Duty Report Kepaniteraan Klinik Anak
-Presentasi Kasus-Skizofrenia ParanoidNama: Riki Saputra (07120090043)Pembimbing: : dr. Dhamardy Agus SpKJ
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan JiwaDharmawangsa Mental Hospital Jakarta 2014
IDENTITAS PASIENNo. Rekam Medis : 112.1255Tanggal Masuk Rumah Sakit: 4 Mei 2011 Riwayat Perawatan: 15 - 08 - 1986 s/d 4 September 1986 (Kunjungan ke-1)4 - 05 - 2011 s/d sekarang(Kunjungan ke -20)IDENTITAS PASIENNama (inisial): Ny. E.RJenis kelamin: PerempuanUmur: 55 tahunBangsa / Suku: BetawiAgama: KatolikPendidikan: S1 Pekerjaan: Tidak bekerjaAlamat: Cinere JakartaSelatanRIWAYAT PSIKIATRIK Anamnesa diperoleh dari1. Autoanamnesa dilakukan pada tanggal 2 sampai 6 Februari 2014.2. Alloanamnesa diperoleh dari catatan medis dan perawat Sanatorium Dharmawangsa.A. Keluhan UtamaBanyak pikiranAnamnesisB. Riwayat Gangguan SekarangPasien datang ke Sanatorium Dharmawangsa pada tanggal 14 Mei 2011 dengan cara dijemput oleh petugas atas permintaan keluarga pasien setelah karena pasien teriak-teriak dan tidak tidur selama kurang lebih 3 hari karena pasien merasa dan melihat di rumahnya banyak setan. Pasien menyebutnya sebagai dajal, belzebul yang digambarkan pasien sebagai sosok yang mempunyai gigi taring yang runcing. Pasien juga merasakan bahwa di tempat tidurnya seperti ada orang lain yang berada di tempat tidur tersebutAnamnesisSelain itu pasien juga mengaku dapat melihat dan berbincang bincang dengan beberapa sosok di kubu jahat antara lain Lucifer, suster Bernadette yang juga memiliki nama lain Urian Heep dengan penampilan wanita timur tengah berjilbab yang suka memberikan bisikan berupa perintah dan komentar, dan sosok di kubu baik ada malaikat Gabriel, Yesus dengan 5000 pasukan dan Dewi Kwan Im. Komunikasi terakhir dengan sosok sosok ini diakui pasien terakhir kali bulan November-Desember 2013.
AnamnesisSaat ini pasien merasa masih sedang diculik oleh setan dan fisiknya dibuat menjadi tidak seputih dulu, dan dimulut pasien akan dimasukan sesuatu yang terasa seperti besi. Pasien merasa akan segera dilepaskan oleh para setan bulan februari-maret 2014.
AnamnesisPasien pernah merasa bahwa kepalanya pernah dimasuki silicon elektronik berwarna hitam oleh setan sehingga membuatnya linglung untuk waktu yang cukup lama dan dengan sirkam tersebut semua pemikiran pasien dapat diketahui. Namun pasien merasa kepalanya telah dioperasi daoleh Yesus sebanyak tiga kali dan silicon telah diambil yang terakhir bulan lalu.
AnamnesisPasien juga merasakan bahwa Televisi dapat membaca pikiran pasien sehingga membuat pasien merasa takut. Terutama tayangan Deddy Corbuzier. Menurut keterangan pasien, karena pasien telah menulis buku, maka banyak orang yang tidak suka mengenai isi dari buku tersebut dan merasa bahwa banyak orang sedang mengejar-ngejar pasien dan ingin mencelakai pasien. Sebelum pasien datang ke darmawangsa pasien merasa isi pikirannya dapat dibaca oleh orang-orang terutama para tetangga yang beragama muslim.
AnamnesisPasien mengaku bahwa pasien merupakan penulis berbagai buku best seller international yang bertemakan agama dan sejarah Indonesia namun pasien mengunakan nama samaran untuk melindungi dia dari orang-orang yang mengincar dia karena tidak sesuai dengan isi buku yang ia tulis. Pasien juga menulis untuk majalah katolik hidup dan sering dimintai nasihat oleh pihak keuskupan. Pasien bercerita bahwa ia mengetahui fakta sesungguhnya dibalik peristiwa yang sedang terjadi di indonesia antara lain bahwa Roy Suryo adalah otak dibalik penyadapan Australia-IndonesiaC. Riwayat Gangguan Sebelumnya1. Riwayat Gangguan PsikiatriPasien mengaku mulai ada perubahan dalam dirinya setelah bapak kandung dari pasien meninggal pada bulan Mei 2004. Setelah bapaknya meninggal, pasien merasa sebatang kara di dunia ini, tidak ada yang memperdulikan, tidak ada yang dapat diajak ngobrol dan tidak ada orang lain yang dapat mengurus urusan-urusan rumah, seperti membayar rekening air, listrik, dan telepon.Pada tahun 2005 awal, pasien masuk ke Sanatorium Dharmawangsa, pasien mengaku sudah beberapa kali keluar masuk rawat di darmawangsa namun tidak mengingat detailnya. Pasie terakhir kembali masuk pada tanggal 14 Mei sampai sekarang. AnamnesisNamun dari catatan rekam medis, pasien telah masuk dharmawangsa sejak tahun 1988 dengan keluhan marah-marah, suka membanting-banting barang, tidak mau mandi, malas dan menarik diri. Menurut keterangan keluarga pada status pasien, pada tahun 1988 pasien mulai ada hambatan pada penyusunan skripsi yang ditambah dengan persaingan di tempat kerjanya. Nampaknya karena stressor-stressor tersebut, pasien mulai menampakan gejala-gejala, yang membuat pihak keluarga yaitu sepupunya memasukkan pasien ke SDW. Sejak saat itu pasien keluar masuk dari SDW dan sekarang ini merupakan perawatan yang ke-20. Alasan pasien dikembalikan oleh keluarga setelah keluar dari SDW selalu sama yaitu karena pasien marah-marah dan tidak mau minum obat. AnamnesisAnamnesis2. Riwayat Gangguan MedisPasien menderita Diabetes Mellitus yang baru terdeteksi pada tahun 2005 pada saat masuk Sanatorium. Sejak saat itu, pasien minum obat Diabetes secara teratur.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif (NAPZA)Menurut keterangan pasien tidak pernah menggunakan narkotika, zat psikotropika dan alkohol. Pasien pernah merokok sesekali saat berada di SDW. D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat prenatal dan perinatalPasien lahir normal cukup bulan. Selama masa kehamilan dan kelahiran, tidak terdapat komplikasi dan ibupun dalam keadaan sehat baik fisik maupun mental.2. Riwayat masa kanak awal (usia 0-3 tahun)Pertumbuhan dan perkembangan pasien baik, sesuai dengan umurnya. Pasien tidak mengalami keterlambatan bicara, ataupun berjalan Pasien tidak pernah kejang dan tidak pernah dirawat di Rumah Sakit untuk penyakit yang serius. 3. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 3-11 tahun)Pasien tumbuh dan berkembang normal sesuai dengan usianya. Pasien mengatakan pada saat itu merupakan seorang anak yang bahagia dan senang main bersama saudara-saudara sepupunya. 4. Riwayat masa kanak akhir (pubertas) dan remajaPasien mengatakan gemar untuk menari tarian Bali dan tarian Jawa. Selain itu pasien juga gemar bermain basket. Anamnesis5. Riwayat masa dewasaa. Riwayat pendidikanTK: Budi Asih (tepat waktu)SD: Budi Asih (tepat waktu)SMP: SMP Trisula (tepat waktu)SMA: SMA Sumbangsih (tepat waktu)PT: S1 Universitas Indonesia jurusan sastra perancis (5 tahun karena diselingi cuti). Pasien mengaku melanjutkan studi sastra perancisnya di University of London. b. Riwayat pekerjaanBiro translation: semenjak lulus dari kuliah Guru di JIS: tidak ingat kapan namun selama 5 tahunAnamnesis c. Riwayat psikoseksual (pernikahan)Pada interview pertama pasien mengaku kini pasien sedang dalam pernikahan keduanya namun pada interview kedua pasien mengaku hubunganya dengan suami yang sekarang merupakan yang pertama. Sebelumnya pasien sempat berkencan dengan beberapa pria antara lain pria dari Aceh dan pria fotografer dari Jawa Timur yang sebenarnya orang Bali. Saat ini pasien mengaku menikah di Singapore dengan pria belanda bernama Brandon yang berusia 38 tahun, dan memiliki seorang anak laki-laki bernama Nathaniel yang berusia 3 tahun. Pasien masih kerap kali kali ditelpon oleh suami dan anaknya dan dikunjungi terakhir kali bulan lalu.d. Riwayat kehidupan beragamaKeluarga pasien mayoritas beragama Islam, di rekam medik, tercatat pasien beragama Islam, namun pasien mengaku telah berpindah agama menjadi Katolik pada saat 3 SMA karena terinspirasi oleh kisah Yesus disalib. e. Riwayat pelanggaran hukum Pasien tidak pernah melakukan tindakan pelanggaran hukum maupun berurusan dengan pihak berwajib.AnamnesisE. Riwayat Keluarga
Latar Belakang KeluargaBerdasarkan autoanamnesis, pasien merupakan anak tunggal. Ayah adalah seorang tentara dan pengusaha. Menurut keterangan pasien ayahnya memiliki usaha yang sangat banyak, salah satunya yaitu mempunyai kebun kopi. Ayah kemudian meninggal pada tahun 2004 karena tua. Ibu pasien merupakan seorang ibu rumah tangga yang baik, pandai memasak. Ibu meninggal pada tahun 1993 karena Diabetes Mellitus. Hubungan pasien dengan ayah dan ibunya sangat baik, tidak ada masalah apapun dari kecil sampai dewasa. Ayah dan ibu mempunyai saudara yang sangat banyak di mana pasien tidak mampu mengingat satu persatu.
Riwayat Psikiatri KeluargaTidak ada anggota keluarga yang memiliki gangguan serupa dengan pasien.AnamnesisSusunan Anggota KeluargaHubungan pasien dengan ayah ibunya merupakan hubungan anak angkat, bukan kandung. Pasien memiliki adik angkat dan kakak angkat Saat ini pasien berkata bahwa saudara pasien anne tinggal di Israel dan Erika tinggal di Inggris.
Anamnesis
Kehidupan Sosial Ekonomi SekarangKehidupan ekonomi pasien tergantung dari warisan ayahnya yang sekarang dikelola oleh saudara sepupu pasien yaitu Tn. W
Persepsi Pasien Tentang Diri dan KehidupannyaPasien merasa merasa dirinya sehat namun terkadang dapat kambuh masih diganggu oleh setan, ataupun pikirannya dapat dibaca oleh orang lain. AnamnesisDeskripsi umum
PenampilanPasien seorang perempuan berusia 55 tahun, berpenampilan sesuai dengan usianya. Rambutnya tidak tersisir rapi. Tingkat kebersihan dan perawatan diri pasien cukup. Ketika dilakukan wawancara, pasien mengenakan sweater abu-abu, celana pendek, dan sandal jepit.
Perilaku dan aktivitas psikomotorPasien nampak tenang dan fokus
Sikap terhadap pemeriksaPasien bersikap kooperatif terhadap pemeriksa. Namun pasien kurang suka ditanya mengenai masa lalu karena alasan bosan dan lupa,STATUS MENTALB. PembicaraanKualitas: spontanKuantitas: cukupJelasLancarMenjawab sesuai pertanyaan
C. Alam perasaan (Emosi)Mood (Suasana Perasaan):EuthymAfek SerasiKeserasian Perasaan/pikiran/perilaku: Tidak serasiSTATUS MENTALD. Gangguan PersepsiHalusinasi:Visual: melihat setan, belzebub, malaikat, Yesus dengan pasukan, dewi kwan im, suster Bernadette.Auditorik: sosok sosok ini dapat berbicara padanya terutama yesus dan suster Bernadette.Gustatory: rasa seperti besi dimulut saat diculik oleh setanIlusiTidak adaDepersonalisasiTidak adaDerealisasiTidak adaSTATUS MENTALE. Proses PikirArus pikirProduktivitas: tidak tergangguKontinuitas: tidak tergangguHendaya berbahasa: tidak tergangguSTATUS MENTALIsi pikirPositif Waham:Pasien juga memiliki kepercayaan yang kuat bahwa saat ini ia sedang menikah dengan Brandon dan memiliki seorang anak Nathaniel.Waham aneh/bizzare: Pasien pernah merasa bahwa kepalanya pernah dimasuki silicon hitam, dan dioperasi oleh yesus, pasien juga merasa diculik dan diganggu oleh setan, Waham Kebesaran:Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah penulis terkenal dan sering dimintai pendapat oleh pihak keuskupan.Waham Kejar/presekutorik:Pasien yakin bahwa banyak orang, seperti tetangga, dan umat-umat yang memeluk agama Islam ingin mencelakainya. Waham siar pikiran (thought broadcasting):Pasien merasa pikirannya dapat dibaca para tetangga dan oleh Deddy Corbuzier melalui acara televisiSTATUS MENTALF. Fungsi IntelektualIntelegensi dan kemampuan informasiTaraf pendidikan pasien sesuai dengan tingkat pendidikan. Kemampuan informasi pasien sangat bagus karena pasien gemar membaca koran dan menonton televisi setiap hari.OrientasiWaktu: Baik, pasien dapat menyebutkan dengan benar hari dan tanggal pemeriksaanTempat: Baik, pasien mengetahui akan keberadaanya di SDWOrang: Baik, pasien dapat mengenali pemeriksa serta orang-orang yang berada disekitarnya.Daya ingatDaya ingat jangka panjang: cukup baik, mampu menceritakan masa lampauDaya ingat jangka pendek: baik, pasien dapat mengenail dokter, dan pemeriksa yang mewawancarainya.Daya ingat segera: baik, pasien dapat mengulangi kata-kata yang disampaikannya. STATUS MENTALKonsentrasi dan perhatianBaik, pasien dapat menjaga konsentrasi dan perhatiannya selama wawancara dilakukan. Kemampuan membaca dan menulisBaikKemampuan visuospasialBaik, pasien dapat berjalan dengan baik tanpa menabrak benda-benda yang ada disekelilingnya. Pasien mampu menggambar pentagon seperti yang diinstruksikan.Pikiran abstrakBaik, Mampu mengartikan pribahasaKemampuan menolong diri sendiriPasien mampu makan, minum sendiri dengan baik. Perawatan diri cukup baik. STATUS MENTALG. Pengendalian impuls Tidak tergangguH. JudgementDaya nilaiDaya nilai sosial: BaikUji daya nilai: BaikPenilaian realita: TergangguTilikanDerajat 2. Ambivalensi terhadap penyakitnyaI. Taraf dapat dipercayaDapat dipercayaSTATUS MENTALStatus InternisKeadaan umum: baikKesadaran: compos mentisKeadaan gizi: baikNadi: 86x / menitTekanan Darah: 130/ 100 mmHgBerat Badan: 64 kgTinggi Badan: 161 cm
PEMERIKSAAN FISIKKepala: bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam dan beruban, tidak mudah dicabut.Mata: konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik.Hidung: bentuk normal, tidak ada sekret, mukosa tidak hiperemis.Telinga: bentuk normal, tidak ada sekret.Mulut: kebersihan mulut kurang baik, lidah kotor, bibir tidakkering. Jantung: Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat.Palpasi : Ictus cordis tidak teraba.Perkusi : Jantung dalam batas normal.Auskultasi : Bunyi jantung I,II murni, murmur (-), gallop (-).
PEMERIKSAAN FISIKParu-paru : Inspeksi : Simetris dalam diam dan pergerakan.Palpasi : Taktil fremitus kanan dan kiri sama kuat.Perkusi : SonorAuskultasi : Vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-). Abdomen :Inspeksi : Tampak datar.Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba.Perkusi : Timpani.Auskultasi : Bising usus (+) normal.Ekstremitas:Atas : tidak terdapat edema dan deformitas, akral hangat.Bawah : terdapat edema pada dorsum pedis sinistraPEMERIKSAAN FISIKStatus NeurologisNeurologisRangsangan meningeal: (-)Tanda tanda peningkatan TIK: (-)Saraf Kranialis: dalam batas normalPupil: bulat, isokor, 3 mm, RC +/+Sensibilitas: baikMotorik:
Fungsi cerebellum dan koordinasi: baik
Refleks fisiologis:
Refleks patologis:PEMERIKSAAN FISIK
Pasien Ny. E.R, 55 tahun masuk pada SDW untuk ke-20 pada tanggal 4 Mei 2011 karena pasien merasa di rumahnya banyak setan sehingga menurut keterangan keluarga, pasien teriak-teriak dan tidak tidur selama kira-kira 3 hari. Gejala positif yang ditemukan yaitu adanya halusinasi visual (Belzebub, suster Bernadette, dewi kwan im, Yesus, dll), halusinasi Auditorik(dibisiki suster bernadette), Halusinasi Gustatory(rasa seperti besi dimulut saat diculik setan)Selain itu juga didapatkan waham aneh/bizzare (di Kepalanya dimasuki silicon elektronik), waham kebesaran (menulis buku terkenal, dimintai nasihat oleh tokoh penting di keuskupan), waham kejar (tetangga sekitar rumah dan umat Islam mau mencelakainya, dikejar-kejar orang yang menyukainya), waham siar pikiran (merasa orang-orang yang terutama di TV dapat membaca pikirannya). Pada pasien ini tidak terlihat adanya gejala negatif. Pasien juga saat ini memiliki waham/kepercayaan yang kuat mengenai hubungannya dengan Brandon dan anak buah pernikahan mereka, namun hal ini tidak cocok dengan realita dan belum pernah disebutkan dalam catatan medis terdahulu.
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNAPada beberapa kali wawancara, ada beberapa hal yang dikatakan pasien tidak sesuai dengan rekam medik, seperti pasien berbohong ketika mengatakan pertama kali masuk SDW pada tahun 2005 yang dipicu oleh stress karena bapaknya meninggal sehingga pasien merasa sendirian dan kesepian, padahal di catatan rekam medik, pasien pertama kali dirawat sejak tahun 1988 yang menurut keterangan keluarga perubahan sikap dan perilaku pasien disebabkan setelah pasien mengalami hambatan pada penyusunan skripsi dan adanya persaingan dan tekanan di tempat kerjanya di mana pasien berprofesi sebagai penerjemah. Pasien tidak konsisten ditanya mengenai status pernikahan bahwa sebenarnya ia telah menikah satu kali atau dua kali. Namun di luar hal-hal tersebut, apa yang dikatakan pasien konsisten dalam beberapa kali wawancara.IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNAPasien menderita DM dan minum obat teratur. Penampilan pasien agak tidak rapi, di mana rambut tidak terisisir rapi. Namun untuk makan minum pasien dapat melakukan sendiri. Pembicaraan pasien spontan, jelas dan koheren.. Pasien tertarik pada bidang politik dan sastra, pasien juga suka membaca koran sehingga pengetahuan umum pasien baik. Perilaku dan aktivitas psikomotor dan sikap terhadap pemeriksa sangat baik namun pasien kurang suka bila ditanya mengenai kondisi medis dan riwayat perawatan di darmawangsa dahulu namun lebih senang menceritakan tentang masa lalu dan kehidupan sekarangnya.Mood pasien adalah euthym di mana afeknya sesuai, daya ingatnya baik, orientasi, pikiran abstrak, konsentrasi dan perhatian dan fungsi-fungsi intelektual lainnya baik. Pengendalian impuls baik, penilaian realita terganggu. Tilikan derajat 2 ambivalensi terhadap penyakitnya. Pasien dapat dipercaya.IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNAAksis I: Berdasarkan Ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini menurut PPDGJ-III digolongkan ke dalam gangguan jiwa F20.0 Skizofrenia Paranoid karena adanyaGejala postitif berupa gejala waham dan halusinasi yang menonjol. Waham pada pasien yaitu waham aneh/bizzare, kebesaran, kejar, dan siar pikiran. Sedangkan halusinasi yaitu halusinasi visual, auditorik dan gustatorik. Gejala-gejala tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih. Aksis II: Tidak ada diagnosis Aksis IIAksis III: Pasien menderita Diabetes MellitusAksis IV: Masalah pekerjaan Masalah pendidikan Masalah keluargaAksis V: 31-40 gejala sedang saat wawancara masih sangat memiliki waham yang kuat walaupun saat ini ada halusinasi dan kooperatif. Gangguan realita ini membuat pasien disfungsi pada hamper seluruh area social.FORMULASI DIAGNOSTIKAksis I: F20.0 Skizofrenia ParanoidAksis II: tidak ada diagnosa aksis IIAksis III: Diabetes MellitusAksis IV: Masalah pekerjaanMasalah pendidikanMasaah keluargaAksis V: GAF 31-40 gejala sedang disabilitas beratEVALUASI MULTIAKSIALOrganobiologik: Diabetes MellitusPsikologik: Halusinasi visualHalusinasi auditorikHalusinasi gustatoryWaham KebesaranWaham kejarWaham aneh/bizzareWaham siar pikiranSosial/Keluarga/budaya:Pasien merasa kesepian karena sudah lama tidak dikunjungi keluarga. Termasuk Brandon dan Nathan.DAFTAR PROBLEMFaktor yang memperingan:Selama perawatan pasien kooperatif, minum obat secara teratur, mengikuti kegiatan-kegiatan yang ada di SDWTidak disebabkan oleh suatu gangguan organik Faktor yang memperburukDukungan keluarga yang kurangPasien sudah dirawat berulang dan menahun.Masih munjul gejala walaupun minum obat teraturPROGNOSISFarmakoterapiMultivitamin BHalloperidol 5 mg 3x1 tabTriheksifenidil 2 mg 3x1 tabMetformin 500mg 3x1 tabSeroquel 400mg 1tabPsikoterapi IndividualTerapi SuportifCognitive and Behavioural therapyPsikoterapi keluargaEdukasi KeluargaTERAPIDSM IVA.Characteristicsymptoms:Two (or more) of the following, each present for a significant portion of time during a 1-month period (or less if successfully treated):(1)delusions(2)hallucinations(3) disorganized speech (4) grossly disorganized orcatatonicbehavior(5)negative symptomsB.Social/occupational dysfunctionC.Duration:Continuous signs of the disturbance persist for at least 6 months. This 6-month period must include at least 1 month ofsymptomsD.SchizoaffectiveandMood DisorderexclusionE.Substance/general medical condition exclusionF.Relationship to aPervasive Developmental Disorder
DISKUSIBerdasarkan PPDGJ III1 Gejala jelasThought:echo,broadcast,insertion,withdrawa;Waham: control,influence,passivity,perceptionHalusinasi auditorik C.C.I.AWaham bizzare2 Gejala jelase. Halusinasi panca indraf. Gangguan proses arus pikirg. Gangguan psikomotorh. Gejala negatifi. Perubahan bermakna social withdrawalDISKUSIpasien memenuhi kriteria skizofrenia paranoid di mana pasien memenuhi kriteria gejala umum skizofrenia yaitu adanya halusinasi dan waham menetap berlangsung lebih dari 1 bulan.
Sedangkan skizofrenia paranoid ditegakkan berdasarkan adanya halusinasi dan waham yang menonjolHalusinasi yang ada yaitu halusinasi visual, auditory dan gustatory . Waham yang ada yaitu waham kejar, kebesaran, bizzare, dan siar pikiran.DISKUSIThank YOU
