Kasus Febris Dm Dr Yulyani Sppd

KASUS KECIL

SEORANG LAKI-LAKI 73 TAHUN DENGAN

FEBRIS HARI 1 EC ISPA dd ISK, DM TIPE II NON OBESE DENGAN NEUROPATI DAN RETINOPATI, AKI dd NEFROPATI DM, HIPERTENSI STAGE II.

Oleh:

Alwidya Rosyid Akhmad Permana

G 99141138Ifanemagasaro MendrofaG 99141139Adigama Priamas FebriantoG 99141140Tatas Bayu Mursito

G 99141141Residen

dr. FebriPembimbing

dr. Yulyani Werdiningsih, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDIS U R A K A R T A2015

HALAMAN PENGESAHANLaporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:SEORANG LAKI-LAKI 73 TAHUN DENGAN

FEBRIS HARI 1 EC ISPA dd ISK, DM TIPE 2, HIPERTENSI STAGE IIOleh:

Alwidya Rosyid Akhmad Permana

G 99141138Ifanemagasaro MendrofaG 99141139Adigama Priamas FebriantoG 99141140Tatas Bayu Mursito

G 99141141

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

dr. Yulyani Werdiningsih, Sp.PDSTATUS PENDERITAI. ANAMNESAA. Identitas Penderita Nama:Tn. NUmur: 73 tahun

Jenis Kelamin: Laki-laki

Agama: IslamSuku:JawaPekerjaan: Petani

Status: Menikah

Alamat

:Gondangrejo KaranganyarNo. RM: 01050970Berat Badan: 58 kgTinggi Badan:168 cmIMT:20,5 kg/cm2Tanggal masuk RS:25 Februari 2015Tanggal dikasuskan

:26 Februari 2015

B. Data Dasar

Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan saat hari kedua perawatan.Keluhan UtamaDemam sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Hari masuk rumah sakit, pasien datang ke IGD RS Dr. Moewardi dengan keluhan demam sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam dirasakan di seluruh badan. Panas dirasakan muncul mendadak, timbul terus - menerus sepanjang hari. Pagi, siang, sore dan malam hari panasnya dirasakan sama. Keluhan panas tidak disertai munculnya bintik bintik merah pada kulit, mimisan, telinga sakit. Demam membuat pasien merasa terganggu dalam aktivitas sehari hari. Panas dirasakan turun apabila pasien meminum obat penurun panas yang dibeli di warung, tapi tak lama kemudian panas timbul lagi.

Pasien juga mengeluh batuk sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit Dr. Moewardi. Batuk dirasakan muncul mendadak, timbul terus - menerus sepanjang hari. Pagi, siang, sore dan malam hari panasnya dirasakan sama. Pasien mengatakan batuk bercampur dahak berwarna putih dan kental. Keluhan batuk tidak dirasakan berkurang atau bertambah dengan perubahan cuaca.

Pasien mengeluhkan mata kabur dan pandangan kurang jelas sejak 5 bulan sebelum masuk rumah sakit. Pandangan kabur, tidak berkurang dengan pemakaian kacamata. Pandangan kabur dirasakan tidak bertambah berat. Pasien juga mengeluh kedua telapak tangan dan kaki sering terasa baal sejak 5 bulan sebelum masuk rumah sakit, baal dirasakan tiba-tiba. Rasa baal disarakan terus menerus, tidak berkurang dengan beristirahat.Satu tahun sebelum masuk rumah sakit Dr. Moewardi pasien mengeluh nyeri kepala. Nyeri kepala dirasakan menjalar sampai bagian leher, cengeng (+). Pasien menyangkal adanya riwayat terbentur pada bagian kepala. Nyeri kepala muncul biasanya ketika pasien merasa kecapaian dan berkurang dengan beristirahat. Pasien kemudian ke dokter puskesmas, dan oleh dokter dikatakan bahwa pasien menderita hipertensi. Pasien mengaku meminum obat hipertensi yaitu captopril 3 kali sehari. Namun pasien mengaku tidak mengonsumsi obat secara rutin, hanya saat keluhan pusing munculSejak 7 tahun yang lalu pasien didiagnosis dokter sakit diabetes. Saat itu pasien datang ke rumah sakit Dr. Moewardi dengan keluhan adanya luka yang sangat besar di bagian kaki kanan bawah. Sebelumnya pasien merasa sering kesemutan dan ada rasa baal pada kakinya. Luka semakin lama semakin membesar dan mengganggu aktivitas pasien. Selama ini luka tersebut tidak dirawat dengan baik. Saat itu dicek gula darah sewaktu, dan didapati gula darah sewaktu yang tinggi yaitu 250 mg/dl. Pasien didiagnosis mengalami ulkus diabetes melitus. Oleh dokter diputuskan untuk melakukan amputasi pada bagian luka tersebut.

Saat itu pasien juga mengeluhkan frekuensi BAK yang semakin meningkat dibanding sebelum-sebelumnya. BAK sekitar 10-12 kali/ hari. Setiap kali BAK sebanyak 1 - 2 gelas belimbing. Pasien juga menjadi lebih mudah lapar dan makan 2x porsi biasanya sehari 4-5 kali. Pasien juga sering haus dan minum lebih banyak dari biasanya, pasien bisa minum 2-3 botol air mineral @ 1,5 L. Pasien juga mengaku berat badannya turun sekitar 10 kg dalam waktu 3 bulan. Sejak saat itu, pasien rutin mengkonsumsi obat obat anti hipertensi, tetapi 3 tahun sebelum masuk rumah sakit pasien mengaku menggunakan suntik insulin sebagai obat diabetesnya. Pasien mengaku rutin kontrol ke dokter setiap bulan dan dicek gula darah sewaktunya.Buang air kecil berwarna kuning jernih, tidak disertai dengan darah. Pasien tidak mengeluh buang air kecil panas, tidak mengeluh terasa nyeri saat buang air kecil. Buang air besar normal 1 kali dalam sehari. Pasien tidak mengeluhkan adanya darah pada tinja, tinja tidak berwarna hitam, tidak berlendir, dan tidak nyeri saat buang air besar. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat PenyakitStatusWaktuKeterangan

Riawayat momokAda 7 tahun yang laluDilakukan amputasi pedis dextra et causa ulkus DM di Rumah Sakit Dr Moewardi

Riwayat Penyakit Jantung Disangkal-Disangkal

Riwayat Penyakit GinjalDisangkal-Disangkal

Riwayat AsmaDisangkal-Disangkal

Riwayat AlergiDisangkal-Disangkal

Riwayat Penyakit Hepar Disangkal-Disangkal

Riwayat Keluarga

Keterangan:

= Pasien

Riwayat AlergiRiwayat Alergi

TahunBahan/ObatGejala

---

Riwayat KebiasaanMakanSehari 2-3 kali, dengan nasi lauk dan sayur. Pasien suka makan gorengan dan jeroan.

MinumSehari 12 - 15 gelas belimbing sehari

Merokok Sejak usia 30 tahun, setiap hari 1 bungkus, pasien berhenti merokok pada usia 40 tahun

Alkohol Disangkal

OlahragaJarang

Obat bebasDisangkal

II. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 26 Februari 2015.1. Keadaan umum: Tampak sakit sedang, composmentis, E4V5M6, kesan gizi cukup2. Tanda vital

Tensi: 160 /100 mmHg Nadi:116 kali /menit

Frekuensi nafas: 20 kali /menit Suhu: 38,40C VAS: 53. Status gizi

BB: 58 kg TB: 168 cm BMI: 20,5 kg/cm2 Kesan: normoweight4. Kulit: Ikterik (-), kulit pucat (-), turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-),kulit kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), striae (-), granulasi (-), ekimosis (-)

5. Kepala:Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, uban (+), rambut rontok (-), luka (-), benjolan abnormal6. Wajah: Moon face (-), atrofi muskulus temporalis(-), malar rash (-)7. Mata:Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya(+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-), ptosis (-/-)8. Telinga:Tofus (-/-), serumen (-/-), keluar sekret (-/-), keluar darah(-/-), nyeritekan mastoid (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), gangguan fungsi pendengaran (-/-), telinga berdenging (-/-)9. Hidung:Nafas cuping hidung (-), keluar sekret (-), epistaksis (-), gangguan fungsi pembauan (-), septum deviasi (-), polip nasi (-), nyeri tekan sinus frontalis (-), nyeri tekan sinus ethmoidalis (-)10. Mulut:Bibir sianosis (-), bibir kering (-), ulkus oral (-), luka pada sudut bibir (-), tepi lidah hiperemis (-),lidah tremor (-), papil lidah atrofi (-), gusi berdarah (-), oral trush (-), bibir pucat (-)11. Leher: JVP R +2 cm, trakea ditengah,simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening(-), kaku kuduk(-), distensi vena-vena leher (-) bekas operasi di leher belakang bagian kanan (+)12. Thorax:Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan =kiri,retraksi intercostal (-), pernafasan abdominothorakal, sela iga melebar(-), spider naevi (-), atrofi muskulus pektoralis pembesaran kelenjar getah bening supraclavicula (-/-), subclavia (-/-), axilla (-/-)

13. Jantung Inspeksi:Ictus kordis tidak tampak Palpasi:Ictus kordis tidak kuat angkat, teraba di 1 cm sebelah medial SIC V linea medioclavicularis sinistra, thrill(-) Perkusi: Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra Batas jantung kiri bawah: SIC V1 cm medial linea medioklavicularis sinistra Pinggang jantung : SIC III lateral parasternalis sinistra konfigurasi jantung kesan tidak melebar Auskultasi:Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising(-), gallop (-) 14. Pulmoa. Depan Inspeksi Statis: Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar

Dinamis:Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-) Palpasi Statis:Simetris

Dinamis: Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri Perkusi Kanan:Sonor, redup pada batas relatif paru-hepar pada SIC VI linea medioclavicularis dekstra, pekak pada batas absolut paru hepar

Kiri:Sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC VI linea medioclavicularis sinistra Auskultasi Kanan:Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-), krepitasi (-) Kiri:Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)b. Belakang Inspeksi Statis: Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar Dinamis:Pengembangan dada simetris kanan=kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-) Palpasi Statis: Simetris Dinamis:Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan =kiri Perkusi Kanan: Sonor. Kiri: Sonor. Peranjakan diafragma 5 cm Auskultasi Kanan: Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-), krepitasi (-) Kiri: Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)15. Abdomen

Inspeksi:Dinding perut sejajar dinding thorax, ascites (-), venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-), darm steifung (-), darm contour (-) Auskultasi:Bising usus (+) normal, bruit hepar (-), bising epigastrium (-) Perkusi: Timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-) Palpasi:Supel, nyeri tekan epigastrium (-); hepar dan lien tidak teraba16. Genitourinaria : Rectal Toucher : inspeksi : merah (-), benjolan (-). Palpasi

:Tonus muskulus sfingter ani (+) normal, massa (-), mukosa licin, feces (-) hitam. Nyeri ketok kostovertebra : (-)17. Ekstremitas _

_

_ _

_

_

__Akraldingin Oedem

++++5555Sensorik Motorik

Superior Ka/KiOedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), ikterik (-), luka (-), kuku pucat (-), spoon nail (-), clubing finger (-), flat nail (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas (-)

Inferior Ka/KiOedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), ikterik (-), luka (-), kuku pucat (-), spoon nail (-), clubing finger (-), flat nail (-), nyeri tekan dan nyeri gerak genu bilateral (-), deformitas (-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANGA. Laboratorium Darah 26 Februari 2015PemeriksaanHasilSatuan Nilai rujukan

Hb10,1gr/dL12,1-17,6

Hct30%33-45

AE3,31106/ul4,5-11.0

AL9,0103/uL4.5-11.0

AT291103/uL150-450

Gol DarahO

GDS195mg/dL60-140

SGOT30u/l0-35

SGPT18u/l0-45

Ur64Mg/dl