This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Gawat abdomen menggambarkan keadaan klinik akibat kegawatan di rongga perut
yang biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagai keluhan utama. Keadaan ini
memerlukan penanggulangan segera yang sering berupa tindakan bedah, misalnya pada
perforasi, perdarahan intraabdomen, infeksi, obstruksi dan strangulasi jalan cerna dapat
menyebabkan perforasi yang mengakibatkan kontaminasi rongga perut oleh isi saluran cerna
sehingga terjadilah peritonitis.
Peradangan peritoneum merupakan komplikasi berbahaya yang sering terjadi akibat
penyebaran infeksi dari organ-organ abdomen (misalnya apendisitis, salpingitis, perforasi
ulkus gastroduodenal), ruptura saluran cerna, komplikasi post operasi, iritasi kimiawi, atau
dari luka tembus abdomen.
Pada keadaan normal, peritoneum resisten terhadap infeksi bakteri (secara inokulasi
kecil-kecilan); kontaminasi yang terus menerus, bakteri yang virulen, resistensi yang
menurun, dan adanya benda asing atau enzim pencerna aktif, merupakan faktor-faktor yang
memudahkan terjadinya peritonitis.
Keputusan untuk melakukan tindakan bedah harus segera diambil karena setiap
keterlambatan akan menimbulkan penyakit yang berakibat meningkatkan morbiditas dan
mortalitas. Ketepatan diagnosis dan penanggulangannya tergantung dari
kemampuan melakukan analisis pada data anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang.
Dalam penulisan makalah ini akan dibahas mengenai penanganan peritonitis.
Peritonitis selain disebabkan oleh kelainan di dalam abdomen yang berupa inflamasi dan
penyulitnya, juga oleh ileus obstruktif, iskemia dan perdarahan. Sebagian kelainan
disebabkan oleh cidera langsung atau tidak langsung yang mengakibatkan perforasi saluran
cerna atau perdarahan.
BAB II
LAPORAN KASUS
Seorang laki-laki berusia 55 tahun datang ke UGD dengan keluhan nyeri seluruh
perut. Penderita mengalami nyeri perut kanan atas 8 jam yang lalu dan mual. Penderita
kemudian berobat ke klinik dan mendapat obat mag, tetapi keluhan tidak berkurang. Nyeri
kemudian menjalar ke perut kanan bawah. Sejak tiga jam yang lalu penderita merasakan
nyeri bertambah hebat dan meluas ke seluruh perut.
Penderita menderita DM sejak lima tahun yang lalu dan kurang teratur berobat.
Keadaan umum lemah, tampak kesakitan, dengan tanda-tanda dehidrasi. Pada
pemeriksaan fisik diagnostik ditemukan tanda-tanda rigiditas dan nyeri tekan seluruh tubuh.
BAB III
PEMBAHASAN
Identitas
Nama : -
Usia : 55 tahun
Kelamin : Laki-laki
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengalami nyeri perut kanan atas 8 jam yang lalu dan mual, nyeri kemudian menjalar
ke perut kanan bawah. Sejak 5 jam yang lalu pasien merasa nyeri bertambah hebat dan
meluas ke seluruh tubuh
Riwayat Pengobatan
Penderita kemudian berobat ke klinik dan mendapat obat maag, tetapi keluhan tidak
berkurang.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku menderita DM, dan kurang teratur berobat
Dari hasil amnanesis didapatkan bahwa pasien mengalami nyeri di perut kanan atas 8
jam yang lalu dan mual, dari riwayat penyakit yang dialami pasien di perut kanan atas, maka
kami menduga bahwa pasien menderita kolesistitis, kolangitis, kolesistolitiasis,
choledoclithiasis ataupun hepatitis.
Pasien kemudian berobat ke klinik dan mendapat obat maag, tetapi keluhan tidak
mereda, obat maag berfungsi untuk menekan asam lambung, hal ini menandakan bahwa nyeri
yang dirasakan pasien bukan berasal dari asam lambing
Nyeri kemudian menyebar ke perut kanan bawah, kami mencurigai bahwa pasien
menderita appendicitis karena organ appendix terletak pada kuadran kanan bawah, dan
inervasi saraf yang sama antara umnilikus dan sekitar kuadran kanan atas serta kuadran kanan
bawah, maka nyeri itu akan menyebar.setelah itu nyeri bertambah hebat dan meluas ke
seluruh perut, menandakan bahwa appendix yang kita curigai mengalami rupture sehingga
dapat menyebabkan peritonitis yang nyerinya ke seluruh abdomen
Selain itu pasien pernah mengalami DM dan kurang teratur berobat, menandakan
bahwa sistem imun pasien menurun, sehingga proses infeksi pada saluran cerna gampang
terjadi
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum
Kesan sakit : tampak kesakitan
Sikap : tampak lemah
Didapatkan tanda-tanda dehidrasi.
Abdomen
Ditemukan tanda-tanda rigiditas dan nyeri tekan seluruh abdomen. Tanda rigiditas
merupakan tanda kekakuan seluruh abdomen, sedangkan nyeri tekan menandakan adanya
gangguan pada dinding abdomen.
Pemeriksaan penunjang
1. USG
Memiliki tingkat sensitivitas sekitar 85% dan spesitifitas lebih dari 90% dalam mendiagnosa
apendisitis.
2. CT scan
Menunjukan distensi edematosa dan gas pada usus halus dan mendukung diagnosis.
3. Pemeriksaan x-ray
Ileus merupakan penemuan yang khas pada peritonitis, usus halus dan usus besar berdilatasi.
Udara bebas dapat memperlihatkan di kasus-kasus perforasi.
4. Tes darah lengkap
- Leukositosis (>20.000)
- Hb = untuk menilai apakah terjadi syok
Diagnosis Kerja
Peritonitis Generalisata et causa Apendisitis Akut
Pasien tampak payah, sakit berat (toksis), perforasi menjalar ke seluruh abdomen, perut nyeri dan tegang di seluruh abdomen walaupun punctum maximum mungkin di sebelah kanan. Nyeri mulai di epigastrium atau regio umbilikus disertai mual dan anoreksi, lalu nyeri pindah ke kanan bawah dan menunjukkan tanda rangsangan peritoneum lokal di titik McBurney, nyeri tekan, nyeri lepas, dan defans muskuler.
Diagnosis Banding
1. Pankreatitis akut
Gejala yang ditimbulkan berawal dari nyeri pada ulu hati (midepigastrium) kemudian
menyebar ke seluruh abdomen sehingga pasien tidak dapat menentukan lokasinya. Hal ini
disebabkan oleh pankreas yang mengalami inflamasi dan menekan saraf-saraf disekitarnya
2. Kolesistitis akut
Gejala yang ditimbulkan adalah nyeri perut pada kuadran kanan bagian atas yang
tajam dan konstan. Nyeri dapat meyebar ke seluruh abdomen hingga ke punggung atau ujung
skapula.1
Penatalaksanaan
1. Rehidrasi: dengan NaCl, apabila Hb <7 dilakukan transfusi darah.
2. Nasogastric tube: untuk mengurangi distensi abdomen
3. Antibiotik spektrum luas
4. Tindakan bedah dilakukan setelah kondisi pasien stabil
Prognosis
1. Ad vitam : ad bonam
Apabila ditangani dengan penatalaksanaan yang baik dan benar
2. Ad fungsionam : ad bonam
Dikarenakan organ masih dapat berfungsi
3. Ad sanasionam : ad bonam
Dikarenakan pasien tersebut tidak akan menderita penyakit yang sama setelah melakukan
pembedahan apendiks
4. Ad kosmetikum.: Dubia ad malam
Dikarenakan setelah dilakukan pembedahan akan terdapat bekas luka)2
BAB IV
TINJAUAN PUSTAKA
ABDOMEN adalah rongga terbesar dalam tubuh. Bentuknya lonjong dan meluas dari atas
dari drafragma sampai pelvis di bawah. Batas-batas rongga abdomen adalah di bagian atas
diafragma, di bagian bawah pintu masuk panggul dari panggul besar, di depan dan di kedua
sisi otot-otot abdominal, tulang-tulang illiaka dan iga-iga sebelah bawah, di bagian belakang
tulang punggung dan otot psoas dan quadratus lumborum.
Abdomen dibagi menjadi 9 regio yang berisi sebagian besar dari saluran pencernaan
seperti pada gambar dibawah ini.
1. Lambung
Lambung terletak di sebelah atas kiri abdomen, sebagian terlindung di belakang iga-
iga sebelah bawah beserta tulang rawannya. Orifisium cardia terletak di belakang tulang
rawan iga ke tujuh kiri. Fundus lambung, mencapai ketinggian ruang interkostal (antar iga)
kelima kiri. Corpus, bagian terbesar letak di tengah. Pylorus, suatu kanalis yang
menghubungkan corpus dengan duodenum. Bagian corpus dekat dengan pylorus disebut
antrum pyloricum.
Fungsi lambung :
a. Tempat penyimpanan makanan sementara.
b. Mencampur makanan.
c. Melunakkan makanan.
d. Mendorong makanan ke distal.
e. Protein diubah menjadi pepton.
f. Susu dibekukan dan kasein dikeluarkan.
g. Faktor antianemi dibentuk.
h. Khime yaitu isi lambung yang cair disalurkan masuk duodenum
2. Usus Halus
Usus halus adalah tabung yang kira-kira sekitar dua setengah meter panjang dalam
keadaan hidup. Usus halus memanjang dari lambung sampai katup ileokolika tempat
bersambung dengan usus besar. Usus halus terletak di daerah umbilicus dan dikelilingi usus
besar.
Usus halus dapat dibagi menjadi beberapa bagian :
a. Duodenum adalah bagian pertama usus halus yang panjangnya 25 cm.
b. Yeyenum adalah menempati dua per lima sebelah atas dari usus halus.
c. Ileum adalah menempati tiga pertama akhir.
Fungsi usus halus adalah mencerna dan mengabsorpsi khime dari lambung isi duodenum.
3. Usus Besar
Usus halus adalah sambungan dari usus halus dan dimulai dari katup ileokolik yaitu tempat
sisa makanan. Panjang usus besar kira-kira satu setengah meter.
Fungsi usus besar adalah :
a. Absorpsi air, garam dan glukosa.
b. Sekresi musin oleh kelenjer di dalam lapisan dalam.
c. Penyiapan selulosa.
d. Defekasi (pembuangan air besar)
4. Hati
Hati adalah kelenjer terbesar di dalam tubuh yang terletak di bagian teratas dalam rongga
abdomen di sebelah kanan di bawah diafragma.
Fungsi hati adalah :
a. Bersangkutan dengan metabolisme tubuh, khususnya mengenai pengaruhnya atas makanan
dan darah.
b. Hati merupakan pabrik kimia terbesar dalam tubuh/sebagai pengantar matabolisme.
c. Hati mengubah zat buangan dan bahan racun.
d. Hati juga mengubah asam amino menjadi glukosa.
e. Hati membentuk sel darah merah pada masa hidup janin.
f. Hati sebagai penghancur sel darah merah.
g. Membuat sebagian besar dari protein plasma.
h. Membersihkan bilirubin dari darah.
5. Kandung Empedu
Kandung empedu adalah sebuah kantong berbentuk terong dan merupakan membran
berotot. Letaknya di dalam sebuah lekukan di sebelah permukaan bawah hati, sampai di
pinggiran depannya. Panjangnya delapan sampai dua belas centimeter. Kandung empedu
terbagi dalam sebuah fundus, badan dan leher.
Fungsi kandung empedu adalah :
a. Kandung empedu bekerja sebagai tempat persediaan getah empedu.
b. Getah empedu yang tersimpan di dalamnya dibuat pekat.
6. Pankreas
Pankreas adalah kelenjar majemuk bertandan, strukturnya sangat mirip dengan
kelenjar ludah. Panjangnya kira-kira 15 cm, mulai dari duodenum sampai limpa. Pankreas
dibagi menjadi tiga bagian yaitu kepala pankreas yang terletak di sebelah kanan rongga
abdomen dan di dalam lekukan abdomen, badan pankreas yang terletak di belakang lambung
dalam di depan vertebre lumbalis pertama, ekor pankreas bagian yang runcing terletak di
sebelah kiri dan menyentuh limpa.
Fungsi pankreas adalah :
1. Fungsi eksokrine oleh sel sekretori lobulanya, yang membentuk getah pankreas dan
yang berisi enzim dan elektrolit.
2. Fungsi endokrine terbesar diantara alvedi pankreas terdapat kelompok-kelompok kecil
sel epitelium yang jelas terpisah dan nyata.
3. Menghasilkan hormon insulin yang mengubah gula darah menjadi gula otot.
7. Ginjal
Ginjal terletak pada dinding posterior abdomen, terutama di daerah lumbal di sebelah kanan
dari kiri tulang belakang, di belakang peritoneum. Dapat diperkirakan dari belakang, mulai
dari ketinggian vertebre thoracalis sampai vertebre lumbalis ketiga ginjal kanan lebih rendah
dari kiri, karena hati menduduki ruang banyak di sebelah kanan. Panjang ginjal 6 sampai 7½
centimeter. Pada orang dewasa berat kira-kira 140 gram.
Fungsi ginjal adalah :
a. Mengatur keseimbangan air.
b. Mengatur konsentrasi garam dalam darah dan keseimbangan asam basa darah.
c. Ekskresi bahan buangan dan kelebihan garam.
8. Limpa
Terletak di regio hipokondrium kiri di dalam cavum abdomen diantara fundus ventrikuli dan
diafragma.
Fungsi limpa adalah :
a. Pada masa janin dan setelah lahir adalah penghasil eritrosit dan limposit.
b. Setelah dewasa adalah penghancur eritrosit tua dan pembentuk homoglobin dan zat besi
bebas.
Selain dibagi menjadi regio-regio, dinding abdomen juga dibagi menjadi kuadran-kuadran
yang ditentukan oleh dua garis:
garis vertikal: Midline
garis horizontal: melalui umbilikus
Sehingga tercipta regio kanan atas, kanan bawah, kiri atas, dan kiri bawah. Kuadran-kuadran
ini digunakan secara klinis.
Struktur Histologi Umum Saluran Pencernaan3
Saluran pencernaan umumnya mempunyai sifat struktural tertentu yang terdiri atas 4 lapisan
utama yaitu: lapisan mukosa, submukosa, lapisan otot, dan lapisan serosa.
1. Lapisan mukosa
Terdiri atas epitel pembatas, lamina propria yang terdiri dari jaringan penyambung jarang
yang kaya akan pembuluh darah kapiler dan limfe dan sel-sel otot polos, kadang-kadang
mengandung juga kelenjar-kelenjar dan jaringan limfoid dan muskularis mukosa.
Fungsi utama epitel mukosa saluran pencernaan adalah:
a. Menyelenggarakan sawar (pembatas), bersifat permeabel selektif antara isi
saluran dan jaringan tubuh.
b. Mempermudah transpor dan pencernaan makanan
c. Meningkatkan absorpsi hasil-hasil pencernaan (sari-sari makanan). Sel-sel pada
lapisan ini selain menghasilkan mukus juga berperan dalam pencernaan atau
5. Untuk membawa peredarah darah, limfatik, dan saraf ke organ.
Vaskularisasi dan Persarafan Peritoneum
Perdarahan traktus gastrointestinal yang berkembang berasal dari 3 cabang
retroperitoneal aorta abdominal. a. trunkus koliaka, a. mesentrika superior dan a. mesentrika
inferior menggunakan mesentrium dorsal untuk mencapai gastrointestinal yang berkembang
intraperitoneal.
Arteri (trunkus = batang) koliaka berikut cabang-cabangnya mendarahi turunan usus
mudigah bagian depan dan turunan yang berkaitan dengannya: esofagus akhir, lambung,
duodenum bagian proksimal, hati, pankreas dan limpa. A. mesentrika superior mendarahi
usus mudigah bagian tengah dan turunan-turunan dewasanya duodenum bagian distal,
yeyenum, ileum, apendiks, sekum, kolon asenden dan kolon transversum. A. mesentrika
inferior mendarahi usus mudigah bagian belakang dan turunan-turunan dewasanya: kolon
desenden, kolon sigmoideum dan rektum.
Aliran darah vena traktus gastrointestinal dan struktur-struktur yang terkait dengannya
adalah lewat v. Porta. V. Porta terbentuk oleh vena yang tidak berpasangan: yakni v.lienalis,
v. Mesentrika superior, dan v. Mesentrika inferior. V.mesentrika inferior beranostomosis
dengan v. Lienalis. Sewaktu v. Porta dan cabang-cabangnya terbentuk dan naik memasuki
hati, vena-vena ini terutama terletak intraperitoneal. Hati mengalirkan darah lewat vena-vena
hepatika ke dalam v. Kava inferior yang terletak retroperitoneal.
Peritoneum parietal dan peritoneum viseral dan berkembang dari lapisan
somatopleura dan splenikopleura masing-masing berasal dari mesoderm. Peritoneum parietal
di perdarahi oleh cabang pembuluh darah interkostalis, subkostalis, lumbalis, dan iliaka
sedangkan peritoneum viseralis dari pembuluh darah splanikus.4
Vena-vena pada dinding abdomen dibagi menjadi superfisial dan profunda. Pada
permukaan depan abdomen vena membentuk jala venous yang berada dibawah subkutis.
Bagian atas abdomen mengalirkan darahnya ke vena thoracoepigastrica. Pada bagian bawah
abdomen darah dialirkan ke falsm vena epigastrika superficialis ke bawah untuk selanjutnya
masuk ke vena saphena magna lalu ke vena femoralis.
Persarafan peritoneum
Persarafan peritoneum parietal adalah sensitif sedangkan peritoneum viseral tidak sensitif.
Saraf ini melintas sebagai berikut:
1. dari bagian-bagian tengah diafragma lewat n. frenikus (Se3-5); rangsangan mekanik langsung pada daerah ini menyebabkan rasa nyeri yang dialihkan oleh saraf supraklavikular (Se 3,4) ke bagian bawah tepi anterior m. Trapesius;
2. dari bagian-bagian tepi diafragma lewat saraf interkostal dan subkostal (T7-12)
Rangsangan menyebabkan rasa nyeri yang dialihkan melalui saraf yang sama ke kulit dinding perut;
3. dari peritoneum parietal lewat lagi saraf yang sama (T7-12) dan L1.
Rangsangan dengan tepat terlokasi pada titik rangsangan
4. mesenterium usus halus dan usus besar adalah sensitif mulai dari pangkalnya sampai di dekat usus, sedangkan omentum mayus dan peritoneum viseral tidak sensitif terhadap rangsang mekanik
Peritonitis
Peritonitis adalah radang peritoneum dengan eksudasi serum, fibrin, sel-sel, dan pus
serta sering disertai dengan gejala nyeri abdomen dan nyeri tekan pada abdomen, konstipasi,
muntah, dan demam peradangan yang biasanya disebabkan oleh infeksi pada peritoneum.
Pada keadaan normal, peritoneum resisten terhadap infeksi bakteri (secara inokulasi kecil-
kecilan). Namun apabila terjadi kontaminasi yang terus menerus, bakteri yang virulen,
resistensi yang menurun, dan adanya benda asing atau enzim pencerna aktif, hal tersebut
merupakan faktor-faktor yang memudahkan terjadinya peritonitis.5
Berdasarkan asal penyebabnya, peritonitis dibagi menjadi peritonitis primer dan
sekunder. Pada peritonitis primer tidak ada proses penyakit lain yang bertanggung jawab
terhadap kontaminasi bakteri. Infeksi terjadi akibat hematogen atau limfogen ke peritoneum
dari sumber tempat lain. Sedangkan pada peritonitis sekunder terdapat proses penyakit lain
dalam rongga peritoneum sebagai sumber infeksi/inflamasi. Berdasarkan perluasannya,
peritonitis dibagi menjadi peritonitis lokal dan difus (generalisata). Berdasarkan
penyebabnya, peritonitis dibagi menjadi peritonitis infeksi dan non infeksi. Peritonitis infeksi
contohnya perforasi organ berongga, ruptur atau kerusakan peritoneum karena trauma dan
operasi, peritonitis bakteri spontan, dan infeksi sistemik seperti peritonitis TBC. Peritonitis
non infeksi contohnya karena kebocoran cairan tubuh yang steril ke dalam rongga peritoneum
dan penyakit non infeksi seperti SLE.
Manifestasi klinik
Adanya darah atau cairan dalam rongga peritoneum akan memberikan tanda - tanda
rangsangan peritoneum. Rangsangan peritoneum menimbulkan nyeri tekan dan defans
muskular, pekak hati bisa menghilang akibat udara bebas di bawah diafragma. Peristaltik
usus menurun sampai hilang akibat kelumpuhan sementara usus. Bila telah terjadi peritonitis
bakterial, suhu badan penderita akan naik dan terjadi takikardia, hipotensi dan penderita
tampak letargik dan syok. Rangsangan ini menimbulkan nyeri pada setiap gerakan yang
menyebabkan pergeseran peritoneum dengan peritoneum. Nyeri subjektif berupa nyeri waktu
penderita bergerak seperti jalan, bernafas, batuk, atau mengejan. Nyeri objektif berupa nyeri
jika digerakkan seperti palpasi, nyeri tekan lepas, tes psoas, atau tes lainnya.
Diagnosis
Diagnosis peritonitis biasanya secara klinis. Anamnesis yang perlu ditanyakan
termasuk riwayat operasi abdomen, peristiwa sebelum peritonitis, penggunaan obat
immunosuppresif, dan adanya penyakit lain seperti IBD, diverticulitis, peptic ulcer dan lain-
lain yang mungkin menjadi predisposisi untuk infeksi intra abdomen.
Gambaran klinisnya tergantung pada luas peritonitis, berat peritonitis dan jenis
organisme yang bertanggung jawab. Peritonitis dapat lokal, menyebar, atau umum. Gambaran
klinis yang biasa terjadi pada peritonitis primer yaitu adanya nyeri abdomen, demam, nyeri
lepas tekan dan bising usus yang menurun atau menghilang. Sedangkan gambaran klinis pada
peritonitis sekunder yaitu adanya nyeri abdominal yang akut. Nyeri ini tiba-tiba, hebat, dan
pada penderita perforasi (misal perforasi ulkus), nyerinya menjadi menyebar keseluruh
bagian abdomen. Pada keadaan lain (misal apendisitis), nyerinya mula-mula dikarenakan
penyebab utamanya, dan kemudian menyebar secara gradual dari fokus infeksi. Selain nyeri,
pasien biasanya menunjukkan gejala dan tanda lain yaitu nausea, vomitus, syok
(hipovolemik, septik, dan neurogenik), demam, distensi abdominal, nyeri tekan abdomen dan
rigiditas yang lokal, difus atau umum, dan secara klasik bising usus melemah atau
menghilang.
Hasil pemeriksaan laboratorium yang dapat ditemukan pada pasien peritonitis antara
lain leukositosis, peningkatan hematokrit, dan asidosis metabolik. Pada peritonitis dilakukan
foto polos abdomen 3 posisi (anterior, posterior, lateral). Gambaran radiologis pada
peritonitis yaitu adanya kekaburan pada kavum abdomen, prepetonial fat dan psoas line
menghilang, dan adanya udara bebas subdiafragma atau intra peritoneal.6
Komplikasi
Komplikasi yang mungkin terjadi pada peritonitis antara lain gangguan keseimbangan