Kedaruratan Sistem Cerna

Kegawatandaruratan Sistem Pencernaan

Kegawatandaruratan Sistem PencernaanKharisma Pratama, S.Kep.,NersIntroduction Saluran pencernaan merupakan suatu saluran kontinu yang berjalan dari mulut sampai anus.Fungsi utama memindahkan zat gizi atau nutrient seperti air dan elektrolit dari makanan yang dimakan ke dalam lingkungan internal tubuh.

Introduction Perdarahan saluran cerna merupakan masalah yang sering dihadapi. Manifestasinya bervariasi mulai dengan perdarahan masif yang mengancam jiwa hingga perdarahan samar yang tidak dirasakan merupakan salah satu penyakit yang sering dijumpai di bagian gawat darurat rumah sakitpasien datang dalam keadaan stabil dan sebagian lainnya datang dalam keadaan gawat darurat yang memerlukan tindakan yang cepat dan tepat. Kejadian diluar atau di RSmortalitas yang cukup tinggi.

Review An-Fis Cerna

FisiologisSistem pencernaan atau sistem gastroinstestinal adalah sistem organ dalam manusia yang berfungsi untuk menerima makanan dan mencernanya menjadi zat-zat gizi dan energi, menyerap zat-zat gizi ke dalam aliran darah serta membuang bagian makanan yang tidak dapat dicerna atau merupakan sisa proses pencernaan tersebut dari tubuh. Sistem Pencernaan merupakan saluran yang menerima makanan dari luar dan mempersiapkannya untuk diserap oleh tubuh dengan jalan proses pencernaan (pengunyahan, penelanan dan pencampuran) dengan enzim dan zat cair yang terbentang mulai dari mulut (oris) sampai anus.Saluran pencernaan terdiri dari mulut, tenggorokan (faring), kerongkongan (esofagus), lambung (gaster), usus halus, usus besar (kolon), rektum dan anus. Sistem pencernaan juga meliputi organ-organ yang terletak diluar saluran pencernaan, yaitu pankreas, hati dan kandung empedu.2

PERDARAHAN SALURAN CERNA

Terbagi menjadi 2:Perdarahan saluran cerna atasDanPerdarahan saluran cerna bawahPerdarahan Saluran Cerna Bagian atasPerdarahan saluran cerna bagian atas adalah perdarahan saluran makanan proksimal mulai dari esofagus, gaster, duodenum, jejunum proksimal ( batas anatomik di ligamentum treitz ).

(Dubey, S., 2008)

Sebagian besar perdarahan saluran cerna bagian atas terjadi sebagai akibat penyakit ulkus peptikum (PUD, peptic ulcer disease) yang disebabkan oleh H. Pylori atau penggunaan obat-obat anti-inflamasi non-steroid (OAINS) atau alkohol. Robekan Mallory-Weiss, varises esofagus, dan gastritis merupakan penyebab perdarahan saluran cerna bagian atas yang jarang terjadi. (Dubey, S., 2008)

Epidemiologi

Upper gastrointestinal tract bleeding (UGI bleeding) atau lebih dikenal perdarahan saluran cerna bagian atas memiliki prevalensi sekitar 75 % hingga 80 % dari seluruh kasus perdarahan akut saluran cernaInsidensinya telah menurun, tetapi angka kematian dari perdarahan akut saluran cerna, masih berkisar 3 % hingga 10 %, dan belum ada perubahan selam 50 tahun terakhir. Peptic ulcers adalah penyebab terbanyak pada pasien perdarahan saluran cerna, terhitung sekitar 40 % dari seluruh kasus.

Penyebab lainnya seperti :

Erosi gastric (15 % - 25 % dari kasus)Perdarahan varises (5 % - 25 % dari kasus)Mallory-Weiss Tear (5 % - 15 % dari kasus)Prevalensi sekitar 45 % hingga 60 % dari keseluruhan kasus perdarahan akut.Etiologi dan Patofis

EtiologiPorter, R.S., et al., 2008

Duodenal ulcer Gastric atau duodenal erosions Varices Gastric ulcer Mallory Weiss tear

Erosive esophagitis Angioma Arteriovenous malformation Gastrointestinal stromal tumors

PatofisiologiSecara teoritis lengkap terjadinya penyakit atau kelainan saluran cerna bagian atas disebabkan oleh ketidakseimbangan faktor agresif dan faktor defensif, dimana faktor agresif meningkat atau faktor defensifnya menurun ???Faktor agresif asam lambung, pepsin, refluks asam empedu, nikotin, obat anti inflamasi non steroid (OAINS) dan obat kortikosteroid, infeksi Helicobacter pylori dan faktor radikal bebas , khususnya pada pasien lanjut usia. Faktor defensif yaitu aliran darah mukosa yang baik, sel epitel permukaan mukosa yang utuh, prostaglandin, musin atau mukus yang cukup tebal, sekresi bikarbonat, motilitas yang normal, impermeabilitas mukosa terhadap ion H+ dan regulasi pH intra sel.

Manifestasi KlinikHematemesis Melena Penampilan klinis lainnya yang dapat terjadi adalah anemia, sinkope, instabilitas hemodinamik karena hipovolemik dan gambaran klinis dari komorbid seperti penyakit hati kronis, penyakit paru, penyakit jantung, penyakit ginjal.(Porter, R.S., et al., 2008)

DiagnosisDiutamakan adalah penanganan A - B C ( Airway Breathing Circulation ) terlebih dahulu. Bila pasien dalam keadaan tidak stabil yang didahulukan adalah resusitasi ABC. Setelah keadaan pasien cukup stabil maka dapat dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang lebih seksama.

AnamnesisPada anamnesis yang perlu ditanyakan adalahRiwayat penyakit hati kronis, dispepsia, mengkonsumsi NSAID, obat rematik, alkohol, jamu jamuan, obat untuk penyakit jantung, obat stroke.Kemudian ditanya riwayat penyakit ginjal, riwayat penyakit paru dan adanya perdarahan ditempat lainnya. Riwayat muntah-muntah sebelum terjadinya hematemesis sangat mendukung kemungkinan adanya sindroma Mallory Weiss.

Dalam anamnesis yang perlu ditekankan:Sejak kapan terjadinya perdarahan dan berapa perkiraan darah yang keluar Riwayat perdarahan sebelumnyaRiwayat perdarahan dalam keluargaAda tidaknya perdarahan dibagian tubuh lainPenggunaan obat-obatan terutama antiinflamasi nonsteroid dan antikoagulanKebiasaan minum alkoholMencari kemungkinan adanya penyakit hati kronis, demam berdarah, demam tifoid, GGK, DM, hipertensi, alergi obat-obatanRiwayat transfusi sebelumnya

Pemeriksaan FisikPemeriksaan awal perdarahan saluran cernaAdanya stigmata penyakit hati kronik, suhu badan dan perdarahan di tempat lain, tanda tanda Langkah awal menentukan beratnya perdarahan dengan memfokuskan status hemodinamiknya. Pemeriksaan meliputi : Tekanan darah dan nadi posisi baringPerubahan ortostatik tekanan darah dan nadiAda tidaknya vasokonstriksi perifer ( akral dingin )Kelayakan nafasTingkat kesadaranProduksi urin.

Perdarahan akut dalam jumlah besar melebihi 20 % volume intravaskular akan mengakibatkan kondisi hemodinamik tidak stabil dengan tanda tanda sebagai berikut:Hipotensi ( tekanan darah < 90/60 mmHg , frekuensi nadi > 100x/menit )Tekanan diastolik ortostatik turun > 10 mmHg atau sistolik turun > 20 mmHgFrekuensi nadi ortostatik meningkat > 15/menitAkral dinginKesadaran menurunAnuria atau oliguria

Pemeriksaan fisik lainnya yang penting yaitu masa abdomen, nyeri abdomen, rangsangan peritoneum, penyakit paru, penyakit jantung, penyakit rematik dll. Pemeriksaan PenunjangKelengkapan pemeriksaan yang perlu diperhatikan :Elektrokardiagram (terutama pasien berusia > 40 tahun)BUN, kreatinin serumElektrolit (Na, K, Cl)

Pemeriksaan lainnya :EndoskopiDalam prosedur diagnosis ini pemeriksaan endoskopi merupakan gold standard

Gambar 5. Gambaran endoskopi pada pasien gastric ulcer akibat penggunaan NSAIDs dan test H.Pylori negatif (Vakil, N., 2010)

Mallory-Weiss Tear Gambaran endoskopi pada pasien Mallory-Weiss Tear (Savides, T.J., et al., 2010)

Gambaran endoskopi dari esophageal varices (Shah, V.H., et al., 2010)

Gambaran endoskopi pada pasien duodenal ulcer dengan test H.Pylori positif tetapi tidak ada riwayat penggunaan NSAIDs (Vakil, N., 2010)PenatalaksanaanSTABILISASI HEMODINAMIK PADA PERDARAHAN SALURAN CERNAPada kondisi hemodinamik tidak stabil, berikan infus cairan kristaloid (misalnya cairan garam fisiologis dengan tetesan cepat dengan menggunakan dua jarum berdiameter besar (minimal 16 G) dan pasang monitor CVP (central venous pressure); tujuannya memulihkan tanda-tanda vital dan mempertahankan tetap stabilBiasanya tidak sampai memerlukan cairan koloid (misalnya dekstran) kecuali pada kondisi hipoalbuminemia berat. Secepatnya kirim pemeriksaan darah untuk menentukan darah golongan darah, kadar hemoglobin, hematokrit, trombosit, leukosit. Adanya kecurigaan diatesis hemoragik perlu ditindaklanjuti dengan melakukan test rumple-leed, pemeriksaan waktu perdarahn, waktu pembekuan, retraksi bekuan darah, PPT dan aPTT.

Kapan transfusi darah diberikan ?Pemberian transfusi darah dapa perdarahan saluran cerna dipertimbangkan pada keadaan berikut ini : Perdarahan dalam kondisi hemodinamik tidak stabilPerdarahan baru atau masih berlangsung dan diperkirakan jumlahnya 1 liter atau lebih Perdarahan baru atau masih berlangsung dengan hemoglobin kurang dari 10 gr% atau hematokrit kurang dari 30%Terdapat tanda-tanda oksigenasi jaringan yang menurun

TERAPI PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS Kumbah lambungPemberian Vit KVasopressin Somatostatin dan analognya (octreotid )Obat-obatan golongan antisekresi asamBalon tamponadeENDOSKOPISPEMBEDAHAN

PrognosisSembuhBerulangKeparahan DAFTAR PUSTAKA

Makanan Diet Sehat, sistem pencernaan manusia. Available from: http://makanandietsehat.com/sistem-pencernaan-manusia/. ( Accessed 7 Mei 2014)Sherwood, L. 2011.Fisiologi Manusiadari Sel ke Sistem. Edisi ke-6. Jakarta: EGCFaradillah, Firman, dan Anita. 2009. Gastro Intestinal Track Anatomical Aspect. Surakarta : Keluarga Besar Asisten Anatomi FKUNS.Price S. Wilson L.2012. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Ed 6. Vol 1. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Guyton, AC dan Hall. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Ed: ke-9 . Jakarta: EGCDubey, S., 2008. Perdarahan Gastrointestinal Atas. Dalam: Greenberg, M.I., et al. Teks Atlas Kedokteran Kedaruratan Greenberg Vol 1. Jakarta: Penerbit ErlanggaDjumhana A;Hadi S;Abdurachman SA;Wijojo J;Saketi R: Upper GI bleeding in HasanHolster IL, Kuipers EJ. Management of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: current policies and future perspectives. World J Gastroenteral. 2012; 18:1207-7Porter, R.S., et al., 2008. The Merck Manual of Patient Symptoms. USA: Merck Research Laboratoriesde Franchis R. Evolving Consensus in Portal Hypertension Report of the Baveno IV Consensus Workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension -Special report. JHepatology 2005;43:167-176Anand, B.S., Katz, J., 2011. Peptic Ulcer Disease, Medscape Reference, Professor. Department of Internal Medicine, Division of Gastroenterology, Baylor College of Medicine. Available from:http://emedicine.medscape.com/ ( Accessed 23 April 2011) Jutabha, R., et al. 2003. Acute Upper Gastrointestinal Bleeding. Dalam: Friedman, S.L., et al. Current Diagnosis & Treatment in Gastroenterology 2 ed. USA: McGraw-Hill Companies, 53 67. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Marcellus SK, Setiati S. 2007. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ke-4. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas. Available From : http://www.dokterbedahherryyudha.com/. (Accesed 29 Juni 2009)Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas. Available Form : http://juke.kedokteran.unila.ac.id/index.php/medula/article/viewFile/75/78. (Accesed September 2013)