi 3-4 dosis Gentamisin 5 mg/kgBB/hari, dibagi 2 dosis. Diberikan sp 10 hari. Jk msh panas 3 hr setelah pengobatan fikirkan komplikasi atau antibiotikanya tidak adekuat.

INDIKASI LUMBAL PUNGSI

1.Kejang a twitching

2.Paresis a paralisis

3.Koma

4.UUB membonjol

5.Kaku kuduk dg kes menurun

6.TBC milier

7.Sepsis

8.Unknown fever

9.Leukemia

10.Mastoididtis kronik

• KONTRA INDIKASI LP

- Syok

- TIK ↑ krn SOL

- Kel pembekuan yg belum diobati

- TIK ↑ krn meningitis BUKAN KI, tetapi

harus hati-hati.