Top Banner
FARINGITIS Populasi pasien. Pasien usia 3 tahun sampai dewasa Objektif. Meminimalkan resiko berkembangnya demam reumatik dan komplikasinya. Melihat gejala untuk memastika kemungkinan faringitis GAS (Group A Streptococcus) sebelum tes. Konfirmasi hasil negative tes GAS dengan kultur pada pasien <16 tahun. Mengurangi penggunaan antibiotic, meminimalkan efek samping dan resistensi obat. Point kunci Prinsip umum Virus merupakan penyebab paling banyak dari faringitis: sekitar 90% pada dewasa dan 70% pada anak-anak.(C*) Alasan utama untuk identifikasi dan mengobati faringitis GAS adalah untuk menurunkan resiko acute rheumatic fever (ARF) (1B*). Insidensi dari ARF sekitar 0.23-1.88/100.000. Pengobatan dini GAS dapat menurunkan waktu gejala yaitu 1-2 hari dari gejala yang biasanya 3-7 hari (1B*) dan dapat menurunkan periode penularan.(1B*) Diagnosis Gejala nyeri tenggorokan yang berat, demam, nyeri tekan pada limfadenopati anterior cervical, hiperemis faring 1
31

Jurnal Tht Eunike

Dec 29, 2015

Download

Documents

Siti Alfiana

tht
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Jurnal Tht Eunike

FARINGITIS

Populasi pasien. Pasien usia 3 tahun sampai dewasa

Objektif.

Meminimalkan resiko berkembangnya demam reumatik dan komplikasinya.

Melihat gejala untuk memastika kemungkinan faringitis GAS (Group A

Streptococcus) sebelum tes.

Konfirmasi hasil negative tes GAS dengan kultur pada pasien <16 tahun.

Mengurangi penggunaan antibiotic, meminimalkan efek samping dan resistensi obat.

Point kunci

Prinsip umum

Virus merupakan penyebab paling banyak dari faringitis: sekitar 90% pada dewasa

dan 70% pada anak-anak.(C*)

Alasan utama untuk identifikasi dan mengobati faringitis GAS adalah untuk

menurunkan resiko acute rheumatic fever (ARF) (1B*). Insidensi dari ARF sekitar

0.23-1.88/100.000.

Pengobatan dini GAS dapat menurunkan waktu gejala yaitu 1-2 hari dari gejala yang

biasanya 3-7 hari (1B*) dan dapat menurunkan periode penularan.(1B*)

Diagnosis

Gejala nyeri tenggorokan yang berat, demam, nyeri tekan pada limfadenopati anterior

cervical, hiperemis faring dengan pembengkakan tonsil +/- eksudat, dan tidak ada

batuk mengindikasikan terjadinya faringitis GAS untuk anak-anak dan dewasa.

Algoritma epidemiologi dan faktor klinis mengembangkan diagnosis dari identifikasi

pasien degan resiko kecil infeksi GAS.(C*)

Konfirmasi laboratorium :

- Baik kultur maupun rapid antigen screen membedakan seseorang dengan faringitis

GAS dari GAS carrier dengan faringitis virus.

- Microbiological test diputuskan untuk dilakukan dengan mempertimbangkan

klinis dan epidemiologi (Tabel 2). (1B*)

- Pasien dengan gejala mengarah pada faringitis akibat virus seperti coryza,

1

Page 2: Jurnal Tht Eunike

-

inflamasi skleral conjungtival, suara serak, batuk, diskret lesi ulseratif, atau diare

adalah gejala-gejala yang tidak mengarah pada infeksi GAS dan tidak perlu untuk

dilakukan tes infeksi GAS (IIB*)

Kultur dari tenggorokan adalah “gold standart” untuk diagnosis. Rapid streptococcal

antigen tests dapat mengindentifikasi GAS lebih cepat, tetapi mempunyai sensitivitas

yang bervariasi. (B*)

- Melakukan rapid strep tests pada pasien kemungkinan infeksi GAS.

- Konfirmasi hasil tes negative dengan tes kultur pada pasien <16 tahun (dan

mempertimbangkan orangtua/ saudara kandung di sekolah) karena resiko tinggi

terjadinya ARF.(IIC*)

- Jika dilakukan screening GAS pada pasien dengan resiko rendah, pemeriksaan

kultur efektif untuk dilakukan.(IIC*)

Pengobatan

- Penicillin V adalah pilihan obat pada pasien yang dapat menelan obat pil.

- Jika menggunakan suspensi, amoxicillin lebih baik dibandingkan penicillin V

karena rasa pahitnya.

- Dosis tunggal amoxicillin (1 gram/hari) selama 10 hari sama efektifnya dengan

pemberian penicillin V, atau amoxicillin diberikan beberapa kali selama 10 hari.

- Jika alergi penicillin, maka indikasi terapi dengan sefalosporin generasi pertama

selama 10 hari, jika tidak terdapat riwayat alergi penicillin sebelumnya.

Clindamycin oral dapat menjadi terapi alternative, jika tidak dapat diberikan

sefalosporin generasi I.

- Makrolid juga dapat diberikan pada pasien dengan alergi penicillin (resistensi 5-

8%).

- Anak-anak dengan faringitis GAS rekuren namun telah mendapat pengobatan

antimikroba oral secara lengkap dapat diberikan terapi yang sama, diberikan

alternatif obat secara oral, atau diberikan injeksi intramuscular penicillin G

benzathine (menurut pendapat ahli)

- Antibiotik dimulai 9 hari setelah onset akut penyakit dan dilanjutkan 10 hari (5

hari diberikan azythromycin) untuk eradikasi GAS dari saluran napas atas dan

mencegah ARF. (D*)

2

Page 3: Jurnal Tht Eunike

Kontroversial

Diagnosis melalui telepon berdasarkan klinis tanpa laboratorium tidak dapat

dipercaya. (IIID*)

Berdasarkan deskripsi melalui telepon, menurut algoritma triage keperawatan

mungkin dilakukan screening untuk GAS.(IID*)

Ketika terdapat pasien usia 3 tahun dan salah satu anggota keluarga baru saja

terdiagnosis faringitis GAS dengn konfirmasi laboratorium, maka salah satu dapat

diobati tanpa screening (IID*).

*Rekomendasi :

I= harus dilaporkan, II= mungkin dilaporkan, II=: tidak harus dilaporkan.

Level evidence dari literature untuk intervensi atau tes:

A = randomized controlled trial, B = controlled trial, C = observational trial, D = pendapat ahli

3

Page 4: Jurnal Tht Eunike

figure 1. pendekatan pada pasien dengan faringitis

Pasien resiko tinggi?

4

Negativescreen

Negativescreen

Yes

Tabel 1. Pasien resiko tinggi

Didiagnosis dengan demam reumatik atau riwayat penyakit dahulu demam reumatik, terutama dengan carditis dan penyakit valvular.

Tabel 2. Gejala dan tanda

Kemungkinan GAS

Demam >38C (100.4F) Nyeri tekan benjolan anterior

cervical. Pembesarn, hiperemis tonsil +/-

eksudat purulen Ptekie palatum Sakit kepala Abdominal pain, mual dan

muntah Umur 5-15 tahun Ruam kemerahan pada kulit Terjadi di musim gugur, dingin,

dan musim semi. Riwayat pernah terpajan

Tabel 3. Keuntungan/kerugian dari screening GAS dan kultur

ScreenKeuntungan

Hasil rapid positif Dapat dilakukan pada hari-hari

sekolah, atau saat Spesifitas tinggi Mempercepat diberikan terapi

sehingga menurunkan resiko penyebaran dan mempersingkat gejala klinis

Kerugian Sensitivitas rendah Harga lebih mahal : rapid screen

($57 di UMHS) dan jika negative atau pasien <16tahun dapat dilakukan kultur ($52 di UMHS)

CultureKeuntungan

Sensitivitas dan spesifitas tinggi Biaya lab lebih murah ($52 di

UMHS)

Kerugian

Hasil dapat lebih dari 3 hari Keterlambatan untuk terapi jika

hasilnya positif Logistik melaporkan kembali

hasil

Pasien dengan nyeri tenggorokan

Pasien resiko tinggi? (tabel 1)

Kultur dan antibiotik.Jika kultur :

Negatif, stop antibiotik.

Positif, cek ulang 2-7 hari setelah terapi selesai

Suspect GAS? (tabel 2)

Kultur tenggorokan jika pasien <16tahun (tidak diberikan terapi selama hasil belum diketahui)

Terapi simtomatikHasil rapid GAS screen (tabel 3)

Penatalaksanaan (tabel 4)

Perbaikan dalam 48 jam

terapi antibiotik selesai. Tidak ada cek ulang kultur

Re-evaluasi (tabel 5)

No

Yes

No

Not likely More likely

Positive screen

Positive screen

Page 5: Jurnal Tht Eunike

Table 4. contoh antibiotic untuk faringitis Group A Streptococcal

OBAT DOSIS(selama 10 hari)

BIAYA

Generic PatenPengobatan

Anak-anak (<60lbs/27kg)Amoxicillin suspensi atau kunyahb 50mg/kg sekali sehari (max. 1 gr/hari) $10

Penicillin V 250 mg/dosis BID-TID $5Benzhatin penicillin GC 600,000 U IM dosis tunggal NA $35

Alergi penicillinCephalexind,e 25-50mg/kg/hari dibagi BID $18Clindamycinf 20mg/kg/hari TID (max. 1.8gr/hari) $65

Azythromycind,g,h 12mg/kg/hari sehari sekali x5 hari (max. 500 mg)

$27

Remaja atau dewasa (<60lbs/27kg)Penicillin V 500 mg/dosis BID-TID $11Amoxicillin 1gm/hari x10 hari (max. 1gr/hari) $8

Benzhatin penicillin Gc 1.2 juta IM dosis sekali $8Alergi penicillin

Cephalexind,e 500mg/dosis BID $6Clindamycin 300 TID untuk dewasa, atau

20mg/kg/hari dibagi TID (max.1.8gr/hari)

$23

Azithromycind,g,h 12mg/kg/hari sekali sehari x5 hari (max. 500 mg)

$27

note : antibiotic yang tidak efektif untuk GAS : tetracyclines, sulfonamide, kloramfenikol, dan fluoroquinolone.aBiaya = rata-rata harga diskon-10% untuk peroduk dan Maximum Allowable Cost (MAC) +$3 untuk generic selama 10hari, American Bergen item Catalog 2/12 & Blue Cross Blue Shield of Michigan Mac List 2/12.bamoxicillin suspensi secara umum lebih dipilih karenacbenzhatin penicillin G injeksi memiliki efikasi lebih baik dibandin oral. Dapat mengatasi masalah ketaatan pemberia obat, namun 2-3 hari masih terasa neri pada bekas suntikan. Meningkatkan resiko anafilaktik-dapat dihentikan dengan obat-obatan oral jika terjadi reaksi.d

edapat diberikan pada pasien hipersensitivitas tipe 1 antibiotik beta laktam.frasa yang lebih pahit pada suspensi menyebabkan pengobatan tidak selesai.gdosis diberikan lebih besar pada otitis media dan diberikan 5 hari (bukan 3 hari seperti yang biasa diberikan dalam pengobatan otitis). Akhir-akhir ini resistensi makrolid di U.S. mencapai 5-8%. Penggunaan makrolid dihubungkan dengan efek QThFDA adalah peringatan bahwa azithrimycin dapat menyebabkan irama jantung irreguler.

Table 5. penyebab kegagalan respon

5

Abses peritonsilar atau retrofaringeal (membutuhkan observasi cepat THT). GAS carrier dengan faringitis akut disebabkan oleh virus atau bakteri lainnya. Ketidakmampuan untuk menyelesaikan regimen pengobatan. Kegagalan antibiotik dalam eradikasi GAS (misalnya resisten terhadap

makrolid)

Page 6: Jurnal Tht Eunike

Table 6. contoh antibiotic untuk rekurensi faringitis group A streptococcal

OBAT DOSIS(selama 10 hari)

BIAYA

Generic PatenPengobatan

Anak-anak Amoxicillin-asam klavulanatb (600mg amoxicillin dengan 42.9mg

klavulanat/5ml) 90mg/kg/hari dibagi BID.

$63

Clindamycin 20mg/kg/hari dibagi TID (max. 1.8gr/hari)

$65

Penicillin VK dengan rifampisinc Pen VK : 250 mg BID-TID + rifampisin 20mg/kg/hari dibagi DIB,

max 600mg/hari selama 4 hari terakhir terapi

$35

Benzathin penicillin G dengan rifampisinc

Benzathin penicillin G: 600,000 U IM dosis tunggal; rifampisin 20mg/kg/hari dibagi BID,

max.600mg/hari selama 4 hari terakhir terapi

$62

Remaja dan dewasa

Amoxicillin-asam klavulanatb 500mg amoxicillin dengan 125mg klavulanat BID

$30

Clindamycin 300 TID untuk dewasa, atau 20mg/kg/hari dibagi TID

(max.1.8gr/hari)

$23

Penicillin VK dengan rifampisinc Pen VK: 500mg/dosis BID-TID; rifampisin: 4 hari terakhir

300mg/dosis BID

$37

Benzathin penicillin G dengan rifampisinc

Benzathin penicillin G: 1.2 juta U IM dosis tunggal; rifampisin: 4 hari

300mg/dosis BID

$71

Note : semua pengobatan diberikan selama 10 hari. Makrolid dan sefalosporin tidak termasuk karena data cukup mengenai efikasi untuk episode rekuren.aCost = rata-rata harga diskon-10% untuk peroduk dan Maximum Allowable Cost (MAC) +$3 untuk generic selama 10hari, American Bergen item Catalog 2/12 & Blue Cross Blue Shield of Michigan Mac List 2/12.bproporsi lain amoxicillin/klavulanat dimana (2 tablet masing-masing 250mg amoxicillin dapat diberikan 2 kali sama seperti 1 tablet dengan 500mg amoxicillin).crifampisin memberikan keuntungan untuk eradikasi streptococcus dari faring. Rifampisin kontraindikasi pada wanita hamil.

6

Page 7: Jurnal Tht Eunike

Latar Belakang Klinis

Masalah Klinis

Epidemiologi

Faringitis, baik sebagai bagian dari infeksi saluran pernapasan atas akibat virus atau

sebagai manifestasi infeksi Group A Streptococcus beta hemoliticus (GAS), adalah salah satu

keluhan yang paling umum membawa pasien berobat ke unit perawatan primer.

Faringits akibat GAS lebih sering dijumpai pada anak-anak (15%-30%) daripada pada

dewasa (5%-10%). Kemunculannya musiman, terutama meningkat di akhir musim gugur,

musim dingin, dan musim semi di negara empat musim. Biasanya didominasi oleh anak usia

sekolah, walaupun dapat juga menginfeksi orang-orang yang hidup berdekatan seperti pada

pusat penitipan anak, asrama, atau pada angkatan bersenjata.

Kesulitan diagnostik

Sayangnya manifestasi klinis faringitis GAS dan non-GAS sedikit tumpang tindih.

Kegunaan uji laboratorium untuk faringitis GAS bergantung pada probabilitas penyakit. Uji

laboratorium dan penatalaksanaan dapat digunakan secara berlebihan ataupun kurang

dimanfaatkan jika tidak disertai strategi diagnostik yang masuk akal dan cost-effective.

Memilih antara skrining antigen vs. Kultur.

Tidak ada strategi yang jelas dalam pemanfaatan skrining antigen dan/atau kultur secara

cost effective. Kultur dianggap sebagai baku emas, tetapi dibutuhkan waktu 24 sampai 72 jam

untuk menghasilkan diagnosis. Deteksi antigen GAS terkini (rapid strep screens)

menggunakan teknik EIA memiliki derajad spesifitas tinggi, tetapi bervariasi untuk

sensitifitasnya. Keuntungan dari diagnosis positif yang cepat untuk pasien kelompok

minoritas harus dipertimbangkan dengan biaya laboratorium yang dua kali lipat untuk

mayoritas pasien yang skrining cepat GAS-nya negatif dan membutuhkan kultur follow-up.

Keuntungan dari kultur follow-up berbeda sesuai dengan golongan usia, menghasilkan

rekomendasi follow-up yang berbeda untuk dewasa dan anak-anak.

Penggunaan antibiotik yang berlebihan

Kendati insidens faringitis GAS rendah, banyak penelitian menunjukkan bahwa hampir

75% pasien dewasa dengan faringitis akut memperoleh antibiotik sebagai terapinya. Yang

mengkhawatirkan, penelitian sebelumnya menunjukkan uji GAS hanya diterapkan pada 15-

36% anak-anak dengan nyeri tenggorokkan walaupun 53% diantaranya menerima antibiotik.

7

Page 8: Jurnal Tht Eunike

Penggunaan antibiotik yang sembarangan dapat meningkatkan insidens reaksi alergi terhadap

antibiotik, meningkatkan insidens dari kesalahan menetapkan pasien mengalami alergi

terhadap antibiotik padahal sebenarnya ruam yang muncul disebabkan oleh virus, dan

meningkatkan kemunculan strain yang resisten, terutama organisme enterik Gram negatif.

Dasar untuk Rekomendasi

Tujuan penatalaksanaan

Tujuan terpenting dari mengobati infeksi GAS adalah untuk menurunkan kemunculan

demam rematik akut (ARF/acute rheumatic fever). Insidens endemik adalah antara 0.23-

1.88/100,000 orang (data tahun 1980). Pada epidemik dengan strain rheumatologik dari GAS,

ARF muncul pada 3% pasien dengan faringitis GAS yang tidak diobati. Pada umumnya

muncul 10-14 hari dari onset faringitis akut. Penatalaksanaan dini untuk infeksi GAS juga

mempersingkat gejala klinis, menurunkan angka transmisi, dan dapat menurunkan risiko dari

sequelae supuratif lainnya (misalnya otitis media, sinusitis, abses peritonsilar/retrofaringeal,

atau mastoiditis). Post-streptococcal glomerulonephritis (PSGN) adalah komplikasi lain dari

infeksi GAS, tetapi biasanya muncul setelah infeksi kulit streptokokal. Mengobati faringitis

GAS tidak tampak mengurangi risiko PSGN.

Identifikasi pasien risiko tinggi

Penting untuk mengidentifikasi pasien yang memiliki riwayat pribadi atau anggota

keluarga dengan riwayat demam rematik akut (lihat Tabel 1); khususnya mereka yang

memiliki karditis rematik atau penyakit katup. Pasien-pasien ini berisiko tinggi mengalami

komplikasi faringitis GAS. ARF dapat terjadi lebih cepat pada seseorang yang telah memiliki

episode ARF sebelumnya, terutama jika didahului keterlibatan katup. Seorang pasien berisiko

tinggi yang mengalami sakit tenggorokan harus diresepkan antibiotik segera sambil

menunggu hasil kultur. Penghentian antibiotik boleh dilakukan jika kultur tenggorokan tidak

menumbuhkan apapun.

Diagnosis

Gejala

Diagnosis GAS faringitis harus dicurigai berdasarkan faktor-faktor epidemiologis dan

klinis dan kemudian didukung oleh hasil tes laboratorium. Hanya menggunakan faktor

epidemiologis dan klinis saja untuk memulai pengobatan empiris akan menghasilkan

pengobatan yang tidak perlu. Sejumlah algoritma menggabungkan epidemiologi dan faktor

8

Page 9: Jurnal Tht Eunike

klinis telah dirancang. Algoritma-algoritma tersebut meningkatkan akurasi diagnostik

terutama dengan mengidentifikasi pasien dengan risiko infeksi GAS yang sangat rendah.

Tanda dan gejala hanya dapat memberikan panduan untuk menentukan pasienmanya yang

harus menjalani skrining laboratorium untuk menegakkan diagnosis dari faringitis GAS.

Gabungan dari sakit tenggorokan berat yang mendadak (terutama dengan nyeri saat

menelan), demam, limfadenopati yang nyeri di servikal anterior, faring merah dengan tonsil

bengkak + / - eksudat, dan tidak ada batuk menunjukkan probabilitas yang lebih tinggi untuk

infeksi GAS pada orang dewasa dan anak-anak. Temuan klinis terkait lainnya yang sugestif

untuk infeksi GAS sebagai penyebab episode faringitis akut antara lain sakit kepala, sakit

perut, mual, muntah, langit-langit petechiae, dan ruam scarlatiniform. Faktor riwayat yang

penting adalah prevalensi tinggi infeksi GAS di masyarakat, presentasi pasien di akhir musim

gugur, musim dingin, atau musim semi, atau riwayat kontak dengan individu yang

dikonfirmasi mengidap faringitis GAS.

Temuan yang jelas mengarah ke etiologi virus adalah batuk, coryza, peradangan skleral

dan konjungtival ("pink eye"), suara serak, ulserasi faring, diare, dan/atau eksantema virus

klasik (seperti vesikel atau ruam makulopapular).

Diagnosis laboratorium

Diagnosis laboratorium faringitis GAS adalah penting karena sensitivitas yang lebih

rendah dan spesifisitas dari tampilan klinis. Swabbing orofaring yang benar sangatlah

penting. Kedua fauci tonsilar dan orofaring posterior harus diseka seluas mungkin. Kultur

negatif palsu dapat dihasilkan dari proses pengambilan spesimen yang tidak memadai.

Kultur GAS.

Baku emas untuk diagnosis faringitis GAS adalah kultur tenggorokan

(sensitivitas ~ 95%). Hasil tersedia dalam 1-3 hari. (Plat agar darah harus

dipertahankan selama 48 jam sebelum dibuang). Akan tetapi, kultur tenggorokan

positif mungkin mencerminkan kolonisasi kronis oleh GAS; patogen lain mungkin

menjadi penyebab sebenarnya dari penyakit akut. Penghitungan GAS dari usap

tenggorok tidak dapat digunakan untuk membedakan infeksi karena pertumbuhan

koloni yang jarang dapat berhubungan dengan infeksi yang sebenarnya.

Skrining antigen GAS

Sebagian besar skrining antigen GAS saat ini menggunakan metode

immunoassay cepat (biasanya dengan teknik EIA) untuk menentukan adanya GAS

dari swab tenggorokan. Hasil dapat tersedia dalam beberapa menit. Tergantung pada

9

Page 10: Jurnal Tht Eunike

tes yang digunakan, pengujian antigen dilaporkan memiliki spesifisitas> 95% dan

sensitivitas berkisar antara 67% sampai 84%, dibandingkan dengan kultur dengan plat

agar. Karena spesifitas yang sangat tinggi dari tes cepat ini, tes positif umumnya tidak

memerlukan konfirmasi dengan kultur tenggorokan. Karena sensitivitas, rekomendasi

umum adalah bahwa tes antigen negatif harus dikonfirmasi dengan kultur pada pasien

yang berusia kurang dari 16 tahun.

Diagnosis faringitis GAS di sebagian besar orang dewasa atas dasar skrining antigen

GAS saja, tanpa konfirmasi oleh kultur tenggorokan yang negatif, adalah masuk akal [IIC *].

Pada orang dewasa kejadian infeksi GAS rendah dan risiko menjadi demam rematik

akut sangat rendah.

Sebuah generasi baru dari tes diagnostik cepat telah dikembangkan, meskipun

penggunaannya masih terbatas. Tes ini menggunakan teknik seperti immunoassay optikal dan

probe DNA chemiluminescent. Data yang dipublikasikan menunjukkan bahwa tes ini

mungkin sama sensitifnya seperti kultur tenggorokan standar. Beberapa ahli percaya bahwa

immunoassay optik dapat cukup sensitif untuk digunakan tanpa dukungan kultur tenggorok,

bahkan pada anak-anak.

Biaya laboratorium

Biaya laboratorium lokal untuk kultur GAS tenggorokan dan skrining antigen dapat

memberikan kontribusi signifikan terhadap total biaya pengobatan untuk anak dengan

faringitis. Sebagai contoh, di UMHS biaya laboratorium saat ini untuk kultur GAS

tenggorokan sendiri adalah $ 52 dan untuk skrining antigen GAS adalah $ 57. Jika skrining

negatif dan budaya tindak lanjut dilakukan, jumlah yang dibebankan adalah $ 109 untuk

keduanya. (Laboratorium lain mungkin memiliki biaya yang berbeda untuk skrining dan

kultur GAS).

Memilih antara skrining dengan kultur

Ketika klinisi telah memutuskan untuk menggunakan tes laboratorium untuk

mendiagnosis faringitis GAS, pilihan antara memulai dengan skrining antigen atau hanya

menggunakan kultur harus mempertimbangkan manfaat dan biaya untuk konteks masing-

masing pasien. Diagnosis dini positif dan inisiasi terapi dengan penggunaan skrining GAS

cepat dapat mengurangi masa infektivitas dan morbiditas serta memungkinkan pasien untuk

kembali ke aktivitas normal lebih cepat. Pasien tidak lagi dianggap menular kepada orang

10

Page 11: Jurnal Tht Eunike

lain setelah menerima terapi antibiotik yang tepat selama minimal 24 jam. Namun, nilai

diagnosis dini dalam minoritas kasus ketika ditemui GAS dan teridentifikasi dengan tes

antigen harus ditimbang terhadap total biaya laboratorium yang lebih tinggi untuk sebagian

besar kasus faringitis non-GAS yang memerlukan kultur tenggorokan konfirmasi pada pasien

dibawah 16 tahun.

Kapan uji GAS dilakukan?

Ketika diagnosis GAS faringitis tidak dapat disingkirkan dengan presentasi klinis virus,

keputusan mengenai setiap pengujian untuk GAS harus mempertimbangkan nilai tambah dari

informasi yang akan dihasilkan, mengingat probabilitas dari keberadaan GAS.

Penatalaksanaan faringitis GAS

Terapi antimikroba harus diresepkan untuk individu dengan gejala faringitis hanya

setelah adanya GAS di tenggorokan dikonfirmasi oleh salah satu, baik kultur tenggorokan

atau tes diagnostik antigen cepat. Dalam situasi seperti diagnosis bersamaan demam rematik

atau riwayat demam rematik, terapi antimikroba dapat dimulai sambil menunggu konfirmasi

laboratorium, asalkan terapi tersebut dihentikan jika diagnosis GAS faringitis tidak

dikonfirmasi dengan tes laboratorium.

Penatalaksaan yang dianjurkan

Contoh penatalaksanaan yang dianjurkan disajikan pada Tabel 4. Pada pasien tanpa

riwayat ARF, antibiotik dapat dimulai dalam waktu 9 hari sejak timbulnya gejala dan masih

efektif untuk mencegah ARF.

Penisilin V diberikan secara oral dua atau tiga kali sehari adalah pilihan tatalaksana

untuk pencegahan demam rematik akut [IB *]. GAS masih menunjukkan kerentanan terhadap

penisilin di Amerika Utara, sehingga penisilin adalah obat pilihan pada mereka yang tidak

alergi terhadap penisilin dan siapa saja yang bisa menelan pil.

Amoksisilin oral sekali sehari sekarang diberikan hasil yang hampir sama dengan

penisilin V oral [IB *]. (Perhatikan bahwa dosis 50 mg / kg tidak sama dengan dosis untuk

otitis media.)

Eritromisin, yang di masa lalu telah menjadi antibiotik yang disukai bagi mereka yang

alergi terhadap penisilin, telah kurang diminati sebagian besar profesional kesehatan dan ahli.

Eritromisin dikaitkan dengan dari efek samping GI yang lebih tinggi dibandingkan dengan

agen lain [IIB *].

11

Page 12: Jurnal Tht Eunike

Sefalosporin spektrum sempit (seperti cephalexin) sekarang direkomendasikan bagi

mereka yang tidak dapat dengan aman diresepkan penisilin [IB *]. Cephalosporins

direkomendasikan bagi mereka yang tidak memiliki hipersensitivitas tipe segera (tipe 1)

terhadap antibiotik beta-laktam. Mereka memiliki aktivitas terbanyak melawan bakteri Gram-

positif dan sedikit aktivitas melawan organisme enterik Gram-negatif, sehingga mereka

cenderung mendorong resistensi antibiotik daripada sefalosporin spektrum luas.

Klindamisin adalah pilihan yang wajar untuk mengobati pasien dengan alergi penisilin,

terutama jika mereka memiliki hipersensitivitas langsung ( tipe 1 ) terhadap antibiotik beta -

laktam [ IIB * ] . Rasa sangat pahit larutan klindamisin dapat menyebabkan ketidakpatuhan.

Makrolid baru atau azalide ( seperti azitromisin ) merupakan antibiotik yang dapat

digunakan untuk pasien alergi penisilin [ IIB * ]. Ketika meresepkan azitromisin, perlu

dicatat bahwa dosis adalah 12 mg/kg/hari selama 5 hari penuh, dimana lebih tinggi dari dosis

yang digunakan untuk mengobati otitis media. Obat-obat ini dapat menyebabkan

perpanjangan interval QT dengan cara yang tergantung dosis. Karena makrolid

dimetabolisme secara ekstensif oleh sitokrom P - 450, mereka tidak boleh diminum

bersamaan dengan inhibitor sitokrom P - 450, seperti agen azole antifungal, inhibitor protease

HIV, dan beberapa antidepresan serotonin reuptake inhibitor selektif. Dalam beberapa tahun

terakhir, tingkat resistensi makrolid dari hasil isolasi dari faring di sebagian besar wilayah

Amerika Serikat telah sekitar 5-8 %.

Injeksi intramuskular tunggal penisilin benzatin G telah terbukti sedikit lebih efektif

ketimbang penisilin V oral dan memastikan kepatuhan [IIB *]. Selain itu, rute ini dapat

sangat berguna pada anak-anak yang datang dengan nyeri perut yang parah dan muntah

bersama dengan faringitis GAS. Akan tetapi, tindakan tersebut menyebabkan nyeri di tempat

injeksi yang dapat bertahan 2-3 hari setelah penyuntikan.

Penatalaksanaan primer alternatif

Contoh antibiotik alternatif yang efektif adalah: amoxicillin-asam klavulanat, dan

cefuroxime. Antibiotik ini memiliki spektrum luas dan dapat melawan flora resisten

antibiotik. Secara signifikan obat-obat tersebut lebih mahal daripada penisilin. Sulfonamid,

fluoroquinolones (misalnya ciprofloxacin) dan tetrasiklin tidak dapat diterima untuk

pengobatan GAS faringitis.

Kegagalan perbaikan dengan pengobatan

12

Page 13: Jurnal Tht Eunike

Setiap pasien dengan faringitis GAS yang gagal untuk menunjukkan perbaikan dalam waktu

48 jam setelah diberikan antibiotik yang sesuai, harus dievaluasi ulang.

Komplikasi lokal

Suatu pemeriksaan harus dilakukan untuk menyingkirkan terjadinya komplikasi lokal, seperti

abses peritonsillar (quinsy) atau abses retropharyngeal. Komplikasi ini memerlukan

konsultasi langsung dengan THT karena mereka mungkin memerlukan drainase bedah dan

menimbulkan ancaman serius terhadap jalan napas pasien.

Tanpa komplikasi lokal

Faringitis GAS yang persisten walaupun telah diberi terapi yang adekuat menunjukkan

sejumlah kemungkinan :

Organisme hadir hanya berkolonisasi dan tidak menimbulkan ancaman menyebabkan

demam rematik akut (yaitu, infeksi virus adalah penyebab dari gejala-gejala akut).

Karier GAS ini didefinisikan sebagai individu dengan kultur tenggorokan positif

untuk GAS tanpa respon imunologis terhadap GAS. Kolonisasi sering terjadi setelah

faringitis GAS primer dan dapat bertahan selama berbulan-bulan. Survei kultur

tenggorokan anak-anak tanpa gejala selama wabah faringitis di sekolah telah

menghasilkan tingkat prevalensi GAS setinggi 15-50%. Namun, pada individu dengan

gejala yang kompatibel dengan infeksi GAS akut, tidak mudah untuk memutuskan

apakah GAS terisolasi dari orofaring merupakan penyebab dari gejala atau dari karier

GAS. Untuk itu, GAS yang persisten dari individu yang simptomatis harus diterapi

ulang.

Pasien yang tidak patuh dengan terapi antibiotik. Penggunaan penisilin benzathin G

dapat dipilih untuk memastikan terapi yang adekuat. Selain itu, penggunaan dari

atibiotik oral yang dapat ditoleransi, penggunaan antibiotik yang diminum sehari

sekali, atau penggunaan antibiotik dalam waktu singkat dapat meningkatkan

kepatuhan.

Organisme tidak terbunuh dengan antibiotik. Salah satu teori yang belum meyakinkan

didokumentasikan adalah bahwa hal ini dapat disebabkan oleh "co-patogenisitas"

dengan bakteri oral (seperti Staph) yang mensekresi beta-laktamase ke lingkungan

orofaringeal, sehingga secara pasif melindungi GAS dari tindakan penisilin. Dalam

hal ini, penatalaksanaan yang dapat diterima adalah dengan klindamisin atau mungkin

dengan antibiotik untuk organisme tahan penisilinase, seperti amoksisilin-asam

klavulanat [IIID *].

13

Page 14: Jurnal Tht Eunike

Penatalaksanaan untuk rekurensi

Pasien yang memiliki kekambuhan GAS faringitis tak lama setelah menyelesaikan 10

hari penisilin oral dapat kembali diobati dengan agen yang sama, diberikan obat oral

alternatif, atau diberikan dosis injeksi penisilin benzatin G [IIC *].

Untuk kekambuhan yang sering, terdapat perbedaan pendapat ahli tentang

penatalaksanaan yang paling tepat. Salah satu yang dapat dipertimbangkan adalah

menggunakan non-beta-laktam (Clindamycin) atau beta-laktam dikombinasikan dengan

inhibitor beta-laktamase (asam amoksisilin-klavulanat) atau penambahan rifampisin untuk

injeksi benzatin penisilin G. Pilihan ini mungkin bermanfaat bagi pemberantasan GAS dari

faring. Ini juga telah melaporkan bahwa penambahan rifampisin selama 4 hari terakhir pada

terapi 10-hari penisilin V oral dapat mencapai eradikasi yang tinggi [IIC *]. Tabel 6

menyajikan contoh pengobatan untuk sering faringitis GAS yang berulang. Makrolid dan

sefalosporin tidak termasuk dalam tabel ini karena tidak cukupnya data mengenai

kegunaannya untuk episode kekambuhan yang sering.

Keadaan Khusus

Evaluasi kembali pasien risiko tinggi . Pasien risiko tinggi ( lihat Tabel 1 di atas ) harus

dievaluasi ulang 2 sampai 7 hari setelah akhir pengobatan untuk memastikan bahwa respon

yang memadai telah diperoleh. Ini berarti bahwa perbaikan gejala harus dicatat dan re-

swabbing tenggorokan harus dilakukan untuk memastikan pemberantasan GAS. GAS harus

diobati pada pasien risiko tinggi, baik bergejala atau tidak.

Menindaklanjuti kultur tenggorokan. Sebagian besar pasien dengan faringitis GAS

merespon secara klinis terhadap antibiotik, dengan pemberantasan GAS dari faring. Kultur

tenggorokan setelah selesai terapi diindikasikan hanya pada pasien yang tetap bergejala, yang

gejalanya kambuh, atau yang pasien risiko tinggi seperti diuraikan di atas.

Karier. Karier GAS kronis (didefinisikan sebagai individu dengan kultur tenggorokan

positif untuk GAS tanpa temuan klinis atau tanpa respon kekebalan terhadap antigen GAS )

biasanya tidak perlu diidentifikasi atau diobati dengan antibiotik. Membedakan operator dari

orang yang terinfeksi kebanyakan tidak mungkin dilakukan. Oleh karena itu, satu rangkaian

terapi antibiotik harus diberikan pada setiap pasien dengan faringitis akut dan bukti GAS

melalui kultur tenggorokan atau skrining antigen cepat [ IC * ]. Karier GAS tampaknya

berisiko kecil mengalami demam rematik. Secara umum, karier kronis dianggap tidak penting

dalam penyebaran GAS kepada orang lain .

14

Page 15: Jurnal Tht Eunike

Faringitis non-GAS. Keduanya, baik kelompok C dan kelompok G β - hemolitik

streptokokus dapat menyebabkan faringitis akut dengan gambaran klinis mirip dengan

faringitis GAS, terutama di kalangan mahasiswa. Demam rematik akut belum digambarkan

sebagai komplikasi dari kedua kelompok C dan kelompok G faringitis streptokokus. Kecuali

ditentukan oleh dokter yang memesan, sebagian besar laboratorium tidak akan

mengidentifikasi atau melaporkan organisme ini pada kultur GAS tenggorokan "rutin".

Area Kontroversial

Pengobatan berdasarkan gejala melalui telepon. Pendekatan ini bermasalah karena

sebagian besar kasus sakit tenggorokan berasal dari penyebab lain selain GAS.

Namun, beberapa sistem kesehatan sudah mempertimbangkan untuk menerapkan

algoritma triase perawat untuk skrining faringitis GAS. Sebagai contoh, akses ke klinik dapat

menjadi masalah selama musim flu. Sebuah opsi yang mungkin adalah memiliki staff terlatih

untuk triase gejala melalui telepon. Jika pasien memiliki gejala yang kompatibel dengan GAS

faringitis, dapat dipertimbangkan membawa pasien ke tempat praktek untuk kunjungan

perawat dan uji GAS cepat. Jika tes GAS cepat adalah negatif, perawat menasihati pasien

untuk terapi simtomatik dan kapan harus kembali ke tempat praktek.

Jika pasien <16 tahun, kultur tenggorokan cadangan dikirim. Jika tes GAS cepat adalah

positif, seseorang dapat memilih untuk memasukkan pasien ke dalam jadwal dokter untuk

mengkonfirmasi risiko GAS benar (vs pembawa) atau seseorang dapat memilih untuk

menulis resep tanpa pertemuan dokter menggunakan protokol keperawatan disetujui. Hal ini

akan membantu akses pasien, biaya dan kepuasan pasien.

Anggota keluarga dengan faringitis GAS. Pasien berusia minimal 3 tahun dengan gejala

kompatibel dengan faringitis GAS yang memiliki anggota keluarga dengan infeksi GAS yang

dikonfirmasi dengan laboratorium baru-baru ini dapat diobati dugaan tanpa evaluasi di

tempat praktek. Hal ini membantu dalam akses pasien, biaya dan kepuasan pasien. Namun,

bahkan jika anggota keluarga telah didokumentasikan memiliki GAS, lebih baik dilakukan

skrining lab ketika pengobatan empiris mungkin tidak mudah dikelola (misalnya pada pasien

dengan beberapa alergi antibiotik atau pasien dengan antikoagulan ) .

Pengobatan ajuvan. Ketidaknyamanan faringitis GAS perlu diperhitungkan. Perhatian

sering kurang untuk pengobatan simtomatik, baik yang disebabkan oleh GAS atau patogen

lainnya . Silakan lihat bagian edukasi pasien di bawah ini untuk saran .

Selain perawatan gejala umum yang disebutkan di bawah ini, beberapa dokter telah

merekomendasikan kortikosteroid oral untuk menghilangkan rasa sakit. Namun, manfaat

15

Page 16: Jurnal Tht Eunike

(rata-rata dilaporkan hilangnya nyeri adalah 6,3 jam lebih dini dibandingkan dengan kontrol )

tampaknya sedikit dibandingkan dengan efek samping yang mungkin kortikosteroid .

Edukasi Pasien

Mengedukasi pasien dapat membantu memastikan perawatan yang tepat selama episode

saat ini dan penggunaan yang tepat dari pelayanan kesehatan di masa depan. Beberapa poin

yang mungkin relevan untuk berkomunikasi dengan pasien dirangkum di bawah ini.

Informasi untuk pasien tentang sakit tenggorokan tersedia untuk memberikan detail dan

memperkuat instruksi.

Penyebab sakit tenggorokan. Sebagian besar sakit tenggorokan tidak disebabkan oleh

GAS dan tidak mendapatkan manfaat dari terapi antibiotik.

Pengobatan simtomatik. Penggunaan acetaminophen atau obat anti inflamasi non-steroid

(NSAID), obat kumur air garam dan lozenges dapat membantu. Selain itu, hindari

minuman asam atau makanan pedas .

Kultur tenggorokan. Bisa memakan waktu hingga 2-3 hari untuk hasil diketahui, tetapi

sebagian besar positif dalam waktu 24 jam.

Pengobatan antibiotik penuh. Kecuali untuk terapi 5 hari azitromisin, semua antibiotik

harus diminum selama 10 hari untuk mencegah risiko demam rematik akut, bahkan jika

Anda merasa lebih baik sebelum itu.

Efek samping antibiotik. Dapat termasuk ruam, mual, nyeri perut, dan/atau diare .

Ketika tidak lagi menular. Masa inkubasi radang tenggorokan adalah beberapa hari.

Pasien dianggap tidak menular 24 jam setelah terapi dimulai.

Mencegah demam rematik. Terapi dapat dimulai hingga akhir 9 hari setelah timbulnya

gejala dan masih efektif dalam mencegah demam rematik.

Pemeriksaan ulang. Gejala awal yang memerlukan tindak lanjut meliputi: demam

persisten atau tenggorokan nyeri yang berlangsung lebih dari 48 jam setelah memulai

terapi, peningkatan kesulitan menelan, atau perkembangan gejala baru.

Strategi pencarian literatur

Pencarian literatur untuk pembaruan ini dimulai dari hasil pencarian literatur yang

dilakukan untuk versi 2006 dari pedoman ini, dilakukan pada bulan Juni 2005. Sebuah

pencarian untuk literatur yang diterbitkan sejak saat itu kemudian dilakukan. Pencarian di

Medline dilakukan secara prospektif untuk literatur yang diterbitkan dari 6/1/05 sampai

3/30/11. Satu set pencarian menggunakan kata kunci utama : GAS faringitis ( infeksi

16

Page 17: Jurnal Tht Eunike

streptokokus, pyogenes streptococcus, faringitis, faring), radang tenggorokan, manusia,

bahasa Inggris, pedoman , uji coba terkontrol, studi kohort. Dengan kata kunci utama ini,

pencarian spesifik dilakukan untuk topik-topik berikut: sejarah, pemeriksaan fisik, tanda-

tanda, gejala budaya tenggorokan ( strep budaya ); layar strep cepat, observasi, antibiotik,

pengobatan/manajemen lainnya, demam rematik atau kelompok A radang artritis reaktif, dan

referensi lain yang ditemukan di bawah persyaratan pencari utama. Istilah pencarian tertentu

dan strategi yang tersedia atas permintaan. Satu set pencarian menggunakan kata kunci utama

dari viral faringitis/virus sakit tenggorokan dengan pencarian tertentu yang dilakukan untuk:

alternatif dan terapi gratis (misalnya seng, Vitamin C, Echinacea); perawatan lainnya.

Pencarian dilakukan dalam komponen masing-masing kunci untuk hubungan sebab

akibat tertentu dalam struktur masalah formal (tersedia atas permintaan). Pencarian

dilengkapi dengan uji klinis baru-baru ini diketahui anggota ahli panel. Uji negatif secara

khusus dicari. Pencarian adalah satu siklus. Kesimpulan tersebut didasarkan pada percobaan

terkontrol acak prospektif jika tersedia, dengan mengesampingkan data lain, jika RCT tidak

tersedia, studi observasional dipertimbangan. Jika tidak ada data tersebut tersedia untuk garis

besar yang diberikan dalam perumusan masalah, pendapat ahli digunakan untuk

memperkirakan efek ukuran.

Pedoman Nasional terkait

The UMHHC Clinical Guideline on pharyngitis is consistent with: American Academy of

Pediatrics: Red Book, 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases

American Heart Association and American Academy of Pediatrics: Prevention of

Rheumatic Fever and Diagnosis and Treatment of Acute Streptococcal Pharyngitis, 2009

Infectious Diseases Society of America: Practice Guidelines for the Diagnosis and

Management of Group A Streptococcal Pharyngitis, 2002

Pengukuran Kinerja Klinis

Program nasional yang memiliki pengukuran kinerja klinis untuk faringitis meliputi berikut

ini :

Pusat pelayanan untuk Medicare dan Medicaid :

Clinical Quality Measures for financial incentives for Meaningful Use of certified

Electronic Health Record technology (MU).

Program regional yang memiliki pengukuran kinerja klinis untuk faringitis meliputi berikut

ini :

17

Page 18: Jurnal Tht Eunike

Blue Care Network [HMO]:

Clinical performance measures (BCN)

Program-program ini memiliki ukuran kinerja klinis untuk faringitis dibahas dalam

pedoman ini. Sementara rincian spesifik pengukuran bervariasi (misalnya, metode

pengumpulan data, populasi inklusi dan pengecualian), langkah-langkah umum dirangkum

sebagai berikut.

Pengujian untuk anak dengan radang tenggorokan. Usia anak 2-18 tahun dengan

diagnosis faringitis yang telah rawat jalan umum atau pediatrik dan yang diberi resep obat

faringitis kurang dari tiga hari setelah pertemuan itu, persentase yang menerima uji GAS

kurang dari empat hari sebelum atau setelah diresepkan antibiotik untuk mengobati radang

tenggorokan. (MU, BCN)

Langkah-langkah umum lainnya dari kinerja klinis (misalnya, imunisasi, penilaian

penggunaan tembakau pada orang dewasa) dapat diberlakukan untuk semua kunjungan klinis,

termasuk untuk faringitis.

Disclosure

Baik anggota tim pedoman faringitis maupun konsultan tidak memiliki hubungan

dengan perusahaan-perusahaan komersial yang produknya dibahas dalam pedoman ini. Para

anggota tim dan konsultan dicantumkan pada halaman depan pedoman ini.

Review dan Pengesahan

Konsep pedoman ini dikaji dalam konferensi klinis dan oleh distribusi untuk komentar

dalam departemen dan divisi dari University of Michigan Medical School dengan konten

yang paling relevan: Family Medicine, General Internal Medicine, General Pediatrics,

Pediatric Medical Surgical Joint Practice Committee, and Mott Executive Committee.

Komite Eksekutif Urusan Klinis dari University of Michigan dan Rumah Sakit Pusat

Kesehatan adalah yang mendukung versi final.

Ucapan Terima Kasih

Tercantum pada halaman pertama adalah anggota tim yang terakhir me-review versi

sebelumnya pedoman ini dan menghasilkan pembaruan ini. Individu-individu berikut yang

mengembangkan versi sebelumnya dari pedoman ini:

18

Page 19: Jurnal Tht Eunike

1996: John Crump, MD, Van Harrison, PhD, Michele Rea, RN, Barbara Reed, MD, Thomas

Shope, MD, Connie Standiford, MD

2000: John Crump, MD, Van Harrison, PhD, Thomas Shope, MD, Raymond Rion, MD.

2006: Terrance P. Murphy, MD, Annissa J. Hammound, MD., R. Van Harrison, PhD, Gary

Yen, MD. Consultants, R. Alexander Blackwood, MD, PhD, John R. Crump, MD.

Referensi

American Academy of Pediatrics. Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious

Diseases. Pickering LK, ed. 29th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of

Pediatrics, 2009.

Berisi rangkuman rekomendasi terkini untuk diagnosis dan terapi dari 200 penyakit

menular pada anak-anak.

Baltimore RS. Re-evaluation of antibiotic treatment of streptococcal pharyngitis. Curr Opin

Pediatr. 2010 Feb;22(1):77-82

Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM, Kaplan EL, Schwartz. Practice Guidelines for the

Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis. Clinical Infectious

Diseases. 2002;35:113-125

Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB, et at. Prevention of rheumatic fever and treatment of

acute streptococcal pharyngitis. (American Heart Association scientific statement endorsed

by the American Academy of Pediatrics). Circulation, 2009; 119:1541-1551.

Cooper RJ, Hoffman JR, Bartlett JG, Besser RE, Gonzales R, Hickner JM, Sande MA.

Principles of Appropriate Antibiotic Use for Acute Pharyngitis in Adults: Background.

Annals of Internal Medicine. March 20, 2001;134:509-517.

Referensi sebelumnya membahas rekomendasi dari American Academy of Pediatrics

(AAP), American Heart Association, Infectious Diseases Society of America, CDC

bekerja sama dengan anggota dari American College of Physicians-American Society

of Internal Medicine dan didukung oleh American Academy Dokter Keluarga

(AAFP), mengenai antibiotik resep untuk orang dewasa dan untuk anak-anak. Artikel

Cooper termasuk perawatan empiris selektif sebagai pilihan. Artikel dari The Red

Book, Baltimore, Bisno dan Gerber tidak menyertakan pengobatan empiris selektif

sebagai pilihan.

19

Page 20: Jurnal Tht Eunike

Centor RM, Witherspoon JM, Dalton HP, Brody CE, Link KL. The diagnosis of strep throat

in adults in the emergency room. Med Decision Making. 1981;1:239-245

McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D, Low DE. A Clinical Score to Reduce Unnecessary

Antibiotic Use in Patients with Sore Throat. Canadian Medical Association Journal. January

13, 1998;158(1).

Kedua penelitian diatas merupakan dasar yang menghasilkan skoring gejala untuk

faringitis. Mereka mendemonstrasikan korelasi antara skor gejala dan probabilitas

keberadaan GAS.

Linder JA, Bates DW, Lee GM, Finkelstein JA. Antibiotic treatment of children with sore

throat. JAMA, 2005 Nov 9; 294(18):2315-22.

Park SY, Gerber MA, Tanz RR, Hickner JM, Galliher JM, Chuang I, Vesser RE. Clinicians’

management of children and adolescents with acute pharyngitis. Pediatrics, 2006;

117(6):1871-78.

Kedua artikel diatas merupakan dokumentasi keberlangsungan penggunaan antibiotik

secara berlebihan.

Edmonson MB, Farwell Kr. Relationship between the clinical likelihood of group A

streptococcal pharyngitis and the sensitivity of a rapid antigen detection test in a pediatric

practice. Pediatrics, 2005; 115(2): 280-285.

Artikel diatas merujuk pada efektivitas biaya dari skrining cepat deteksi antigen di

klinik Universitas untuk pasien pediatri.

20