KASUS RESPONSI PEMBIMBING : dr. Hj. Supraptiningsih, Sp.S OLEH : I Gede Putu Aditya Anjasmara I Made Aditha Dharma D.
KASUS RESPONSI
PEMBIMBING :
dr. Hj. Supraptiningsih, Sp.S
OLEH :
I Gede Putu Aditya Anjasmara
I Made Aditha Dharma D.
Identitas pasien
Nama : Ny. A Umur : 38 tahun Status Marital : Sudah menikah Suku : Jawa Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Bondowoso No. RM : 40.72.43 Masuk RS : 4 oktober 2012
PEMERIKSAAN TGL 9 MEI 2011Hari pemeriksaan : hari pertamaHari Onset : hari pertama
ANAMNESA Keluhan Utama :
Saat MRS : Penurunan penglihatan secara perlahan.
Saat Pemeriksaan : Kaku di leher belakang. Riwayat Penyakit Sekarang
sekitar 6 bulan yang lalu pasien mengeluh penglihatannya mulai menurun secra perlahan. Namun keluhan belum dirasakan pasien mengganggu aktivitasnya sehari-hari.
4 bulan yang lalu pasien mengeluhkan kepalanya juga mulai nyeri. Nyeri dirasakan seperti ada yang menekan kepala pasien. Nyeri biasanya timbul saat malam hari dan biasanya terasa sangat sakit saat subuh pukul 02.00 WIB. Terkadang nyeri dirasakan sangat hebat dan membuat pasien menjadi lemas. Namun terkadang nyeri dapat berkurang dan hilang setelah pasien membawanya tidur.
1 bulan yang lalu pasien mengeluhkan sakit kepalanya tambah berat dan bertahan sampai seharian. Pasien mengatakan membawanya ke mantri jika sudah tidak tahan terhadap nyeri kepalanya.
3 minggu yang lalu pasien mengatakan penglihatannya mulai kabur dan sulit untuk melihat. Selain itu pasien juga sulit mencium bau makan yang dimakan olehnya. Beberapa hari kemudian pasien sudah tidak dapat melihat dengan matanya. Mual (-), muntah (-). Kemudian pasien memeriksakan diri ke RS bondowoso dan kemudian dirujuk ke RSD dr. Soebandi.
ANAMNESA
Riwayat Penyakit Dahulu :
hipertensi (-), DM (-), Asma (-). Riwayat Pengobatan :
obat penghilang nyeri kepala suntik dari mantri. Pasien tidak tahu nama obatnya.
Riwayat Keracunan :
pasien tidak pernah keracunan sebelumnya Riwayat Penyakit Keluarga :
tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa.
STATUS INTERNA SINGKAT :
A. KEADAAN UMUM
A. Kesadaran : Compos Mentis
B. Tensi :110 / 80 mmHg
C. Nadi :76 x / menit, kuat angkat, reguler
D. Temperatur : 36,8oC
E. Respiration Rate : 20x / menit, pola napas normal
F. Tinggi Badan : 160 cm
G. Berat badan : 62 kg
B. Kepala : Bentuk : bulat lonjong Mata Sklera : ikterik (-) Konjungtiva : anemis (-) Telinga/Hidung : sekret (-), perdarahan (-) Mulut : sianosis (-) Lain-lain : N
C. Leher : Struma : (-) Bendungan Vena : (-) Lain-lain : N
D. THORAX Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat Palpasi : ictus cordis tidak teraba Auskultasi : S1S2 tunggal, e/g/m : -/-/- Perkusi : batas jantung dalam batas normal. Paru-paru Inspeksi : simetris, retraksi interkostal (-) Palpasi : fremitus raba N Perkusi : sonor/sonor Auskultasi : ves +/+, wh -/-, rh -/- Lain-lain : N
E. ABDOMEN Hepar : tidak teraba Limpa : tidak teraba Lain-lain : N
F. EXTREMITAS Superior : akral hangat +/+, Edema -/- Inferior : akral hangat +/+, Edema -/-
Status Psikiatri Singkat
Emosi dan afek : adekuat Proses Berpikir Bentuk : realistis Arus : koheren Isi : waham (-), Kecerdasan : N Ingatan : N Pencerapan : halusinasi (-) Kemauan : N Psikomotor : tenang Ingatan : N
Status Neurologik
A. Keadaan Umum : Kesadaran :
Kualitatif :kompos mentis
Kuantitatif : GCS 456 Pembicaran :
Disartri : (-)
Monoton : (-)
Scanning: (-)
Afasia : motorik : (-)
sensorik : (-)
amnestik/anomik : (-)
Kepala :Bentuk / Besar : NAsimetri : (-)Sikap Paksa : (-)Torticollis : (-)
Muka :
Mask (topeng) : (-)
Myopathik : (-)
Full Moon : (-)
Lain - lain : (-)
PEMERIKSAAN FISIK
B. PEMERIKSAAN KHUSUS
1. RANGSANGAN SELAPUT OTAK :
Kaku Kuduk : (+)
Laseque test : (-)
Kernig : (-)
Brudzinski I : (-)
Brudzinski II : (-)
2. SARAF OTAK : N I Kanan Kiri
anosmia (+) (+)hiposmia (-) (-)parosmia (-) (-)halusinasi (-) (-)
N II Kanan : Kiri :Visus 1/~1/~Yojaya Penglihatan (-) (-)Melihat Warna(-) (-)Funduskopi tdl tdl
N III, IV, VI Kanan : Kiri : Kedudukan Bola Mata sentral sentral Pergerakan Bola Mata ke nasal (+) (+) ke temporal atas (+) (+) ke bawah (+) (+) ke atas (+) (+) ke temporal bawah (+) (+) Eksophtalmus (-) (-) Celah Mata (Ptosis) (-) (-) Pupil BentukBulat Teratur Bulat Teratur Lebar 5 mm 5 mm Perbedaan Lebar (-) (-) R. Cahaya Langsung (-) (-) R. Cahaya Konsensuil (-) (-)
N V Kanan : Kiri : Cabang Motorik- otot masseter N N- otot temporal N N- otot pterygoideus int / ext N N
• Cabang Sensorik I (Ramus Oftalmik) (+) N (+) N II (Ramus Maxilla) (+) N (+) N III (Ramus Mandibulla) (+) N (+) N
• Reflex kornea langsung (+) N (+)N
• Reflex kornea konsensuil (+) N (+)N
N VII Kanan : Kiri :• Waktu diam :- kerutan dahi simetris- tinggi alis simetris- sudut mata simetris- lipatan nasolabial simetris• Waktu Gerak
mengerut dahi simetris menutup mata simetris Bersiul / mencucu simetris memperlihatkan gigi simetris pengecapan 2/3 depan lidah N N hyperakusis (-) (-) sekresi air mata tdl tdl
N VIII Kanan : Kiri : Vestibuler- vertigo (-) (-)- nystagmus ke (-) (-)- tinnitus aureum (-) (-)- Test kalori tdl tdl
• Cochlear Weber tidak ada lateralisasi
Rinne AC>BC AC>BC Schwabach N N Tuli konduktif (-) (-) Tuli perseptif (-) (-)
N. IX dan N. X Bag. Motorik :- suara biasa / parau / tak bersuara : biasa- menelan : N- kedudukan arcus pharynx : simetris- kedudukan uvula : di tengah- pergerakan arcus pharynx / uvula : simetris- detak jantung : N- Menelan : N- bising usus : N
• Bag. Sensorik Pengecapan 1/3 belakang lidah : N Reflex-reflekso Refleks oculo-cardiac : 84-86o Refleks carotico-cardiac : tdlo Refleks muntah : No reflex palatum molle : N
N XI Kanan : Kiri :• mengangkat bahu (+) (+)• memalingkan kepala (+) (+)
N XII Kanan : Kiri :• kedudukan lidah- waktu istirahat ke simetris- waktu gerak ke simetris• atrofi (-) (-)• fasikulasi / tremor (-) (-)• kekuatan lidah menekan bag. dalam pipi (+) (+)
PEMERIKSAAN FISIK
3. EXTREMITAS
A. Extremitas Superior
Inspeksi : simetris , atrofi (-), edema (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), kenyal
Perkusi : Pekak, myotonik (-), myoedema (-)
Motorik
Lengan kanan : kiri : kekuatan otot : M. deltoid (abduksi lengan atas) 5 5 M. Biceps (flexi lengan bawah) 5 5 M. Triceps (extensi lengan bawah) 5 5 flexi sendi pergelangan tangan 5 5 extensi sendi pergelangan tangan 5 5 membuka jari – jari tangan 5 5 Menutup jari-jari tangan 5 5 tonus otot (+) N (+) N Refleks Fisiologis
BPR (+) N (+) N
TPR (+) N (+) N Refleks Patologis
Hoffman (-) (-)
Trommer (-) (-)
Sensorik kanan : kanan : kiri : eksteroseptif :
rasa nyeri superfisial N N
rasa suhu (panas / dingin) N N
rasa raba ringan + meningkat + meningkat
propioseptif :
rasa getar N N
rasa tekan N N
rasa nyeri tekan N N
rasa gerak dan posisi N N enteroseptif
referred pain (-) (-) rasa kombinasi
stereognosis (+) (+)
barognosis (+) (+)
graphestesia (+) (+)
sensory extinction (-) (-)
loss of body image (-) (-)
two point tactil discrimination (+) (+)
PEMERIKSAAN FISIK
3. EXTREMITAS
B. Extremitas inferior
Inspeksi : simetris, atrofi (-), edema (-)
Palpasi : kenyal, Nyeri tekan (-)
Perkusi : pekak, myotonik (-), myoedema (-)
Motorik
Tungkai kanan : kiri :
kekuatan otot :
Flexi art.Coxae (tungkai atas) 5 5
Ekstensi art. Coxae (tungkai atas) 5 5
Flexi sendi lutut (tungkai bawah) 5 5
Ekstensi sendi lutut (tungkai bawah) 5 5
Flexi dorsum kaki 5 5
Ekstensi dorsum kaki 5 5
Gerakan jari-jari 5 5
tonus otot (+) N (+) N
Refleks Fisiologis
KPR (+) N (+) N
APR (+) N (+) N
Refleks Patologis
Babinsky + +
Chaddock + +
Openheim + +
Gordon (-) (-)
Gonda (-) (-)
Schaeffer (-) (-)
Sensorik kanan : kanan : kiri : eksteroseptif :
rasa nyeri superfisial N N
rasa suhu (panas / dingin) N N
rasa raba ringan + meningkat + meningkat
propioseptif :
rasa getar N N
rasa tekan N N
rasa nyeri tekan N N
rasa gerak dan posisi N N enteroseptif
referred pain (-) (-) rasa kombinasi
stereognosis (+) (+)
barognosis (+) (+)
graphestesia (+) (+)
sensory extinction (-) (-)
loss of body image (-) (-)
two point tactil discrimination (+) (+)
4. BADAN : Inspeksi : cembung Palpasi
otot perut : soepel, nyeri tekan (-)
otot pinggang : N
kedudukan diafragma : gerak :N
Istirahat : N Perkusi : timpani Auskultasi : bising usus (+) N
Motorik• Gerakan Cervikal Vertebrae
flexi : Nekstensi : Nrotasi : Nlateral deviation : N
• Gerakan Dari Tubuh :membungkuk : Nekstensi : Nlateral deviation : N
Reflex – Reflex :
reflex dinding abdomen : (+) N
reflex interskapula : (+) N
reflex gluteal : (+) N
reflex cremaster : tdl
reflex anal : tdl
5. GAIT DAN KESEIMBANGAN jari tangan – jari tangan : (+) dapat dilakukan jari tangan – hidung : (+) dapat dilakuakan ibu jari kaki – jari tangan : tdl tapping dengan jari – jari tangan : (+) dapat dilakukan tapping dengan jari jari kaki : tdl Jalan diatas tumit : tdl Jalan diatas jari kaki : tdl Tandem walking : tdl Jalan lurus lalu putar : tdl Jalan mundur : tdl Hopping : (+) Berdiri dengan satu kaki : tdl Romberg test : jatuh ke : -
6. FUNGSI LUHUR apraxia : (-) alexia : (-) agraphia : (-) acalculia : (-) fingeragnosia : (-) membedakan kanan - kiri : +
7. REFLEX – REFLEX PRIMITIF grasp reflex : (-) snout reflex : (-) sucking reflex : (-) palmo – mental reflex : (-)
PEMERIKSAAN FISIK
8. SISTEM VEGETATIF
miksi : (+) N
defekasi : (+) N
sekresi keringat : (+) N
KESIMPULAN
Pasien seorang wanita 38 tahun datang dengan keluhan penglihatan turun secara perlahan.
6 bulan yang lalu penglihatan pasien mulai berkurang namun tidak mengganggu aktivits sehari-hari
4 bulan yang lalu pasien mulai merasakan nyeri kepala seperti tertekan, sering malaam hari, terkadang berat dan terkadang hilang sendiri setelah istirahat.
1 bulan yang lalu saakit kepala mulai berat dan sangat mengganggu aktivitas.
3 minggu yng lalu penglihatan pasien mulai bruk dan baru disadari penciumannya juga berkurang.
STATUS INTERNA
TD : 110/80 mmHg RR : 20 x/menit
Nadi : 76 x/ menit Suhu : 36,8 oC
STATUS PSIKIATRI : Normal STATUS NEUROLOGI :
GCS : 4-5-6
Meningeal Sign KK (+), Burdinzki 1 (-), Burdinzki 2(-), Kernig (-), Lasegue (-)
Nervus Cranialis
N. I : anosmia N. II : visus ODS 1/tak terhingga N.III : Rp -/- ; diameter pupil 5/5; isokorN.VII : diam = simetris
gerak = mencucu : simetris meringis : simetris
N.XII : diam = simetri , gerak = simetris
MotorikKekuatan Otot
Reflek fisiologis B + N/+N T +N/+N K +N/+N A +N/+N
Tonus otot
Reflek patologisH -/- T -/- B +/+ C +/+O +/+
+ N + N
+ N + N
Sensorik : raba ringan meningkat, simetris. Autonom : BAK (+) N , BAB (+) N CV : nyeri pada daerah cervikal. Yang lain
dalam batas normal.
555 555
555 555
PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT scan kepala Lab lengkap
Hasil CT Scan
Tampak adanya masa yang menyerap kontras pada daerah temporoparietal kiri.
Mide line shift bergeser ke kanan sejauh 20 mm
Luas tumor 66 x 51 mm pada tiga irisan foto.
Tinggi tumor dari penampang vertical 86 mm.
Kesan meningioma pada lobus temporoparietal kiri.
Follow Up Laboratorium
Tanggal 6 0ktober : SGOT : 64 SGPT : 206
Tanggal 8 Oktober : SGOT : 65 SGPT : 260 Bil. Direk : 0,16 Bil. Total : 0, 47 Albumin : 3,7 PPT : 9,1 beda < 2detik dari kontrol APTT : 11,5 beda < 7 detik dari kontrol
Tanggal 9 Oktober SGOT : 118 SGPT : 320 Bil. Direk : 0,17 Bil. total : 0,43 HBs Ag : - Anti- HCV Ab : -
Tanggal 13 Oktober SGOT : 42 SGPT : 287
Tanggal 16 Oktober SGOT : 69 SGPT : 326
Tanggal 18 Oktober SGOT : 53 SGPT : 322
Tanggal 22 Oktober SGOT : 29 SGPT : 201 Bil. Direk : 0,22 Bil. Total : 0,70 Albumin : 3,4
DIAGNOSA
Diagnosa Klinis : • Chepalgia, Anosmia, Blindness, Muscle Spasme
Cervical. • hiperkolesterol, hipokalsemia, Hepatitis Akut. Diagnosa Topis : Meningen lobus
temporoparietal sinistra. Diagnosa Etiologis : tumor meningioma
PENATALAKSANAAN
UMUM• Breath : -• Blood : inf IV 12 tpm ( Asering :
Aminofusin ) • Brain : -• Bowel : -• Bladder : -
KHUSUS• Inj ranitidin 3x1 amp (iv)• Inj Norages 3x1 amp (iv)• Inf manitol 6x100 cc • Sohobion 2 x 1 amp drip RL 500cc
• p/o simvastatin 10 mg 1x1 • Hepamax 2 x 1 tab.
Curcuma 3 x 2 tab.
Bisoprolol 5 mg ½-0-0
PROGNOSIS
Dubia
TERIMA KASIH