BAB I PENDAHULUAN Thorax dapat didefinisikan sebagai area yang dibatasi di superior oleh thoracic inlet dan inferior oleh thoracic outlet; dengan batas luar adalah dinding thorax yang disusun oleh vertebra torakal, iga-iga, sternum, otot, dan jaringan ikat. Rongga thorax dibatasi dengan rongga abdomen oleh diafragma. Rongga thorax dapat dibagi kedalam dua bagian utama, yaitu : paru-paru (kiri dan kanan) dan mediastinum. Mediastinum dibagi ke dalam 3 bagian: superior, anterior, dan posterior. Mediastinum terletak diantara paru kiri dan kanan dan merupakan daerah tempat organ-organ penting thorax selain paru-paru (yaitu: jantung, aorta, arteri pulmonalis, vena cavae, esofagus, trakhea, dll.). Thoracic inlet merupakan “pintu masuk” rongga thoraks yang disusun oleh: permukaan ventral vertebra torakal I (posterior), bagian medial dari iga I kiri dan kanan (lateral), serta manubrium sterni (anterior). Thoracic inlet 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
PENDAHULUAN
Thorax dapat didefinisikan sebagai area yang dibatasi di superior oleh thoracic inlet
dan inferior oleh thoracic outlet; dengan batas luar adalah dinding thorax yang disusun
oleh vertebra torakal, iga-iga, sternum, otot, dan jaringan ikat.
Rongga thorax dibatasi dengan rongga abdomen oleh diafragma. Rongga thorax
dapat dibagi kedalam dua bagian utama, yaitu : paru-paru (kiri dan kanan) dan
mediastinum. Mediastinum dibagi ke dalam 3 bagian: superior, anterior, dan posterior.
Mediastinum terletak diantara paru kiri dan kanan dan merupakan daerah tempat organ-
organ penting thorax selain paru-paru (yaitu: jantung, aorta, arteri pulmonalis, vena
cavae, esofagus, trakhea, dll.).
Thoracic inlet merupakan “pintu masuk” rongga thoraks yang disusun oleh:
permukaan ventral vertebra torakal I (posterior), bagian medial dari iga I kiri dan kanan
(lateral), serta manubrium sterni (anterior). Thoracic inlet memiliki sudut deklinasi
sehingga bagian anterior terletak lebih inferior dibanding bagian posterior. Manubrium
sterni terletak kira-kira setinggi vertebra torakal II. Batas bawah rongga thoraks atau
thoracic outlet (pintu keluar thoraks) adalah area yang dibatasi oleh sisi ventral vertebra
torakal XII, lateral oleh batas bawah iga dan anterior oleh processus xiphoideus.
Diafragma sebagai pembatas rongga thoraks dan rongga abdomen, memiliki bentuk
seperti kubah dengan puncak menjorok ke superior, sehingga sebagian rongga abdomen
sebenarnya terletak di dalam “area” thoraks.
Trauma paru merupakan komponen yang penting dalam trauma thoraks. Cedera
thoraks memberikan impak medis dan social yang besar, dengan kontribusi terhadap
1
trauma yang menyebabkan kematian kira-kira 25% dan menyumbang secara signifikan
sebanyak 25% dari seluruh penyebab kematian.
Trauma thoraks merupakan penyebab utama kematian, cacat, rawat inap,
pertambahan golongan kurang upaya pada masyarakat di amerika dari umur 1 tahun
sehingga umur pertengahan decade 50. Sehingga kini, trauma merupakan masalah besar
kesehatan tingkat nasional.
Kebanyakan trauma thoraks disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas. Insiden dari
trauma dada di Amerika adalah 12 orang bagi setiap 1000 orang penduduk tiap harinya,
dan 20-25% kematian yang disebabkan oleh trauma adalah disebabkan oleh trauma
thoraks. Trauma thoraks diperkirakan bertanggung jawab atas kematian 16,000 kematian
tiap tahunnya di Amerika. Trauma thoraks dapat dibagi dalam dua kelompok besar, yaitu
trauma tembus atau tumpul.
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. ANATOMI RONGGA THORAX
Rongga thorax dibatasi oleh iga-iga, yang bersatu di bagian belakang pada
vertebra thoracalis dan di depan pada sternum. Kerangka rongga thorax,
meruncing pada bagian atas dan berbentuk kerucut terdiri dari sternum, 12 vertebra
thoracalis, 10 pasang iga yang berakhir di anterior dalam segmen tulang rawan dan 2
pasang yang melayang. Kartilago dari 6 iga memisahkan articulatio dari sternum,
kartilago ketujuh sampai sepuluh berfungsi membentuk tepi kostal sebelum
menyambung pada tepi bawah sternum. Perluasan rongga pleura di atas clavicula dan
di atas organ dalam abdomen penting untuk dievaluasi pada luka tusuk. Musculus
pectoralis mayor dan minor merupakan muskulus utama dinding anterior thorax.
Musculus latissimus dorsi, trapezius, rhomboideus, dan musculus gelang bahu lainnya
membentuk lapisan musculus posterior dinding posterior thorax. Tepi bawah
musculus pectoralis mayor membentuk lipatan/plika axillaris posterior. Dada berisi
organ vital yaitu paru dan jantung. Pernafasan berlangsung dengan bantuan gerak
dinding dada.
Inspirasi terjadi karena kontraksi otot pernafasan yaitu musculus interkostalis
dan diafragma, yang menyebabkan rongga dada membesar sehingga udara akan
terhisap melalui trakea dan bronkus. Pleura adalah membran aktif yang disertai
dengan pembuluh darah dan limfatik. Disana terdapat pergerakan cairan, fagositosis
debris, menambal kebocoran udara dan kapiler. Pleura visceralis menutupi paru dan
sifatnya sensitif, pleura ini berlanjut sampai ke hilus dan mediastinum bersama-sama
dengan pleura parietalis,yang melapisi dinding dalam thorax dan diafragma. Pleura
3
sedikit melebihi tepi paru pada setiap arah dan sepenuhnya terisi dengan ekspansi
paru-paru normal, hanya ruang potensial yang ada. Diafragma bagian muskular
perifer berasal dari bagian bawah iga keenam kartilago kosta, dari vertebra lumbalis,
dan dari lengkung lumbokostal, bagian muskuler melengkung membentuk tendo
sentral. Nervus frenikus mempersarafi motorik dari interkostal bawah mempersarafi
sensorik. Diafragma yang naik setinggi putting susu, turut berperan dalam ventilasi
paru-paru selama respirasi biasa /tenang sekitar 75%. 1,7
B. FISIOLOGI
Rongga thorax dapat dibandingkan dengan suatu pompa tiup hisap
yangmemakai pegas, artinya bahwa gerakan inspirasi atau tarik napas yang bekerja
aktif karena kontraksi otot intercostals menyebabkan rongga thorax mengembang,
sedangkan tekanan negatif yang meningkat dalam rongga thorax menyebabkan
mengalirnya udara melalui saluran napas atas ke dalam paru. Sebaliknya, mekanisme
ekspirasi atau keluar napas, bekerja pasif karena elastisitas/daya lentur jaringan paru
ditambah relaksasi otot intercostals, menekan rongga thorax hingga mengecilkan
volumenya, mengakibatkan udara keluar melalui jalan napas. Adapun fungsi dari
pernapasan adalah:
1. Ventilasi : memasukkan/mengeluarkan udara melalui jalan napas ke
dalam/dari paru dengan cara inspirasi dan ekspirasi tadi.
2. Distribusi : menyebarkan/mengalirkan udara tersebut merata ke seluruh sistem
jalan napas sampai alveoli.
3. Difusi : oksigen dan CO2 bertukar melalui membran semi permeabel pada
dinding alveoli (pertukaran gas).
4
4. Perfusi : Darah arterial di kapiler-kapiler meratakan pembagian muatan
oksigennya dan darah venous cukup tersedia untuk digantikan isinya dengan
muatan oksigen yang cukup untuk menghidupi jaringan tubuh.
Setiap kegagalan atau hambatan dari rantai mekanisme tersebut akan
menimbulkan gangguan pada fungsi pernapasan, berarti berakibat kurangnya
oksigenasi jaringan tubuh. Hal ini misalnya terdapat pada suatu trauma pada
thorax. Selain itu maka kelainan-kelainan dari dinding thorax menyebabkan
terganggunya mekanisme inspirasi/ekspirasi, kelainan-kelainan dalam rongga
thorax, terutama kelainan jaringan paru, selain menyebabkan berkurangnya
elastisitas paru, juga dapat menimbulkan gangguan pada salah satu atau semua
fungsi-fungsi pernapasan tersebut. 3
C. DEFINISI
Trauma thorax adalah luka atau cedera yang mengenai rongga thorax yang
dapat menyebabkan kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum thorax
yang disebabkan oleh benda tajam atau bennda tumpul dan dapat menyebabkan
keadaan gawat thorax akut.
Trauma thorax atau cedera dada dapat menyebabkan kerusakan dinding dada,
paru, jantung, pembuluh darah besar serta organ disekitarnya termasuk viscera
(berbagai organ dalam besar di dalam rongga dada). 2
D. Etiologi
1. Trauma Tembus
Trauma tembus, biasanya disebabkan tekanan mekanikal yang dikenakan
secara direk yang berlaku tiba-tiba pada suatu area fokal. Pisau atau projectile,
misalnya, akan menyebabkan kerusakan jaringan dengan “stretching dan
5
crushing” dan cedera biasanya menyebabkan batas luka yang sama dengan bahan
yang tembus pada jaringan. Berat ringannya cidera internal yang berlaku
tergantung pada organ yang telah terkena dan seberapa vital organ tersebut.
Derajat cidera tergantung pada mekanisme dari penetrasi dan temasuk,
diantara faktor lain, adalah efisiensi dari energy yang dipindahkan dari obyek ke
jaringan tubuh yang terpenetrasi. Faktor –faktor lain yang berpengaruh adalah
karakteristik dari senjata, seperti kecepatan, size dari permukaan impak, serta
densitas dari jaringan tubuh yang terpenetrasi. Pisau biasanya menyebabkan cidera
yang lebih kecil karena ia termasuk proyektil dengan kecepatan rendah. Luka
tusuk yang disebabkan oleh pisau sebatas dengan daerah yang terjadi penetrasi.
Luka disebabkan tusukan pisau biasanya dapat ditoleransi, walaupun tusukan
tersebut pada daerah jantung, biasanya dapat diselamatkan dengan penanganan
medis yang maksimal.
Peluru termasuk proyektil dengan kecepatan tinggi, dengan biasanya bisa
mencapai kecepatan lebih dari 1800-2000 kali per detik. Proyektil dengan
kecepatan yang tinggi dapat menyebabkan dapat menyebabkan berat cidera yang
sama denganseperti penetrasi pisau, namun tidak seperti pisau, cidera yang
disebabkan oleh penetrasi peluru dapat merusakkan struktur yang berdekatan
dengan laluan peluru. Ini karena disebabkan oleh terbentuknya kavitas jaringan
dan dengan menghasilkan gelombang syok jaringan yang bisa bertambah luas.
Tempat keluar peluru mempunya diameter 20-30 kali dari diameter peluru. 6,7
2. Trauma Tumpul
Trauma tumpul lebih sering didapatkan berbanding trauma tembus,kira-kira
lebih dari 90% trauma thoraks. Dua mekanisme yang terjadi pada trauma tumpul:
(1) transfer energi secara direk pada dinding dada dan organ thoraks dan (2)
6
deselerasi deferensial, yang dialami oleh organ thoraks ketika terjadinya impak.
Benturan yang secara direk yang mengenai dinding torak dapat menyebabkan luka
robek dan kerusakan dari jaringan lunak dan tulang seperti tulang iga. Cedera
thoraks dengan tekanan yang kuat dapat menyebabkan peningkatan tekanan
intratorakal sehingga menyebabkan ruptur dari organ – organ yang berisi cairan
atau gas. Contoh penyebab trauma tumpul adalah: 6,7
a. Kecelakaan kendaraan bermotor
b. Jatuh
c. Pukulan pada dada
E. Mekanisme Trauma
1. Akselerasi
Kerusakan yang terjadi merupakan akibat langsung dari penyebab trauma.
Gaya perusak berbanding lurus dengan massa dan percepatan (akselerasi); sesuai
dengan hukum Newton II (Kerusakan yang terjadi juga bergantung pada luas
jaringan tubuh yang menerima gaya perusak dari trauma tersebut).
Pada luka tembak perlu diperhatikan jenis senjata dan jarak tembak;
penggunaan senjata dengan kecepatan tinggi seperti senjata militer high velocity
(>3000 ft/sec) pada jarak dekat akan mengakibatkan kerusakan dan peronggaan
yang jauh lebih luas dibandingkan besar lubang masuk peluru.
2. Deselerasi
Kerusakan yang terjadi akibat mekanisme deselerasi dari jaringan.
Biasanya terjadi pada tubuh yang bergerak dan tiba-tiba terhenti akibat trauma.
Kerusakan terjadi oleh karena pada saat trauma, organ-organ dalam yang mobile
(seperti bronkhus, sebagian aorta, organ visera, dsb) masih bergerak dan gaya
7
yang merusak terjadi akibat tumbukan pada dinding thoraks/rongga tubuh lain
atau oleh karena tarikan dari jaringan pengikat organ tersebut.
3. Torsio dan rotasi
Gaya torsio dan rotasio yang terjadi umumnya diakibatkan oleh adanya
deselerasi organ-organ dalam yang sebagian strukturnya memiliki jaringan
pengikat/fiksasi, seperti Isthmus aorta, bronkus utama, diafragma atau atrium.
Akibat adanya deselerasi yang tiba-tiba, organ-organ tersebut dapat terpilin atau
terputar dengan jaringan fiksasi sebagai titik tumpu atau poros-nya.
4. Blast injury
Kerusakan jaringan pada blast injury terjadi tanpa adanya kontak langsung
dengan penyebab trauma. Seperti pada ledakan bom. Gaya merusak diterima oleh
tubuh melalui penghantaran gelombang energi. 5
Faktor lain yang mempengaruhi
1. Sifat jaringan tubuh
Jenis jaringan tubuh bukan merupakan mekanisme dari perlukaan, akan tetapi
sangat menentukan pada akibat yang diterima tubuh akibat trauma. Seperti adanya
fraktur iga pada bayi menunjukkan trauma yang relatif berat dibanding bila
ditemukan fraktur pada orang dewasa. Atau tusukan pisau sedalam 5 cm akan
membawa akibat berbeda pada orang gemuk atau orang kurus, berbeda pada
wanita yang memiliki payudara dibanding pria, dsb.
2. Lokasi
Lokasi tubuh tempat trauma sangat menentukan jenis organ yang menderita
kerusakan, terutama pada trauma tembus. Seperti luka tembus pada daerah pre-
kordial.
3. Arah trauma
8
Arah gaya trauma atau lintasan trauma dalam tubuh juga sangat mentukan dalam
memperkirakan kerusakan organ atau jaringan yang terjadi. Perlu diingat adanya
efek “ricochet” atau pantulan dari penyebab trauma pada tubuh manusia. Seperti
misalnya : trauma yang terjadi akibat pantulan peluru dapat memiliki arah
(lintasan peluru) yang berbeda dari sumber peluru sehingga kerusakan atau organ
apa yang terkena sulit diperkirakan.2
F. Jenis-Jenis Trauma Thorak8
TRAUMA TEMBUS TRAUMA TUMPUL
1. Pneumothoraks Terbuka
2. Hemothoraks
3. Trauma Tracheobronkial
4. Contusi Paru
5. Ruptur Diafragma
6. Trauma Mediastinal
1.Tension Pneumothoraks
2.Trauma Tracheobronkhial
3. Flail Chest
4. Ruptur Diafragma
5. Trauma Mediastinal
6. Fraktur Kosta
Trauma Dinding Thoraks :
1. Rib Fracture (Fraktur costae)
Fraktur iga (costae) merupakan kejadian tersering yang diakibatkan oleh
trauma tumpul pada dinding dada. Walaupun fraktur tulang iga sering muncul,
sukar untuk menentukan prevalensi yang sesungguhnya diantara pasien-pasien
dengan cedera serius, karena radiografi anteroposterior sangat kurang sensitive
untuk fraktur tulang iga. Iga 4-10 merupakan daerah yang tersering mengalami
fraktur. Pasien sering melaporkan nyeri pada dada saat inspirasi dan rasa tidak
nyaman. Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan dan juga terdapat krepitasi
pada daerah fraktur. Fraktur iga bisa juga menjadi petanda adanya hubungan
9
signifikan antara fraktur intrathorakal dan extrathorakal. Pernah dilaporkan, 50%
pasien mengalami trauma tumpul pada jantung juga terdapat fraktur iga. Fraktur
pada iga 8-12 patut dicurigai adanya trauma pada organ abdomen. Organ abdomen
yang paling sering cedera adalah liver dan splen. Pasien-pasien dengan fraktur
tulang iga sebelah kanan, termasuk iga kedelapan dan dibawahnya, memiliki
kemungkinan 19% sampai 56% mengalami cedera hati, sedangkan fraktur sisi kiri
memiliki kemungkinan 22% sampai 28% mengalami cedera splenn. Trauma tajam
lebih jarang mengakibatkan fraktur iga, oleh karena luas permukaan trauma yang
sempit, sehingga gaya trauma dapat melalui sela iga. Fraktur iga bagian bawah
juga dapat diserati adanya trauma pada diafragma. Fraktur iga, termasuk iga
pertama dan kedua, secara statistic tidak dihubungkan dengan cedera aorta. Pada
faktanya, bayak ahli bedah trauma merekomendasikan angiografi computed
tomografi (CT) dada sebagai suatu alat skrining untuk cedera intrathoraks
tersembnyi pada pasien dengan trauma tumpul dada yang parah yang tidak diikuti
oleh temuan radiografi thoraks. Delapan persen pasien-pasien yang dibawa ke
trauma center setelah tabrakan kendaraan bermotor dengan kecepatan tinggi,
terjatuh sepanjang lebih dari 4,5 meter, atau telah ditabrak oleh sebuah mobil dan
terlempar lebih dari 3 meter memiliki tampilan cedera aorta pada angiografi CT
thoraks.
Adanya fraktur iga terutama kurang baik pada anak-anak dan orang tua.
Tulang anak-anak cepat mengalami kalsifikasi, konsekuensinya, dinding dada
mereka lebih rapuh dari pada orang dewasa. Fraktur tulang iga pada anak-anak
mengindikasikan suatu tingkat absorpsi energi yang tinggi daripada mungkin pada
perkiraan orang dewasa. Dengan suatu kesimpulan, ketiadaan fraktur tulang iga
pada anak tidak akan mengurangi perhatian untuk cedera intrathoraks yang parah.
10
Pada suatu penelitian dari 986 pasien anak dengan trauma tumpul dada, 2%
memiliki cedera thoraks yang parah tanpa bukti adanya trauma dinding dada. Tiga
puluh delapan persen anak dengan kontusio paru tidak memiliki bukti radiografi
adanya fraktur tulang iga. Tiga atau lebih fraktur iga yang terjadi berhubungan
dengan meningkatnya resiko trauma organ dalam dan mortalitas. 8
2. Flail Chest
Flail chest jarang terjadi, tapi merupakan cedera tumpul dinding dada yang
serius. Prevalensi flail chest pada pasien-pasien dengan cedera dinding dada
diperkirakan antara 5% sampai 13%.
Flail chest adalah area thoraks yang “melayang” (flail) oleh sebab adanya
fraktur iga multipel berturutan lebih dari 3 iga , dan memiliki garis fraktur lebih
dari 2 (segmented) pada tiap iganya dapat tanpa atau dengan fraktur sternum.
Akibatnya adalah: terbentuk area “flail” segmen yang mengambang akan bergerak
paradoksal (kebalikan) dari gerakan mekanik pernapasan dinding dada. Area
tersebut akan bergerak masuk saat inspirasi dan bergerak keluar pada ekspirasi,
sehingga udara inspirasi terbanyak memasuki paru kontralateral dan banyak udara
ini akan masuk pada paru ipsilateral selama fase ekspirasi, keadaan ini disebut
dengan respirasi pendelluft. Fraktur pada daerah iga manapun dapat menimbulkan
flail chest. Dinding dada mengambang (flail chest) ini sering disertai dengan
hemothoraks, pneumothoraks, hemoperikardium maupun hematoma paru yang
akan memperberat keadaan penderita. Komplikasi yang dapat ditimbulkan yaitu
insufisiensi respirasi dan jika korban trauma masuk rumah sakit, atelectasis dan
berikut pneumonia dapat berkembang. Diagnosis flail chest ditetapkan dengan
mengobservasi gerakan paradoksal dari tempat yang dicurigai pada keadaan napas
spontan. Pada inspirasi, segmen flail ditarik kedalam oleh tekanan negative
11
intrathoraks. Dengan ekshalasi, kekuatan tekanan positif segmen akan menonjol
kearah luar. 8
Gambar 1. Tampak adanya gerakan nafas paradoksal pada flail chest (dikutip dari
www.doktermedis.com)
Gambar 2: Flail chest physiology. (From Mayberry JC, Trunkey DD. The fractured rib in
chest wall trauma, Chest Surg Clin N Am 1997;7:239– 61; with permission.)
3. Fraktur Klavikula
Klavikula adalah salah satu tulang pada tubuh yang paling sering
mengalami cedera dan merupakan fraktur yang paling sering berhubungan dengan
proses kelahiran. Klavikula, atau tulang kerah, adalah tulang yang relative lurus
yang menghubungkan sternum dengan tulang scapula. Klavikula dapat mengalami
fraktur melalui pukulan langsung ke daerah tersebut, atau lebih umum, karena