JurnalMengubah Tren Penatalaksanaan

7/26/2019 JurnalMengubah Tren Penatalaksanaan

http://slidepdf.com/reader/full/jurnalmengubah-tren-penatalaksanaan 1/12

MENGUBAH TREN PENATALAKSANAAN EPISTAKSIS

Epistaksis adalah keluhan yang sangat umum yang sering dilihat oleh

banyak dokter termasuk dokter THT, dokter keluarga dan lain – lain.

Penatalaksaan sering menantang dan membutuhkan banyak jenis intervensi.

Review berikut menjelaskan perbedaan tipe di masa sebelumnya dan modalitas

pengobatan masa kini seperti kauter, nasal packing, ligasi arteri maksillaris, ligasi

arteri anterior dan ligasi sphenopalatina. akalah ini mengusulkan sebuah

algoritma untuk penatalaksanaan kasus tersebut.

1. Pendahuluan

Epistasksis adalah salah satu gejala yang paling sering ditemukan dokter

THT, dokter keluarga dan dokter emergency. Hal ini diduga mempengaruhi !" –

!#$ populasi, dari !"$, dari !"$ membutuhkan perhatian medis. eskipun

sebagian besar kasus bisa sembuh sendiri, beberapa tidak bisa disembuhkan tanpa

intervensi. Pilihan pengobatan baru dan pendekatan telah dikembangkan pada

decade terakhir, terutama dengan munculnya endoskopi hidung. Tujuan dari

makalah ini adalah untuk meninjau modalitas pengobatan terkini untuk

penatalaksaan epistaksis dan untuk mengusulkan komprehensi% sederhana dan

algoritma modern untuk pengobatan epistaksis. Pilihan pengobatan akan dibagi

menjadi medis, intervensi non bedah, pilihan pembedahan dan akan dijelaskan

bersama dengan keuntungan, kerugian, komplikasi, menilai kesuksesan dan

kegagalan. &lgoritma yang diusulkan akan menentang'membantah peran

intervensi bedah sebelumnya dengan endoscopic ligation o% the sphenopalatine

artery (E)P&*+ dalam pandangan literatur barubaru tentang khasiat, keamanan,

dan e%ekti%itas biaya.

2. Perawatan medi

-ekongestan topikal tersedia secara luas, dan yang mempunyai e%ek

samping yang sedikit membuat mereka nyaman sebagai terapi lini pertama untuk

pengobatan epistaksis. lasan gra%ik mengungkapkan bahwa penggunaan

o/ymeta0oline topikal dapat berhasil dalam pengobatan epistaksis posterior dalam

keadaan darurat meningkat sampai dengan 1"$ 23$ dari kasus. 4amun obat

tersebut digunakan dengan hati – hati pada pasien hipertensi, khususnya pasien



ansietas dengan epistaksis yang besar mungkin secara signi%ikan meningkatkan

tekanan darah pada keadaan akut. 5ekhawatiran lain adalah ketidakmampuan obat

untuk menjangkau daerah – daerah target ketika rongga hidung terisi dengan

darah.

6aru – baru ini, percobaan control acak yang diterbitkan oleh 7ahed et al

dibandingkan dengan asam traneksamat topikal. (obat yang digunakan pada

pasien dengan perdarahan herediter telengiektasia+ dengan memasukkan ke

anterior pada kasus epistaksis anterior dalam keadaan emergensi. Penelitian itu

menunjukkan bahwa obat lebih mujarab dan lebih cepat dari departemen

emergensi dan mempunyai tingkat kepuasan yang lebih tinggi dari pasien. )ebuah

tinjauan yang terbaru, berpendapat bahwa ada bukti yang tidak cukup untuk

penggunaaan asam traneksamat pada pasien stabil dengan epistaksis spontan.

!. Inter"eni n#n$%edah

8.!. 9rigasi air hangat. 5etika produk nasal packing masuk ke dalam

pasar, bersama dengan munculnya endoskopi nasal, dan prosedur

endoskopi, keunggulan dari teknik irigasi air hangat jatuh. 5emudian,

pada tahun !:::, sebuah penelitian yang dilakukan )tangerup et

al. menunjukkan bahwa irigasi air hangat lebih e%ekti% daripada packing

nasal untuk mengendalikan epistaksis posterior. &rtikel terbaru oleh

4ovoa dan )chlegel;agner melaporkan tingkat keberhasilan <#$ dalam

kasus epistaksis posterior tanpa komplikasi.5elompok ini meman%aatkan teknik ini sebagai pengobatan lini

pertama untuk kasus epistaksis posterior. ereka menggambarkan insersi

dari modi%ikasi kateter bladder (kandung kemih+ yang menutup choanae

melalui air pada 3"o= akan diberikan irigasi dengan bantuan stimulator

kalori dan akan keluar melalui lubang proksimal kateter yang

menggembung pada balon. Hal ini diyakini bahwa air hangat

menyebabkan edema mukosa hidung sehingga menekan pembuluh darah,

mungkin merangsang kaskade koagulasi.

8.#. 5auter via rinoskopi anterior



Evaluasi awal dari pasien dengan epistaksis anterior dengan

rinoskopi mungkin sering menampakkan sumber perdarahan jika memang

perdarahan ini berada di anterior. Pilihan kauter termasuk kauter bipolar

kimia (dengan perak nitrat+ dan listrik.)ejak biaya kauter kimia berkurang, lebih mudah untuk dilakukan,

lebih mudah disediakan, lebih umum digunakan terutama oleh dokter non

THT. Risiko utama dari prosedur ini adalah per%orasi septal, yang

meningkat dengan kauter bilateral pada sisi yang berlawanan.)ebuah tinjauan gra%ik barubaru ini dilakukan oleh )hargorodsky

et al. melaporkan bahwa 22,!$ dari kasus epistaksis anterior dalam kasusmereka mereview pengobatan dengan kauter silver nitrat dengan tingkat

keberhasilan pada percobaan pertama sebesar 2:$.3.3. Packing nasal

Packing nasal sering e%ekti% dan sederhana untuk menghentikan

perdarahan hidung. Paket tersedia dimana – mana, mudah digunakan oleh

nonspesialis dan biaya yang rendah membuat ini pilihan yang valid

sebagai pengobatan lini pertama. 4amun, packing nasal bisa menjadi sangat tidak nyaman dan

mungkin bertanggung jawab untuk sebagian besar komplikasi dan

memiliki dampak buruk. 6eberapa dari ini bisa memberikan keuntungan

ringan dan bisa sembuh sendiri seperti dis%ungsi tuba eustachius, epi%ora,

reaksi vasovagal selama insersi pack (kemasan+. *ebih penting lagi,

packing nasal juga dapat menginduksi in%eksi lokal pada rongga hidung

dan ruang depan atau dapat mengakibatkan in%eksi regional yang lebih

luas seperti sinusitis dan selulitis orbital. 5avitas nasal dengan giant

granuloma piogenik juga bisa terjadi pada pemasangan packing nasal .

>arang terjadi, namun in%eksi ini dapat menjadi lebih parah dan

memberikan respon sistemik yang berpotensi mematikan seperti toxic

shock syndrome dan in%eksi endokarditis. E%ek tekanan yang disebabkan

karena packing nasal dapat mengakibatkan komplikasi yang signi%ikan

seperti abses septum, per%orasi dan juga nekrosis turbinate in%erior, dan

alae nasi. ?raktur dari lamina papyracea dan per%orasi dari palatum juga

telah dijelaskan. 5ehadiran packing nasal juga telah terbukti mengganggu



%ungsi normal kardiopulmoner dan dapat menyebabkan bradikardia dan

hipoksia. mumnya tidak banyak, tetapi packing nasal hidung bisa copot

dari rongga hidung ke dalam oro%aring yang bisa menyebabkan obstruksi

jalan napas atas. )ebuah kasus kebocoran cairan serebrospinal juga

dilaporkan terjadi pada penggunaan inflatable balloon pack (Paket balon

tiup+ dari RapidRhino. 5omplikasi berat untungnya jarang terjadi, tetapi

tingkat komplikasi keseluruhan nasal packing telah dilaporkan sampai

1:$.Tingkat kegagalan nasal packing telah dilaporkan hingga 3#$, dan

tingkat perdarahan ulang meningkat 2"$ pada pasien dengan gangguan

perdarahan. Trauma pemasangan nasal pack dapat juga menyebabkan

perdarahan pada daerah yang berbeda dari perdarahan yang utama.

5omplikasi dan tingkat kegagalan yang tinggi membuat nasal packing

menjadi pilihan yang sangat tidak menyenangkan dan sering berbahaya

untuk mengontrol epistaksis.8.@. Embolisasi

-alam upaya untuk mencegah komplikasi selama operasi,

embolisasi angiogra%i untuk mengobati epistaksis posterior telah

dijelaskan pertama kali pada tahun !:2@. 5esuksesan dari prosedur ini

telah dilaporkan sebanyak 2!$ :3$. -alam penelitian terbaru dari 2"$

pasien yang menjalani embolisasi angiogra%i arteri s%enopalatina, !8$

yang mengalami perdarahan berulang dalam waktu 1 minggu dari

prosedur tindakan dan !@$ yang lain diperlihatkan setelah itu. 5omplikasi

dari prosedur ini telah dilaporkan secara luas dan ternasuk hemiplegia,

ophthalmoplegia, paralisis wajah'parestesia, kebutaan atau de%isit

neurologis lain yang disebabkan embolisasi yang disengaja pada arteri

serebral. 5emungkinan komplikasi ini menunjukkan terjadi sampai dengan

#2$ dari kasus. enariknya, beberapa penulis menganjurkan embolisasi

dari arteri maksillaris internal bukannya arteri s%enopalatina pada anak –

anak dibawah usia !". 5arena tingkat kegagalan relati% tinggi dan

pengenalan kurang berisiko dan prosedur endoskopi lebih sukses,



beberapa menganjurkan penggunaan embolisasi angiogra%i hanya ketika

prosedur endoskopi gagal atau ada kontraindikasi.

&. Inter"eni Bedah

@.!. *igasi arteri maksillaris.

Pada tahun !:13, =handler dan )errins menggambarkan ligasi

transantral dari arteri maksilaris dibawah anestesi lokal. Teknik ini klasik

dilakukan melalui pendekatan =aldwell*uc.

9ni telah dikaitkan dengan nyeri persisten pada gigi atas,

in%raorbital neuralgia, %istula oroantral, sinusitis, potensial kerusakan pada

ganglion sphenopalatina dan nervus vidian, dan jarang terjadi kebutaaan.

5omplikasi dari pendekatan ini telah diperkirakan mencapai #<$.

=handler dan )errins melaporkan tidak ada kegagalan pada semua

#! pasien . )ebuah ulasan terbaru dari kegagalan teknik ini diterbitkan

pada tahun !:<< dan dilaporkan !3 kegagalan dari !"" pasien yang

menjalani prosedur. Penulis mengkaitkan kegagalan ini dengan

ketidakmampuan untuk menemukan arteri maksillaris internal dan

ketidakmpuan untuk mengklem'menjepit cabangcabang arteri maksilaris

internal ke %ossa pterygopalatine.

5arena pendekatan yang agak invasi% ini dan potensi komplikasi,

teknikn ligasi transantral dari arteri maksilaris kehilangan popularitas.

5hususnya dengan datangnya prosedur endoskopi.

*igasi arteri karotis eksternal juga telah dijelaskan pada epistaksis

re%rakterA 4amun, kegagalan itu ditemukan cukup tinggi (@3$+ dalam

studi retrospekti% pada tahun !::#.

@.#. *igasi arteri ethmiod anterior .



*igasi ini telah pertama telah dijelaskan melalui insisi *ynch pada

tahun !:@1 B@#C. 5emajuan dalam prosedur endoskopi mem%asilitasi

pengembangan ligasi endoskopi dari teknik ini.

-alam penelitian terbaru, sebuah cadaver di bedah untuk meneliti

kelayakan prosedur serta anatomi dari arteri ethmoidalis anterior, yang

diidenti%ikasi dengan benar dalam :<,3$ kasus.

)ebuah penelitian yang dilakukan pada tahun #""1 menyarankan

penggunaan endoskopi ligasi arteri ethmoid anterior hanya ketika arteri

dalam mesentery dan jelas terlihat (ada dalam #"$ dari kasus menurut

penelitian+. >ika tidak, penulis agak menyarankan pendekatan eksternal.

-okter bedah harus akrab dengan anatomi arteri ethmoid anterior

dan harus mengenali komponen intraorbital dan ethmoid untuk benar

mengidenti%ikasi intraoperati% dan untuk menghindari komplikasi, seperti

perdarahan dan =)? kebocoran. enariknya, arteri ethmoid anterior juga

telah dianggap sebagai salah satu landmark untuk dasar kranial.

5omplikasi lain yang dilaporkan termasuk jaringan parut, edema, ekimosis

wajah, dan kerusakan ligament medial canthal.

@.8. 5auter endoskopi 4asal. elihat dengan kauter endoskopi adalah pilihan

lain untuk mengontrol epistaksis yang memungkinkan mencegah

ketidaknyamanan pemasangan packing nasal dalam kasus ini pada

perdarahan yang tidak diidenti%iksasi. eskipun hal ini dapat dilakukan di

ruang operasi, klinik yang lengkap atau departemen emergensi pada

keadaan yang memadai untuk melakukan prosedur ini. )ementara

beberapa penulis melaporkan tingkat keberhasilan yang sangat tinggi,

yang lain melaporkan risiko yang relati% signi%ikan dari kegagalan, yang

mungkin disebabkan oleh %akta bahwa melakukan prosedur ini pada

mukosa hidung juga dapat merusak area tersebut yang akan menyebabkan

perdarahan terus menerus.

)elain itu, kauter nasal untuk epistaksis dikaitkan dengan dengan

mati rasa palatal serta kerusakan struktur sara% termal, obstruksi duktus



nasolakrimalis, dan trauma pada sara% optik, terutama jika pasien memiliki

sebelumnya mengalami ethmoidectomy.

5auter dari mukosa hidung yang berdarah tampaknya cara

sederhana dan e%ekti% pengendalian epistaksisA 4amun, ketersediaan

terbatas endoskopi dan ahli bedah endoskopi di pusatpusat kecil terbatas

untuk menggunaan teknik ini.

@.@. *igasi Endoskopi arteri s%enopalatina.

Teknik E)P&* ini pertama kali dijelaskan lebih dari #" tahun yang

lalu. menghentikan aliran darah yang cukup di daerah distal, man%aat

teknik ini yang dijelaskan sebelumnya dengan menghindari kemungkinan

revaskularisasi dari arteri maksilaris interna

eskipun menjadi prosedur yang relati% sederhana, ahli bedah

endoskopi harus memiliki pengetahuan yang baik dari segi teknik dan

anatomi dari arteri s%enopalatina ()P&+ serta variasi anatomi yang

memungkinkan agar operasi tersebut yang sukses. )P& merupakan cabang

akhir arteri maksilaris internal dan memasuki rongga hidung melalui

%oramen s%enopalatina pada dinding lateral hidung posterior

(Dambar !+. Pada bagian anterior dibatasi oleh ethmoidalis crista,

landmark anatomi tulang tampaknya sempurna selama operasi. 5etika

yang terakhir atau cabangcabangnya yang diidenti%ikasi dengan benar,

mereka dapat mengkauter atau memotong dengan baik. )ebuah penelitian

dari 12 pasien dengan 4ouraei et al. menyimpulkan bahwa diathermy

lebih mujarab ketimbang ligasi dan yang tidak menggunakan diatermi

memiliki %aktor risiko kegagalan dalam prosedur ini.

Pola percabangan )P& yang telah dipelajari secara ekstensi%.

ungkin membentuk dua, tiga, atau bahkan empat cabang. 4amun,

tampak bahwa dua cabang hamper terlihat konsisten arteri posterior

lateral nasal dan cabang septal hidung. )elain itu, tampaknya bahwa lokasi

%oramen s%enopalatina juga variabel sendiri, klasi%ikasi telah diusulkan

oleh ;areing dan Padgham.



>ika dilakukan dengan benar di tangan ahli bedah endoskopi yang

berpengalaman, pendekatan tingkat keberhasilan prosedur ini :3

!""$. Penulis lain melaporkan tingkat kegagalannya sebesar 3!"$ dan

kegagalan awal dikaitkan oleh kegagalan clip (menjepit+ atau identi%ikasi

dan penjepitan dari semua cabang. (Dambar #+.

Penelitian oleh 4ouraei et al., 6agaimanapun, mengungkapkan

tingkat keberhasilan pada 3 tahun untuk )P& diathermy sebesar :"$ . Hal

ini juga ditunjukkan bahwa tingkat komplikasi belum dikaitkan dengan

data prediksi, seperti operasi bilateral, operasi untuk polip hidun atau

septoplasty bersamaan. )ebuah tinjauan sistematis oleh 5umar et

al. menunjukkan bahwa ligasi dari )P& dan kauter yang manjur masing

masing :<$ dan !""$.

'. (i)ui Al*#ritma Uulan



Pendekatan tradisional untuk menangani pasien dengan epistaksis yang

keras(parah+ adalah dengan mengandalkan operasi sebagai lini pengobatan

terkahir ketika semua pengobatan konservativ dan non bedah telah gagal.

5emudahan penggunaan teknik E)P&*, yang mempunyai tingkat keberhasilan

yang tinggi, dan tingkat komplikasi yang rendah telah membuat beberapa penulis

mengusulkan revisi strategi manajemen ini dan penyebaran E)P&*

sebelumnya. )elama dekade terakhir, ada minat dalam literatur dalam

membandingkan e%ekti%itas E)P&* dengan strategi pengobatan lainnya.

-alam prospekti% acak oleh oshaver et al. tahun #""@ biaya perawatan

dibandingkan dari E)P&* dengan konvensional packing. ereka melaporkan

penghitungan biaya masing – masing sebesar F 3!88 dan F !#.#!8.

)elain itu, -edhia et al. melakukan penelitian pada tahun #"!8 untuk

menentukan probabilitas sementara dengan membandingkan algoritma praktek

saat (awal packing nasal selama 8 hari+ dan lini pertama E)P&*.

empertimbangkan biaya prosedur masingmasing dan manajemen kekambuhan,

para penulis menyimpulkan bahwa praktek tradisional dan lini pertama

E)P&* biaya masing – masing sekitar F1.@3" dan F <#@1. Gleh karena itu,

menurut penelitian ini, E)P&* sebagai pengobatan lini pertama untuk epistaksis



mungkin sebenarnya lebih hemat biaya daripada pendekatan tradisional yang

mengandalkan insersi(penyisipan+ packing nasal yang berkepanjangan.

-emikian pula, penelitian yang dilakukan oleh Rudmik dan *eung tahun

#"!@ membandingkan e%ekti%itas biaya dari E)P&* dan embolisasi untuk

epistaksis yang keras, yang dide%inisikan sebagai kegagalan packing nasal

posterior setelah 8 hari. engambil biaya tambahan rasio e%ektivitas (9=ER+

sebagai ukuran hasil dan Evaluasi ekonomi berbasis pemodelan menggunakan

keputusan tree analisis untuk menggabungkan hasil post prosedur, penulis

menyimpulkan bahwa embolisasi lebih mahal dibandingkan dengan E)P&* (F

##,8#@.2" dan !#,@<@.!@ F+. Hori0on waktu dari keputusan tree analisis yaitu #

minggu, dan multivariat sebuah analisis sensitivitas menegaskan bahwa

kesimpulan ekonomi ini bahwa setidaknya benar pada kepastian 2@$.

6arubaru ini, kelompok yang sama mempublikasikan model dasar

simulasi dari laki – laki usia 3" tahun dengan epistaksis yang keras. odel

diambil untuk menghitung risiko kemungkinan terjadinya komplikasi pada setiap

intervensi, pada 1 algoritma tingkat penanganan, menggunakan packing posterior,

embolisasi, dan E)P&*, di urutan yang berbeda. 5eparahan setiap komplikasi

yang di nilai menghasilkan uang. ereka menemukan bahwa semua 1 tingkat

strategi akan mencapai tingkat keberhasilan ::$ setelah # intervensiA 4amun,

E)P&* dan embolisasi lebih mungkin berhasil setelah prosedur tunggal. strategi

yang dimulai dengan packing dan E)P&* memiliki risiko yang lebih rendah.

5etika menggabungkan hasil analisis risiko ini dengan -ata biaya

e%ektivitas, penulis menganjurkan tingkat pendekatan pada epistaksis yang keras

pertama dimulai dengan E)P&*. )elain itu, ada keunggulan lain pada E)P&* dari

embolisasi, yaitu meliputi penurunan risiko utama komplikasi (seperti stroke dan

kebutaan+, melihat langsung dengan endoskopi sisi perdarahan, mampu

mendiagnosis dari penyebab epistaksis yang jarang seperti yang disebabkan oleh

neoplasma dengan kemungkinan dapat dilihat dari biopsi, kesempatan untuk

melakukan ligasi arteri etmoid anterior yang bersamaan jika diperlukan, dan

dilaporkan biaya perawatan kesehatan yang lebih rendah. -i sisi lain, banyak

pasien hanya mengalami satu episode epistaksis yang mungkin tidak pernah



kambuh, sementara yang lain memiliki epistaksis anterior ringan yang mungkin

hanya membutuhkan intervensi de%initive minimal. &kan sulit untuk

membenarkan biaya dan risiko operasi untuk pasien ini.

Gleh karena itu, kami sarankan dalam algoritma

kami (Dambar 8+ memperlakukan kasuskasus ringan epistaksis anterior dengan

langkah – langkah tradisional dan konservati% (disebutkan di atas+.

Penanganan pada epistaksis posterior akan tergantung pada ketersediaan

endoscopists berpengalaman dan peralatan relevan. Endoscopist berpengalaman

mungkin sukses dalam mengobati pasien ini dalam situasi darurat, karena itu

menghindari e%ek negati% dari insersi (penyisipan+ packing dan potensi komplikasi

dan biaya operasi di bawah anestesi umum. E)P&* selalu dapat dilakukan setelah

prosedur ini gagal.

>ika Endoscopist tidak tersedia, terapi medis atau irigasi'pengairan dengan

air hangat dapat dilakukan sebelum packing nasal posterior. Pada kasus berulang,

atau kegagalan packing nasal, harus dirujuk ke endoscopist untuk

E)P&*. Endovascular embolisasi dapat dilakukan dengan anestesi lokal dan dapat

dipertimbangkan sebagai alternati% untuk E)P&* jika pasien memiliki

candidat'dokter bedah dengan pengetahuan E)P&* yang kurang.

+. Keim,ulan

Penanganan epistaksis dengan berbagai strategi dan pilihan pengobatan

yang menyenangkan. 4amun, penting untuk menghargai ketika individu

menggunakan cara yang benar dengan intervensi yang berbeda. Hal ini juga

penting untuk melibatkan berpengalaman endoscopist yang tepat, yang dapat

terlibat dengan kontrol endoskopi di departemen emergensi atau dengan E)P&* di

ruang operasi. *iteratur terbaru menganjurkan intervensi bedah sebelumnya

dengan E)P&* untuk kasus yang sederhana, tingkat keberhasilan yang tinggi,

risiko rendah, dan biayae%ektivitas yang baik dibandingkan dengan terapi lainnya

seperti nasal packing posterior.



Ba*ian THT -URNAL

a)ulta Ked#)teran A,ril 2/1+

Uni"erita Pattimura

Review Article

0han*in* Trend in the Mana*ement # E,itai

Henri Tra%#uli3 Elie Alam3 and Uamah Hadi

(iuun 4leh 5

Nunin* La Udin 62/1/$7!$/!+8

Pem%im%in*5

dr. R#dri*# Limm#n3 S,. THT$KL

(i%awa)an (alam Ran*)a Tu*a Ke,aniteraan Klini)

a)ulta Ked#)teran

Uni"erita Pattimura Am%#n

2/1+

JurnalMengubah Tren Penatalaksanaan

Documents