Laporan Kasus Kecil SEORANG WANITA USIA 51 TAHUN DENGAN CKD STAGE V, HIPERTENSI STAGE II, ANEMIA NORMOKROMIK NORMOSITIK, HIPERKALEMIA SEDANG, DAN DISLIPIDEMIA
Oleh: DENI TRI HANANTO G0007190 Pembimbing:
dr. Tejo
dr. Dhani Redhono,Sp.PD
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2011
DAFTAR MASALAH
No 1. 2. 3 4. 5.
Problem aktif CKD Stage V Hipertensi stage II Hiperkalemia Sedang Dislipidemia Anemia Normokromik normositik e/c PGK
Tanggal 22 Agustus 2011 22 Agustus 2011 22 Agustus 2011 22 Agustus 2011 25 Agustus 2011
Inaktif Hiperkalemia
Tanggal 22 Agustus 2011 22 Agustus 2011 25 Agustus 2011 22 Agustus 2011
Keterangan Teratasi
LAPORAN KASUS
I.
ANAMNESIS Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan pada tanggal 24 Agustus 2011 di bangsal Melati I kamar 6 bed 37 A. Identitas Penderita Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Alamat No. CM Tanggal masuk : Ny.T : 51 tahun : Perempuan : Islam : Ibu rumah tangga : Banaran RT 06/RW I, Jatisrono, Wonogiri : 01 03 00 30 : 22 Agustus 2011
Tanggal pemeriksaan : 25 Agustus 2011
B. Data Dasar 1. Keluhan Utama Sesak nafas-mual 2. Riwayat Penyakit Sekarang
1 hari sebelum masuk rumah sakit , pasien mengeluh sesak yang dirasakan terus menerus, tidak hilang dengan istirahat / tidak dipengaruhi cuaca /debu. Pasien hanya nyaman bila tidur memakai 2-3 bantal 3 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien sering mengeluh kaki keduanya bengkak hilang timbul. Bengkak hilang saat kaki dinaikkan ke posisi yang lebih tinggi. Pasien juga mengeluh perut sebah dan sering terasa mual, nafsu makan juga menurun dan nyeri pinggang. BAK 3-4 x sehari @1/2 gelas belimbing,warna jernih, anyang-anyangen, tidak nyeri,darah (-). BAB tidak teratur warna kuning kecoklatan 3 x sehari ,darah (-) dan nyeri (-).
2 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien juga mengeluh sering lemas,nggliyer,pusing,leher cengeng,pandangan mata terlihat kabur,bila berjalan 100m saja sudah menggeh-menggeh. Pasien kontrol rutin berobat gula & darah tinggi di puskesmas dan dokter umum.
3. Riwayat Penyakit Dahulua. Riwayat tekanan darah tinggi
: (+), sejak 5 tahun yang lalu : disangkal : (+) 5 tahun yang lalu kontrol : disangkal : disangkal : disangkal
kontrol rutin b. Riwayat penyakit ginjalc. Riwayat penyakit gula
rutin glibenklamid. d. Riwayat sakit jantung e. Riwayat asmaf. Riwayat alergi obat dan makanan
g. Riwayat sakit maag
: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal
h. Riwayat penyakit paru i. Riwayat penyakit hatij.Riwayat mondok
4. Riwayat Kebiasaan a. Riwayat merokokb. Riwayat minum jamu tradisional c. Riwayat minum obat analgesik
: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal
d. Riwayat minum minuman suplemen : disangkal
e. Riwayat minum alkohol f. Riwayat olahraga teratur
5. Riwayat Penyakit Keluargaa. b. c. d. e. f. g. h.
Riwayat tekanan darah tinggi Riwayat stroke Riwayat penyakit ginjal Riwayat penyakit gula Riwayat penyakit jantung Riwayat penyakit paru Riwayat asma Riwayat alergi obat dan makanan
: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal
6. Riwayat Asupan Gizi Sebelum sakit pasien makan sehari tiga kali, porsinya sedang dengan nasi, lauk pauk (bervariasi dari tempe, tahu, ayam, ikan asin), dan sayur. Jarang mengkonsumsi buah-buahan, tidak terbiasa minum susu. Sehari minum sekitar 1 liter. Setelah pasien sakit, konsumsi makanan berkurang karena nafsu makannya turun. Biasanya mengkonsumsi bubur dengan lauk pauk dan sayuran yang minim. Cairan yang masuk juga ikut berkurang.
7. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang wanita usia 49 tahun bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien mempunyai suami dan 3 anak .Pasien berobat dengan biaya Jamkesmas.
8. Anamnesis Sistema. Sistem saraf pusat
: pusing (+), nggliyer (+), kejang (-), kaku kuduk (-)
b. Sistem Indera
Mata
: berkunang-kunang (-) , pandangan dobel (-), penglihatan kabur dan gelap (+), pandangan berputar (-),
Hidung Telinga
: mimisan (-), pilek (-) : pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-)
c. Mulut
: sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), gusi berdarah (-), mulut kering (-), gigi goyang (-)
d. Tenggorokan e. Sistem respirasi
: sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-) : sesak nafas (+), batuk (+), batuk darah (-) , mengi (-) tidur mendengkur (-) : sesak nafas saat beraktivitas (+), nyeri dada (-), berdebar-debar (-) : mual (+), muntah (-), sakit perut (-), susah berak (-), perut sebah (+), mbeseseg (-), kembung (-), nafsu makan berkurang (-), ampek (-), tinja padat, warna kuning kecoklatan.
f. Sistem kardiovaskuler
g. Sistem gastrointestinal
h. Sistem muskuloskeletal
: nyeri (-), nyeri sendi (-), kaku (-), badan lemas (+), nyeri pinggang (+) : sering kencing (-), nyeri saat kencing (-), keluar darah (-), kencing nanah (-), sulit memulai kencing (-), BAK sehari 3-4 kali @ - 1 gelas belimbing.
i.
Sistem genitourinaria
j.
Ekstremitas atas
: luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-), bengkak (-), sakit sendi (-), panas (-) berkeringat (-)
k. Ekstremitas bawah
: luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-), sakit sendi (+), bengkak (+) di kedua kaki, sakit sendi (-), panas (-)
l.
Sistem neuropsikiatri
: kejang (-), gelisah (-), mengigau (-), emosi tidak stabil (-) : Kulit sawo matang, pucat (-), gatal (-)
m. Sistem Integumentum
II.
PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 24 Agustus 2011A.
Keadaan Umum Tanda Vital Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Status Gizi Berat Badan Tinggi Badan BMI Kesan
: tampak lemah, sakit sedang, compos mentis, gizi kesan cukup
B.
: 160/80 mmHg : 70x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup : 22x/menit : 36,8 0C per axiller : 49 kg : 155 cm : 20,39 kg/m2 : normoweight
C.
Kulit
:
Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering (-), teleangiektasis/spider nervi (-), petechie (-), ekimosis (-), ikterik (-)
D. Kepala
: :
Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, uban (-), mudah rontok (-), luka (-), moon face (-), atrofi M. temporalis (-). Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-), katarak (-/-)
E.
Mata
F.
Telinga
: : :
Membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-) Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi penghidu baik Sianosis (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-), pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-), luka pada sudut bibir (-)
G. Hidung
H. Mulut
I.
Leher
: JVP R+2 cmH2O, trakhea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-), distensi vena-vena leher (-)
J.K.
Limfonodi Thorax :
: kelenjar limfe retroaurikuler, submandibuler, servikalis, supraklavikularis, aksilaris dan inguinalis tidak membesar Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan = kiri, retraksi intercostal (-), spider nervi (-), rambut ketiak rontok (-/-), sela iga melebar (-/-)
Jantung
Inspeksi Palpasi
: iktus cordis tidak tampak, pulsasi precardial, epigastrium dan parasternal tidak tampak : iktus cordis tidak kuat angkat, teraba di spatium intercostale VI, sinister 2 cm lateral linea medio clavicularis
Perkusi
: :spatium intercostale II, 1cm lateral linea sternalis sinistra :spatium intercostale VI, 2 cm linea medio clavicularis sinistra. :spatium intercostale II, di linea sternalis dextra
batas jantung kiri atas batas jantung kiri bawah batas jantung kanan atas
batas jantung kanan bawah :spatium intercostale VI, 1cm linea sternalis dextra Kesan Auskultasi :batas jantung kesan melebar caudolateral : Heart Rate 97 kali/menit, reguler. Bunyi jantung M1>M2 A1
