kasus endokrin

Seorang Wanita 67 tahun Menanyakan Pencegahan Apa yang Diperlukan Agar Ia Tetap Sehat

Kelompok X

LAPORAN KASUSSKENARIO 1Ny. AB wanita 67 tahun baru saja pindah rumah agar dekat anaknya, datang ke anda sebagai dokter keluarga untuk pertama kali, dan menanyakan pencegahan apa yang diperlukan agar ia tetap sehat.Selama ini ia merasa sehat tanpa keluhan berarti. Obat-obatan yang dimakannya terdiri dari 0.15 mg levothyroxin untuk pengobatan hipotiroid dan multivitamin. Tindakan bedah yang pernah dialaminya hanya pengangkatan tahi lalat yang tidak ganas. Pernah dirawat ketika melahirkan dua anaknya 30 dan 32 tahun yang lalu, pervaginam. Pemeriksaan mamografi dan pemeriksaan pap smear tiap tahun dilakukan hasilnya selalu normal.Setelah pensiun dari pekerjaannya sebagai office manager dua tahun yang lalu, ia tetap menjaga hidup selalu aktif sambil mengawasi dua cucunya yang belum bersekolah. Selain sebagai pekerja sukarelawan di perpustakaan setempat dan aktif bekerja di kebunnya, setiap pagi bersama suaminya, sejak 42 tahun yang lalu melakukan jalan pagi 3 mil di taman dekat rumahnya. Ia tidak pernah merokok, kadang-kadang minum anggur satu gelas dalam acara tertentu, dan minum 2 gelas kopi tiap hari.Kedua orangtuanya masih hidup mandiri di dekat rumahnya. Ayahnya usia 94 tahun minum obat untuk HTN dan ibunya 92 tahun minum obat anti-osteoporosis (alendronate). Anaknya laki-laki dan perempuan dalam kondisi sehat. Saudara perempuannya yang umur 70 tahun baru saja didiagnosa oleh dokter menderita kanker payudara.AB adalah wanita keturunan ras Mongolia, tingginya 155 cm, dan beratnya 50 kg. Tekanan darah 120/70 mmHg. Selain itu pada pemeriksaan didapatkan : jantung, paru, torak, dan abdomen dalam batas normal.

SKENARIO 2Dua minggu kemudian anda menerima hasil tes Ny. AB sebagai berikut : pap smear dan mamograf tetap negatif, TSH 0.27 (N : 0.35-5.5 miU/ml), scanning DEXA menunjukkan Skor T 2.0 pada kolum femoris kiri. Darah pada feses negatif. Anda memikirkan resiko osteoporosis dan menganjurkan pasien untuk datang dan memeriksakan diri. SKENARIO 3Pada kunjungan selanjutnya didapat Ny. AB patah tulang disangkal, tetapi ia merasa lebih pendek 5 cm dari sebelumnya. Ia sangat aktif dan merasa tidak ada kecenderungan sering jatuh. Ia mulai menarche pada usia 12 tahun dan mens terakhirnya pada usia 55 tahun. Ia menyusui kedua anaknya sampai 2 tahun.Resep obat yang pernah didapatkannya hanya levothyroxine yang dimakannya selama 5 tahun. Multivitamin yang dimakannya tiap hari mengandung 300 mg Calsium dan 400 IU vit D. Ia tidak pernah menggunakan terapi sulih hormon (hormon replacement therapy). Ia minum kopi hitam dua gelas sehari, mengkonsumsi susu pada sereal tiap pagi sebanyak setengah gelas. Minum yogurt pada makan siangnya dan minum es krim 2 atau 3 kali seminggu.

SKENARIO 4Ny. AB datang 6 minggu kemudian sesuai anjuran anda. Ia telah mengkonsumsi obat-obatan sesuai yang disaranjan sbb : Levotiroksin 0.1 mg 2x sehari, kalsium 600 mg 3x sehari waktu makan dan vit D 400 IU. Ia tetap meneruskan minum multivitamin 1 x sehari. Kadar TSH didapat 2.30. CMP dan CBC dalam batas normal.Pasien dengan suaminya ikut senam Tai Chi dua kali seminggu dan ia mulai minum susu dan makan sayuran hijau pada makanannya. Pasien sejak kedatangannya yang pertama sudah banyak membaca tentang osteoporosis dan ia ingin minum obat alendronate untuk mengurangi kemungkinan terjadinya fraktur tulang. Keluhan saat ini sukar BAB karena konstipasi. SKENARIO 5Ny. AB kembali ke tempat praktik anda satu tahun kemudian. Ia sekarang berusia 68 tahun, masih tetap dengan gaya hidup yang aktif dengan makan obat sbb : levotiroksin 0.1 mg 2x1, alendronate 70 mg 1 x seminggu, kalsium karbonat 1000 mg 2 x sehari, vitamin D 400 IU 2 x sehari, dan multivitamin. Ia melakukan perubahan asupan kalsium dalam makanannya sehingga jumlahnya sehari mencapai 1500 mg 2 x sehari dengan tidak ada keluhan sukar BB.Pada pemeriksaan fisik keadaannya baik, termasuk keadaan kedua payudara. Ia menghendaki pemeriksaan BMD lagi, didapat hasilnya memuaskan pada leher kaput femoris BMD skorenya 1.8 dan TSHnya dalam batas normal.Sebelum diberikan resep untuk pengobatan selanjutnya Ny. AB seperti ingin mengatakan sesuatu.

PEMBAHASAN KASUS

IDENTITASNama : Ny. ABJenis Kelamin: PerempuanUsia: 67 tahunPekerjaan: pensiunan(pekerjaan sebelumnya office manager)Status: MenikahAlamat : Jakarta

ANAMNESISRiwayat penyakit sekarangApakah merasa nyeri tulang khususnya pada punggung?Apakah ada gejala hipotiroid?Apakah ada nyeri dada?Apakah ada batuk?Apakah ada penurunan berat maupun tinggi badan?Apakah ada penurunan penglihatan?Bagaimana asupan gizi sehari-hari?Bagaimana nafsu makannya?Apakah ada perubahan perilaku?Apakah ada inkontinensia alvi?Riwayat penyakit dahuluApakah alasan dilakukan pembedahan tahi lalat?Riwayat pengobatanSejak kapan mengkonsumsi levotiroksin?Obat-obat apa saja yang dikonsumsi?Riwayat keluargaBagaimana hubungan antara keluarga?Bagaimana kehidupan social?Riwayat lingkunganBagaimana keadaan disekitar rumah?Apakah ventilasi dirumah cukup?

PEMBAHASAN ANAMNESISNy. AB merupakan golongan lanjut usia karena telah berumur 67 tahunny. Ab telah menyadari pentingnya menjaga kesehatan di masa lanjut usiaKondisi Ny. AB dalam keadaan stabil karena tidak memiliki keluhan berartiPengonsumsian levotiroksin, berarti Ny. AB pernah didiagnosis mengalami hipotiroid, namun, keadaan ini, nampaknya dapat dikontrol Ny. AB dengan baikNy. AB benar-benar memiliki perhatian khusus pada keadaan tubuhnya, dengan melakukan berbagai prevensi yang dapat dilakukan

Ny. AB melaporkan bahwa tahi lalat yang dilakukan pengangkatan bukanlah merupakan suatu keganasanmengindikasikan bahwa Ny. AB tidak memiliki faktor resiko terjadinya melanoma (ca kulit), Ny. AB tidak memiliki masalah mengenai kelahiran yang ia lakukan, sehingga ia dapat melahirkan kedua anaknya secara normal pervaginamkemungkinan anak Ny. AB tidak mengalami komplikasi yang parah akibat Ny. AB melahirkan pada usia > 30 tahunHasil pemeriksaan papsmear dan mamografi normal menunjukkan bahwa Ny. AB dalam keadaan yang normal, dan untuk sementara belum terdapat keganasan yang membahayakan hidup Ny. ABNy. AB memiliki intelektual yang tinggi melihat pekerjaannya sebelum pensiun sebagai office managerfaktor resiko yang kecil akan menderita dementia

jenjang kebutuhan lansia menurut Segitiga Maslow, berupa kebutuhan afeksi (rasa cinta) dan aktualisasi diri dapat terpenuhi pada kasus Ny. ABNy. AB dan suaminya juga aktif menjaga kesehatan dengan berjalan pagi. Hal ini dapat mengurangi resiko adanya deconditioning syndromepasien masih menjaga cucunya dan menjadi sukarelawan di perpustakaanKebiasaan minum anggur Ny. AB untuk saat ini belum merupakan faktor resiko terjadinya gangguan heparKonsumsi kafein berlebih dapat meningkatkan resiko terjadinya osteoporosisKeadaan orang tua Ny. AB yang dalam keadaan sehat dapat mengindikasikan bahwa Ny. AB memiliki kecenderungan untuk hidup yang panjangAyahnya Ny. AB meminum obat hipertensi, hal ini belum tentu dianggap penyakit yang seriusUsia ayah ny. AB termasuk golongan very old

Ibu Ny. AB mengonsumsi obat alendronateibu dari Ny. AB menderita osteoporosis, sehingga ia membutuhkan obat-obatan yang dapat meningkatkan densitas tulangSaudara perempuan Ny. AB didiagnosis kanker payudara berarti Ny. AB juga kemungkinan memiliki faktor resiko yang sama kemungkinan kanker payudara ini belum bermanifestasi saat ini. Ny. AB memiliki BMI yang normalkeadaan gizi Ny. AB dalam keadaan yang stabilPada pemeriksaan ditemukan semua organ tubuh Ny. AB normal dan tekanan darah ny. AB juga dalam batas normal

Pemeriksaan darah tinja dan kolonoskopimemeriksa kemungkinan terjadinya karsinoma kolon, dimana resiko karsinoma kolon mulai meningkat sejak usia 40 tahun Skrining Bone Mineral Density Test melihat kemungkinan terjadinya osteoporosis dilihat dari 2 faktor resiko yang dimiliki pasien yaitu wanita dan usia > 55 tahun (pasca menopause)Pemeriksaan payudara melengkapi pemeriksaan mammografi dalam hal skrining ca mammaePemeriksaan Fisik Tambahan Lain

Pemeriksaan kolesterol darah (profil lipid darah), gula darah, dan tekanan darahmencegah terjadinya penyakit-penyakit seperti hipertensi, DM, dan sindroma metabolik.

Pemeriksaan mulut tiap 6 bulan sekali untuk melihat kondisi gigi pasien dan rongga mulut secara keseluruhanPemeriksaan untuk hipotiroidmelihat perkembangan penyakit pasien dan memantau efek pemberian obat

Dua minggu kemudian Anda menerima hasil test Ny. AB sebagai berikut:

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMALINTEPRETASI Pap SmearNegatif (-)Negatif (-)untuk sementara Ny. AB masih terbebas dari adanya kanker cervix.Mamografi Negatif (-)Negatif (-)keadaan payudara Ny. AB masih dalam kondisi normal, dan untuk sementara masih terbebas dari adanya ca mammae.TSH0,270,35-5,5 miU/mlNy. AB masih dalam kondisi hipotiroid. Hal ini masih harus di kaji ulang mengapa pemberian levotiroksin yang dilakukan belum juga memperbaiki kadar TSH pasienScanning DEXA (T-score 2,0 di kolum femoris kiri) Normal: T-score 1- (-) 1 Osteopenia: T-score -1 (-)2.5 Osteoporosis: T-score < -2.5Ny. AB mengalami osteopenia. Hal ini tidak dapat dibiarkan lebih lanjut, sebab penderita osteopenia memiliki faktor resiko berlanjut menjadi osteoporosis. Terutama karena Ny. AB memilik kebiasaan mengonsumsi kopi setiap pagi, dimana kendungan kafeinnya dapat meningkatkan resiko osteoporosis pada seseorang.Darah feses Negatif (-)Negatif (-)Ny. AB tidak memiliki masalah pada saluran gastrointestinal berupa melena atau hematokezia. Hal ini juga dapat berarti Ny. AB tidak memiliki masalah gizi, karena tidak adanya darah feses juga mengartikan tidak adanya perdarahan di bagian anorektal, yang juga dapat berarti tinja Ny. AB dalam keadaan normal, dan tidak keras yang mengakibatkan pengikisan dinding mukosa anus atau rektum dan mengakibatkan perdarahan.Keadaan ini juga dapat mengartikan tidak adanya indikasi ca colon pada Ny. AB.

Pada skenario 3 mengatakan bahwa pasien tidak memiliki riwayat patah tulangPatah tulang patologis mudah terjadi dengan trauma minimal pada orang dengan osteoporosisPasien mengungkapkan bahwa ia kehilangan tinggi badan sebanyak 5 cmBerkurangnya tinggi badan pada lanjut usia merupakan hal yang umum terjadi dan bukan termasuk proses patologisBerkurangnya tinggi badan dapat terjadi akibat kompresi dari diskus intervertebralis dan postur vertebrae yang semakin membungkuk ke arah depanPasien menyusui kedua anaknya memiliki resiko lebih rendah timbulnya kanker payudara dibandingkan wanita yang tidak menyusui bayinya

Pada scenario berikutnya, kadar pengobatan hipotiroid dinaikkan menjadi 0.2 mg per hariPengobatan ini berhasil menaikkan kadar TSH ke level normal pada pasienDiet kalsium terlalu tinggi memicu terbentuknya batu pada ginjal dan juga terjadinya konstipasi akibat kalsium yang tidak diserap akan dikeluarkan melalui feces sehingga feces menjadi lebih keraspasien mengikuti saran untuk mengurangi konsumsi kalsium menjadi 1500 mg per hariKonsumsi kalsium normal pada lansia maksimal 2500 mg per hariTampak perbaikan bahwa pasien tidak lagi mengalami keluhan seperti konstipasi

DIAGNOSISDiagnosis pada kasus ini adalah osteopeni berdasarkan riwayat pasien yang meminum kopi, kadar TSH yang meninggi karena penggunaan obat, dan diperkuat pada pemeriksaan DEXA (Dual-Energy X-ray Absorptiometry) yang menunjukkan skor 1-2 yang menunjukkan bahwa pasien mengalami osteopeni (normalnya kurang dari 1 dan jika osteoporosis lebih dari 2.5).

PATOFISIOLOGIPada orang yang sudah tua tidak terjadi lagi proses pemanjangan tulang tetapiketebalan dan kekuatantulang terus dipertahankan.Artinya, tulang lama harus diganti dengan tulang baru setiap saat.Hal ini merupakan peranan penting dariosteoblas dan osteoklas.

Pada anamnesis diketahui pasien banyak beraktivitas di luar rumah yaitu Ny. AB aktif bekerja di kebunnya, setiap pagi bersama suaminya sejak 42 tahun yang lalu melakukan jalan pagi 3 mil di taman dekat rumahnyaVitamin D diperlukan untuk penyerapan yang tepat kalsium dalam usus kecil.Dengan tidak adanya vitamin ini, kalsium kurang diserap dengan baik, matriks tulang kekurangan kalsium, dan tulang-tulang mungkin akan cacat atau sangat lemahOsteopenia dan osteoporosis adalah kondisi terkaitDalam osteopenia, hilangnya tulang tidak separah seperti pada osteoporosisyang dapat menyebabkan osteopeni pada pasien ini diantaranya adalah genetik(predisposisikekelurga untukosteopeniaatau osteoporosis,serta gangguangenetik lain). menopauseEstrogen berkurangasupan kafein yang tinggi dapat mempercepat pengeroposan tulang

PENATALAKSANAAN0,1 mg 2x sehari levothyroxinUntuk pengobatan hipotiroidisme Alendronate 70 mg 1x semingguUntuk menghambat resorpsi tulangMultivitamin yang dimakan setiap hari yang mengandung 300 mg Calcium dan 400 IU vit DUntuk memperbaiki osteopenia

KESIMPULANPasien pun setelah melakukan kunjungannya sekarang akan diberikan resep yang sama dengan penambahan vitamin C. Namun, ada beberapa hal terkahir yang sepertinya ingin diungkapkan pasien. Hal ini perlu dicermati lebih lanjut dan perlu dianamnesis kembali mengenai apa yang sebenarnya ingin diungkapkan pasien.Perlu dipikirkan pula apakah pasien sebenarnya masih ingin mengkonsumsi multivitamin atau tidak sebelum memberi resep ulang dikarenakan dilihat dari aspek psikologi, ada kemungkinan pasien bisa merasa jenuh terhadap pengkonsumsian obat-obatan yang terlalu banyak demi mencegah osteoporosisnya maupun hipotiroidnya. Apabila setelah dilakukan anamnesis ulang pasien memang menyatakan bahwa pasien merasa jenuh maka dapat dianjurkan kepada pasien untuk menghentikan pengkonsumsian multivitamin yang berupa kalsium serta vitamin D serta tidak akan diberikan vitamin C dan penghentian alendronate. Namun, penting diedukasikan kepada pasien untuk tetap menjaga gaya hidupnya serta intake makanan yang cukup tinggi akan kalsium dikarenakan pasien ingin menghentikan multivitaminnya.Perlu diperingatkan pula untuk rutin kembali mengunjungi dokter setiap 6 bulan sekali untuk melakukan skrining terutama untuk kondisi tyroid pasien serta osteoporosis pasien.

DAFTAR PUSTAKASuherman SK, Elysabeth. Hormon Tiroid dan Antitiroid. In: Gunawan GS, Setiabudy R, Nafrialdi, Elysabeth, editors. Farmakologi dan Terapi. 5th ed. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2007. p.439.Rata IGAK. Tumor Kulit. Djuanda A, Hamzah M, Aisah S. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. 5th ed. Jakarta: Balai Penerbit FKUI;2010.p. 239.Lingohr-Smith M. The Effects of Caffenine in Osteoporosis. Update: 13 Desember 2010. Available at: http://www.livestrong.com/article/333269-the-effects-of-caffeine-on-osteoporosis/. Accessed at: 21 Desember 2011.AGS the foundation for health and aging: the aging process. Available at http://www.healthinaging.org/agingintheknow/chapters_ch_trial.asp?ch=1. Accessed December 22, 2011.Cancer research UK. How is breastfeeding related to breast cancer? Available at http://cancerhelp.cancerresearchuk.org/about-cancer/cancer-questions/how-is-breast-feeding-related-to-breast-cancer. Accessed December 22, 2011.Little L. Medscape news: decaf coffee may increase apoB levels. AHA 2005 Scientific Sessions: Abstract 3852. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/517531. Accessed December 22, 2011. Understanding the T-Score. Available at: http://www.americanbonehealth.org/what-you-should-know/about-t-scores. Accessed on: 23 December 2011. Darmojo B. Martono HH. Buku Ajar Geriatri (Ilmu Kesehatan Usia Lanjut). 4th ed. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2010. p. 261.Bone Development and Structure. Available at: http://www.nsbri.org/humanphysspace/focus6/ep_development.html. Accessed on: 23 December 2011. How estrogen protect the bones. Available at: http://www.sciencedaily.com/releases/2007/03/070323171448.htm (Updated: 23 March 2007). Accessed on: 23 December 2011)Menopause. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001896/. (Updated 13 September 2011). Accessed on: 23 December 2011. Caffeine. Available at: http://www.medicinenet.com/caffeine/page5.htm#bone. Accessed on: 23 December 2011. Chustecka Z. Alcohol weakness bones and interferes with fractures healing. Available at: http://www.medscape.com/viewarticle/538462. (Updated: 4 January 2006). Accessed on: 23 December 2011) . Darmojo B. Martono HH. Buku Ajar Geriatri (Ilmu Kesehatan Usia Lanjut). 4th ed. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2010. p. 250-9. What you need to know about calcium. Available at: http://www.health.harvard.edu/newsweek/What_you_need_to_know_about_calcium.htm. (Updated: 12 April 2003). Accessed on: 23 December 2011 . Djokomoeljanto R. In : Sudoyo A W, Setiyohadi B, Alwi I, Smadibrata M, Setiadi S, editors. Buku Ajar llmu Penyakit Dalam : Kelenjar Tiroid, Hipotiroidisme, dan Hipertiroidisme. 4th ed. Jakarta: InternaPublishing; 2006. p. 2000 3. Ismail. Askep Klien Hipotiroidisme. Available at http://ismar71.wordpress.com/2008/03/18/askep-klien-hipotiroidisme/. Accessed on22 December 2011. Luny. Asuhan Keperawatan Hipotiroidisme. Available at http://luviony.blogspot.com/2011/06/asuhan-keperawatan-hipotiroid.html. Accessed on 22 December 2011.Medika : Jurnal Kedokteran Indonesia. Hipotiroidisme pada Usia Lanjut, Karya Tulis Seorang Dokter Puskesmas. Available at http://www.jurnalmedika.com/edisi-tahun-2010/edisi-no-12-vol-xxxvi-2010/259-editorial/459-hipotiroidisme-pada-usia-lanjut-karya-tulis-seorang-dokter-puskesmas. Accessed on 22 December 2011.