Kanker Rongga mulut

BAB IPENDAHULUAN

Penyakit-penyakit jaringan lunak rongga mulut telah menjadi perhatian serius oleh para

ahli terutama dengan meningkatnya kasus kematian yang diakibatkan oleh kanker yang ada di

rongga mulut terutama sekali pada negara-negara yang sedang berkembang.

Kanker rongga mulut merupakan kira-kira 5% dari semua keganasan yang terjadi pada

kaum pria dan 2% pada kaum wanita (Lynch,1994). Telah dilaporkan bahwa kanker rongga

mulut merupakan kanker utama di India khususnya di Kerala dimana insiden rata-rata dilaporkan

paling tinggi, sekitar 20% dari seluruh kanker (Balaram dan Meenattoor,1996).

Walaupun ada perkembangan dalam mendiagnosa dan terapi, keabnormalan dan

kematian yang diakibatkan kanker mulut masih tinggi dan sudah lama merupakan masalah

didunia. Beberapa alasan yang dikemukakan untuk ini adalah terutama karena kurangnya deteksi

dini dan identifikasi pada kelompok resiko tinggi, serta kegagalan untuk mengontrol lesi primer

dan metastase nodus limfe servikal (Lynch,1994; Balaram dan Meenattoor,1996).

Untuk mengatasi masalah yang ditimbulkan oleh kanker mulut, WHO telah membuat

petunjuk untuk mengendalikan kanker mulut, terutama bagi negara-negara yang sedang

berkembang. Pengendalian tersebut berdasarkan pada tindakan pencegahan primer dimana

prinsip utamanya mengurangi dan mencegah paparan bahan-bahan yang bersifat karsinogen.

Pendekatan kedua adalah melalui penerapan pencegahan sekunder, yaitu berupa deteksi dini lesi-

lesi kanker dan prakanker rongga mulut (Subita,1997). Folson dkk, 1972, memperkirakan bahwa

80% dari semua kasus kematian akibat kanker rongga mulut dapat dicegah dengan deteksi dini

keganasan dalam mulut (Folson dkk,1972).

Pada umumnya, untuk mendeteksi dini proses keganasan dalam mulut dapat dilakukan

dengan melalui anamnese, pemeriksaan klinis dan diperkuat oleh pemeriksaan tambahan secara

laboratorium. Dalam makalah ini akan dikemukakan langkah-langkah yang dapat dilakukan oleh

dokter gigi untuk mendeteksi dini proses keganasan dalam mulut. Dengan demikian diharapkan

dokter gigi dapat menemukan lesi-lesi yang dicurigai sebagai proses keganasan lebih awal

sehingga prognosis kanker rongga mulut lebih baik.

1

BAB IIKANKER RONGGA MULUT

II.1 DEFINISI

A. Batasan

Kanker rongga mulut ialah kanker yang berasal dari epitel baik berasal dari mukosa atau kelenjar

liur pada dinding rongga mulut dan organ dalam mulut.

Batas-batas rongga mulut ialah :

Depan : tepi vermilion bibir atas dan bibir bawah

Atas : palatum durum dan molle

Lateral : bukal kanan dan kiri

Bawah : dasar mulut dan lidah

Belakang : arkus faringeus anterior kanan kiri dan uvula, arkus

glossopalatinus kanan kiri, tepi lateral pangkal lidah,

papilla sirkumvalata lidah.

Ruang lingkup kanker rongga mulut meliputi daerah spesifik dibawah ini :

a. bibir

b. lidah 2/3 anterior

c. mukosa bukal

d. dasar mulut

e. ginggiva atas dan bawah

f. trigonum retromolar

g. palatum durum

h. palatum molle

Tidak termasuk kanker rongga mulut ialah :

a. Sarkoma dan tumor ganas odontogen pada maksila atau mandibula

b. Sarkoma jaringan lunak dan syaraf perifer pada bibir atau pipi.

c. Karsinoma kulit bibir atau kulit pipi.

2

II.2 EPIDEMIOLOGI

1. Insidens dan frekwensi relatif

Berapa besar insidens kanker rongga mulut di Indonesia belum kita ketahui dengan pasti.

Frekwensi relatif di Indonesia diperkirakan 1,5%-5% dari seluruh kanker. Insidens kanker

rongga mulut pada laki-laki yang tinggi terdapat di Perancis yaitu 13.0 per 100.000, dan yang

rendah di Jepang yaitu 0.5 per 100.000, sedang pada perempuan yang tinggi di India yaitu

5.8 per 100.000 dan yang rendah di Yugoslavia yaitu 0.2 per 100.000 (Renneker, 1988).

Angka kejadian kanker rongga mulut di India sebesar 20-25 per 100.000 atau 40% dari

seluruh kanker, sedangkan di Amerika dan Eropa sebesar 3-5 per 100.000 atau 3-5% dari

seluruh kanker. Kanker rongga mulut paling sering mengenai lidah (40%), kemudian dasar

mulut (15%), dan bibir (13%).

2. Distribusi kelamin

Kanker rongga mulut lebih banyak terdapat pada laki-laki daripada perempuan dengan

perbandingan 3/2 - 2/1

3. Distribusi umur

Kanker rongga mulut sebagian besar timbul pada usia diatas 40 tahun (70%).

4. Distribusi geografis

Kanker rongga mulut tersebar luas di seluruh dunia. Yang tinggi insidensnya di Perancis dan

India, sedang yang rendah di Jepang.

5. Etiologi dan faktor resiko

3

Etiologi kanker rongga mulut ialah paparan dengan karsinogen, yang banyak terdapat pada

rokok atau tembakau.

RIsiko tinggi mendapat kanker rongga mulut terdapat pada orang yang perokok,

nginang/susur, peminum alkohol, gigi karies, higiene mulut yang jelek

II.3 KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI

A. Tipe Histologi

NO TIPE HISTOLOGI ICD.M

1 Squamous cell carc. 5070/3

2 Adenocarcinoma 8140/3

3 Adenoid cyst.carc 8200/3

4 Ameloblastic carc 9270/2

5 Adenolymphoma 8561/3

6 Mal. mixed tumor 8940/3

7 Pleomorphic carc 8941/3

8 Melanoma maligna 8720/3

9 Lymphoma maligna 9590/3-9711/3

Sebagian besar (90%) kanker rongga mulut berasal dari mukosa yang berupa karsinoma

epidermoid atau karsinoma sel skwamosa dengan diferensiasi baik, tetapi dapat pula

berdiferensiasinya sedang, jelek atau anaplastik. Bila gambaran patologis menunjukkan suatu

rabdomiosarkoma, fibrosarkoma, malignant fibrohistiocytoma atau tumor ganas jaringan lunak

lainnya, perlu diperiksa dengan teliti apakah tumor itu benar suatu tumor ganas rongga mulut

(C00-C06) ataukah suatu tumor ganas jaringan lunak pipi, kulit atau tulang yang mengadakan

invasi ke rongga mulut.

B. Derajat Diferensiasi

4

DERAJAT DIFERENSIASIGRADE

KETERANGAN

G1 Differensiasi baikG2 Differensiasi sedangG3 Differensiasi jelekG4 Tanpa differensiasi =

anaplastik

C. Laporan Patologi Standard

Yang perlu dilaporkan pada hasil pemeriksaan patologis dari spesimen operasi meliputi :

1. tipe histologis tumor

2. derajat diferensiasi (grade)

3. pemeriksaan TNM untuk menentukan stadium

patologis (pTNM)

T = Tumor primer

- Ukuran tumor

- Adanya invasi kedalam pembuluh darah/limfe

- Radikalitas operasi

N = Nodus regional

- Ukuran KGB

- Jumlah KGB yang ditemukan

- Level KGB yang positif

- Jumlah KGB yang positif

- Invasi tumor keluar kapsel KGB

- Adanya metastase ekstra nodal

M = Metastase jauh

5

II.4 KLASIFIKASI STADIUM KLINIS

Menentukan stadium kanker rongga mulut dianjurkan memakai sistem TNM dari UICC,

2002. Tatalaksana terapi sangat tergantung dari stadium. Sebagai ganti stadium untuk

melukiskan beratnya penyakit kanker dapat pula dipakai luas ekstensi penyakit.

Stadium karsinoma rongga mulut :

ST T N M TNM KETERANGAN

0 TIS N0 M0 T0 Tidak ditemukan tumor

TIS Tumor in situ

I T1 N0 M0 T1 2 cm

T2 >2 cm - 4 cm

II T2 N0 M0 T3 > 4 cm

T4a

T4b

Bibir :infiltrasi tulang, n.alveolaris inferior,

dasar

mulut, kulit

Rongga mulut : infiltrasi tulang, otot lidah

(ekstrinsik /deep), sinus maksilaris, kulit

6

Infiltrasi masticator space, pterygoid plates,

dasar tengkorak, a.karotis interna

III T3 N0 M0

T1 N1 M0 N0 Tidak terdapat metastase regional

T2 N1 M0 N1 KGB Ipsilateral singel, 3 cm

T3 N1 M0 N2a KGB Ipsilateral singel, >3 - 6 cm

N2b KGB Ipsilateral multipel, < 6 cm

IVAT4

Tiap T

N0,N1

N2

M0

M0N2c KGB Bilateral /kontralateral, < 6 cm

N3 KGB > 6 cm

IVB Tiap T N3M0

IVC Tiap TTiap N M1 M0 Tidak ditemukan metastase jauh

M1 Metastase jauh

Luas ekstensi kanker:

NO LUAS EKSTENSI

1 Kanker In Situ

2 Kanker lokal

3 Ekstensi lokal

4 Metastase jauh

5Ekstensi lokal disertai meta

jauh

I1.5 GAMBARAN KLINIS

Kebanyakan pasien kanker rongga mulut mempunyai riwayat lesi/keadaan prakanker

mulut sebelumnya, seperti leukoplakia, eritrplakia, submukus fibrosis dan lain-lain. Untuk itu

7

dokter gigi seharusnya mengenali gambaran klinis lesi-lesi tersebut (Balaram dan

Meenattoor,1996).

Umumnya kanker rongga mulut tahap dini tidak menimbulkan gejala, diameter kurang

dari 2 cm, kebanyakan berwarna merah dengan atau tanpa disertai komponen putih, licin, halus

dan memperlihatkan elevasi yang minimal (Lynch,1994). Seringkali awal dari keganasan

ditandai oleh adanya ulkus. Apabila terdapat ulkus yang tidak sembuh-sembuh dalam waktu 2

minggu, maka keadaan ini sudah dapat dicurigai sebagai awal proses keganasan. Tanda-tanda

lain dari ulkus proses keganasan meliputi ulkus yang tidak sakit, tepi bergulung, lebih tinggi dari

sekitarnya dan indurasi (lebih keras), dasarnya dapat berbintil-bintil dan mengelupas.

Pertumbuhan karsinoma bentuk ulkus tersebut disebut sebagai pertumbuhan endofitik

(Williams,1990; Tambunan,1993). Selain itu karsinoma mulut juga terlihat sebagai pertumbuhan

yang eksofitik (lesi superfisial) yang dapat berbentuk bunga kol atau papiler, mudah berdarah.

Lesi eksofitik ini lebih mudah dikenali keberadaannya dan memiliki prognosa lebih baik

(Williams; 1990; Tambunan,1993).

Gambaran klinis kanker rongga mulut pada berbagai lokasi rongga mulut mungkin

memiliki beberapa perbedaan (Daftary,1992). Untuk lebih jelas, gambaran klinis akan dibahas

secara terpisah menurut lokasinya.

Kanker pada lidah.

Hampir 80% kanker lidah terletak pada 2/3 anterior lidah (umumnya pada tepi lateral dan

bawah lidah) dan dalam jumlah sedikit pada posterior lidah (Daftary,1992; Tambunan,1993;

Pinborg,1986). Gejala pada penderita tergantung pada lokasi kanker tersebut. Bila terletak pada

bagian 2/3 anterior lidah, keluhan utamanya adalah timbulnya suatu massa yang seringkali terasa

tidak sakit. Bila timbul pada 1/3 posterior, kanker tersebut selalu tidak diketahui oleh penderita

dan rasa sakit yang dialami biasanya dihubungkan dengan rasa sakit tenggorokan.

Kanker yang terletak 2/3 anterior lidah lebih dapat dideteksi dini daripada rang terletak

pada 1/3 posterior lidah. Kadang-kadang metastase limph node regional mungkin merupakan

indikasi pertama dari kanker kecil pada lidah :Pinborg,1986).

Pada stadium awal, secara klinis kanker lidah dapat bermanifestasi dalam berbagai

bentuk, dapat berupa bercak leukoplakia, penebalan, perkembangan eksofitik atau endofitik

bentuk ulkus. Tetapi sebagian besar dalam bentuk ulkus :Daftary,1992). Lama-kelamaan ulkus

8

ini akan mengalami infiltrasi lebih dalam jangan tepi yang mengalami indurasi (Pinborg,1986).

Umumnya tidak menimbulkan rasa sakit kecuali ada infeksi sekunder.

Kanker pada bibir.

Kanker bibir selalu dihubungkan dengan orang-orang yang memiliki aktivitas diluar

seperti nelayan dan petani. Sinar matahari mungkin terlibat dalam Datogenese kanker bibir.

Umumnya lebih banyak terjadi pada bibir bawah jaripada bibir atas (Daftary,1992;

Pinborg,1986; Smith,1989).

Pada awal pertumbuhan, lesi dapat berupa nodul kecil atau ulkus yang tidak sembuh-

sembuh. Deteksi tumor pada keadaan ini memberikan kesempatan untuk menemukan karsinoma

dini (Daftary,1992; Pinborg,1986,Tambunan,1993). Lesi yang lebih lanjut dapat berbentuk

papillari, ulseratif atau infiltratif. Tipe papilomatous dapat diawali dari epitel yang menebal dan

sebagian dari epitel ini tetap berada pada superficial. Lesi-lesi yang ulseratif dan infiltratif

diawali dari epitel yang menebal tetapi selanjutnya mengalami infiltrasi lebih dalam

(Daftary,1992). Tanda yang paling penting adalah terdapat indurasi yang didapat pada pinggiran

ulkus.

Kanker dasar mulut.

Kanker pada dasar mulut biasanya dihubungkan dengan penggunaan alkohol dan

tembakau. Pada stage awal mungkin tidak menimbulkan gejala. Bila lesi berkembang pasien

9

akan mengeluhkan adanya gumpalan dalam mulut atau perasaan tidak nyaman (Pinborg,1986;

Daftary,1992).

Secara klinis yang paling sering dijumpai adalah lesi berupa ulserasi dengan tepi yang

timbul dan mengeras yang terletak dekat frenulum lingual (Pinborg,1986). Bentuk yang lain

adalah penebalan mukosa yang kemerah-merahan, nodul yang tidak sakit atau dapat berasal dari

leukoplakia (Daftary, 1992). Pada kanker tahap lanjut dapat terjadi pertumbuhan eksofitik atau

infiltratif.

Kanker pada mukosa pipi.

Di negara yang sedang berkembang, kanker pada mukosa pipi dihubungkan dengan

kebiasaan mengunyah campuran pinang, daun sirih, kapur dan tembakau. Susur tersebut

berkontak dengan mukosa pipi kiri dan kanan selama beberapa jam (Daftary,1992).

Pada awalnya lesi tidak menimbulkan simptom, terlihat sebagai suatu daerah eritematus,

ulserasi yang kecil, daerah merah dengan indurasi dan kadang-kadang dihubungkan dengan

leukoplakia tipe nodular (Daftary,1992; Pinborg,1986). Dengan meningkatnya ukuran tumor,

akan menjadi target trauma pada waktu mengunyah, sehingga cenderung menjadi ulserasi dan

infiltratif.

Kanker pada gingiva.

Kanker pada gingiva umumnya berasal dari daerah dimana susur tembakau ditempatkan

pada orang-orang yang memiliki kebiasaan ini. Daerah yang terlibat biasanya lebih sering pada

gingiva mandibula daripada gingiva maksila (Daftary,1992; Pinborg,1986).

Lesi awal terlihat sebagai ulger indolen, granuloma yang kecil atau sebagai nodul. Sekilas

lesi terlihat sama dengan lesi yang dihasilkan oleh trauma kronis atau hiperplasia inflamatori

(Daftary,1992). Lesi yang lebih lanjut berupa pertumbuhan eksofitik atau pertumbuhan infiltratif

yang lebih dalam. Pertumbuhan eksofitik seperti bunga kol, mudah berdarah. Pertumbuhan

infiltratif biasanya tumbuh invasif pada tulang mandibula dan menimbulkan desdruktif

(Tambunan,1993).

Kanker pada palatum.

Pada daerah yang masyarakatnya mempunyai kebiasaan menghisap rokok secara terbalik,

kanker pada palatum merupakan kanker rongga mulut yang umum terjadi dari semua kanker

10

mulut. Perubahan yang terjadi pada mukosa mulut yang dihubungkan dengan menghisap rokok

secara terbalik adalah adanya ulserasi, erosi, daerah nodul dan bercak. Reddy dkk, 1974.

menggambarkan suatu microinvasive carcinoma untuk melukiskan suatu lesi awal dalam bentuk

yang kecil, oval atau bulat berwarna kemerah-merahan, erosi yang licin dengan daerah

hiperkeratosis disekelilingnya lesi ini biasanya terjadi pada zona glandular palatum keras dan

asimptomatik. Jika mendapatkan tekanan dapat berdarah (Daftary, 1992).

Kebanyakan kanker palatum merupakan pertumbuhan eksofitik dan dasar yang luas

dengan permukaan bernodul. Jika lesi terus berkembang mungkin akan mengisi seluruh palatum.

Kanker pada palatum dapat menyebabkan perforasi palatum dan meluas sampai ke rongga

hidung (Daftary, 1992).

Predileksi.

Selain mengenali gambaran klinis awal proses keganasan dan keganasan, dokter gigi

harus mengetahui faktor-faktor predileksi umur, jenis kelamin dan tempat dari kanker rongga

mulut. Sebagaimana dengan kanker pada bagian tubuh lainnya, sebagian besar kasus-kasus

kanker mulut terjadi pada usia tua diatas 40 tahun. Keadaan ini dihubungkan dengan daya tahan

tubuh yang menurun dengan semakin bertambahnya usia. Pria lebih sering terkena, kemungkinan

dihubungkan dengan kebiasaan merokok dan minum alkohol.

Walaupun kanker rongga mulut dapat terjadi disemua daerah mukosa mulut, penting

untuk mengetahui predileksi tempat. Kanker dini yang tidak bergejala pada dasarnya terlokalisir

pada tiga tempat yang spesifik dalam rongga mulut, meliputi dasar mulut, kompleks palatum

lunak dan bagian permukaan ventral lidah dan sepertiga tengah serta sepertiga posterior dari

aspek lateral lidah (Pinborg,1986; Lynch,1994).

II.6 PROSEDUR DIAGNOSTIK

1. Pemeriksaan Klinis

a. Anamnesa

Anamnesa dengan cara kwesioner kepada penderita atau keluarganya.

1. Keluhan

2. Perjalanan penyakit

11

3. Faktor etiologi dan risiko

4. Pengobatan apa yang telah diberikan

5. Bagaimana hasil pengobatan

6. Berapa lama kelambatan

b. Pemeriksaan fisik

1) Status general

Pemeriksaan umum dari kepala sampai kaki

Tentukan tentang : a. penampilan

b. keadaan umum

c. metastase jauh

2) Status lokal

Dengan cara : 1. Inspeksi

2. Palpasi bimanual

Kelainan dalam rongga mulut diperiksa dengan cara inspeksi dan palpasi

dengan bantuan spatel lidah dan penerangan memakai lampu senter atau lampu

kepala. Seluruh rongga mulut dilihat, mulai bibir sampai orofaring posterior.

Perabaan lesi rongga mulut dilakukan dengan memasukkan 1 atau 2 jari ke dalam

mulut. Untuk menentukan dalamnya lesi dilakukan dengan perabaan bimanuil.

Satu atau 2 jari tangan kanan atau kiri dimasukkan ke dalam rongga mulut dan

jari-jari tangan lainnya meraba lesi dari luar mulut.

Untuk dapat inspeksi lidah dan orofaring maka ujung lidah yang telah

dibalut dengan kasa 2x2 inch dipegang dengan tangan kiri pemeriksa dan ditarik

keluar rongga mulut dan diarahkan kekanan dan kekiri untuk melihat permukaan

dorsal, ventral, dan lateral lidah, dasar mulut dan orofaring. Inspeksi bisa lebih

baik lagi bila menggunakan bantuan cermin pemeriksa

Tentukan dimana lokasi tumor primer, bagaimana bentuknya, berapa

besarnya dalam cm, berapa luas infiltrasinya, bagaimana operabilitasnya

3) Status regional

12

Palpasi apakah ada pembesaran kelenjar getah bening leher leher ipsilateral dan

kontralateral. Bila ada pembesaran tentukan lokasinya, jumlahnya, ukurannya

( yang terbesar ), dan mobilitasnya.

2. Pemeriksaan Radiografi

a. X-foto polos

o X-foto mandibula AP, lateral, Eisler, panoramik, oklusal, dikerjakan pada

tumor gingiva mandibula atau tumor yang lekat pada mandibula

o X-foto kepala lateral, Waters, oklusal, dikerjakan pada tumor gingiva, maksila

atau tumor yang lekat pada maksila

o X-foto Hap dikerjakan pada tumor palatum durum

o X-foto thorax, untuk mengetahui adanya metastase paru

b. Imaging ( dibuat hanya atas indikasi )

o USG hepar untuk melihat metastase di hepar

o CT-scan atau MRI untuk menilai luas ekstensi tumor lokoregional

o Scan tulang, kalau diduga ada metastase ke tulang

3. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium rutin, seperti: darah, urine, SGOT/SGPT, alkali

fosfatase, BUN/kreatinin, albumin, globulin, serum elektrolit, faal hemostasis, untuk

menilai keadaan umum dan persiapan operasi

4. Pemeriksaan Patologi

Semua penderita kanker rongga mulut atau diduga kanker rongga mulut harus

diperiksa patologis dengan teliti.

Spesimen diambil dari biopsi tumor

Biopsi jarum halus (FNA) untuk pemeriksaan sitologis dapat dilakukan pada tumor

primer atau pada metastase kelenjar getah bening leher.

13

Biopsi eksisi : bila tumor kecil, 1 cm atau kurang eksisi yang dikerjakan

ialah eksisi luas seperti tindakan operasi definitif ( 1 cm

dari tepi tumor)

Biopsi insisi atau biopsi cakot (punch biopsy) menggunakan tang aligator:

bila tumor besar atau inoperabel

Yang harus diperiksa dalam sediaan histopatologis ialah tipe, diferensiasi dan luas invasi

dari tumor.

Tumor besar yang diperkirakan masih operabel :

Biopsi sebaiknya dikerjakan dengan anestesi umum dan sekaligus dapat dikerjakan

eksplorasi bimanuil untuk menentukan luas infiltrasi tumor (staging)

Tumor besar yang diperkirakan inoperabel :

Biopsi dikerjakan dengan anestesi blok lokal pada jaringan normal di sekitar tumor.

( anestesi infiltrasi pada tumor tidak boleh dilakukan untuk mencegah penyebaran sel

kanker).

JENIS DIAGNOSIS YANG DITEGAKKAN

1. Diagnosis utama

Ialah gambaran makroskopis penyakit kankernya sendiri, yang merupakan

diagnosis klinis

2. Diagnosis komplikasi

Ialah penyakit lain yang diakibatkan oleh kanker itu

3. Diagnosis sekunder

Ialah penyakit lain yang tidak ada hubungannya dengan kanker yang diderita, tetapi

dapat mempengaruhi pengobatan atau prognosenya.

4. Diagnosis patologi

Ialah gambaran mikroskopis dari kanker itu

14

II.7 PROSEDUR TERAPI

Penanganan kanker rongga mulut sebaiknya dilakukan secara multidisipliner yang melibatkan

beberapa bidang spesialis yaitu:

- oncologic surgeon

- plastic & reconstructive surgeon

- radiation oncologist

- medical oncologist

- dentists

- rehabilitation specialists

Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam penanganan kanker rongga mulut ialah eradikasi

dari tumor, pengembalian fungsi dari rongga mulut, serta aspek kosmetik /penampilan penderita.

Beberapa faktor yang perlu dipertimbangkan dalam penentuan macam terapi ialah

a) Umur penderita

b) Keadaan umum penderita

c) Fasilitas yang tersedia

d) Kemampuan dokternya

e) Pilihan penderita.

Untuk lesi yang kecil (T1 dan T2), tindakan operasi atau radioterapi saja dapat memberikan

angka kesembuhan yang tinggi, dengan catatan bahwa radioterapi saja pada T2 memberikan

angka kekambuhan yang lebih tinggi daripada tindakan operasi.

Untuk T3 dan T4, terapi kombinasi operasi dan radioterapi memberikan hasil yang paling

baik. Pemberian neo-adjuvant radioterapi dan atau kemoterapi sebelum tindakan operasi dapat

diberikan pada kanker rongga locally advanced (T3,T4).

Radioterapi dapat diberikan secara interstisial atau eksternal, tumor yang eksofitik dengan

ukuran kecil akan lebih banyak berhasil daripada tumor yang endofitik dengan ukuran besar.

Peran kemoterapi pada penanganan kanker rongga mulut masih belum banyak, dalam tahap

penelitian kemoterapi hanya digunakan sebagai neo-adjuvant pre-operatif atau adjuvan post-

operatif untuk sterilisasi kemungkinan adanya mikro metastasis.

Sebagai pedoman terapi untuk kanker rongga mulut dianjurkan seperti tabel 9 berikut:

15

Anjuran terapi untuk kanker rongga mulut

ST T.N.M. OPERASI RADIOTERAPI

KHEMOTERAPI

I T1.N0.M0 Eksisi radikal atau Kuratif, 50-70 Gy

Tidak dianjurkan

II T2.N0.M0 Eksisi radikal atau Kuratif, 50-70 Gy

Tidak dianjurkan

III T3.N0.M0T1,2,3.N1.M0

Eksisi radikal dan Post op. 30-40 Gy

(dan)

CT

IVA

T4N0,1.M0Tiap T.N2.M0

Eksisi radikal dan Post.op 30-40 Gy

IVB

Tiap T.N3.M0-operabel

-inoperabel

Eksisi radikal

-

dan Post.op 30-40 GyPaliatif, 50-70 Gy

(dan)

CT

IVC

TiapT.tiapN.M1

Paliatif Paliatif Paliatif

Residif lokal Operasi untuk residif post RT

RT untuk residif post op

dan CT

Metastase Tidak dianjurkan

Tidak dianjurkan CT

Karsinoma bibir

T1 : eksisi luas atau radioterapi T2 : eksisi luas

Bila mengenai komisura, radioterapi akan memberikan kesembuhan dengan fungsi dan kosmetik yang lebih baik

T3,4 : eksisi luas + deseksi suprahioid + radioterapi pasca bedah

Karsinoma dasar mulutT1 : eksisi luas atau radioterapi T2 : tidak lekat periosteum eksisi luas

Lekat periosteum eksisi luas dengan mandibulektomi marginalT3,4 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal + diseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah

Karsinoma lidah

T1,2 : eksisi luas atau radioterapi

16

T3,4 : eksisi luas + deseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah

Karsinoma bukalT1,2 : eksisi luas

Bila mengenai komisura oris, radioterapi memberikan kesembuhan dengan fungsi dan kosmetik yang lebih baik

T3,4 : eksisi luas + deseksi supraomohioid + radioterapipasca beda

Karsinoma ginggivaT1,2 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginalT3 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal + diseksi

supraomohioid + radioterapi pasca bedah T4 (infiltrasi tulang/cabut gigi setelah ada tumor) :

eksisi luas dengan mandibulektomi segmental + diseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah

Karsinoma palatum

T1 : eksisi luas sampai dengan periostT2 : eksisi luas sampai dengan tulang dibawahnyaT3 : eksisi luas sampai dengan tulang dibawahnya + diseksi

supraomohioid + radioterapi pasca bedah T4 (infiltrasi tulang) : Maksilektomi infrastruktural parsial / total tergantung luas lesi + diseksi supraomohiod +radioterapi pasca bedah

Karsinoma trigonum retromolar

T1,2 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginalT3 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal

+ diseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedahT4 (infiltrasi tulang) : Eksisi luas dengan mandibulektomi segmental + diseksi

supraomohioid + radioterapi pasca bedah

Untuk karsinoma rongga mulut T3 dan T4, penanganan N0 dapat dilakukan deseksi leher

selektif atau radioterapi regional pasca bedah. Sedangkan N1 yang didapatkan pada setiap T

harus dilakukan deseksi leher radikal. Bila memungkinkan, eksisi luas tumor primer dan

deseksi leher tersebut harus dilakukan secara en-block.

Pemberian radioterapi regional pasca bedah tergantung hasil pemeriksaan patologis

metastase kelenjar getah bening tersebut ( jumlah kelenjar getah bening yang positif

metastase, penembusan kapsul kelenjar getah bening/ ektra kelenjar getah bening

17

A. Terapi Kuratif

Terapi kuratif untuk kanker rongga mulut diberikan pada kanker rongga mulut stadium I, II, dan

III.

1. Terapi utama

Terapi utama untuk stadium I dan II ialah operasi atau radioterapi yang masing-masing

mempunyai kelebihan dan kekurangannya masing-masing. Sedangkan untuk stadium III dan IV

yang masih operabel ialah kombinasi operasi dan radioterapi pasca bedah

Pada terapi kuratif haruslah diperhatikan:

a) Menurut prosedur yang benar, karena kalau salah hasilnya tidak menjadi

kuratif.

b) Fungsi mulut untuk bicara, makan, minum, menelan, bernafas, tetap baik.

c) Kosmetis cukup dapat diterima.

a. Operasi

Indikasi operasi:

1) Kasus operabel

2) Umur relatif muda

3) Keadaan umum baik

4) Tidak terdapat ko-morbiditas yang berat

Prinsip dasar operasi kanker rongga mulut ialah :

1) Pembukaan harus cukup luas untuk dapat melihat seluruh tumor

dengan ekstensinya

2) Eksplorasi tumor: untuk menentukan luas ekstensi tumor

3) Eksisi luas tumor

o Tumor tidak menginvasi tulang, eksisi luas 1-2 cm diluar tumor

o Menginvasi tulang,eksisi luas disertai reseksi tulang yang terinvasi

4) Diseksi KGB regional (RND = Radical Neck Disection atau

modifikasinya), kalau terdapat metastase KGB regional.

Diseksi ini dikerjakan secara enblok dengan tumor primer bilamana

memungkinkan.

18

5) Tentukan radikalitas operasi durante operasi dari tepi sayatan

dengan pemeriksaan potong beku . Kalau tidak radikal buat garis

sayatan baru yang lebih luas sampai bebas tumor.

6) Rekonstruksi defek yang terjadi.

b. Radioterapi

Indikasi radioterapi

1) Kasus inoperabel 2) T1,2 tempat tertentu (lihat diatas)

3) Kanker pangkal lidah 4) Umur relatif tua

5) Menolak operasi 6) Ada ko-morbiditas yang berat

Radioterapi dapat diberikan dengan cara:

1) Teleterapi memakai: ortovoltase, Cobalt 60, Linec dengan dosis

5000 - 7000 rads.

2) Brakiterapi: sebagai booster dengan implantasi intratumoral jarum

Irridium 192 atau Radium 226 dengan dosis 2000-3000 rads.

2. Terapi tambahan

a. Radioterapi

Radioterapi tambahan diberikan pada kasus yang terapi utamanya operasi.

(1) Radioterapi pasca-bedah

Diberikan pada T3 dan T4a setelah operasi, kasus yang tidak dapat dikerjakan

eksisi radikal, radikalitasnya diragukan, atau terjadi kontaminasi lapangan

operasi oleh sel kanker.

(2) Radioterapi pra-bedah

Radioterapi pra-bedah diberikan pada kasus yang operabilitasnya diragukan

atau yang inoperabel.

b. Operasi

Operasi dikerjakan pada kasus yang terapi utamanya radioterapi yang setelah

radioterapi menjadi operabel atau timbul residif setelah radioterapi.

c. Kemoterapi

19

Kemoterapi diberikan pada kasus yang terjadi kontaminasi lapangan operasi oleh

sel kanker, kanker stadium III atau IV atau timbul residif setelah operasi dan atau

radioterapi.

3. Terapi Komplikasi

a. Terapi komplikasi penyakit

Pada umumnya stadium I sampai II belum ada komplikasi penyakit, tetapi dapat

terjadi komplikasi karena terapi.

Terapinya tergantung dari komplikasi yang ada, misalnya:

1) Nyeri: analgetika 2) Infeksi: antibiotika

3) Anemia: hematinik 4) Dsb.

b. Terapi komplikasi terapi

1) Komplikasi operasi: menurut jenis komplikasinya

2) Komplikasi radioterapi: menurut jenis komplikasinya

3) Komplikasi kemoterapi: menurut jenis komplikasinya

4. Terapi bantuan

Dapat diberikan nutrisi yang baik, vitamin, dsb.

5. Terapi sekunder

Kalau ada penyakit sekunder diberi terapi sesuai dengan jenis

penyakitnya

B. Terapi Paliatif

Terapi paliatif ialah untuk memperbaiki kualitas hidup penderita dan mengurangi

keluhannya terutama untuk penderita yang sudah tidak dapat disembuhkan lagi.

Terapi paliatif diberikan pada penderita kanker rongga mulut yang:

1. Stadium IV yang telah menunjukkan metastase jauh

2. Terdapat ko-morbiditas yang berat dengan harapan hidup yang pendek

3. Terapi kuratif gagal

4. Usia sangat lanjut

Keluhan yang perlu dipaliasi antara lain:

1. Loko regional

a) Ulkus di mulut/leher b) Nyeri c) Sukar makan, minum,

menelan

20

d) Mulut berbau e) Anoreksia f) Fistula oro-kutan

2. Sistemik:

a) Nyeri b) Sesak nafas c) Sukar bicara

d) Batuk-batuk e) Badan mengurus f) Badan lemah

(1) Terapi utama

1. Tanpa meta jauh: Radioterapi dengan dosis 5000-7000 rads.

Kalau perlu kombinasikan dengan operasi

2. Ada metastase jauh: Kemoterapi

Kemoterapi yang dapat dipakai antara lain:

1) Karsinoma epidermoid:

Obat-obat yang dapat dipakai: Cisplatin, Methotrexate,

Bleomycin, Cyclophosphamide, Adryamycin, dengan angka

remisi 20 -40%. Misalnya:

a) Obat tunggal: Methotrexate 30 mg/m2 2x seminggu

b) Obat kombinasi:

V = Vincristin : 1,5 mg/m2 hl

B = Bleomycin : 12 mg/m2 hl + 12 jam diulang tiap

M = Methotrexate : 20 mg/m2 h3, 8 2-3 minggu

2) Adeno karsinoma :

Obat-obat yang dapat dipakai antara lain: Flourouracil,

Mithomycin-C, Ciplatin, Adyamycin, dengan angka remisi 20-

30%. Misalnya:

a) Obat tunggal : Flourouracil:

Dosis permulaan : 500 mg/m2

Dosis pemeliharaan : 20 mg/m2 tiap 1-2 minggu

b) Obat kombinasi:

F = Flourouracil: 500 mg/m2, hl,8,14,28

A = Adryamycin: 50 mg/m2, hl,21 diulang tiap

M = Mithomycin-C: 10 mg/m2, h1 6 minggu

21

(2) Terapi tambahan

Kalau perlu: Operasi, kemoterapi, atau radioterapi

(3) Terapi komplikasi

1. Nyeri: Analgetika sesuai dengan “step ladder WHO”

2. Sesak nafas: trakeostomi

3. Sukar makan: gastrostomi

4. Infeksi: antibiotika

5. Mulut berbau: obat kumur

6. Dsb.

(4) Terapi bantuan

1. Nutrisi yang baik

2. Vitamin

(5)Terapi sekunder

Bila ada penyakit sekunder, terapinya sesuai dengan penyakit yang

bersangkutan.

Leukoplakia/Eritroplakia

Hilangkan faktor penyebab, Sitologi eksfoliatif (Papanicoleau)

Klas I Klas II Klas III Klas IV Klas V

3 bl

Ulangan sitologi

Bila 2x ulangan sitologi Biopsi hasilnya tetap Klas I-III

Suspek Karsinoma Rongga Mulut, N0,M0

22

< 1 cm > 1 cm

biopsi eksisional (eksisi luas) biopsi insisional

ganas tak ganas ganas tak ganas

tak radikal radikal eksisi

re-eksisi/ operabel inoperabel/meragukanradioterapi lokal

T1 T2 T3,4a kemo dan/radioterapi lokal preoperatif

radioterapi operabel Inoperabel

eksisi luas eksisi luas + deseksi KGB leher selektif*/

radioterapi lokoregional

radioterapi tak radikal radikal lokoregional

+ (sitostatika)

re-eksisi / meta kgb(+) meta kgb (-) radioterapi lokal

T low grade T high grade radioterapi lokoregional + (sitostatika) radioterapi radioterapi lokal lokoregional

23

* Diseksi suprahioid untuk karsinoma bibir Diseksi supraomohioid untuk karsinoma rongga mulut Diseksi bilateral untuk lesi di garis tengah

N POSITIP

N 1,2 N 3

T di operasi T di radioterapi radioterapi preoperatif

Deseksi leher radikal radioterapi operabel inoperabel (RND) lokoregional dengan/tanpa radioterapi lokoregional *) T dioperasi T diradioterapi

radioterapi

sisa (+) sisa (-) lokoregional +

(sitostatika) diseksi leher radikal (RND) + radioterapi

T ( -) T (+) lokoregional + (sitostatika)

ND parsial/ sitostatika radioterapi RND modifikasi lokoregional

+ (sitostatika)

Letak lesi ditengah (midline) : Untuk T 3,4 penanganan N negatif bilateralN positif bilateral : RND dapat dikerjakan satu tahap dengan preservasi 1 v.jugularis interna atau dikerjakan 2 tahap dengan jarak waktu 3-4 minggu.

24

*) Indikasi radioterapi ajuvan pada leher setelah RND :1. Kelenjar getah bening yang mengandung metastase > 1 buah2. Diameter kelenjar getah bening > 3 cm3. Ada pertumbuhan ekstrakapsuler4. High grade malignancy

M POSITIP

sitostatika+

paliatif (bila perlu):operasi (trakeotomi,gastrostomi)

radioterapimedikamentos

TUMOR RESIDIF

terapi primer operatif Terapi primer radioterapi

operabel inoperabel operabel inoperabel

operasi radioterapi operasi sitostatika + + +radioterapi (sitostatika) sitostatika +(sitostatika)

Residif lokal/regional/jauh (metastase) penanganannya dirujuk ke penanganan T/N/M seperti skema yang bersangkutan

PERLAKUAN PADA MANDIBULA

25

tumor lekat mandibula jarak dengan tumor < 1cm

radiologis

infiltrasi tulang (-) infiltrasi tulang (+)

reseksi segmental enblok

reseksi marginal enblok

REKONSTRUKSI

Jaringan lunak mandibula maksila

rekonstruksi temporer rekonstruksi segera dengan kawat Kirschner/plat protese (obturator)

1 tahun

residif (-) residif (+)

rekonstruksi permanen penanganan tumor residif tandur tulang

II.8 PROSEDUR FOLLOW UP

Jadwal follow up dianjurkan sebagai berikut:

1) Dalam 3 tahun pertama : setiap 3 bulan

26

2) Dalam 3-5 tahun : setiap 6 bulan

3) Setelah 5 tahun : setiap tahun sekali untuk seumur hidup

Pada follow up tahunan, penderita diperiksa secara lengkap, fisik, X-foto toraks, USG hepar,

dan bone scan untuk menentukan apakah penderita betul bebas dari kanker atau tidak.

Pada follow up ditentukan:

1) Lama hidup dalam tahun dan bulan

2) Lama interval bebas kanker dalam tahun dan bulan

3) Keluhan penderita

4) Status umum dan penampilan

5) Status penyakit

(1) Bebas kanker (2) Residif

(3) Metastase (4) Timbul kanker atau penyakit baru

6) Komplikasi terapi

7) Tindakan atau terapi yang diberikan

27

BAB III

KESIMPULAN

Kanker rongga mulut pada tahap awal sukar untuk dideteksi secara klinis, karena

seringkali tidak menimbulkan gejala pada pasien atau perubahan- perubahan yang menyertainya

mungkin tidak begitu jelas, hanya menghasilkan perubahan yang sedikit dalam hal fungsi, warna,

tekstur, kontinuitas atau konsistensi dari jaringan yang dikenai. Akibatnya seringkali pasien

datang ke dokter gigi dengan lesi kanker yang sudah dalam keadaan tahap lanjut. Untuk itu

diperlukan suatu tindakan oleh dokter gigi untuk mendeteksi lesi-lesi prakanker dan kanker

rongga mulut pada tahap dini. Lesi-lesi kanker pada tahap dini tidak dapat diidentifikasi secara

adekuat hanya dengan pemeriksaan visual saja. Pengetahuan mengenai gambaran klinis yang

baik sekalipun dari seorang dokter gigi belumlah dapat menegakkan diagnosa yang tepat dari lesi

kanker pada tahap awal, sebab belum ada indikator klinis yang pasti untuk menentukan jinak

atau ganasnya suatu lesi. Tetapi walaupun begitu, dokter gigi harus mengetahui gejala dan

gambaran klinis lesi kanker rongga mulut pada tahap awal, agar nantinya dapat merencanakan

tahap-tahap pemeriksaan selanjutnya. Berikut ini merupakan tanda-tanda yang harus diwaspadai

oleh dokter gigi terhadap kemungkinan adanya kanker mulut yang baru mulai terjadi atau dalam

tahap lanjut (Bolden, 1982):

1. Bercak putih, bersisik, persisten.

2. Bintik pigmen yang tiba- tiba ukurannya membesar.

3. Ulser yang tidak sembuh-sembuh.

4. Gusi bengkak dan berdarah yang tidak dihubungkan dengan obat-obatan.

5. Asimetri wajah yang progresif.

6. Gigi yang tanggal secara tiba-tiba, tanpa adanya riwayat trauma pada rahang.

7. Parastesi, anestesi dan mati rasa di rongga mulut.

8. Trismus dan sakit sewaktu menggerakkan rahang.

9. Adanya gumpalan pada leher, wajah atau jaringan mulut.

10. Luka pencabutan yang tidak sembuh-sembuh.

11. Perubahan

28

Bila terdapat salah satu atau beberapa tanda-tanda tersebut, dokter gigi harus segera

melakukan pemeriksaan lanjutan untuk mendeteksi secara dini lesi kanker pada tahap awal, yang

hasilnya dapat mendukung gambaran klinis yang ada didalam rongga mulut. Biasanya dilakukan

pemeriksaan histopatologi. Hasil pemeriksaan dan ketepatan diagnosis histopatologis tergantung

pada kerjasama antara klinikus dan ahli patologi, terutama dalam hal ketepatan mengumpulkan

dan memproses bahan pemeriksaan serta mengidentifikasikan gel-gel.

29

DAFTAR PUSTAKA

Balaram, P; Meenattoor,G. 1996. Imunology of Oral Cancer-A Review. Singapore Dental

Journal. Vol.21. No.1. 36.

Bolden, T.E. 1982. The Prevention and Detection of Oral Cancer, dalam Stallard,R.E. A

Textbook of Preventif Dentistry. Ed. Ke.2. Philadelphia. W.B. Sainders Company. 277-

306.

Coleman, G.C; Nelson,J.F. 1993. Principles of Oral Diagnosis. St. Louis Mosby Year Book. 211-

214.

Daftari, D.K: Mukti,P.R; Bhonsle, R.B [et.al]. 1992. Oral Squamus Cell Carcinoma, dalam

Prabhu S.R. Oral Diseases in the Tropics. New York. Oxford Medical Publications. 429

-446.

Folson, T.C; White, C.P; Broner,l. [et,al]. 1972. Oral Exfoliatif Study. Review of the Literature

and Report of Three Year Study. Oral Surgery. 33. 61-64.

Kerr, D.A; Ash,M.M; Dean,M.H.1978.Oral Diagnosis. Ed. Ke-5 St. Louis. C.V.Mosby

Company.336-338.

Lynch, M.A.1994. Burket's Oral Medicine. Diagnosis and Treatment. Ed.Ke-9. Philadelphia.

J.B.Lippincott Company. 203-213.

McKinney,R.V; Singh,B.B; Schafmer,D.L. 1985. Biopsi Techniques for the General Practioner,

dalam Clark,J.W. Clinical Dentistry Vol Philadelphia. Haeper dan Row Publisher.9-14.

Pedersen,W.G. 1996. Buku Ajar Praktis Bedah Mulut, alih bahasa drg. Purwanto dan drg.

Basoeseno. Ed.Ke-1. Penerbit Buku KeJokteran EGC. Jakarta. 147-150 .

Pinborg,J.J. 1986. Oral Precancer and Cancer, dalam Levine ,N. Current Treatment in Dental

Practice. Philadelphia. W.B. Saunders Company. 8-13.

Pinborg, J.J. 1991. Kanker dan Prakanker Rongga Mulut, alih bahasa drg.Lilian Yuwono.Ed.ke-

1. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 21-93,125.

Sciubba, J.J. 1999. Improving Detection of Precancerous and Cancerous Oral lesions. JADA.

Vol.130. 1445-1457.

Scully, C. 1992. Oncogen, Onco-Supressor, Carcinogenesis and Oral Cancer. British Dental

Journal. 173. 53.

30

Skhlar, G.1984. Oral Cancer. The Diagnosis, Therapy, Management and Rehabilitation of The

Oral Cancer Patient. Philadelphia. W.B. Saunders Company. 63-70.

Subita, G.P. 1997. Kemopreventif Sebagai Satu Modalitas Pengendalian Kanker Mulut. Jurnal

Kedokteran Gigi Universitas Indonesia. Ed. Khusus KPPIKG XI.582-585.

Tambunan, G. W. 1993. Diagnosis dan Tatalaksana Sepuluh Jenis Kanker Terbanyak di

Indonesia. Editor dr. Maylani Handoyo. Ed.Ke-2. Penerbit Buku Kedokteran EGG.

Jakarta. 185-198.

Williams, J.H. 1990. Oral Cancer and Precancer: Cliniccal Features. British Dental

Journal.168.13-17.

31