LAPORAN KASUS
KEHAMILAN ABDOMINALOleh: Dewi Rafika NIM: I 111 06 018 Pembimbing: dr. Khaidir Anwar, Sp.OG
BAB I PENDAHULUAN
Kehamilan abdominal jarang terjadi risiko sangat tinggi Angka kejadian kehamilan abdominal 1:10.000 kehamilan hidup kehamilan abdominal lanjut 1:25.000 kelahiran hidup.
Masalah Penegakan diagnosis 40% dari kehamilan abdominal didiagnosis sebelum pembedahan Kehamilan abdominal lanjut seringkali ditemukan setelah gagal induksi persalinan
Penatalaksanaan Prognosis bagi ibu maupun janin.
IDENTITAS PASIENNama : Ny. S Umur : 24 tahun Agama : Islam Suku : Melayu Pekerjaan : Ibu rumah tangga Status : Menikah Nama Suami : Tn. DP Alamat : Parit Pangeran, Gang Kurnia Dalam, RT 03/RW XIV Tgl MRS : 27-10-2011, pukul : 20.37 WIB No. MR : 744115
ANAMNESIS Keluhan Utama : ibu tidak merasakan pergerakan bayi dalam kandungan Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke RSU dr. Soedarso dengan keluhan gerakan janin menghilang sejak tanggal 27 Oktober 2011 pukul 14.00. Pasien mengaku tidak ada pengeluaran darah, tidak ada pengeluaran lendir maupun air. Keluhan lain yang dirasakan berupa pusing dan mual, muntah. Sebelumnya pasien memeriksakan kehamilan ke praktek dokter spesialis kandungan, dilakukan pemeriksaan USG dan hasilnya janin sudah meninggal. Pasien merupakan rujukan bidan swasta dengan pengantar pasien tidak merasakan pergerakan anak mulai pukul 14.00 (27-10-2011).
Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ditemukan riwayat penyakit dahulu yang berhubungan. Riwayat Perkawinan : Menikah 1 kali, usia pernikahan 6 tahun. Riwayat Obstetrik : Merupakan kehamilan yang pertama, tidak pernah keguguran.
Riwayat Kehamilan Sekarang : Total periksa hamil 15x, dokter 2 kali, bidan 13 kali. Hari Pertama Haid Terakhir 28 Desember 2010. Selama kehamilan tidak ditemukan kelainan dalam kandungan pasien. Hari taksiran persalinan tanggal 5 Oktober 2011. Usia kehamilan 43 minggu. Siklus haid teratur, lamanya 7 hari. Riwayat persalinan sekarang : His Pengeluaran darah lendir Mengejan Pecah ketuban : belum ada : belum ada : belum ada : belum ada
PEMERIKSAAN FISIK Berat badan Tinggi badan Keadan umum Kesadaran Tanda vital Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu Hb
: 45 kg : 151 cm : baik : kompos mentis :: 110/70 mmHg : 84 x/m : 20 x/m : 36,5 0C : 11,2 g%
STATUS GENERALIS Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor (3mm/3mm), refleks cahaya +/+ THT : tidak ditemukan kelainan Leher : tidak ditemukan kelainan Jantung : tidak ditemukan kelainan Paru : tidak ditemukan kelainan
STATUS OBSTETRIK Pemeriksaan luar : 27-10-2011 (21.20) Tinggi fundus uteri : 4 jari di bawah px (29 cm) Denyut jantung janin : His : Taksiran berat janin : 2.750 gr
Pemeriksaan dalam : 27-10-2011 (21.30) Porsio Pembukaan : tebal kenyal : (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium (27-10-2011) Hb : 11,2 gr/dl Leukosit : 13.100/m3 Trombosit : 329.000/m3+ Ht : 34,2% Bleeding time : 2 00 Clotting time : 7 30 Ureum : 18 Creatinin : 0,7 Gula darah sewaktu: 69 gr/dl
USG (28 Oktober 2011) Janin tunggal letak lintang. Tak tampak DJJ dengan colon Doppler. Usia kehamilan 38-39 minggu. Plasenta di dinding pelvis. Cairan amnion minimal. Kesan : hamil 38-39 minggu janin tunggal letak lintang dengan IUFD. Oligohidramnion.
DIAGNOSIS IUFD pada G1P0A0 hamil posterm belum dalam persalinan
TERAPI Observasi keadaan umum dan tanda vital
FOLLOW UP :Tanggal 30 Oktober 2011 (dr.Khaidir Anwar, Sp.OG) operasi Diagnosis pre op : IUFD pada G1P0A0 hamil posterm belum dalam persalinan Laporan operasi : Dibuat insisi pfanenstil Dilakukan eksplorasi kantong kehamilan abdominal, meliputi parametrium kiri dan dinding belakang uterus, hingga kavum douglas lengket dengan uterus Tampak uterus agak membesar. Dilakukan laparotomi dan drain (plasenta ditinggalkan dalam rongga abdomen) Diagnosis post op : post laparotomi a/i kehamilan abdominal
Terapi post operasi laparotomi : Observasi TTV RL 20 tetes/menit Puasa s.d BU (+) Transfusi bila HB < 10 gr/dL Ceftriaxone 2x1 gr Ketorolac drip 2x1/12 jam
Tanggal 2 November 2011 S O : nyeri luka operasi. : keadaan umum : baik tekanan darah : 130/80 mmHg nadi : 88 x/menit, teratur, kuat angkat pernapasan : 24 x/menit, teratur suhu : 36,90 C konjungtiva anemis (+/+) bising usus positif normal drain 100 cc urine 900 cc/ 6 jam Hb 9,6 gr/dl Leukosit 17.000/ul : post laparotomi a/i kehamilan abdominal P1A0 hari ke tiga: -Mobilisasi Diet lunak (bubur) Transfusi s.d Hb 10 gr/dl
A P
BAB III TINJAUAN PUSTAKA
KEHAMILAN NORMALProses implantasi normal di endometrium uterus
Kehamilan Abdominal Definisi implantasi intraperitonium selain implantasi tuba, ovarium, atau intraligamentosa
Epidemiologi Berhubungan dengan frekuensi dari kehamilan ektopik di populasi. Angka kejadian kehamilan ektopik lanjut di RSCM Jakarta tahun 1967-1972 yaitu 1 :1.065 persalinan. Berbagai penulis mengemukakan angka antara 1 : 2.000 s.d 1 : 8.500 persalinan.9 Sekitar 2% dari seluruh kehamilan merupakan kehamilan ektopik Kehamilan abdominal 1%-4% dari keseluruhan kehamilan
Klasifikasi Kehamilan abdominal primer : ovum dan spermatozoon bertemu dan bersatu di dalam satu tempat pada peritoneum dalam rongga perut, dan kemudian juga berimplantasi di tempat tersebut Kehamilan abdominal sekunder : kehamilan tuba, yang walaupun terjadi gangguan tidak menyebabkan meninggalnya mudigah, dan vaskularisasinya masih cukup untuk memungkinkan mudigah bertumbuh terus.
Faktor risiko Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya Penggunaan kontrasepsi spiral dan pil progesteron Kerusakan dari saluran tuba Faktor dalam lumen tuba Faktor pada dinding tuba Faktor di luar dinding tuba
Patogenesis Kehamilan abdominal : hasil implantasi sekunder dari kehamilan tuba yang mengalami keguguran atau sebagai hasil fertilisasi intraabdominal antara sperma dan ovum. Letak implantasi dan ketersediaan suplai pembuluh darah diketahui merupakan faktor yang mempengaruhi kemungkinan janin untuk bertahan hidup.
Diagnosis Sulit ditegakkan, 40% didiagnosis sebelum pembedahan Seringkali ditemukan setelah gagal induksi persalinan Rasa nyeri yang berlebihan Janin dalam letak yang tidak normal dengan bagian-bagian janin dapat diraba dengan jelas di bawah dinding abdomen pada palpasi. Di atas simfisis teraba tumor sebesar tinju, yaitu uterus
Anamnesis Riwayat perdarahan Nyeri di perut bagian bawah pada kehamilan muda Keluhan gastrointestinal lebih nyata Kadang-kadang dikeluhkan setiap gerakan janin menimbulkan rasa nyeri
Pemeriksaan Fisik Bagian janin seperti langsung di bawah kulit Letak janin tidak normal (tinggi, melintang atau miring/oblique) atau malahan sulit ditentukan. Sering ditemukan kematian janin Pada pemeriksaan vaginal didapatkan Serviks kecil, panjang, kenyal dan terletak tinggi (terdorong dari tempat semestinya) Teraba tumor kurang lebih sebesar tinju yang berhubungan dengan serviks (tumor ini adalah uterus) dan di sampingnya teraba tumor berisi janin
Percobaan pitosin Kedua masa dalam pelvis dan abdomen ditentukan dengan palpasi bimanual Kemudian disuntikkan 1 unit oksitosin secara subkutan. Dosis ini jarang menyebabkan kontraksi uterus Apabila setelah 15 menit tidak ada kontraksi uterus, disuntikkan lagi 5 unit oksitosin secara subkutan Dalam waktu 15 menit pada palpasi akan teraba uterus yang berkontraksi dengan jelas yang dapat dibedakan dengan masa kehamilan ektopik lanjut
Foto rontgen Tidak tampak bayangan uterus melingkari janin Pada foto lateral bagian janin di belakang kolumna vertebralis Gambaran usus atau gas di depan atau di belakang janin Letak dan sikap janin abnormal, yaitu tinggi, melintang, miring, defleksi dan sebagainya.
Ultrasonografi (USG) Janin di dalam suatu kantung kehamilan yang terletak di luar uterus Di antara kandung kemih dan kantung yang berisi janin tidak dapat diidentifikasi dinding uterus Janin atau plasenta tampak seperti menempel di dinding perut ibu Dalam pemeriksaan berulang, janin tetap dalam letak abnormal Plasenta jelas tampak di luar uterus Dalam pengamatan plasenta tampak menempel pada dada atau kepala janin tanpa dipisahkan oleh air ketuban.
Gambaran ultrasonografi abdomen tranversal memperlihatkan uterus yang kosong dengan penebalan endometrium Cairan intraabdominal bebas (ff) Panah menunjukkan tulang tengkorak janin
Ultrasonografi pelvik sagital memperlihatkan hubungan antara serviks uteri (anak panah), korpus uteri (U), dan plasenta ekstrauterin (P). Kepala janin (H) terletak di dekat dinding abdomen tanpa ada gambaran keterlibatan uterus di antaranya.
Magnetic Resonance Imaging (MRI) MRI merupakan baku emas (gold standard) untuk menegakkan diagnosis kehamilan abdominal
(1) Potongan koronal. Letak janin melintang dengan kepala janin (H) di abdomen kanan ibu dan abdomen janin (A) abdomen kiri ibu. Terlihat sedikit cairan amnion. Kandung kencing ibu (b) tertekan oleh pembesaran uterus (U). L = hepar anak; P = plasenta
(2) Potongan sagital. Gambaran plasenta yang homogen (P) terpisah.
Penatalaksanaan Tindakan operasi perlu segera dilakukan, terutama pada janin yang masih hidup Janin dikeluarkan dengan membuka kantong janin pada tempat dimana tidak terdapat pembuluh-pembuluh darah yang besar Plasenta ditinggalkan dalam perut Pemasangan drain pada kasus dengan plasenta yang ditinggalkan tidak dilakukan, karena sering timbul komplikasi gangguan saluran cerna, ikterus, abses, dan sepsis yang biasanya fatal
BAB IV PEMBAHASAN
Pasien merupakan rujukan dari klinik bidan praktek swasta dengan pengantar : Pasien tidak merasakan pergerakan anak mulai pukul 14.00 (27-10-2011). Pada anamnesis pasien mengaku gerakan janin berkurang sejak 1 hari. Pasien mengatakan bahwa ia tidak merasakan pergerakan janin sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit. Tidak ada keluhan yang berhubungan dengan adanya tanda-tanda mulainya persalinan.
Dari perhitungan HPHT didapatkan usia kehamilan 43 minggu. Pada pemeriksaan dengan menggunakan Doppler tidak ditemukan adanya denyut jantung janin. Hasil pemeriksaan dalam menunjukkan belum ada tanda persalinan.
IUFD pada kehamilan primigravida hamil posterm belum dalam persalinan.
Berdasarkan diagnosis, diputuskan untuk melakukan terminasi kehamilan, terhadap pasien kemudian dilakukan tindakan seksio sesarea. Pada saat dilakukan insisi pada peritoneum didapatkan uterus berukuran sedikit membesar. Tampak kantong kehamilan berada di parametrium kiri. Dilakukan eksplorasi kantong kehamilan abdominal, meliputi parametrium kiri dan dinding belakang uterus, hingga kavum douglas yang telah terjadi perlengketan dengan uterus. Janin terlihat setelah dilakukan insisi pada kantong kehamilan. Diagnosis kehamilan abdominal ditegakkan. Dilahirkan bayi perabdominal yang telah meninggal. Plasenta ditinggalkan dalam rongga abdomen.
Pada kasus ini hasil pemeriksaan USG tidak mengarah kepada diagnosis kehamilan abdominal. Meskipun Allibone et al telah mengeluarkan pedoman untuk menegakkan diagnosis kehamilan abdominal melalui USG, kesalahan dalam menegakkan diagnosis dilaporkan berkisar antara 50% hingga 90%.
Jika janin hidup, laparatomi sebaiknya dilakukan, tanpa memperhatikan usia kehamilan maupun kondisi janin. Hal ini dilakukan didasarkan risiko lepasnya plasenta tiba-tiba yang dapat menyebabkan perdarahan massif. Namun plasenta pada kehamilan abdominal masih menjadi perdebatan. Pelepasan sebagian plasenta dapat menyebabkan perdarahan masif tak terkontrol dan syok jika pembuluh darah yang memperdarahi plasenta tidak dapat diligademikian, beberapa ahli menganjurkan untuk melakukan pendekatan individu.
Jika usia kehamilan kurang dari 24 minggu, tindakan operasi segera diindikasikan karena risiko tinggi komplikasi ibu dan prognosis yang buruk bagi bayi yang dikandung jika kehamilan diteruskan. pasien datang dengan usia kehamilan 24 minggu kehamilan diobservasi dan pembedahan ditunda untuk memberikan waktu bagi kematangan janin. Pasien harus dirawat di rumah sakit, dimana ahli bedah, anestesia dan bank darah 24 jam tersedia. Jika kehamilan abdominal didiagnosis pada usia kehamilan aterm, janin dikeluarkan.
Pelepasan sebagian plasenta dapat menyebabkan perdarahan masif tak terkontrol dan syok jika pembuluh darah yang memperdarahi plasenta tidak dapat diligasi. Pengangkatan plasenta total hanya dilakukan jika pembuluh darah dapat diidentifikasi dan dapat dilakukan ligasi. Beberapa penulis lain mencoba tindakan embolisasi preoperatif terhadap pembuluh darah yang memperdarahi plasenta, sehingga menurunkan jumlah perdarahan intraoperatif yang berhubungan dengan pengangkatan janin dan plasenta.
Pada kasus ini, setelah bayi dilahirkan, plasenta tidak dilepaskan dari tempat implantasinya. Tindakan ini direkomendasikan pada sebagian besar kasus. Tali pusat diikat di proksimal dari plasenta dan plasenta tetap dibiarkan tinggal di rongga abdomen dan diharapkan dapat diserap oleh tubuh. Diperkirakan plasenta akan tetap berfungsi selama sekitar 50 hari setelah operasi, dan regresi total fungsi plasenta biasanya berakhir dalam 4 bulan.
Plasenta yang ditinggalkan in situ dapat diresopsi spontan tetapi jika hal ini tidak terjadi, akan memberikan risiko infeksi, nekrosis dan membutuhkan tindakan bedah kedua. Kemungkinan perdarahan massif dapat saja terjadi meskipun plasenta ditinggalkan in situ di dalam rongga abdomen terutama dikarenakan kurang hati-hati dalam memutuskan suplai darah plasenta ketika mengeluarkan janin. Tindakan meninggalkan plasenta in situ juga memiliki komplikasi. Perdarahan sekunder, pembentukan abses, ileus paralitik, obstruksi usus, preeklamsia dan eklamsia pernah dilaporkan sebagai komplikasi meninggalkan plasenta in situ. Pasien harus diikuti hingga absorpsi komplit dari plasenta.
Penggunaan methotrexate profilaksis tidak dianjurkan ketika plasenta ditinggalkan in situ. Degradasi cepat dari jaringan plasenta abdominal dapat menyebabkan akumulasi jaringan nekrotik yang dapat menjadi medium ideal bagi pertumbuhan bakteri dan sepsis. Penulis lainnya merekomendasikan penggunaan methotrexate sistemik preoperatif dan dilanjutkan dengan laparatomi untuk mengangkat janin dan plasenta dapat mengurangi kemungkinan perdarahan, dan dapat dijadikan pendekatan yang layak dilakukan pada pasien dengan kehamilan abdominal dan implantasi plasenta pada organ viseral abdomen dan pembuluh darah.
BAB IV PENUTUP
Kehamilan abdominal, jenis yang langka dari kehamilan ektopik didefinisikan sebagai implantasi intraperitonium selain implantasi tuba, ovarium, atau intraligamentosa. Kehamilan abdominal dapat terjadi secara primer di mana ovum mengalami implantasi langsung di kavum peritoneum atau secara sekunder ketika kehamilan awalnya terjadi di tuba, kemudian mengalami keguguran tuba dan fetus berimplantasi di ruang peritoneum. Diagnosis kehamilan abdominal sulit untuk ditegakkan dan dibutuhkan kecurigaan tinggi terhadap kemungkinan kehamilan abdominal dalam mengenali keadaan pasien. Anamnesis dan pemeriksaan fisik harus dilakukan dengan teliti. Pemeriksaan USG dapat digunakan untuk mendiagnosis kehamilan abdominal meskipun dapat terjadi kesalahan diagnosis pada sebagian kasus. MRI merupakan baku emas untuk pemeriksaan pada kehamilan abdominal.
Penatalaksanaan kehamilan abdominal harus mempertimbangkan beberapa faktor, di antaranya komplikasi ibu, abnormalitas kongenital janin, kelangsungan hidup janin, usia kehamilan, dan ketersediaan fasilitas neonatal. Kehamilan abdominal memberikan komplikasi yang besar bagi ibu dan janin yang dikandungnya. Komplikasi ibu berupa kematian ibu dan komplikasi bayi meliputi kematian bayi intrauterin, malformasi, dan pada kondisi yang jarang yakni litopedion.
