K/ ^/ >KE W E Z/D dhE: E' E WZK ... file/ ed/d ^ /e /s/ h > 1dpd &dorq 3hqhulpd -hqlv nhodplq 7hpsdw 7dqjjdo /dklu 1,3 3dqjndw *ro whudnklu 37.

DOKUMEN VERIFIKASI DAN VALIDASI

CALON PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU PNSD SEMESTER 1 ( JANUARI-JUNI) TAHUN 2019

KEPADA YTH. KEPALA DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA DIY

MELALUI BIDANG GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN CQ. Seksi KESHARLINDUNG

JL. CENDANA 9 YOGYAKARTA

SMA/SMK/SLB ………………………………………………….. NPSN : Email : ALAMAT …………………………………………………………… TELEPON …………………………………………………………….

4.1

DAFTAR CALON PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU

SEMESTER 1 TAHUN ANGGARAN 2019 No Nama NIP JJM

1. KS 2. dst

…………………………, …… JANUARI 2019

Kepala Sekolah ,

……………………………………………….

NIP.

4.2

IDENTITAS INDIVIDUAL

1. Nama Calon Penerima :

2. Jenis kelamin :

3. Tempat/Tanggal Lahir :

4. NIP :

5. Pangkat/Gol terakhir :

6. PTK *) : Guru/Kepala Sekolah

7. Tugas Tambahan :

8. Masa Kerja KGB terakhir : …….tahun ( diisi berdasarkan dokumen KGB terakhir

maximal TMT 1 Januari 2019)

9. Tahun sertifikasi :

10. No. Sertifikat Kompetensi :

11. Mata Pelajaran :

12. NUPTK :

13. No. Peserta :

14. Sekolah Induk :

15. Jumlah Jam Mengajar (JJM):

16. No. SK Mengajar /tgl. :

17. JJM Non sekolah Induk :

18. No.SK Mengajar/tgl :

19. No. Rekening Bank :

20. Nama Bank :

21. Nama Cabang/Capem :

22. No. HP/WA/ :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data individual yang telah ditulis adalah benar dan

sesuai Dapodik, apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan yang berakibat pada

penyaluran Tunjangan Profesi Tahun 2019 bersedia mempertanggungjawabkan.

…………………………., ….. Januari 2019

Catatan: *) Coret yang tidak perlu

………………………………………………………….. NIP.

Materai 6000 dan tanda tangan

Diisi no. daftar calon

penerima

4.2

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah :

Nama :

NIP :

Jabatan : Kepala Sekolah SMA/SMK/SLB …………………..

Menyatakan :

1. Bahwa semua data individual ini adalah benar dan sama dengan data yang

diinput dalam dapodikdasmen. Apabila ada terdapat kesalahan data yang

berdampak proses penetapan SKTP Semester 1 Tahun Anggaran 2019 maka

menjadi tanggung jawab mutlak calon penerima Tunjangan Profesi Guru yang

bersangkutan;

2. Guru calon penerima melaksanakan tugas mengajar berdasarkan SK

Pembagian Tugas Mengajar No. …….. tanggal …………….. dengan jumlah

rombel sesuai dengan peraturan yang berlaku;

3. Apabila dikemudian hari dinyatakan ada kelebihan bayar dalam penyaluran

Tunjangan Profesi Guru (TPG), guru yang bersangkutan bersedia

mengembalikan dengan penuh tanggung jawab;

4. Kepala Sekolah bertanggung jawab atas kewajiban dalam kelebihan bayar.

…………………………, ……. JANUARI 2019

Kepala Sekolah ,

……………………………………………….

NIP.

Materai 6000 dan cap

4.3

DOKUMEN VERIFIKASI DAN VALIDASI

CALON PENERIMA TAMBAHAN PENGHASILAN GURU PNSD SEMESTER 1 ( JANUARI-JUNI) TAHUN 2019

KEPADA YTH. KEPALA DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA DIY

MELALUI BIDANG GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN CQ. Seksi KESHARLINDUNG

SMA/SMK/SLB ………………………………………………….. NPSN : Email : ALAMAT …………………………………………………………… TELEPON …………………………………………………………….

6.1

DAFTAR CALON PENERIMA TAMBAHAN PENGHASILAN SEMESTER 1 TAHUN ANGGARAN 2019

No Nama NIP JJM

1. 2. dst

…………………………, …… JANUARI 2019

Kepala Sekolah ,

……………………………………………….

NIP.

6.2

IDENTITAS INDIVIDUAL

1. Nama Calon Penerima :

2. Jenis kelamin :

3. Tempat/Tanggal Lahir :

4. NIP :

5. Pangkat/Gol terakhir :

6. PTK : Guru

7. Tugas Tambahan :

8. Mata Pelajaran :

9. NUPTK :

10. Sekolah Induk :

11. Jumlah Jam Mengajar (JJM):

12. JJM Non sekolah Induk :

13. No. Rekening Bank :

14. Nama Bank :

15. Nama Cabang/Capem :

16. No. HP/WA/ :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data individual yang telah ditulis adalah benar dan

sesuai keadaan serta bersedia bertanggungjawab, apabila ternyata terdapat kekeliruan yang

berakibat pada penyaluran Tambahan Pengahasilan PNSD Tahun 2019.

…………………………., ……… Januari 2019

…………………………………………………………..

NIP.

Materai 6000 dan tanda tangan

6.3

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah :

Nama :

NIP :

Jabatan : Kepala Sekolah SMA/SMK/SLB …………………..

Menyatakan :

1. bahwa semua data individual ini adalah benar dan apabila ada terjadi

kesalahan data yang berdampak proses penetapan Surat Keputusan Penerima

Tambahan Penghasilan semester 1 Tahun anggaran 2019 menjadi tanggung

jawab mutlak calon penerima tambahan penghasilan yang bersangkutan ;

2. Tercatat di Dapodikdasmen;

3. Mempunyai NUPTK;

4. Guru calon penerima melaksanakan tugas mengajar sesuai beban guru

berdasarkan ketentuan peraturan yang berlaku dan ditetapkan berdasarkan SK

pembagian Tugas Mengajar No. …….. tanggal …………….. dengan jumlah

rombel sesuai dengan peraturan yang berlaku;

5. Apabila dikemudian hari dinyatakan ada kelebihan bayar dalam Tambahan

Penghasilan guru yang bersangkutan dan akan mengembalikan dengan penuh

tanggung jawab;

6. Kepala Sekolah bertanggung jawab atas kewajiban dalam kelebihan bayar.

…………………………, …….. JANUARI 2019

Kepala Sekolah ,

……………………………………………….

6.4