KEGAWATAN OBSTETRI

Kegawatan obstetriDefinisi: Kondisi pd ibu & janin yg meningkatkan risiko morbiditas & mortalitas Kasus obstetri yg apabila tidak segera ditangani akan mengakibatkan kematian maternal & perinatal Macam: 1. Perdarahan 2. Infeksi & sepsis 3. Preeklamsia & eklamsia 4. Distosia (persalinan macet) 5. Gawat janin

Tujuan1. Mengenali macam kegawatan obstetri 2. Mengenali kehamilan & persalinan risiko tinggi (faktor risiko) 3. Deteksi dini, penanganan segera, pencegahan 4. Sistem rujukan

Perdarahan1. Kehamilan muda

Abortus KET Mola hidatidosaPlasenta previa Solusio plasenta Ruptura uteri Atonia uteri Retensi plasenta Robekan jalan lahir

2. Kehamilan lanjut & persalinan

3. Setelah bayi lahir

Infeksi & Sepsis1. Kehamilan 2. Persalinan Korioamnionitis

3. Nifas Metritis Mastitis & abses payudara Infeksi luka perineum Tromboflebitis

Preeklamsia & EklamsiaPreeklamsia Hipertensi Proteinuria Edema Eklamsia Kejang Penurunan kesadaran KomaSindroma HELLP

Distosia (persalinan macet) Distosia bahu Partus lama

Kehamilan & persalinan risiko tinggiFaktor risiko: 1. Demografi 2. Medis 3. Obstetrik 4. Perilaku

Demografi1. Umur ibu 35 2. Tinggi badan ibu 2 detik : syok

Raba telapak tangan * Dingin, Basah, Pucat : syok * Merah kembali < 2 detik : * Bandingkan dengan tangan pemeriksa

Nadi meningkat : raba nadi radialisTekanan darah menurun

* Nadi < 100 : Normal / nadi > 100 : Syok* Sistolik > 100 : Normal / < 100 : Syok

Penatalaksanaan Segera

Berteriak minta tolong - orang yang ada di sekitar kita dimintai bantuan Mulailah resusitasi Infus

Tata LaksanaMengatasi Perdarahan Hebat

Airway Breathing Circulation and hemorrhage control Shock position Replace blood loss Stop / minimize the bleeding process

AIRWAY

Posisi SyokANGKAT KEDUA TUNGKAI

300 - 500 cc darah dari kaki pindah ke sirkulasi sentral

Penatalaksanaan Khusus

Berikan oksigen dengan laju 6-8 L/menit Uji darah : Cek Hemoglobin, dan uji silang Penilaian status pembekuan darah dengan tes pembekuan di tempat tidur. Penatalaksanaan penyebab khusus Pantau:

Tanda-tanda vital dan hilangnya darah tiap 15 menit Cairan yang masuk dan urin yang keluar tiap jam

Cairan Intravena

Mulailah infus intravena dengan menggunakan dua jarum berlubang besar

Infus dengan tetesan cepat, 1L habis dalam 15-20 menit Berikan sekurang-kurangnya 2L cairan pada jam pertama Apabila syok disebabkan oleh perdarahan, diperlukan tetesan infus yang lebih cepat Apabila pada vena perifer tidak bisa dilakukan infus, lakukan vena seksi

Kristaloid vs Koloid Sebagai Cairan Pengganti: Kesimpulan

Kristaloid merupakan pilihan pertama untuk digunakan, karena:- Lebih aman - Lebih murah - Lebih mudah didapatkan

Pencegahan Terhadap Syok Akibat PerdarahanMeminimalkan darah yang terbuang: Gunakan teknik terbaik dalam anastesi dan pembedahan untuk meminimalkan hilangnya darah pada operasi Autotransfusi selama prosedur jika dibenarkan Penatalaksanaan aktif kala tiga pada persalinan Penatalaksaan terhadap perdarahan pascapersalinan

Retensio Plasenta: Penatalaksanaan

Jika plasenta terlihat, mintalah ibu untuk meneran; jika sudah berada di vagina, keluarkan Pastikan kandung kemih kosong; kateterisasi bila perlu Upayakan penegangan tali pusat terkendali Keluarkan plasenta secara manual

Dalam waktu yang bersamaan, lakukan: Transfusi darah bila perlu Beri oksitosin jika memang belum Beri antibiotik jika plasenta dikeluarkan secara manual- Ampisilin 2 g IV satu dosis

Evakuasi plasenta manual

Preeklamsia & Eklamsia

Preeklampsia

Wanita di atas usia kehamilan 20 minggu dengan:tekanan darah Diastolik > 90 mm Hg dan - proteinuria-

Risiko mengalami eklampsia

Preeklampsia Ringan

2 kali hasil pengukuran tekanan darah diastolik berselang 4 jam adalah 90-110 mmHg, setelah usia kehamilan 20 minggu Proteinuria 2+ Tidak ada tanda-tanda/gejala preeklampsia berat

Preeklampsia Berat Tekanan darah diastolik > 110 mm Hg Proteinuria > 3+ Tanda-tanda dan gejala lain kadang-kadang ada :Nyeri epigastrium Nyeri kepala Perubahan pandangan Hiperrefleksia Edema Pulmonal Oliguria IUGR/PJT

Eklampsia

Kejang yang terjadi setelah 20 minggu usia kehamilan, pada seorang wanita, tanpa ada kelainan serangan sebelumnya Sebagian kecil wanita dengan eklampsia memiliki tekanan darah yang normal

Strategi untuk Mencegah Eklampsia

Asuhan antenatal dan mengenali hipertensi Identifikasi dan perawatan preeklampsia oleh penolong yang terampil Kelahiran tepat waktu

3.4% wanita dengan preeklampsia berat akan mengalami kejang Eklampsia adalah salah satu penyebab kematian ibu yang sulit diatasi

Penilaian dan Penatalaksanaan Awal pada Eklampsia Berteriak untuk meminta tolong mobilisasi personil Dengan cepat evaluasi pernafasan dan keadaan kesadarannya Periksa jalan napas, tekanan darah dan nadinya Miringkan ke kiri Lindungi agar jangan sampai cedera tetapi jangan dikekang Mulai jalankan infus IV dengan jarum berukuran besar (ukuran 16 gauge) Beri oksigen dengan laju 4 L/menitJangn sekali-kali meninggalkan ibu tanpa penjaga

Obat-Obat Anti Hipertensi

Methyl Dopa Nifedipin Labetolol

Prinsip: Mulailah pemberian antihipertensi jika tekanan darah diastolik > 110 mm Hg Pertahankan tekanan darah diastolik 90-100 mm Hg untuk mencegah perdarahan otak (cerebral hemorrhage)

Penatalaksanaan selama kejang Beri magnesium sulfat secara IM/IV Peralatan gawat darurat (O2, masker, dsb) Miiringkan ke kiri Anti hipertensi: Nifedipin SL Lindungi agar jangan cedera tetapi jangan dikekangJangan sekali-kali meninggalkan ibu tanpa penjagaan

Obat-Obat Anti Konvulsi Magnesium sulfat Diazepam

Penatalaksanaan Sesudah Konvulsi

Cegah konvulsi lanjutan Kendalikan tekanan darah Persiapan untuk kelahiran (jika belum melahirkan)

Magnesium Sulfat Gunakan magnesium sulfat pada Wanita dengan eklampsia Wanita dengan preeklampsia berat yang mengharuskannya melahirkan Mulailah magnesium sulfat pada saat keputusan melahirkan telah dibuat

Lanjutkan terapi hingga 24 jam setelah melahirkan atau konvulsi terakhir

Pemantauan Setiap JamEvaluasi Tingkat Kesadaran Tekanan darah diastolik Penemuan Normal Mengantuk tetapi bisa dibangunkan Harus dipertahankan antara 80-100 mm Hg

Angka pernapasanRefleks tendon yang dalam Denyut jantung janin (jika belum dilahirkan)

16 kali atau lebih /menitMinimal tetapi ada Penurunan dalam variabilitas

Pemantauan Setiap JamEvaluasi Paru-paru Output Urine Uterus (setelah melahirkan) Penemuan Abnormal Edema Pulmonal Turun dibawah 30 mL/jam atau 120 mL/4 jam Atonia Uteri (perdarahan pasca persalinan) Penatalaksanaan Hentikan magnesium sulfat Hentikan magnesium sulfat Pertimbangkan oksitosin selama 24 jam setelah melahirkan

Prinsip-Prinsip dalam Penatalaksanaan

Penentuan waktu dan cara kelahiran : tergantung ibu vs kematangan janin Penilaian janin : bukti adanya gawat janin Pengendalian konvulsi Pengendalian hipertensi Dirujuk karena komplikasi organ lainnya : pulmo, renal, sistem saraf pusat

Gawat Janin (Fetal Distress)

Gawat Janin (Fetal Distress)

Tujuan

Definisi fetal distress Pengawasan janin dalam persalinan Auskultasi Guideline

Resusitasi intrauterin

FETAL DISTRESSadalah

BRADIKARDIA JANIN PERSISTENyang bila tidak diperbaiki

akan menimbulkanDEKOMPENSASI RESPON FISIOLOGIS dan menyebabkan

KERUSAKAN PERMANEN SSP DAN ORGAN LAINSERTA KEMATIAN

Etiologi fetal distress- Ibu

penurunan kemampuan membawa oksigen ibu Anemia yang signifikan

penurunan aliran darah uterin posisi supine atau hipotensi lain, preeklampsia

kondisi ibu yang kronis hipertensi

Etiologi Faktor Uteroplasental Kontraksi uterus hiperstimulasi, solusio plasenta

disfungsi uteroplasental infark plasental korioamnionitis disfungsi plasental ditandai oleh IUGR, oligohidramnion

Etiologi Faktor Janin

kompresi tali pusat oligohidramnion prolaps tali pusat puntiran tali pusat

Penurunan kemampuan janin membawa oksigen anemia berat misal : isoimunisasi, perdarahan feto-maternal

Sirkulasi Janin

Kesejahteraan Janin dalam Persalinan Asfiksia intrapartum dan komplikasi: Skor Apgar 0-3 selama >/= 5 menit sekuele neurologis neonatal disfungsi multiorgan neonatal pH arteri tali pusat 7,0 defisit basa arteri tali pusat >/= 16 mmol/L

FETAL DISTRESS merupakan ASFIKSIA JANIN PROGRESIF Yang bila tidak diperbaiki atau dihindari akan menimbulkan DEKOMPENSASI RESPON FISIOLOGIS dan menyebabkan

KERUSAKAN PERMANEN SSP DAN ORGAN LAINSERTA KEMATIAN

KESIMPULAN Gawat Janin merupakan hal yang serius dan perlu dikenal & tindakan Sebaiknya ada bukti Asidemia (pH darah) Pemantauan denyut jantung penting : tiap 30 menit dalam kala 1 dan tiap 5-10 menit dalam kala 2.

Infeksi

Objektif definisi faktor predisposisi patofisiologi gambaran klinis tempat infeksi postpartum tatalaksana pencegahan

Definisi: setiap pasien dengan demam 38,5C atau lebih selama 48 atau 72 jam setelah persalinan pervaginam atau ekstraksi forsep dengan uterus yang lembek

Insidens dan cakupan:- Penyebab utama kematian maternal di negara mulai berkembang - Jarang pada persalinan pervaginam - Komplikasi: syok, abses pelvis dan trombosis pelvis

Patofisiologi- flora normal dari traktus genitalia merupakan patogen yang potensial - cairan amnion dan peningkatan sel darah putih selama persalinan

Faktor predisposisi trauma dan nekrosis jaringan setelah melahirkan menjadi medium kultur untuk infeksi operasi cesar merupakan faktor predisposisi penting persalinan lama dan ketuban pecah kemiskinan dengan higiene dan nutrisi yang buruk

Bakteri- polimikrobial - paling sering: Escherichia coli, Kelbsiella, Proteus dan Bacteroides fragilis - jarang: Clostridium, Staphylococcus aureus dan Pseudomonas - sumber dari luar: Group A beta-hemolitik streptococus

Gambaran Klinis- biasanya 2-3 hari post partum - temperatur rendah, nyeri abdomen bagian bawah dan uterus lembek - lainnya: malaise, anorksia, lokia berbau busuk - jika berat: temperatur tinggi dan peritonitis umum

Gambaran Kilinis- Streptokokus Group A beta-hemolitik dapat fulminan dengan peritonitis and septikemia - Bila dikultur, personil Rumah Sakit harus diseleksi untuk mengidentifikasi sumber

Diagnosis- lokus infeksi pada pasien postpartum (kultur bila memungkinkan): endomiometritis tractus urinarius tempat episiotomi insisi abdominal payudara thrombophlebitis: tungkai, pelvis appendisitis lain: infeksi saluran nafas atas

Tatalaksana - Pencegahan- teknik aseptik yang benar - penggunaan antibiotik pada wanita dengan seksio sesaria atau ketuban pecah dalam waktu lama (1g ampisilin IV yang diberikan sebagai profilaksis pada seksio sesaria mengurangi terjadinya infeksi)

Tatalaksana -- Terapikasus ringan: Antibiotik tunggal berspektrum luas (mis. ampisillin 1 g IV/4x atau peroral) Jika seksio sesaria: flagyl 500 mg tiap 8j + cefoxitin 2g tiap 6 j ATAU aminoglisosida (gentamisin or tobramisin) 60-100 mg tiap 8j + clindamicin 900 mg tiap 8j

Tatalaksana - Terapi Bila digunakan antibiotik intravena, lanjutkan selama 48 jam setelah bebas demam. Bila demam berlanjut dan kombinasi aminoglicosida-clindamisin telah digunakan, tambahkan penisilin (5juta unit tiap 6j) untuk menjangkau enterokokus

Antibiotik oral digunakan selama 5 hari

Masalah lain- semakin banyak antibiotik yang digunakan, > semakin besar kemungkinan terjadinya necrotizing colitis - antibiotik bisa terdapat pada ASI namun pada umumnya secara klinis tidak bermakna (hindari tetrasiklin)

Masalah spesifik:infeksi episiotomi: terapi dengan antibiotik, cuci (air bersih!), panas - buka jahitan bila terdapat fluktuasi atau pus - sangat jarang yang memerlukan debridement necrotizing fascitis: jarang, inflamasi lokal yang berkembang cepat akibat gangren pasien toksik: antibiotik dosis tinggi namun HARUS dibersihkan (debridement) secara surgikal

Masalah lain- Septic pelvic thrombophlebitis - umumnya sepsis anaerob - biasanya pasien sudah mendapat antibiotik namun tetap terus demam tinggi - diagnosis ekslusi - terapinya adalah heparin intravena - > kondisinya respon terhadap heparin

Masalah lain- Mastitis-- penisilin G or penisilinase resisten (methisilin or kloksasilin) selama 7-10 hari Teruskan menyusui! Bila terdapat abses mammae -drain

Kasus khusus: Syok septik Postpartum atau postabortusdefinisi: pasien toksik dengan perubahan hemodinamik atau perubahan keseimbangan asam basa dengan demam 38.5C (setelah aborsi, persalinan pervaginam ataupun operasi)

Etiologi syok postpartum atau postabortus- umumnya bakteri gram-negatif (mis. E. Coli) dan seringkali gram positif (stafilokokus, anaerob streptokokus, clostridium)

Patofisiologi syok postpartum - postabortum - belum sepenuhnya diketahui - endotoksin dari dinding sel bakteri menginisiasi kerusakan vaskular dan vasodilatasi - hipotensi dan hipoperfusi

kesimpulan- masalah utama - diagnosis yang sesuai - tatalaksana yang cepat dan agresif - pencegahan