FARINGITIS Populasi pasien. Pasien usia 3 tahun sampai dewasa Objektif. Meminimalkan resiko berkembangnya demam reumatik dan komplikasinya. Melihat gejala untuk memastika kemungkinan faringitis GAS (Group A Streptococcus) sebelum tes. Konfirmasi hasil negative tes GAS dengan kultur pada pasien <16 tahun. Mengurangi penggunaan antibiotic, meminimalkan efek samping dan resistensi obat. Point kunci Prinsip umum Virus merupakan penyebab paling banyak dari faringitis: sekitar 90% pada dewasa dan 70% pada anak-anak.(C*) Alasan utama untuk identifikasi dan mengobati faringitis GAS adalah untuk menurunkan resiko acute rheumatic fever (ARF) (1B*). Insidensi dari ARF sekitar 0.23-1.88/100.000. Pengobatan dini GAS dapat menurunkan waktu gejala yaitu 1-2 hari dari gejala yang biasanya 3-7 hari (1B*) dan dapat menurunkan periode penularan.(1B*) Diagnosis Gejala nyeri tenggorokan yang berat, demam, nyeri tekan pada limfadenopati anterior cervical, hiperemis faring 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
FARINGITIS
Populasi pasien. Pasien usia 3 tahun sampai dewasa
Objektif.
Meminimalkan resiko berkembangnya demam reumatik dan komplikasinya.
Melihat gejala untuk memastika kemungkinan faringitis GAS (Group A
Streptococcus) sebelum tes.
Konfirmasi hasil negative tes GAS dengan kultur pada pasien <16 tahun.
Mengurangi penggunaan antibiotic, meminimalkan efek samping dan resistensi obat.
Point kunci
Prinsip umum
Virus merupakan penyebab paling banyak dari faringitis: sekitar 90% pada dewasa
dan 70% pada anak-anak.(C*)
Alasan utama untuk identifikasi dan mengobati faringitis GAS adalah untuk
menurunkan resiko acute rheumatic fever (ARF) (1B*). Insidensi dari ARF sekitar
0.23-1.88/100.000.
Pengobatan dini GAS dapat menurunkan waktu gejala yaitu 1-2 hari dari gejala yang
biasanya 3-7 hari (1B*) dan dapat menurunkan periode penularan.(1B*)
Diagnosis
Gejala nyeri tenggorokan yang berat, demam, nyeri tekan pada limfadenopati anterior
cervical, hiperemis faring dengan pembengkakan tonsil +/- eksudat, dan tidak ada
batuk mengindikasikan terjadinya faringitis GAS untuk anak-anak dan dewasa.
Algoritma epidemiologi dan faktor klinis mengembangkan diagnosis dari identifikasi
pasien degan resiko kecil infeksi GAS.(C*)
Konfirmasi laboratorium :
- Baik kultur maupun rapid antigen screen membedakan seseorang dengan faringitis
GAS dari GAS carrier dengan faringitis virus.
- Microbiological test diputuskan untuk dilakukan dengan mempertimbangkan
klinis dan epidemiologi (Tabel 2). (1B*)
- Pasien dengan gejala mengarah pada faringitis akibat virus seperti coryza,
1
-
inflamasi skleral conjungtival, suara serak, batuk, diskret lesi ulseratif, atau diare
adalah gejala-gejala yang tidak mengarah pada infeksi GAS dan tidak perlu untuk
dilakukan tes infeksi GAS (IIB*)
Kultur dari tenggorokan adalah “gold standart” untuk diagnosis. Rapid streptococcal
antigen tests dapat mengindentifikasi GAS lebih cepat, tetapi mempunyai sensitivitas
yang bervariasi. (B*)
- Melakukan rapid strep tests pada pasien kemungkinan infeksi GAS.
- Konfirmasi hasil tes negative dengan tes kultur pada pasien <16 tahun (dan
mempertimbangkan orangtua/ saudara kandung di sekolah) karena resiko tinggi
terjadinya ARF.(IIC*)
- Jika dilakukan screening GAS pada pasien dengan resiko rendah, pemeriksaan
kultur efektif untuk dilakukan.(IIC*)
Pengobatan
- Penicillin V adalah pilihan obat pada pasien yang dapat menelan obat pil.
- Jika menggunakan suspensi, amoxicillin lebih baik dibandingkan penicillin V
karena rasa pahitnya.
- Dosis tunggal amoxicillin (1 gram/hari) selama 10 hari sama efektifnya dengan
pemberian penicillin V, atau amoxicillin diberikan beberapa kali selama 10 hari.
- Jika alergi penicillin, maka indikasi terapi dengan sefalosporin generasi pertama
selama 10 hari, jika tidak terdapat riwayat alergi penicillin sebelumnya.
Clindamycin oral dapat menjadi terapi alternative, jika tidak dapat diberikan
sefalosporin generasi I.
- Makrolid juga dapat diberikan pada pasien dengan alergi penicillin (resistensi 5-
8%).
- Anak-anak dengan faringitis GAS rekuren namun telah mendapat pengobatan
antimikroba oral secara lengkap dapat diberikan terapi yang sama, diberikan
alternatif obat secara oral, atau diberikan injeksi intramuscular penicillin G
benzathine (menurut pendapat ahli)
- Antibiotik dimulai 9 hari setelah onset akut penyakit dan dilanjutkan 10 hari (5
hari diberikan azythromycin) untuk eradikasi GAS dari saluran napas atas dan
mencegah ARF. (D*)
2
Kontroversial
Diagnosis melalui telepon berdasarkan klinis tanpa laboratorium tidak dapat
dipercaya. (IIID*)
Berdasarkan deskripsi melalui telepon, menurut algoritma triage keperawatan
mungkin dilakukan screening untuk GAS.(IID*)
Ketika terdapat pasien usia 3 tahun dan salah satu anggota keluarga baru saja
terdiagnosis faringitis GAS dengn konfirmasi laboratorium, maka salah satu dapat
diobati tanpa screening (IID*).
*Rekomendasi :
I= harus dilaporkan, II= mungkin dilaporkan, II=: tidak harus dilaporkan.
Level evidence dari literature untuk intervensi atau tes:
A = randomized controlled trial, B = controlled trial, C = observational trial, D = pendapat ahli
3
figure 1. pendekatan pada pasien dengan faringitis
Pasien resiko tinggi?
4
Negativescreen
Negativescreen
Yes
Tabel 1. Pasien resiko tinggi
Didiagnosis dengan demam reumatik atau riwayat penyakit dahulu demam reumatik, terutama dengan carditis dan penyakit valvular.
Tabel 2. Gejala dan tanda
Kemungkinan GAS
Demam >38C (100.4F) Nyeri tekan benjolan anterior
cervical. Pembesarn, hiperemis tonsil +/-
eksudat purulen Ptekie palatum Sakit kepala Abdominal pain, mual dan
muntah Umur 5-15 tahun Ruam kemerahan pada kulit Terjadi di musim gugur, dingin,
dan musim semi. Riwayat pernah terpajan
Tabel 3. Keuntungan/kerugian dari screening GAS dan kultur
ScreenKeuntungan
Hasil rapid positif Dapat dilakukan pada hari-hari
sekolah, atau saat Spesifitas tinggi Mempercepat diberikan terapi
sehingga menurunkan resiko penyebaran dan mempersingkat gejala klinis
Kerugian Sensitivitas rendah Harga lebih mahal : rapid screen
($57 di UMHS) dan jika negative atau pasien <16tahun dapat dilakukan kultur ($52 di UMHS)
CultureKeuntungan
Sensitivitas dan spesifitas tinggi Biaya lab lebih murah ($52 di
UMHS)
Kerugian
Hasil dapat lebih dari 3 hari Keterlambatan untuk terapi jika
hasilnya positif Logistik melaporkan kembali
hasil
Pasien dengan nyeri tenggorokan
Pasien resiko tinggi? (tabel 1)
Kultur dan antibiotik.Jika kultur :
Negatif, stop antibiotik.
Positif, cek ulang 2-7 hari setelah terapi selesai
Suspect GAS? (tabel 2)
Kultur tenggorokan jika pasien <16tahun (tidak diberikan terapi selama hasil belum diketahui)
Terapi simtomatikHasil rapid GAS screen (tabel 3)
Penatalaksanaan (tabel 4)
Perbaikan dalam 48 jam
terapi antibiotik selesai. Tidak ada cek ulang kultur
Re-evaluasi (tabel 5)
No
Yes
No
Not likely More likely
Positive screen
Positive screen
Table 4. contoh antibiotic untuk faringitis Group A Streptococcal
OBAT DOSIS(selama 10 hari)
BIAYA
Generic PatenPengobatan
Anak-anak (<60lbs/27kg)Amoxicillin suspensi atau kunyahb 50mg/kg sekali sehari (max. 1 gr/hari) $10
Penicillin V 250 mg/dosis BID-TID $5Benzhatin penicillin GC 600,000 U IM dosis tunggal NA $35
Alergi penicillinCephalexind,e 25-50mg/kg/hari dibagi BID $18Clindamycinf 20mg/kg/hari TID (max. 1.8gr/hari) $65
Azythromycind,g,h 12mg/kg/hari sehari sekali x5 hari (max. 500 mg)
$27
Remaja atau dewasa (<60lbs/27kg)Penicillin V 500 mg/dosis BID-TID $11Amoxicillin 1gm/hari x10 hari (max. 1gr/hari) $8
Benzhatin penicillin Gc 1.2 juta IM dosis sekali $8Alergi penicillin
Cephalexind,e 500mg/dosis BID $6Clindamycin 300 TID untuk dewasa, atau
20mg/kg/hari dibagi TID (max.1.8gr/hari)
$23
Azithromycind,g,h 12mg/kg/hari sekali sehari x5 hari (max. 500 mg)
$27
note : antibiotic yang tidak efektif untuk GAS : tetracyclines, sulfonamide, kloramfenikol, dan fluoroquinolone.aBiaya = rata-rata harga diskon-10% untuk peroduk dan Maximum Allowable Cost (MAC) +$3 untuk generic selama 10hari, American Bergen item Catalog 2/12 & Blue Cross Blue Shield of Michigan Mac List 2/12.bamoxicillin suspensi secara umum lebih dipilih karenacbenzhatin penicillin G injeksi memiliki efikasi lebih baik dibandin oral. Dapat mengatasi masalah ketaatan pemberia obat, namun 2-3 hari masih terasa neri pada bekas suntikan. Meningkatkan resiko anafilaktik-dapat dihentikan dengan obat-obatan oral jika terjadi reaksi.d
edapat diberikan pada pasien hipersensitivitas tipe 1 antibiotik beta laktam.frasa yang lebih pahit pada suspensi menyebabkan pengobatan tidak selesai.gdosis diberikan lebih besar pada otitis media dan diberikan 5 hari (bukan 3 hari seperti yang biasa diberikan dalam pengobatan otitis). Akhir-akhir ini resistensi makrolid di U.S. mencapai 5-8%. Penggunaan makrolid dihubungkan dengan efek QThFDA adalah peringatan bahwa azithrimycin dapat menyebabkan irama jantung irreguler.
Table 5. penyebab kegagalan respon
5
Abses peritonsilar atau retrofaringeal (membutuhkan observasi cepat THT). GAS carrier dengan faringitis akut disebabkan oleh virus atau bakteri lainnya. Ketidakmampuan untuk menyelesaikan regimen pengobatan. Kegagalan antibiotik dalam eradikasi GAS (misalnya resisten terhadap
makrolid)
Table 6. contoh antibiotic untuk rekurensi faringitis group A streptococcal
OBAT DOSIS(selama 10 hari)
BIAYA
Generic PatenPengobatan
Anak-anak Amoxicillin-asam klavulanatb (600mg amoxicillin dengan 42.9mg
klavulanat/5ml) 90mg/kg/hari dibagi BID.
$63
Clindamycin 20mg/kg/hari dibagi TID (max. 1.8gr/hari)
$65
Penicillin VK dengan rifampisinc Pen VK : 250 mg BID-TID + rifampisin 20mg/kg/hari dibagi DIB,
max 600mg/hari selama 4 hari terakhir terapi
$35
Benzathin penicillin G dengan rifampisinc
Benzathin penicillin G: 600,000 U IM dosis tunggal; rifampisin 20mg/kg/hari dibagi BID,
max.600mg/hari selama 4 hari terakhir terapi
$62
Remaja dan dewasa
Amoxicillin-asam klavulanatb 500mg amoxicillin dengan 125mg klavulanat BID
$30
Clindamycin 300 TID untuk dewasa, atau 20mg/kg/hari dibagi TID
(max.1.8gr/hari)
$23
Penicillin VK dengan rifampisinc Pen VK: 500mg/dosis BID-TID; rifampisin: 4 hari terakhir
300mg/dosis BID
$37
Benzathin penicillin G dengan rifampisinc
Benzathin penicillin G: 1.2 juta U IM dosis tunggal; rifampisin: 4 hari
300mg/dosis BID
$71
Note : semua pengobatan diberikan selama 10 hari. Makrolid dan sefalosporin tidak termasuk karena data cukup mengenai efikasi untuk episode rekuren.aCost = rata-rata harga diskon-10% untuk peroduk dan Maximum Allowable Cost (MAC) +$3 untuk generic selama 10hari, American Bergen item Catalog 2/12 & Blue Cross Blue Shield of Michigan Mac List 2/12.bproporsi lain amoxicillin/klavulanat dimana (2 tablet masing-masing 250mg amoxicillin dapat diberikan 2 kali sama seperti 1 tablet dengan 500mg amoxicillin).crifampisin memberikan keuntungan untuk eradikasi streptococcus dari faring. Rifampisin kontraindikasi pada wanita hamil.
6
Latar Belakang Klinis
Masalah Klinis
Epidemiologi
Faringitis, baik sebagai bagian dari infeksi saluran pernapasan atas akibat virus atau
sebagai manifestasi infeksi Group A Streptococcus beta hemoliticus (GAS), adalah salah satu
keluhan yang paling umum membawa pasien berobat ke unit perawatan primer.
Faringits akibat GAS lebih sering dijumpai pada anak-anak (15%-30%) daripada pada
dewasa (5%-10%). Kemunculannya musiman, terutama meningkat di akhir musim gugur,
musim dingin, dan musim semi di negara empat musim. Biasanya didominasi oleh anak usia
sekolah, walaupun dapat juga menginfeksi orang-orang yang hidup berdekatan seperti pada
pusat penitipan anak, asrama, atau pada angkatan bersenjata.
Kesulitan diagnostik
Sayangnya manifestasi klinis faringitis GAS dan non-GAS sedikit tumpang tindih.
Kegunaan uji laboratorium untuk faringitis GAS bergantung pada probabilitas penyakit. Uji
laboratorium dan penatalaksanaan dapat digunakan secara berlebihan ataupun kurang
dimanfaatkan jika tidak disertai strategi diagnostik yang masuk akal dan cost-effective.
Memilih antara skrining antigen vs. Kultur.
Tidak ada strategi yang jelas dalam pemanfaatan skrining antigen dan/atau kultur secara
cost effective. Kultur dianggap sebagai baku emas, tetapi dibutuhkan waktu 24 sampai 72 jam
untuk menghasilkan diagnosis. Deteksi antigen GAS terkini (rapid strep screens)
menggunakan teknik EIA memiliki derajad spesifitas tinggi, tetapi bervariasi untuk
sensitifitasnya. Keuntungan dari diagnosis positif yang cepat untuk pasien kelompok
minoritas harus dipertimbangkan dengan biaya laboratorium yang dua kali lipat untuk
mayoritas pasien yang skrining cepat GAS-nya negatif dan membutuhkan kultur follow-up.
Keuntungan dari kultur follow-up berbeda sesuai dengan golongan usia, menghasilkan
rekomendasi follow-up yang berbeda untuk dewasa dan anak-anak.
Penggunaan antibiotik yang berlebihan
Kendati insidens faringitis GAS rendah, banyak penelitian menunjukkan bahwa hampir
75% pasien dewasa dengan faringitis akut memperoleh antibiotik sebagai terapinya. Yang
mengkhawatirkan, penelitian sebelumnya menunjukkan uji GAS hanya diterapkan pada 15-
36% anak-anak dengan nyeri tenggorokkan walaupun 53% diantaranya menerima antibiotik.
7
Penggunaan antibiotik yang sembarangan dapat meningkatkan insidens reaksi alergi terhadap
antibiotik, meningkatkan insidens dari kesalahan menetapkan pasien mengalami alergi
terhadap antibiotik padahal sebenarnya ruam yang muncul disebabkan oleh virus, dan
meningkatkan kemunculan strain yang resisten, terutama organisme enterik Gram negatif.
Dasar untuk Rekomendasi
Tujuan penatalaksanaan
Tujuan terpenting dari mengobati infeksi GAS adalah untuk menurunkan kemunculan
demam rematik akut (ARF/acute rheumatic fever). Insidens endemik adalah antara 0.23-
1.88/100,000 orang (data tahun 1980). Pada epidemik dengan strain rheumatologik dari GAS,
ARF muncul pada 3% pasien dengan faringitis GAS yang tidak diobati. Pada umumnya
muncul 10-14 hari dari onset faringitis akut. Penatalaksanaan dini untuk infeksi GAS juga
mempersingkat gejala klinis, menurunkan angka transmisi, dan dapat menurunkan risiko dari
sequelae supuratif lainnya (misalnya otitis media, sinusitis, abses peritonsilar/retrofaringeal,
atau mastoiditis). Post-streptococcal glomerulonephritis (PSGN) adalah komplikasi lain dari
infeksi GAS, tetapi biasanya muncul setelah infeksi kulit streptokokal. Mengobati faringitis
GAS tidak tampak mengurangi risiko PSGN.
Identifikasi pasien risiko tinggi
Penting untuk mengidentifikasi pasien yang memiliki riwayat pribadi atau anggota
keluarga dengan riwayat demam rematik akut (lihat Tabel 1); khususnya mereka yang
memiliki karditis rematik atau penyakit katup. Pasien-pasien ini berisiko tinggi mengalami
komplikasi faringitis GAS. ARF dapat terjadi lebih cepat pada seseorang yang telah memiliki
episode ARF sebelumnya, terutama jika didahului keterlibatan katup. Seorang pasien berisiko
tinggi yang mengalami sakit tenggorokan harus diresepkan antibiotik segera sambil
menunggu hasil kultur. Penghentian antibiotik boleh dilakukan jika kultur tenggorokan tidak
menumbuhkan apapun.
Diagnosis
Gejala
Diagnosis GAS faringitis harus dicurigai berdasarkan faktor-faktor epidemiologis dan
klinis dan kemudian didukung oleh hasil tes laboratorium. Hanya menggunakan faktor
epidemiologis dan klinis saja untuk memulai pengobatan empiris akan menghasilkan
pengobatan yang tidak perlu. Sejumlah algoritma menggabungkan epidemiologi dan faktor
8
klinis telah dirancang. Algoritma-algoritma tersebut meningkatkan akurasi diagnostik
terutama dengan mengidentifikasi pasien dengan risiko infeksi GAS yang sangat rendah.
Tanda dan gejala hanya dapat memberikan panduan untuk menentukan pasienmanya yang
harus menjalani skrining laboratorium untuk menegakkan diagnosis dari faringitis GAS.
Gabungan dari sakit tenggorokan berat yang mendadak (terutama dengan nyeri saat
menelan), demam, limfadenopati yang nyeri di servikal anterior, faring merah dengan tonsil
bengkak + / - eksudat, dan tidak ada batuk menunjukkan probabilitas yang lebih tinggi untuk
infeksi GAS pada orang dewasa dan anak-anak. Temuan klinis terkait lainnya yang sugestif
untuk infeksi GAS sebagai penyebab episode faringitis akut antara lain sakit kepala, sakit
perut, mual, muntah, langit-langit petechiae, dan ruam scarlatiniform. Faktor riwayat yang
penting adalah prevalensi tinggi infeksi GAS di masyarakat, presentasi pasien di akhir musim
gugur, musim dingin, atau musim semi, atau riwayat kontak dengan individu yang
dikonfirmasi mengidap faringitis GAS.
Temuan yang jelas mengarah ke etiologi virus adalah batuk, coryza, peradangan skleral
dan konjungtival ("pink eye"), suara serak, ulserasi faring, diare, dan/atau eksantema virus
klasik (seperti vesikel atau ruam makulopapular).
Diagnosis laboratorium
Diagnosis laboratorium faringitis GAS adalah penting karena sensitivitas yang lebih
rendah dan spesifisitas dari tampilan klinis. Swabbing orofaring yang benar sangatlah
penting. Kedua fauci tonsilar dan orofaring posterior harus diseka seluas mungkin. Kultur
negatif palsu dapat dihasilkan dari proses pengambilan spesimen yang tidak memadai.
Kultur GAS.
Baku emas untuk diagnosis faringitis GAS adalah kultur tenggorokan
(sensitivitas ~ 95%). Hasil tersedia dalam 1-3 hari. (Plat agar darah harus
dipertahankan selama 48 jam sebelum dibuang). Akan tetapi, kultur tenggorokan
positif mungkin mencerminkan kolonisasi kronis oleh GAS; patogen lain mungkin
menjadi penyebab sebenarnya dari penyakit akut. Penghitungan GAS dari usap
tenggorok tidak dapat digunakan untuk membedakan infeksi karena pertumbuhan
koloni yang jarang dapat berhubungan dengan infeksi yang sebenarnya.
Skrining antigen GAS
Sebagian besar skrining antigen GAS saat ini menggunakan metode
immunoassay cepat (biasanya dengan teknik EIA) untuk menentukan adanya GAS
dari swab tenggorokan. Hasil dapat tersedia dalam beberapa menit. Tergantung pada
9
tes yang digunakan, pengujian antigen dilaporkan memiliki spesifisitas> 95% dan
sensitivitas berkisar antara 67% sampai 84%, dibandingkan dengan kultur dengan plat
agar. Karena spesifitas yang sangat tinggi dari tes cepat ini, tes positif umumnya tidak
memerlukan konfirmasi dengan kultur tenggorokan. Karena sensitivitas, rekomendasi
umum adalah bahwa tes antigen negatif harus dikonfirmasi dengan kultur pada pasien
yang berusia kurang dari 16 tahun.
Diagnosis faringitis GAS di sebagian besar orang dewasa atas dasar skrining antigen
GAS saja, tanpa konfirmasi oleh kultur tenggorokan yang negatif, adalah masuk akal [IIC *].
Pada orang dewasa kejadian infeksi GAS rendah dan risiko menjadi demam rematik
akut sangat rendah.
Sebuah generasi baru dari tes diagnostik cepat telah dikembangkan, meskipun
penggunaannya masih terbatas. Tes ini menggunakan teknik seperti immunoassay optikal dan
probe DNA chemiluminescent. Data yang dipublikasikan menunjukkan bahwa tes ini
mungkin sama sensitifnya seperti kultur tenggorokan standar. Beberapa ahli percaya bahwa
immunoassay optik dapat cukup sensitif untuk digunakan tanpa dukungan kultur tenggorok,
bahkan pada anak-anak.
Biaya laboratorium
Biaya laboratorium lokal untuk kultur GAS tenggorokan dan skrining antigen dapat
memberikan kontribusi signifikan terhadap total biaya pengobatan untuk anak dengan
faringitis. Sebagai contoh, di UMHS biaya laboratorium saat ini untuk kultur GAS
tenggorokan sendiri adalah $ 52 dan untuk skrining antigen GAS adalah $ 57. Jika skrining
negatif dan budaya tindak lanjut dilakukan, jumlah yang dibebankan adalah $ 109 untuk
keduanya. (Laboratorium lain mungkin memiliki biaya yang berbeda untuk skrining dan
kultur GAS).
Memilih antara skrining dengan kultur
Ketika klinisi telah memutuskan untuk menggunakan tes laboratorium untuk
mendiagnosis faringitis GAS, pilihan antara memulai dengan skrining antigen atau hanya
menggunakan kultur harus mempertimbangkan manfaat dan biaya untuk konteks masing-
masing pasien. Diagnosis dini positif dan inisiasi terapi dengan penggunaan skrining GAS
cepat dapat mengurangi masa infektivitas dan morbiditas serta memungkinkan pasien untuk
kembali ke aktivitas normal lebih cepat. Pasien tidak lagi dianggap menular kepada orang
10
lain setelah menerima terapi antibiotik yang tepat selama minimal 24 jam. Namun, nilai
diagnosis dini dalam minoritas kasus ketika ditemui GAS dan teridentifikasi dengan tes
antigen harus ditimbang terhadap total biaya laboratorium yang lebih tinggi untuk sebagian
besar kasus faringitis non-GAS yang memerlukan kultur tenggorokan konfirmasi pada pasien
dibawah 16 tahun.
Kapan uji GAS dilakukan?
Ketika diagnosis GAS faringitis tidak dapat disingkirkan dengan presentasi klinis virus,
keputusan mengenai setiap pengujian untuk GAS harus mempertimbangkan nilai tambah dari
informasi yang akan dihasilkan, mengingat probabilitas dari keberadaan GAS.
Penatalaksanaan faringitis GAS
Terapi antimikroba harus diresepkan untuk individu dengan gejala faringitis hanya
setelah adanya GAS di tenggorokan dikonfirmasi oleh salah satu, baik kultur tenggorokan
atau tes diagnostik antigen cepat. Dalam situasi seperti diagnosis bersamaan demam rematik
atau riwayat demam rematik, terapi antimikroba dapat dimulai sambil menunggu konfirmasi
laboratorium, asalkan terapi tersebut dihentikan jika diagnosis GAS faringitis tidak
dikonfirmasi dengan tes laboratorium.
Penatalaksaan yang dianjurkan
Contoh penatalaksanaan yang dianjurkan disajikan pada Tabel 4. Pada pasien tanpa
riwayat ARF, antibiotik dapat dimulai dalam waktu 9 hari sejak timbulnya gejala dan masih
efektif untuk mencegah ARF.
Penisilin V diberikan secara oral dua atau tiga kali sehari adalah pilihan tatalaksana
untuk pencegahan demam rematik akut [IB *]. GAS masih menunjukkan kerentanan terhadap
penisilin di Amerika Utara, sehingga penisilin adalah obat pilihan pada mereka yang tidak
alergi terhadap penisilin dan siapa saja yang bisa menelan pil.
Amoksisilin oral sekali sehari sekarang diberikan hasil yang hampir sama dengan
penisilin V oral [IB *]. (Perhatikan bahwa dosis 50 mg / kg tidak sama dengan dosis untuk
otitis media.)
Eritromisin, yang di masa lalu telah menjadi antibiotik yang disukai bagi mereka yang
alergi terhadap penisilin, telah kurang diminati sebagian besar profesional kesehatan dan ahli.
Eritromisin dikaitkan dengan dari efek samping GI yang lebih tinggi dibandingkan dengan
agen lain [IIB *].
11
Sefalosporin spektrum sempit (seperti cephalexin) sekarang direkomendasikan bagi
mereka yang tidak dapat dengan aman diresepkan penisilin [IB *]. Cephalosporins
direkomendasikan bagi mereka yang tidak memiliki hipersensitivitas tipe segera (tipe 1)
terhadap antibiotik beta-laktam. Mereka memiliki aktivitas terbanyak melawan bakteri Gram-
positif dan sedikit aktivitas melawan organisme enterik Gram-negatif, sehingga mereka
cenderung mendorong resistensi antibiotik daripada sefalosporin spektrum luas.
Klindamisin adalah pilihan yang wajar untuk mengobati pasien dengan alergi penisilin,
terutama jika mereka memiliki hipersensitivitas langsung ( tipe 1 ) terhadap antibiotik beta -
laktam [ IIB * ] . Rasa sangat pahit larutan klindamisin dapat menyebabkan ketidakpatuhan.
Makrolid baru atau azalide ( seperti azitromisin ) merupakan antibiotik yang dapat
digunakan untuk pasien alergi penisilin [ IIB * ]. Ketika meresepkan azitromisin, perlu
dicatat bahwa dosis adalah 12 mg/kg/hari selama 5 hari penuh, dimana lebih tinggi dari dosis
yang digunakan untuk mengobati otitis media. Obat-obat ini dapat menyebabkan
perpanjangan interval QT dengan cara yang tergantung dosis. Karena makrolid
dimetabolisme secara ekstensif oleh sitokrom P - 450, mereka tidak boleh diminum
bersamaan dengan inhibitor sitokrom P - 450, seperti agen azole antifungal, inhibitor protease
HIV, dan beberapa antidepresan serotonin reuptake inhibitor selektif. Dalam beberapa tahun
terakhir, tingkat resistensi makrolid dari hasil isolasi dari faring di sebagian besar wilayah
Amerika Serikat telah sekitar 5-8 %.
Injeksi intramuskular tunggal penisilin benzatin G telah terbukti sedikit lebih efektif
ketimbang penisilin V oral dan memastikan kepatuhan [IIB *]. Selain itu, rute ini dapat
sangat berguna pada anak-anak yang datang dengan nyeri perut yang parah dan muntah
bersama dengan faringitis GAS. Akan tetapi, tindakan tersebut menyebabkan nyeri di tempat
injeksi yang dapat bertahan 2-3 hari setelah penyuntikan.
Penatalaksanaan primer alternatif
Contoh antibiotik alternatif yang efektif adalah: amoxicillin-asam klavulanat, dan
cefuroxime. Antibiotik ini memiliki spektrum luas dan dapat melawan flora resisten
antibiotik. Secara signifikan obat-obat tersebut lebih mahal daripada penisilin. Sulfonamid,
fluoroquinolones (misalnya ciprofloxacin) dan tetrasiklin tidak dapat diterima untuk
pengobatan GAS faringitis.
Kegagalan perbaikan dengan pengobatan
12
Setiap pasien dengan faringitis GAS yang gagal untuk menunjukkan perbaikan dalam waktu
48 jam setelah diberikan antibiotik yang sesuai, harus dievaluasi ulang.
Komplikasi lokal
Suatu pemeriksaan harus dilakukan untuk menyingkirkan terjadinya komplikasi lokal, seperti
abses peritonsillar (quinsy) atau abses retropharyngeal. Komplikasi ini memerlukan
konsultasi langsung dengan THT karena mereka mungkin memerlukan drainase bedah dan
menimbulkan ancaman serius terhadap jalan napas pasien.
Tanpa komplikasi lokal
Faringitis GAS yang persisten walaupun telah diberi terapi yang adekuat menunjukkan
sejumlah kemungkinan :
Organisme hadir hanya berkolonisasi dan tidak menimbulkan ancaman menyebabkan
demam rematik akut (yaitu, infeksi virus adalah penyebab dari gejala-gejala akut).
Karier GAS ini didefinisikan sebagai individu dengan kultur tenggorokan positif
untuk GAS tanpa respon imunologis terhadap GAS. Kolonisasi sering terjadi setelah
faringitis GAS primer dan dapat bertahan selama berbulan-bulan. Survei kultur
tenggorokan anak-anak tanpa gejala selama wabah faringitis di sekolah telah
menghasilkan tingkat prevalensi GAS setinggi 15-50%. Namun, pada individu dengan
gejala yang kompatibel dengan infeksi GAS akut, tidak mudah untuk memutuskan
apakah GAS terisolasi dari orofaring merupakan penyebab dari gejala atau dari karier
GAS. Untuk itu, GAS yang persisten dari individu yang simptomatis harus diterapi
ulang.
Pasien yang tidak patuh dengan terapi antibiotik. Penggunaan penisilin benzathin G
dapat dipilih untuk memastikan terapi yang adekuat. Selain itu, penggunaan dari
atibiotik oral yang dapat ditoleransi, penggunaan antibiotik yang diminum sehari
sekali, atau penggunaan antibiotik dalam waktu singkat dapat meningkatkan
kepatuhan.
Organisme tidak terbunuh dengan antibiotik. Salah satu teori yang belum meyakinkan
didokumentasikan adalah bahwa hal ini dapat disebabkan oleh "co-patogenisitas"
dengan bakteri oral (seperti Staph) yang mensekresi beta-laktamase ke lingkungan
orofaringeal, sehingga secara pasif melindungi GAS dari tindakan penisilin. Dalam
hal ini, penatalaksanaan yang dapat diterima adalah dengan klindamisin atau mungkin
dengan antibiotik untuk organisme tahan penisilinase, seperti amoksisilin-asam
klavulanat [IIID *].
13
Penatalaksanaan untuk rekurensi
Pasien yang memiliki kekambuhan GAS faringitis tak lama setelah menyelesaikan 10
hari penisilin oral dapat kembali diobati dengan agen yang sama, diberikan obat oral
alternatif, atau diberikan dosis injeksi penisilin benzatin G [IIC *].
Untuk kekambuhan yang sering, terdapat perbedaan pendapat ahli tentang
penatalaksanaan yang paling tepat. Salah satu yang dapat dipertimbangkan adalah
menggunakan non-beta-laktam (Clindamycin) atau beta-laktam dikombinasikan dengan
inhibitor beta-laktamase (asam amoksisilin-klavulanat) atau penambahan rifampisin untuk
injeksi benzatin penisilin G. Pilihan ini mungkin bermanfaat bagi pemberantasan GAS dari
faring. Ini juga telah melaporkan bahwa penambahan rifampisin selama 4 hari terakhir pada
terapi 10-hari penisilin V oral dapat mencapai eradikasi yang tinggi [IIC *]. Tabel 6
menyajikan contoh pengobatan untuk sering faringitis GAS yang berulang. Makrolid dan
sefalosporin tidak termasuk dalam tabel ini karena tidak cukupnya data mengenai
kegunaannya untuk episode kekambuhan yang sering.
Keadaan Khusus
Evaluasi kembali pasien risiko tinggi . Pasien risiko tinggi ( lihat Tabel 1 di atas ) harus
dievaluasi ulang 2 sampai 7 hari setelah akhir pengobatan untuk memastikan bahwa respon
yang memadai telah diperoleh. Ini berarti bahwa perbaikan gejala harus dicatat dan re-
swabbing tenggorokan harus dilakukan untuk memastikan pemberantasan GAS. GAS harus
diobati pada pasien risiko tinggi, baik bergejala atau tidak.
Menindaklanjuti kultur tenggorokan. Sebagian besar pasien dengan faringitis GAS
merespon secara klinis terhadap antibiotik, dengan pemberantasan GAS dari faring. Kultur
tenggorokan setelah selesai terapi diindikasikan hanya pada pasien yang tetap bergejala, yang
gejalanya kambuh, atau yang pasien risiko tinggi seperti diuraikan di atas.
Karier. Karier GAS kronis (didefinisikan sebagai individu dengan kultur tenggorokan
positif untuk GAS tanpa temuan klinis atau tanpa respon kekebalan terhadap antigen GAS )
biasanya tidak perlu diidentifikasi atau diobati dengan antibiotik. Membedakan operator dari
orang yang terinfeksi kebanyakan tidak mungkin dilakukan. Oleh karena itu, satu rangkaian
terapi antibiotik harus diberikan pada setiap pasien dengan faringitis akut dan bukti GAS
melalui kultur tenggorokan atau skrining antigen cepat [ IC * ]. Karier GAS tampaknya
berisiko kecil mengalami demam rematik. Secara umum, karier kronis dianggap tidak penting
dalam penyebaran GAS kepada orang lain .
14
Faringitis non-GAS. Keduanya, baik kelompok C dan kelompok G β - hemolitik
streptokokus dapat menyebabkan faringitis akut dengan gambaran klinis mirip dengan
faringitis GAS, terutama di kalangan mahasiswa. Demam rematik akut belum digambarkan
sebagai komplikasi dari kedua kelompok C dan kelompok G faringitis streptokokus. Kecuali
ditentukan oleh dokter yang memesan, sebagian besar laboratorium tidak akan
mengidentifikasi atau melaporkan organisme ini pada kultur GAS tenggorokan "rutin".
Area Kontroversial
Pengobatan berdasarkan gejala melalui telepon. Pendekatan ini bermasalah karena
sebagian besar kasus sakit tenggorokan berasal dari penyebab lain selain GAS.
Namun, beberapa sistem kesehatan sudah mempertimbangkan untuk menerapkan
algoritma triase perawat untuk skrining faringitis GAS. Sebagai contoh, akses ke klinik dapat
menjadi masalah selama musim flu. Sebuah opsi yang mungkin adalah memiliki staff terlatih
untuk triase gejala melalui telepon. Jika pasien memiliki gejala yang kompatibel dengan GAS
faringitis, dapat dipertimbangkan membawa pasien ke tempat praktek untuk kunjungan
perawat dan uji GAS cepat. Jika tes GAS cepat adalah negatif, perawat menasihati pasien
untuk terapi simtomatik dan kapan harus kembali ke tempat praktek.
Jika pasien <16 tahun, kultur tenggorokan cadangan dikirim. Jika tes GAS cepat adalah
positif, seseorang dapat memilih untuk memasukkan pasien ke dalam jadwal dokter untuk
mengkonfirmasi risiko GAS benar (vs pembawa) atau seseorang dapat memilih untuk
menulis resep tanpa pertemuan dokter menggunakan protokol keperawatan disetujui. Hal ini
akan membantu akses pasien, biaya dan kepuasan pasien.
Anggota keluarga dengan faringitis GAS. Pasien berusia minimal 3 tahun dengan gejala
kompatibel dengan faringitis GAS yang memiliki anggota keluarga dengan infeksi GAS yang
dikonfirmasi dengan laboratorium baru-baru ini dapat diobati dugaan tanpa evaluasi di
tempat praktek. Hal ini membantu dalam akses pasien, biaya dan kepuasan pasien. Namun,
bahkan jika anggota keluarga telah didokumentasikan memiliki GAS, lebih baik dilakukan
skrining lab ketika pengobatan empiris mungkin tidak mudah dikelola (misalnya pada pasien
dengan beberapa alergi antibiotik atau pasien dengan antikoagulan ) .
Pengobatan ajuvan. Ketidaknyamanan faringitis GAS perlu diperhitungkan. Perhatian
sering kurang untuk pengobatan simtomatik, baik yang disebabkan oleh GAS atau patogen
lainnya . Silakan lihat bagian edukasi pasien di bawah ini untuk saran .
Selain perawatan gejala umum yang disebutkan di bawah ini, beberapa dokter telah
merekomendasikan kortikosteroid oral untuk menghilangkan rasa sakit. Namun, manfaat
15
(rata-rata dilaporkan hilangnya nyeri adalah 6,3 jam lebih dini dibandingkan dengan kontrol )
tampaknya sedikit dibandingkan dengan efek samping yang mungkin kortikosteroid .
Edukasi Pasien
Mengedukasi pasien dapat membantu memastikan perawatan yang tepat selama episode
saat ini dan penggunaan yang tepat dari pelayanan kesehatan di masa depan. Beberapa poin
yang mungkin relevan untuk berkomunikasi dengan pasien dirangkum di bawah ini.
Informasi untuk pasien tentang sakit tenggorokan tersedia untuk memberikan detail dan
memperkuat instruksi.
Penyebab sakit tenggorokan. Sebagian besar sakit tenggorokan tidak disebabkan oleh
GAS dan tidak mendapatkan manfaat dari terapi antibiotik.
Pengobatan simtomatik. Penggunaan acetaminophen atau obat anti inflamasi non-steroid
(NSAID), obat kumur air garam dan lozenges dapat membantu. Selain itu, hindari
minuman asam atau makanan pedas .
Kultur tenggorokan. Bisa memakan waktu hingga 2-3 hari untuk hasil diketahui, tetapi
sebagian besar positif dalam waktu 24 jam.
Pengobatan antibiotik penuh. Kecuali untuk terapi 5 hari azitromisin, semua antibiotik
harus diminum selama 10 hari untuk mencegah risiko demam rematik akut, bahkan jika
Anda merasa lebih baik sebelum itu.
Efek samping antibiotik. Dapat termasuk ruam, mual, nyeri perut, dan/atau diare .
Ketika tidak lagi menular. Masa inkubasi radang tenggorokan adalah beberapa hari.
Pasien dianggap tidak menular 24 jam setelah terapi dimulai.
Mencegah demam rematik. Terapi dapat dimulai hingga akhir 9 hari setelah timbulnya
gejala dan masih efektif dalam mencegah demam rematik.
Pemeriksaan ulang. Gejala awal yang memerlukan tindak lanjut meliputi: demam
persisten atau tenggorokan nyeri yang berlangsung lebih dari 48 jam setelah memulai
terapi, peningkatan kesulitan menelan, atau perkembangan gejala baru.
Strategi pencarian literatur
Pencarian literatur untuk pembaruan ini dimulai dari hasil pencarian literatur yang
dilakukan untuk versi 2006 dari pedoman ini, dilakukan pada bulan Juni 2005. Sebuah
pencarian untuk literatur yang diterbitkan sejak saat itu kemudian dilakukan. Pencarian di
Medline dilakukan secara prospektif untuk literatur yang diterbitkan dari 6/1/05 sampai
3/30/11. Satu set pencarian menggunakan kata kunci utama : GAS faringitis ( infeksi