Kasus Kecil Dr Arief SpPD

7/25/2019 Kasus Kecil Dr Arief SpPD

1/23

KASUS KECIL

SEORANG LAKI-LAKI USIA 33 TAHUN DENGAN

MELENA E.C ULKUS ESOFAGUS, GASTRITIS ANTRUM DAN ULKUS

CARDIOFUNDUS, LEIOMYOSARKOMA, DAN ANEMIA

NORMOKROMIK NORMOSITIK E.C PERDARAHAN

Oleh:

Yoga Ml!a P"a#a$a G %%&'()'(

A"!*a G %%&'()'3

E$!"!#a + la P"ae#a G %%&'()''


2/23

E$!"!#a +la P"ae#a G %%&'()''

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

SEORANG LAKI-LAKI USIA 33 TAHUN DENGAN

MELENA E.C ULKUS ESOFAGUS, GASTRITIS ANTRUM DAN ULKUS

CARDIOFUNDUS, LEIOMYOSARKOMA, DAN ANEMIANORMOKROMIK NORMOSITIK E.C PERDARAHAN

Oleh:

Yoga Ml!a P"a#a$a G %%&'()'(

A"!*a G %%&'()'3

E$!"!#a +la P"ae#a G %%&'()''


3/23

STATUS P!D"ITA

I# ANAMNESA

A. Ie#!#aPee"!#a

!ama : Tn#$

!o# "% : &'()'('&('*

+enis kelamin : Laki(lakiUmur : )& tahun

Suku : +a,a

Alamat : -eger "T."/ 0.' -eger1 %adiun1 +a,a Timur

Agama : Islam

Status : %enikah

Pekerjaan : Pega,ai parik logam di Tai,an

Tanggal masuk "S : 2 !o3emer 2&'4Tanggal dikasuskan : 5 !o3emer 2&'4

. Da#a Daa":

Autoanamnesis1 alloanamnesis dan pemeriksaan 6isik dilakukan pada

tanggal 5 !o3emer 2&'4

& K l h U#


4/23

sakit# %untah keluar erisi cairan er,arna hitam disertai makanan#

Pasien mengatakan mengalami penurunan na6su makan seelum masuk

rumah sakit1 dalam sehari ) kali makan1 masing(masing hanya )(5

sendok makan# Keluhan lemas juga dirasakan oleh pasien# Lemas tidak

erkurang dengan pemerian makan dan istirahat# Keringat dingin tidak

dikeluhkan oleh pasien# Keluhan lemas pasien disertai pusing nggliyer#

Tidak dirasakan keluhan nyeri menelan maupun telinga erdenging1

Pasien tidak mengeluhkan adanya demam# 7uang air kecil pasien

(*8.hari# 7er,arna kuning jernih# Tidak ada nyeri saat erkemih1 tidak

ada panas saat erkemih1 tidak anyang(anyangan1 tidak ada kencing

erpasir atau atu serta tidak ada darah di air kencing#

Pasien mengeluhkan perut merongkol di agian kiri a,ah sejak

) ulan S%"S# Seukuran ola 6utsal1 keras1 erenjol1 tidak terasa nyeri

hanya perut terasa penuh saat makan# Telah di lakukan operasi

laparotomy iopsi pengamilan sampel tumor ' ulan S%"S di "S# Dr#

%oe,ardi dengan hasil PA massa mesenterium: Leimyosarcoma#

" k t i t t l h k d i t il


5/23

"i,ayat operasiAda1 laparotomy iopsi tumor

mesenterium di "SD%

"i,ayat sakit jantung Disangkal

"i,ayat $ipertensi Disangkal

"i,ayat sakit kuning Disangkal

"i,ayat trans6usi Disangkal

'. R!4a5a# Pe5a6!# Kela"ga

Penyakit ;nset. Kronologis

"i,ayat sakit tekanan darah tinggi Disangkal

"i,ayat sakit jantung Disangkal

"i,ayat sakit gula Disangkal

"i,ayat sakit maag Ada1 nenek nya

"i,ayat alergi Disangkal

"i,ayat Tumor.kanker Disangkal

"i,ayat sakit kuning Disangkal


6/23

8. R!4a5a# Ke/!aaa

Keiasaan Keterangan

%erokok ?@ B '& tahun1 (* atang per hari1 sudah

erhenti 5 ulan lalu

Alkohol ?@ selama 2 tahun1 ' ulan ' kali

;at(oatan eas ?@ sudah lama erhenti

+amu(jamuan Disangkal

%akan(minum Pasien makan ) kali.hari1 )(5 sendok tiapkali makan# %akan dengan nasi1 sayur1 lauk

pauk ?tahu1 tempe1 ikan1 telur dan daging#

"i,ayat makan masakan mentah selama

ekerja di Tai,an# %inum air putih ' liter

per hari#;lah raga Pasien jarang erolah raga1 sehari(hari hanya

melakukan akti3itas 6isik ringan#

9. R!4a5a# So!al E6oo$!

Pasien adalah seorang laki(laki )& tahun# Pasien ekerja seagai

k ik l di T i S t i i i d tid k k j


7/23

# Telinga : pendengaran erkurang ?(1 keluar cairan atau darah ?(1

telinga erdenging ?(#

*# %ulut : iir kering ?(1 gusi mudah erdarah ?(1 saria,an ?(1 gigi

mudah goyah ?(1 sulit ericara ?(

C# Tenggorokan : rasa kering dan gatal ?(1 nyeri untuk menelan ?(1 sakit

tenggorokan ?(1 suara serak ?(#

0# Leher : 7enjolan ?(

' Sistem respirasi : sesak na6as ?(1 atuk ?(1 dahak ?(1 atuk disertai ercak

darah ?(1 nyeri dada ?(1 mengi ?(#

''# Sistem kardio3askuler : nyeri dada ?(1 terasa ada yang menekan ?(1

sering pingsan ?(1 erdear(dear ?(1 keringat

dingin ?(1 ulu hati terasa panas ?(1 denyut

jantung meningkat ?(1 angun malam karena

sesak na6as ?(#

'2# Sistem gastrointestinal : $al ;


8/23

Atas : luka ?(.(1 kesemutan ?(.(1 rasa teal ?(.(1 tremor ?(.(1 ujung jari

terasa dingin ?(.(1 engkak ?(.(1 lemah ?(.(1 nyeri ?(.(1 leam(

leam kulit ?(.(

7a,ah : luka ?(.(1 kesemutan ?(.(1 rasa teal ?(.(1 tremor ?(.(1 ujung jari

terasa dingin ?(.(1 engkak ?(.(1 lemah ?(.(1 nyeri ?(.(1 leam(

leam kulit ?(.(

%. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan 6isik dilakukan tanggal 5 !o3emer 2&'4

&. Keadaan umum : Lemas1 tampak sesak1 kesan sakit sedang1

compos mentis1 -S 5.E4.%

(. Tanda 3ital

Tensi : ''&.0& mm$g

!adi :CC8.menit1 irama reguler1 isi dan tegangan

cukup1 eFual

Grekuensi na6as : 25 kali.menit

Suhu : )14&

EAS 4


9/23

&). Leher : +EP< " @2 cm1 trakea ditengah1 simetris1 pemesaran kelenjar

tiroid ?(1 pemesaran lim6onodi cer3ical?(1 leher kaku ?(

&&. Thora8 : 7entuk normochest1 simetris1 pengemangan dada kanan


10/23

( Kiri : Suara dasar 3esikuler normal1 suara

tamahan ,heeHing ?(1 ronkhi asah kasar

?(1 ronkhi asah halus ?(

# 7elakang

Inspeksi

( Statis : !ormochest1 simetris

( Dinamis : Pengemangan dada simetris kanan


11/23

&2. "ectal Toucher : T%SA ?@1 mukosa licin1 mukosa tidak erenjol1 ampula

tidak kolaps1 STLD ?lendir tidak ada1 darah tidak ada1 *ee aa /e"4a"a

h!#a$,leg6e# a a$! e0e"#! 0e#!=

II. PEMERIKSAAN PENUNANG

A. La/o"a#o"!$ Da"ah ; ( No@e$/e" ()&2=

Pemeriksaan $asil Satuan "ujukan

DA"A$ "UTI!

$emogloin %.& g.dl '2#'('*#

$ematokrit (% J ))(54

Leukosit (3. riu.ul 5#4&& = ''#&&&

Tromosit 22) riu.ul '4&&&(54&&&

ritrosit 3.3) '&.ul 5#4(4#0

-olongan darah A

$%;STASIS

PT &8.( detik '&('4#&

APTT 2)#& detik 2&(5&

I!" '#)0&

KI%IA

-DS '2) mg.dl &('5&

S-;T 'C .l )4


12/23

Kesimpulan : ae$!a o"$o6"o$!6 o"$o!#!6 ega le6o!#

a #"o$/o!#o! 0 e> 0e5a6!# 6"o! 1

e*!!e! /e! !e"#a! 0e"a"aha

Saran : Geritin1 SI1 TI71 retikulosit1 PT APTT

C. Pe$e"!6aa La/o"a#o"!$ 0o# #"a*! & 6ol* PRC ; ' No@e$/e"

()&2=

Pemeriksaan $asil Satuan "ujukan

$ematologi "utin

$emogloin %.& g.dl '2#'('*#

$ematokrit (% J ))(54

Leukosit &&.9 "iu.uI 5#4(''#&

Tromosit '2' "iu.uI '4&(54&ritrosit 3.3( +uta.uI 5#4&(4#0&

D. MSCT S>a A/o$e ;&2 Ag# ()&2= ! RSUD Ma!:


13/23

E. EGD ; 3) Se0#e$/e" ()&2=


14/23

sophagitis LA A

Ulkus esophagus

-astritis antrum dan cardio6undus

Susp# %assa ekstralumen gaster

SARAN:

%edikamentosa

Tunggu hasil PA

F. Fo#o Tho"aB PA ;&( l! ()&2 =


15/23

G. EKG ;&( l! ()&2=


16/23

III. RESUME

' Keluhan utama:


17/23

'# Keluhan utama:

7uang air esar hitam sejak 2 hari S%"S

2# Anamnesis:

Pasien datang dengan keluhan uang air esar er,arna hitam sejak 2

hari seelum masuk rumah sakit# 7uang air esar ,arna hitam1 konsistensi

cair1 erau amis dan er,arna merah setelah disiram# "i,ayat uang air

esar seelum masuk rumah sakit '8 dalam ' hari1 er,arna hitam1

seanyak 9 ( ' gelas eliming#

Pasien juga mengeluhkan nyeri perut pada agian ulu hati dan perut kiri

atas# !yeri hilang(timul1 dirasakan semakin erat jika makan# !yeri

dirasakan sampai menjalar ke atas# !yeri erkurang dengan pemerian oat

maag# Keluhan mual setiap setelah makan dirasakan pasien# Keluhan

dirasakan sejak 2 hari seelum masuk rumah sakit# %untah keluar erisi

cairan er,arna hitam disertai makanan# Pasien mengatakan mengalami

penurunan na6su makan seelum masuk rumah sakit# Keluhan lemas disertai

pusing nggliyeng juga dirasakan oleh pasien# Lemas tidak erkurang denganpemerian makan dan istirahat# Tidak dirasakan keluhan nyeri menelan

maupun telinga erdenging1 Pasien tidak mengeluhkan adanya demam#

7uang air kecil pasien normal tidak ada keluhan

Pasien mengeluhkan perut merongkol di agian kiri a,ah sejak ) ulan

S%"S S k l 6 l k j l id k i h


18/23

PROLEM

A# %elena e#c ulkus eso6agus1 gastritis antrum1 dan ulkus cardio6undus

7# Leiomyosarkoma

# Anemia normositik normokromik e#c perdarahan dd penyakit kronis

D# Leukositosis dd in6eksi1 perdarahan


19/23

I. Re>aaA4al

No D!ago!1

$aalah

Peg6a?!a ;Ae$e#= Re>aa

A4al

!ago!

Re>aa Te"a0! Re>aa

E6a!

Re>aa

Mo!#o"!g

P"ogo!

'# Melea e.>

l6

eo*ag,

ga#"!#!

a#"$, a

l6

>a"!o*

Aa$e! :

7A7 er,arna hitam sejak 2 hari

seelum masuk rumah sakit1

konsistensi cair1 erau amis dan

er,arna merah setelah disiram

Terakhir 7A7 ) !o3emer 2&'4

!yeri perut pada agian ulu hati

dan perut kiri atas1 hilang(timul1

dirasakan semakin erat jika

makan# !yeri sampai menjalar ke

atas. 7erkurang dengan

pemerian oat maag# "i,ayat

maag ) tahun S%"S

%ual setiap setelah makan#

Pe$e"!6aa F!!6

!yeri tekan?@ epigastrium "ectal toucher : T%SA ?@1

mukosa licin1 mukosa tidak

Tunggu hasil

PA dan

$#Pylori

7edrest total

In6us !al J

2& tpm

Diet lunak '*&&

kkal tidak

merangsang

lamung

Inj ;mepraHole 5&

mg.'2 jam

Injeksi

metochlorperamid

e '&mg.Cjam

Lactulac )8 '

Sucral6at )8 '

Penjelasan

kepada

pasien

tentang

kondisi

dan

komplikasinya#

dukasi

diet

A,asi

perdarahan

Geses rutin

Ad 3itam:

duia ad

onam

Ad sanationam:

duia ad

malam

Ad

6ungsionam:

duia ad

malam


20/23

erenjol1 ampula tidak kolaps1

STLD ?lendir tidak ada1 darah

tidak ada1 6eses ada er,arna

hitam1lengket dan amis seperti

petis

Pe$e"!6aa Pe?ag:

-D: Ulkus esophagus1 -astritis

antrum dan cardio6undus

2# Le!o$5oa"6o

$a

Aa$e!:

Perut merongkol di agian kiri

a,ah sejak ) ulan S%"S#

Seukuran ola 6utsal1 keras1

erenjol1 tidak terasa nyeri

hanya perut terasa penuh saat

makan#

Pe$e"!6aa *!!6:

Dinding perut leih tinggi dari

dinding dada1

Kemoterapi Penjelasan

kepada

pasien

tentang

kondisi

dan

komplikasi

ny#

Ad 3itam:

duia ad

malam

Ad sanationam:

duia ad

malam

Ad

6ungsionam:

2&


21/23

Perkusi redup pada region

hypocondriaca sinistra1 umilical1

dan lumal sinistra1

nyeri tekan ?@ epigastrium1

teraa massa dengan ukuran M 2C

cm 8 22 cm 8 '4 cm

Pe$e"!6aa 0e?ag:

%ST Scan Adomen: gastro

intestinal stromal tumour ?-IST

$asil PA : leiomyosarkoma

D ''* ?@

duia ad

malam

)# Ae$!a

o"$o!#!6

o"$o6"o$!6

e.>

0e"a"aha

0e5a6!#

6"o!

Aa$e!:

Penderita merasa lemas dan

nggliyer# Lemas tidak erkurang

dengan istirahat@pemerian

makan

7A7 ,arna hitam1 erau amis

dan er,arna merah setelah

disiram#

Pe$e"!6aa F!!6:

"eticulosit

SI

TI7

Gerritin

Trans6usi P" '

kol6

;ksigen ) lpm

Penjelasan

kepada

pasien dan

keluargany

a

mengenai

penyakitny

a seperti

penyea1

A,asi

perdarahan

ek darah

rutin post

trans6usi

Ad 3itam:

duia ad

onam

Ad

sanationam:

duia ad

onam

2'


22/23

Konjungti3a palpera pucat

Pe$e"!6aa 0e?ag:

$ 01' g.dL

$ct 20J

A: )#)& riu.Nl

-DT: anemia normokromik

normositik dengan leukosit dan

tromositosis susp ec penyakit

kronis dd. de6isiensi esi disertai

perdarahan

6actor

risiko1

rencanater

apiselanjut

nya1

dankompli

kasi

Ad

6ungsionam:

duia ad

malam

# Le6o!#o! Pemeriksaan penunjang:

AL: 2)#C riu.Nl

Dd In6eksi1 perdarahan

Urin rutin Inj# e6tria8on

2gr.25jam

Penjelasan

kepada

pasien

tentang

kondisinya

#

ek

leukosit

Ad 3itam:

duia ad

onam

Ad

sanationam:

duia ad

onam

Ad

22


23/23

6ungsionam:

duia ad

onam

2)

Kasus Kecil Dr Arief SpPD

Documents