Top Banner
Intervensi Non Farmakologi untuk ADHD: Tinjauan Sistematis dan Meta Analisis Randomized Controlled Trials pada Pengaturan Diet dan Perawatan Psikologis Abstrak: Tujuan: Penanganan non farmakologis dapat diberikan pada penderita attention deficit hyperactivity disorder (ADHD), meskipun keberhasilan (efikasi) intervensi ini masih belum jelas. Penulis meninjau berbagai meta analisis mengenai efikasi pengaturan diet (pembatasan diet, peniadaan bahan pewarna makanan, dan pemberian suplemen asam lemak bebas) dan perawatan psikologis (pelatihan fungsi kognitif, pelatihan pengendalian diri (neurofeedback), dan intervensi perilaku) sebagai penatalaksanaan ADHD. Metode: Menggunakan pencarian sistematis umum dengan kata kunci spesifik dan strategi ekstrasi data di seluruh domain, penulis mencari database elektronik untuk mengidentifikasi uji kontrol terkendali (randomized controlled trials) yang terkait dengan individu yang didiagnosis dengan ADHD (atau individu yang memenuhi kriteria atau skor penilaian ADHD) dan hasil penatalaksanaan ADHD. Hasil: Lima puluh empat data dari 2.904 data yang tak terduplikasi digunakan dalam analisis ini. Dua
36

JURNAL REVIEW ADHD

Jan 18, 2016

Download

Documents

Tenri Ashari

Intervensi Non Farmakologi untuk ADHD: Tinjauan Sistematis dan
Meta Analisis Randomized Controlled Trials pada
Pengaturan Diet dan Perawatan Psikologis


KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2014
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: JURNAL REVIEW ADHD

Intervensi Non Farmakologi untuk ADHD: Tinjauan Sistematis dan

Meta Analisis Randomized Controlled Trials pada

Pengaturan Diet dan Perawatan Psikologis

Abstrak:

Tujuan: Penanganan non farmakologis dapat diberikan pada penderita attention

deficit hyperactivity disorder (ADHD), meskipun keberhasilan (efikasi) intervensi

ini masih belum jelas. Penulis meninjau berbagai meta analisis mengenai efikasi

pengaturan diet (pembatasan diet, peniadaan bahan pewarna makanan, dan

pemberian suplemen asam lemak bebas) dan perawatan psikologis (pelatihan

fungsi kognitif, pelatihan pengendalian diri (neurofeedback), dan intervensi

perilaku) sebagai penatalaksanaan ADHD.

Metode: Menggunakan pencarian sistematis umum dengan kata kunci spesifik

dan strategi ekstrasi data di seluruh domain, penulis mencari database elektronik

untuk mengidentifikasi uji kontrol terkendali (randomized controlled trials) yang

terkait dengan individu yang didiagnosis dengan ADHD (atau individu yang

memenuhi kriteria atau skor penilaian ADHD) dan hasil penatalaksanaan ADHD.

Hasil: Lima puluh empat data dari 2.904 data yang tak terduplikasi digunakan

dalam analisis ini. Dua analisis yang berbeda dilakukan pada artikel ini. Ketika

pengukuran hasil dilakukan berdasarkan penilaian ADHD dengan metode

terapetik, seluruh pengaturan diet (perbedaan rerata standar=0,21-0,48) dan

perawatan psikologis (perbedaan rerata standar=0,40-0,64) menunjukkan

peningkatan yang signifikan secara statistik. Namun, ketika dilakukan penilaian

acak, hasil tetap signifikan untuk pemberian suplemen asam lemak bebas

(perbedaan rerata standar=0,16) dan peniadaan bahan pewarna makanan

(perbedaan rerata standar=0,42), tetapi untuk perawatan lain (pengaturan diet dan

psikologis) tidak terlalu signifikan.

Kesimpulan: Pemberian suplemen asam lemak bebas menunjukkan sedikit

reduksi gejala ADHD yang cukup signifikan, meskipun signifikansi klinis

pengaruh suplemen asam lemak bebas ini belum terlalu jelas. Peniadaan bahan

pewarna makanan menunjukkan pengaruh yang lebih besar namun hanya pada

Page 2: JURNAL REVIEW ADHD

individu-individu dengan sensitivitas terhadap makanan tertentu. Diperlukan bukti

yang lebih baik mengenai keberhasilan terapi intervensi perilaku, pelatihan

pengendalian diri (neurofeedback), pelatihan fungsi kognitif, dan pembatasan diet

dari penilaian acak sebelum intervensi-intervensi ini dapat menjadi terapi suportif

untuk gejala utama ADHD.

Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) adalah suatu gangguan

umum yang, meskipun paling sering didiagnosis pada anak usia sekolah, akan

mempengaruhi individu sepanjang hidupnya. ADHD ditandai dengan gejala-

gejala-gejala yang persisten seperti kurangnya perhatian, aktivitas berlebih,

dan/atau perilaku impulsif yang tidak sesuai usia. Dalam jangka panjang, ADHD

dikaitkan dengan resiko kegagalan pendidikan, masalah interpersonal, gangguan

mental, dan kenakalan remaja, menyebabkan beban pada keluarga dan sistem

pelayanan kesehatan, pelayanan sosial, serta peradilan pidana. Pendekatan

multimodal direkomendasikan sebagai penatalaksanaan ADHD, yang biasanya

dimulai sejak usia sekolah. Intervensi farmakologi telah terbukti keberhasilannya

dan telah digunakan secara luas pada penanganan ADHD, namun memiliki

keterbatasan pada beberapa hal: normalisasi jarang terjadi; masih perlu

pengembangan untuk efektifitas jangka panjang; efek samping terhadap pola

tidur, nafsu makan, dan pertumbuhan yang meskipun jarang menjadi efek

samping serius, tetapi sering terjadi; dan beberapa orang tua dan klinisi

menyatakan keberatan terhadap penggunaan medikamentosa. Berbagai intervensi

nonfarmakologi untuk mengobati ADHD telah tersedia, dengan bukti

keberhasilan yang didukung dalam tinjauan sistematis dan meta-analisis. Namun,

dalam laporan-laporan ini, khususnya dalam kaitannya dalam mengurangi gejala

utama ADHD, diperumit dengan inklusi percobaan-percobaan tak acak, sampel

non-ADHD, atau pengukuran hasil terapi non-ADHD. Selain itu, perkiraan

keberhasilan terapi seringkali didasarkan pada penilaian yang dibuat oleh individu

yang cenderung menyadari alokasi studi, yang dapat meningkatkan efek efikasi.

Tujuan penelitian ini adalah mengatasi keterbatasan ini dalam enam meta-

analisis dari uji acak terkendali (randomized controlled trials) yang menilai efek

Page 3: JURNAL REVIEW ADHD

dari pengaturan diet dan perawatan psikologis terhadap gejala ADHD pada

penderita berusia 3-18 tahun yang didiagnosis dengan ADHD atau memenuhi

kriteria gejala ADHD. Artikel ini merupakan meta analisis pertama yang

mencakup pengaturan diet dan perawatan psikologis dalam penatalaksanaan

ADHD. Tujuan penulis adalah untuk melakukan survei lapangan dalam kaitannya

dengan penyusunan pedoman berdasarkan bukti klinis (evidence-based

guidelines) mengenai penanganan non farmakologis ADHD. Untuk menyusun

evidence-based guidelines, penulis memerlukan data mengenai keberhasilan

penatalaksanaan dengan kriteria inklusi yang setara dan ketat. Beberapa tinjauan

sebelumnya telah mengadopsi pendekatan yang berbeda dalam penelitiannya

terhadap variabel yang berbeda, menunjukkan perbedaan dalam budaya

penelitian. Meskipun mengakui pentingnya hasil lain (misalnya, gejala oposisi)

sebagai target pengobatan untuk anak-anak dengan ADHD, langkah-langkah

seperti itu tidak dapat dilakukan dalam penelitian ini karena terbatasnya jumlah

penelitian di seluruh domain termasuk hasil ini.

Analisis ini mencakup tiga variabel diet – pembatasan diet (pengecualian

untuk individu yang hipersensitif terhadap makanan tertentu), peniadaan bahan

pewarna makanan, dan pemberian suplemen asam lemak bebas – dan tiga variabel

perawatan psikologis –pelatihan fungsi kognitif disesuaikan dengan tumbuh

kembang yang secara hipotesis dapat memperkuat kelemahan proses

neuropsikologi pada penderita ADHD (misalnya: memori kerja), pelatihan

pengendalian diri atau neurofeedback menggunakan visualisasi aktivitas otak

untuk mengajari anak-anak dalam meningkatkan perhatian dan kontrol impuls,

dan intervensi perilaku langsung (pada anak) maupun tak langsung (pada orang

dewasa) menggunakan prinsip-prinsip pembelajaran dengan target perilaku terkait

ADHD.Untuk dapat melakukan penilaian acak (blinding assesment) sekaligus

dapat membandingkan dengan tinjauan sebelumnya yang juga mencakup

penilaian tak acak, penulis melakukan dua analisis. Yang pertama digunakan skor

dari penilai (lebih sering bersifat tidak acak) yang paling mendekati pengaturan

terapeutik. Penilaian ini biasanya merupakan pengukuran hasil primer sebuah

penelitian dan oleh karena merupakan penilaian yang paling sesuai untuk analisis.

Page 4: JURNAL REVIEW ADHD

Penilaian ini sering disebut sebagai penilaian proksimal. Analisis kedua terbatas

pada uji coba yang kemungkinan dilakukan dengan penilaian acak (misalnya,

dalam uji placebo terkendali) atau penilaian yang dibuat oleh seorang dewasa

yang tidak menyadari alokasi pengobatan. Analisis yang kedua ini dianggap

sangat penting jika orang yang bertanggung jawab untuk penilaian

proksimalterlibat dalam pelaksanaan terapi – terutamaketika terdapat keterlibatan

investasi utama dengan sumber dana pribadi mereka sendiri (misalnya, suatu hal

yang wajar bagi orangtua yang telah menginvestasikan banyak waktu dan usaha

dalam pelatihan orangtua untuk menekankan efek yang menguntungkan) – atau

memiliki keyakinan yang kuat mengenai keberhasilan hasil pengobatan tertentu

(misalnya, orang tua yang percaya pada pentingnya diet dalam ADHD dapat

sangat mungkin mengajukan diri menjadi sukarelawan untuk penelitian mengenai

terapi diet dan untuk memberikan penilaian positif terhadap efek dari intervensi

tersebut).

Metode

Protokol tinjauan ini telah didaftarkan dalam PROSPERO (nomor registrasi

CRD42011001393; http://www.crd.york.ac.uk/prospero/).

Kriteria Inklusi

Peneliti memasukkan uji kontrol terkendali (randomized controlled trials)

(termasuk penelitian dengan desain counterbalanced crossover) yang

dipublikasikan dalam jurnal dalam rentang waktu yang tak ditentukan (sejak awal

database dibentuk). Peneliti membatasi pencarian pada penelitian yang

dipublikasikan untuk memastikan tingkat metodologi dan ketelitian yang adekuat

dan menghindari masalah yang tak terelakkan dengan menghindari akses ke

penelitian-penelitian yang belum dipublikasikan yang memiliki resiko bias

penelitian.

Strategi Pencarian

Pada penelitian ini digunakan strategi pencarian umum dalam semua

domain penatalaksanaan, menggunakan rentang yang luas dari database

elektronik: Science Citation Index Expanded; Conference Proceedings Citation

Page 5: JURNAL REVIEW ADHD

Index-Science; Conference Proceedings Citation Index-Social Sciences and

Humanities; Index Chemicus; Current ChemicalReactions; Current Contents

Connect; Derwent Innovations Index;Biological Abstracts; BIOSIS Previews;

CAB Abstracts andGlobal Health (both from CABI); Food Science and

TechnologyAbstracts; Inspec; MEDLINE; Zoological Record; Ovid MEDLINE;

PsycINFO; EMBASE Classic+EMBASE; Web of Science; ERIC; dan CINAHL.

Artikel yang ditulis dalam bahasa inggris, jerman, spanyol, belanda, dan mandarin

dimasukkan dalam pencarian. Istilah untuk subyek (misalnya, varian ADHD,

gangguan hiperkinetik, attention deficit) dan istilah dalam desain penelitian

digunakan sebagai kata kunci penelitian pada semua domain. Istilah desain

penelitian yang digunakan adalah uji acak terkendali (randomized controlled

trials), uji kelompok acak terkendali (cluster randomized controlled trials); uji

klinis; uji klinis terkendali; prosedur atau penelitian crossover; prosedur double

blind; metode single blind; penelitian single blind; alokasi acak; randomisasi; dan

penugasan acak. Istilah terpisah juga digunakan untuk variabel dalam penelitian

ini: 1) pembatasan diet; diet pembatasan jenis makanan, diet eliminasi, diet

oligoantigenik, diet restriksi, intoleransi makanan, alergi makanan,

hipersensitivitas makanan; 2) Peniadaan bahan pewarna makanan buatan; pewarna

makanan; diet Feingold, diet Kaiser Permanente, diet K-P, indigotin, allura red,

quinoline yellow, dan ponceau 4R; 3) Pemberian suplemen asam lemak bebas:

asam lemak esensial, asal lemak polyunsaturated rantai panjang, omega-3,

omega-6, asam docosahexaenoic, asam eicosapentaneoic, dan asam arakidonat; 4)

pelatihan fungsi kognitif: pelatihan fungsi kognitif, pelatihan fungsi perhatian,

pelatihan memori kerja, remidiasi fungsi kognitif, pelatihan fungsi eksekutif, dan

pengendalian fungsi kognitif; 5) pelatihan pengendalian diri (neurofeedback):

neurofeedback, EEG biofeedback, neuroterapi, dan potensi korteks lambat; dan 6)

Intervensi perilaku: manajemen kontingensi, teknik manajemen, teknik

kontingensi, intervensi psikososial, penatalaksanaan psikososial, terapi

psikososial, pelatihan fungsi sosial, intervensi fungsi sosial, penatalaksanaan

fungsi sosial, intervensi penyelesaian masalah, penatalaksanaan penyelesaian

masalah, terapi penyelesaian masalah, modifikasi perilaku, pelatihan perilaku dan

Page 6: JURNAL REVIEW ADHD

fungsi kognitif, terapi perilaku dan fungsi kognitif, pelatihan orangtua, konseling

orangtua, dukungan orangtua, berbasis sekolah, berbasis kelas, intervensi sekolah,

intervesi kelas, pelatihan guru, pelatihan setelah sekolah atau remidiasi, tutoring,

pelatihan komputer, modifikasi tugas, modifikasi kurikulum, manajemen kelas,

intervensi pendidikan, intervensi multimodal, penatalaksanaan multimodal, terapi

multimodal, dan terapi instruksi verbal mandiri. Istilah yang digunakan peneliti

dalam pencarian intervensi perilaku memberikan hasil yang bervariasi mengenai

jenis intervensi dengan tujuan yang paling cermat. Namun pada akhirnya, semua

penelitian yang memenuhi kriteria penulis mencakup beberapa elemen pelatihan

berbasis perilaku dalam pelatihan fungsi sosial atau teknik operan. Untuk syntax

dan formulasi bahasa spesifik yang digunakan pada database, lihat protokol

penelitian yang telah dipublikasikan. Pencarian database dilengkapi dengan

manual pencarian tinjauan terpublikasi. Dua rekan penulis (S. Cortese dan M.

Ferrin) secara terpisah meninjau kembali hasil pencarian, yang pada akhirnya

difinalisasi pada tanggal 3 April 2012.

Pengukuran Hasil

Pengukuran hasil dilakukan dengan melihat perubahan tingkat keparahan

gejala ADHD sebelum dan sesudah pemberian terapi, diukur setelah terapi yang

pertama kali. Hasil penilaian didapat dari skala gejala spesifik ADHD yang

tersedia (misalnya, penilaian ADHDConners’ Parent and Teacher Rating Scales

dalam DSM-IV). Penulis juga memasukkan penilaian yang dilakukan dengan

kuisioner terkait dimensi ADHD (misalnya, Rutter parent’s and teacher’s scale),

serta pengamatan langsung.

Seleksi Penelitian

Pada artikel ini dipilih penelitian blindly double-coded untuk kelayakan.

Penelitian-penelitian tersebut telah disaring di awal berdasarkan judul dan abstrak,

dan penilaian akhir terhadap penelitian tersebut didasarkan pada teks lengkap.

Ketidaksamaan yang tidak dapat diselesaikan oleh pencari diselesaikan oleh dua

rekan penulis (E. Sonuga-Barke atau J. Sergeant) secara independen dari

kelompok kerja spesifik. Proses ini secara mandiri divalidasi oleh penulis lain (E.

Simonoff). Kualitas penelitian dinilai oleh dua penilai independen

Page 7: JURNAL REVIEW ADHD

(ketidaksepahaman diselesaikan oleh E. Simonoff) dengan definisi standar

mengenai randomisasi, blinding, dan data yang hilang yang disediakan oleh Jadad

et al.

Ekstraksi Data

Sampel dan desain informasi dari penelitian yang dilibatkan dalam artikel

ini dimasukkan ke program RevMan, versi 5.0 (http://ims.cochrane.org/revman)

sehingga menghasilkan pencatatatan sistematis dari penelitian-penelitian tersebut.

Data-data tersebut diekstraksi oleh satu orang dari tiap kelompok kerja dan secara

mandiri diperiksa kembali oleh orang lain. Lihat protokol yang telah dipublikasi

untuk melihat daftar data yang diekstraksi.

Analisis Statistik

Ukuran pengaruh individu (Standardized Mean Difference) didasarkan pada

formula yang telah direkomendasikan: rata-rata perubahan sebelum dan sesudah

perawatan dikurangi rata-rata perubahan kelompok kontrol dibagi dengan standar

deviasi sebelum perawatan dengan penyesuaian bias. Uji crossover dianggap

sebagai uji coba kelompok paralel karena data yang ada tidak memungkinkan

untuk dilakukannya analisis perubahan tiap individu (misalnya, tidak ada korelasi

nilai antar tiap kondisi).Pendekatan ini bersifat konservatif, setara dengan

pengaturan antara kondisi korelasi nol. Dalam kasus ini, standar deviasi pretes

(nilai dasar) digunakan sebagai denominator perhitungan perbedaan rerata standar

(standarized mean difference). Bila perlu, standar deviasi yang hilang

diperhitungkan secara terpisah untuk tiap-tiap hasil pengukuran. Standar deviasi

pretes untuk tiap-tiap hasil pengukuran dikumpulkan, dan penilaian pada kuartil

ketiga diadopsi untuk penelitian yang kehilangan nilai standar deviasi. Perbedaan

rerata standar untuk penelitian pada tiap domain digabungkan menggunakan

metode inverse-variance, dimana kebalikan dari varian tersebut digunakan untuk

memperkirakan perbedaan rerata standar dari tiap penelitian sebelum digabungkan

unruk memberikan perkiraan keseluruhan. Mengingat heterogenitas penilaian

ADHD, karakteristik sampel, dan pelaksanaan perawatan dalam domain yang

tercantum dalam penelitian yang disertakan dalam tulisan ini, penulis memilih

model acak, seperti yang direkomendasikan oleh Field dan Gillett. Statistik

Page 8: JURNAL REVIEW ADHD

I2dihitung, sebagai perkiraan heterogenitas antar penelitian dalam perbedaan

reratastandar, meskipun mengingat jumlah penelitian yangtercakup, kekuatan

untuk mendeteksi heterogenitas dalam analisis ini relatif rendah.

Analisis penilaian proksimaldilakukan pada laporan penilaian yang paling

dekat dengan pengaturan terapeutik sebagai ukuran hasil (yaitu penilaian

orangtua, kecuali pada intervensi berbasis guru dimana dilakukan penilaian

terhadap guru atau pengamatan langsung). Jika penilaian gejala ADHD (kurang

atensi, hiperaktif, dan perilaku impulsif) tidak dilaporkan, maka pengukuranlain

digunakan (misalnya, penilaian salah satu dimensi ADHD). Penilaian dimensi

yang tak terkait dengan ADHD tidak dimasukkan ke dalam analisis. Analisis

Probably blinded assesment(penilaian acak) termasuk di dalamnya percobaan

plasebo dan non plasebo terkontrol dengan penilaian ADHD dibuat oleh seorang

individu yang tidak mengetahui alokasi terapi untuk menghindari bias. Dalam uji

coba dimana lebih dari satu pengukuran tersebut tersedia, pengukuran terbaik

dipilih. Dalam desain penelitian yang diterapkan pada lingkungan rumah,

didapatkan data baik dari pengamatan langsung oleh peneliti independen atau

penilaian dari guru, karena penilaian dari orangtua tidak dapat dianggap sebagai

penilaian acak. Jika intervensi diterapkan di sekolah, penilaian dari guru tidak

dianggap penilaian acak. Ketika tersedia dua pilihan pengukuran, penulis

menganggap pengamatan langsung sebagai ukuran penilaian yang terbaik. Dalam

uji coba plasebo terkontrol, dimana semua pengukuranmemiliki derajat acak,

penilaian dari orangtua (diimplementasikan di lingkungan sekolah) dan penilaian

dari guru (diimplementasikan di lingkungan rumah) dianggap sebagai penilaian

acak. Untuk intervensi berbasis lingkungan rumah, pengamatan langsung atau

penilaian dari guru (dalam urutan preferensi) dianggap penilaian yang lebih baik.

Dari semua penelitian yang tercakup dalam artikel ini, 93% penelitian tentang diet

dan 54% penelitian mengenai perawatan psikologis menggunakan penilaian acak.

Analisis sensitivitas meneliti dampak latar belakang penggunaan obat ADHD

dalam sampel percobaan, dengan tiga penelitian yang kurang dari 30% pesertanya

menerima medikamentosa (tidak ada/rendah obat). Random-effect meta-

regression digunakan untuk menguji apakah penelitian berkualitas rendah

Page 9: JURNAL REVIEW ADHD

(berdasarkan total skor Jadad) memiliki efek ukuran yang lebih besar. Mengingat

jumlah studi metodologis yang relatif kecil, bidang ini belum cukup matang untuk

meneliti bias publikasi dengan plot funnel – suatu interpretasi yang masih samar-

samar karena masih berdasarkansejumlah kecil studi. Selain itu, membedakan

antara efek dari studi heterogenitas dan bias publikasi dengan data yang jarang

masih merupakan suatu hal yang problematik.

Gambar 1. Gabungan Bagan Sistematis PRISMA untuk Enam Variabel Terapia

aPRISMA: Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (www.prisma-

statement.org)bData dari satu pertiga penelitian dimasukkan baik dalam analisa neurofeedback maupun pelatihan

fungsi kognitif

Hasil

Gambar 1 adalah diagram yang menggambarkan pemilihan penelitian.

Secara keseluruhan, proporsi intervensi perilaku yang lebih tinggi gagal

memenuhi kriteria entri untuk penelitian ini dibandingkanvariabel perawatan

Page 10: JURNAL REVIEW ADHD

ADHD lainnya, hal ini mungkin disebabkan karena keterbatasan desainpenelitian.

Tabel 1 memberikan informasi mengenai penelitian yang dipertahankan, termasuk

skor jadad secara keseluruhan. Gambar 2 dan 3 menunjukkan garis besar hasil

penelitian ini dan statistik terkait.

Tabel 1. Rangkuman Kriteria Penelitian dalam Meta Analisis Randomized

Controlled Trials Pengaturan Diet dan Perawatan Psikologis

Page 11: JURNAL REVIEW ADHD
Page 12: JURNAL REVIEW ADHD
Page 13: JURNAL REVIEW ADHD

a. Lihat data tambahan online untuk informasi yang lebih detail mengenai intervensi dan

pengukuran. ACTRS=Abbreviated Conners’ Teachers Rating Scale; CBCL=Child Behavior

Checklist; CPRS=Conners’ Parent Rating Scale; CTRS=Conners’ Teachers Rating Scale;

ECBI=Eyberg Child Behavior Inventory; EMG=electromyographic; IFBT=individualized

frequency band training; n.a.=not available; PACS=Parental Account of Child Symptoms; P-

ARS=Parent ADHD Rating Scale; P-CAPS=Parent–Child Attention Problem Rating Scale; T-

CAPS=Teacher–Child Attention Problem Rating Scale; P-CASQ=Parent–Conners’

Abbreviated Symptom Questionnaire; T-CASQ=Teacher–Conners’ Abbreviated Symptom

Questionnaire; P-FBB-HKS=German Parent ADHD Rating Scale; T-FBB-HKS=German

Teacher ADHD Rating Scale; P-RBPC=Parent–Revised Behavior Problem Checklist; P-

SNAP=Parent SNAP ADHD rating scale; P-WWAS=Parent Werry-Weiss Activity Scale.

b. Pelaporan kualitas desain penelitian berdasarkan Skor Jadad; 5 = excellent, 4 = good, 3 = fair,

2 = poor, 1 = very poor.

c. Percobaan 1 dalam Goyette

d. Percobaan 2 dalam Goyette

e. Gabungan antara perhitungan gejala dalam DSM-IV oleh orangtua dan guru

f. Angka yang dialokasikan pada tiap sisi tidak spesifik, sebanyak 167 anak dirandomisasi, dan

data yang tersedia sebanyak 104.

Page 14: JURNAL REVIEW ADHD

Gambar 2. Garis Besar Standardized Mean Difference (SMD), Ukuran Efek, dan

Homogenitas Statistik untuk Meta Analisis Keenam Domain menggunakan

Penilaian Proksimal

A. Pembatasan Diet B. Peniadaan Bahan Pewarna Makanan Buatan

C.Pemberian Suplemen Asam Lemak Bebas D. Pelatihan Fungsi Kognitif

E. Neurofeedback F. Intervensi Perilaku

a. kelompok usia muda dalam Egger et al.b. kelompok usia dewasa dalam Egger et al.c. Percobaan 1 dalam Goyette et ald. Percobaan 2 dalm Goyette et al

Page 15: JURNAL REVIEW ADHD

Gambar 3. Garis Besar Standardized Mean Difference (SMD), Ukuran Efek, dan

Homogenitas Statistik untuk Meta Analisis Keenam Domain menggunakan

Penilaian Acak

A. Pembatasan Diet B. Peniadaan Bahan Pewarna Makanan Buatan

C. Pemberian Suplemen Asam Lemak Bebas D. Pelatihan Fungsi Kognitif

E. Neurofeedback F. Intervensi Perilaku

a. kelompok usia muda dalam Egger et al.b. kelompok usia dewasa dalam Egger et al.c. Percobaan 1 dalam Goyette et ald. Percobaan 2 dalm Goyette et al

Page 16: JURNAL REVIEW ADHD

Pengaturan Diet

Pembatasan Diet

Tujuh studi yang meneliti pengaturan diet memenuhi kriteria inklusi;

termasuk penelitian mengenai makanan yang bersifat antigenik,pembatasan

makanan tertentu yang bersifat provokasi, pembatasan diet umum, dan diet

oligoantigenic.Ketujuh studi mendapatkan skor 3 (fair) atau lebihberdasarkan skor

Jadad. Lima penelitian menggunakan penilaian acak. Satu studi menyediakan

hasil yang untuk kelompok orang dewasa dan usia muda. Efek yang cukup besar

dan signifikan secara statistik pada penilaian proksimal (Gambar 2A) tereduksi

secara substansial dalam analisis penilaian acak (Gambar 3A; penurunan

standardized mean difference= 0,98). Dalam kedua analisis, perbedaan rerata

standar antar studi heterogenitas menunjukkan signifikansi statistik. Analisis

sensitivitas tidak mungkin dilakukan, karena hanya ada dua penelitian

tanpa/rendah obat

Peniadaan Bahan Pewarna Makanan Buatan

Delapan penelitian menyediakan data yang cukup untuk meta-analisis

dengan penilaian proksimal dan penilaian acak. Empat percobaan

mengeksklusikan bahan pewarna makanan bersertifikasi, dua penelitian

mengimplementasikan jenis diet Feingold, satu penelitian mengeksklusikan bahan

pewarna makanan tartrazine, dan satu penelitian mengeksklusikan bahan pewarna

makanan tak terinci. Enam percobaan (75%) dengan skor jadad 3 atau lebih.

Kedua pendekatan analisis menunjukkan efek positif yang signifikan (Gambar 2B

dan 3B). Pembatasan analisis tanpa/rendah obat mengurangi standardized mean

difference(0,32) ke tingkat non-signifikan (95% CI=-0,13, 0.77).

Pemberian Suplemen Asam Lemak Bebas

Sebelas penelitian pemberian suplemen asam lemak bebas percobaan

suplementasi memenuhi kriteria inklusi. Lima penelitian terkait pemberian

suplemen omega-3, dua penelitian mengenai pemberian suplemen omega-6, dan

sisanya merupakan penelitian mengenai pemberian suplemen baik omega-3 dan

omega-6. Semua penelitian tersebut menggunakan penilaian acak dan mendapat

skor Jadad 3 atau lebih. Efek pengobatan signifikan untuk kedua analisis (Gambar

Page 17: JURNAL REVIEW ADHD

2C dan 3C). Pada penilaian acak tetap signifikan, ketika analisis dibatasi pada

sembilan percobaan tanpa/rendah obat (standardized mean difference=0.17, 95%

CI=0,01, 0,34).

Intervensi Psikologis

Pelatihan Fungsi Kognitif

Enam penelitian (tiga diantaranya terfokus pada fungsi perhatian dan tiga

lainnya terfokus pada pelatihan memori)menyediakan data yang cukup untuk

melakukan analisis penilaian proksimal; Hampir seluruhnya, kecuali satu

penelitian, telah melalui penilaian acak. Tiga penelitian mendapat skor Jadad 3

atau lebih. Sementara efek pengobatan yang signifikan diidentifikasi

menggunakan penilaian proksimal (Gambar 2D), efek signifikan ini menghilang

ketika dilakukan penilaian acak (Gambar 3D, penurunan standardized mean

difference= 0.40), dan efek ini tidak berubah ketika analisis dibatasi pada tiga

penelitian tanpa/rendah obat (standardized mean difference= 0.26, 95% CI = -

0.08, 0.60)]

Neurofeedback

Dari delapan percobaan dengan data yang tersedia untuk penilaian

proksimal, empat penelitian dilaporkan dengan penilaian acak dan tiga penelitian

mendapat skor Jadad 3 atau lebih. Lima penelitian mempelajari pelatihantheta-

beta, satu penelitian menggunakan pelatihan potensi kortikal lambat,satu

penelitian meneliti kombinasi intervensi tersebut, dan satu penelitian meneliti

individualized frequency band training. Efek pengobatan yang signifikan terlihat

pada sebagian besar penilaian proksimal (Gambar 2E). Pada penilaian acak, hasil

tersebut secara substansial berkurang dan jatuh ke nilai yang tidak signifikan

secara statistik (Gambar 3E, standardized mean difference = 0.30). Analisis

sensitivitas untuk menguji efek obat tidak mungkin karena jumlah penelitian tanpa

obat yang kecil.

Intervensi perilaku

Delapan penelitian mengevaluasi penelitianperilaku orangtua, empat

penelitian terfokus pada kombinasi pelatihan anak dan orangtua, dan dua

Page 18: JURNAL REVIEW ADHD

penelitian mencakup komponen guru dan komponen anak-orangtua. Satu

penelitian terfokus pada pelatihan khusus anak. Dari 15 penelitian dengan data

penilaian proksimal yang cukup, tujuh penelitian telah melalui penelitian acak,

dan enam penelitian mendapat Skor Jadad 3 atau lebih. Keseluruhan perbedaan

rerata standar signifikan dalam analisis penilaian proksimal (Gambar 2F), tetapi

berkurang menjadi hampir mendekati nol untuk penilaian acak (Gambar 3F,

standardized mean difference= 0.38). Heterogenitas signifikan di kedua analisis.

Pembatasan analisis penilaian acak terhadap lima uji coba tanpa/rendah

obatmenghapus heterogenitas (x2=4.61; I2=13%, p=0.26) dan meningkatkan efek

(standardized mean difference=0.15, 95% CI=-0.11, 0.42), yang tetap masih

kurang signifikan.

Pengaruh kualitas penelitian.

Meta-regresi tidak mendukung pernyataan bahwa ukuran efek yang besar

lebih mungkin terjadi pada uji coba dengan penilaian Jadad rendah, meskipun

kekuatan statistik untuk mengidentifikasi efek seperti itu relatif rendah.

Diskusi

Pengaturan diet memiliki sedikit efek menguntungkan pada gejala ADHD.

Bukti yang mendukung intervensi psikologis sangat dipengaruhi oleh apakah

analisis itu melalui penilaian proksimal atau penilaian acak. Perbedaan rerata

standar intervensi non farmakologis secara substansial lebih kecil dari perbedaan

rerata standar yang dilaporkan untuk medikamentosa ADHD (sekitar 0,9 untuk

stimulan dalam meta analisisplacebo controlled randomized trials). Hasil ini

kurang mendukung intervensi nonfarmakologi untuk ADHD dibandingkan hasil

meta analisis yang sebelumnya telah dilakukan. Berbeda dengan analisis ini,

analisis sebelumnya jarang dibatasi pada subyek kasus ADHD atau terfokushanya

pada hasil penatalaksanaan ADHD; analisis sebelumnya juga tidak membahas

masalah sistematisasi penilaian acak dengan memasukkan kriteria pembatasan

penelitian (khusus penilaian acak).

Berdasarkan penilaian proksimal, ketiga intervensi psikologis menunjukkan

penurunan gejala ADHDyang signifikan secara statistik, menggunakan penilaian

Page 19: JURNAL REVIEW ADHD

yang diberikan oleh orangtua yang mengetahui alokasi terapi. Temuan ini serupa

denganmeta analisis sebelumnya, meskipun efek yang dilaporkan di penelitian ini

lebih kecil dari penelitian sebelumnya yang dilaporkan oleh Arns et al mengenai

neurofeedback dan oleh Fabiano dkk. dan Lee et al. mengenai intervensi perilaku.

Hal ini mungkin disebabkan karena kriteria entri yang digunakan pada penelitian

ini lebih ketat. Yang paling menonjol adalah perbedaan rerata standar untuk

semua intervensi psikologis turun jauh ke tingkat yang tidak signifikan secara

statistik ketika analisis dibatasi hanya untuk uji coba dengan penilaian acak. Hal

ini paling menonjol untuk intervensi perilaku, dimana nilai turun menjadi hampir

nol. Beberapa atenuasi ini mungkin mencerminkan reliabilitas yang lebih rendah –

dan akibatnya sensitivitas terhadap perubahan terkait terapi juga menurun –dari

beberapa penilaian acak terkait terapi (misalnya, jika penilaian sebelum dan

sesudah perawatan dilakukan oleh guru yang berbeda). Namun, keraguan masih

membayangi penjelasan ini, karena fakta bahwa ukuran atenuasi yang tampak

antara penilaian proksimal berbasis orangtua dan penilaian acak berbasis guru

berbeda di seluruh domain terapi. Dalam beberapa domain, langkah-langkah

berbasis guru lebih sensitif terhadap perubahan. Oleh karena itu, efek ini mungkin

disebabkan karena fakta bahwa perkiraan efek berdasarkan penilaian proksimal,

yang sebagian besar didasarkan pada penilaian tak acak, dapat meningkat secara

signifikan karena penilai memiliki peran dalam mensukseskan terapi. Penelitian

mengenai intervensi perilaku dapat sangat rentan terhadap bias seperti ini, karena

individu yang menjadi sumber penilaian (misal, orang tua) sering terlibat

langsung dalam pelaksanaan terapi. Kemungkinan lain adalah bahwa penilaian

proksimal tak acak pada orangtua secara akurat menangkap efek pengobatan yang

paling mendekati pengaturan terapeutik, tetapi efek ini tidak dapat digeneralisasi

ketika dilakukan penilaian acak. Jika demikian, penulis mengharapkan empat

percobaan intervensi perilaku dengan penilaian acak yang dilakukan oleh

pengamat independen yang dalam pengaturan terapi berbasis rumah untuk

menunjukkan efek pengobatan yang signifikan. Hal ini belum dapat dilakukan

pada penelitian ini, meskipun tidak tertutup kemungkinan bahwa penilaian ini

Page 20: JURNAL REVIEW ADHD

sendiri tidak memiliki validitas ekologi, karena penilaian ini hanya didasarkan

pada sebagian kilasan dari perilaku anak.

Sejumlah catatanperlu diperhatikan dalam kaitannya dengan hasil negatif

intervensi perilaku. Pertama, ada heterogenitas yang signifikan dari efek terapi

baik pada penilaian proksimal maupun analisis penilaian acak. Analisis

sensitivitas menunjukkan bahwa masuknya dua percobaan dengan medikasi

tingkat tinggi untuk ADHD penting dalam hal ini. The Multimodal Treatment of

ADHD study secara khusus memiliki tingkat medikasi yang tinggi dalam

kelompok pengobatan biasa (lebih dari 70% dari pasien memakai obat untuk

ADHD). Dimasukkannya penelitian ini mungkin telah menyebabkan bias pada

hasil meta-analisis secara keseluruhan karena ukurannya yang besar dan temuan

negatif. Namun, mengeksklusikan penelitian ini dalam analisis sensitivitas

tanpa/rendah obat tidak mengubah pola keseluruhan perbedaan rerata standar

untuk intervensi perilaku. Untuk dapat menyingkirkan kemungkinan adanya

paparan obat pada penelitian mengenai intervensi perilaku, penelitian yang

mendatang harus dilakukan dengan menggunakan pasien yang tidak menerima

terapi medikamentosa – meskipun metode ini sendiri dapat memperkenalkan bias

tertentu ke dalam analisis. Kedua, penelitian yang tercakup sangat berbeda pada

beberapa parameter pengobatan yang penting. Misalnya, perbedaan rerata standar

terbesar didapatkan pada penelitian dengan subyek anak usia pra sekolah – suatu

penemuan yang konsisten dengan proposisi bahwa intervensi perilaku

kemungkinan paling efektif sebagai bagian strategi intervensi dini. Ketiga,

meskipun tidak efektif untuk gejala ADHD sendiri, intervensi perilaku dapat

mengakibatkan efek positif lainnya (misalnya, mengurangi perilaku oposisi).

Baik padaneurofeedbackmaupun pelatihan fungsi kognitif, efek yang jauh

lebih rendah pada penilaian acak dibandingkan pada penilaian proksimal,

meskipun telah dilakukan upaya untuk melakukan penilaian pada orangtua agar

tidak mengetahui alokasi pengobatan dengan menggunakan kondisi kontrol aktif.

Namun, perbedaan rerata standar untuk pendekatan baru ini masih lebih tinggi

dibandingkan intervensi perilaku tradisional. Kedua analisis mencakuppenelitian

yang menggunakan berbagai pendekatan berbeda untuk terapi ADHD. Percobaan

Page 21: JURNAL REVIEW ADHD

pelatihan fungsi kognitif ditujukan baik pada memori kerjamaupun attention

deficit, dan sasaran percobaan neurofeedbackadalah beberapa elektrofisiologi

yang terkait dengan ADHD. Kedua analisis tidak memiliki kekuatan yang cukup

untuk mengidentifikasi pendekatan mana yang lebih baik daripada yang lain.

Berdasarkan hasil tersebut, nilai pendekatan psikologis yang langsung

menargetkan proses neuropsikologi harus diteliti secara lebih lanjut.

Peniadaan bahan pewarna makanan buatan memiliki efek yang secara

statistik signifikan namun tidak terlalu besar terhadap gejala ADHD. Efek

pemberian suplemen asam lemak bebas juga signifikan tetapi kecil. Pembatasan

analisis untuk uji coba dengan penilaian acak tidak mengubah hasil-mungkin

karena penggunaan desain placebo-controlled, yang berarti bahwa sebagian besar

penilaian proksimal telah diacak. Pembatasan analisis untuk uji coba tanpa/rendah

obatmengurangi efek peniadaan pewarna bahan makanan buatan terhadap ADHD,

tetapi efek ini tidak berkurang pada pemberian suplemen asam lemak bebas.

Perbedaan rerata standar untuk suplementasi asam lemak bebas yang dilaporkan

di penelitian ini lebih kecil dari yang dilaporkan oleh Bloch dan Qawasmi, yang

melibatkan penelitian dengan populasi non-ADHD. Namun, efek ini serupa

dengan yang dilaporkan baru-baru ini dalam meta-analisis oleh Gillies et al.

Protokol dan penelitian dari Gillies et al. berbeda dengan penelitian ini dalam hal

kriteria inklusi, jumlah penelitian yang dicakup, dan model statistik yang

digunakan, terutama dalam kaitannya dengan model pemilihan acakvsmodel

fixed-effect. Perbedaan-perbedaan antara nilai yang dilaporkan dalam tinjauan

baru-baru ini menyoroti sensitivitas temuan meta-analisis untuk variasi yang

relatif kecil di protokol dan perlunya kehati-hatian ketika menafsirkan signifikansi

klinis efek pemberian suplemen asam bebas yang dilaporkan di penelitian ini.

Efek peniadaan bahan warna makanan buatan hampir sama besarnya dengan yang

dilaporkan oleh Nigg et al. Pembatasan menghasilkan efek yang kuat dalam

analisis penilaian proksimal, yang menurun secara drastis ke tingkat yang tidak

signifikan ketika dilakukan analisis penilaian acak. Perubahan ini terutama

disebabkan dengan mengesampingkan dua uji coba dengan efek yang sangat besar

dari analisis penilaian acak, pertama karena penelitian itu adalah uji label terbuka,

Page 22: JURNAL REVIEW ADHD

dan yang kedua karena penilaian acak yang dilaporkan oleh seorang dokter anak

sebagian didasarkan pada perilaku orangtua. Peserta pembatasan diet dan

peniadaan bahan pewarna makanan buatan sering menjadi responden yang

merugikan sebelum memasuki fase controlled-trial, sehingga efek ini mungkin

terbatas pada individu yang diduga sensitif terhadap makanan tertentu.

Meskipun menggunakan metode pencarian umum dan protokol pilihan,

kemampuan penulis untuk membandingkan pendekatan nonfarmakologi yang

berbeda secara langsung terhalang oleh variasi metodologis di seluruh domain, hal

ini terkait dengan tradisi penelitian yang berbeda di setiap daerah. Ada juga

perbedaan antar domain dalam hal penilaian kualitas penelitian yang dilaporkan.

Penelitian yang dimasukkan dalam artikel ini menggunakan berbagai kondisi

kontrol yang berbeda, dan hal ini bervariasi di sejauh mana mereka

memungkinkan untuk mengontrol faktor potensi bias, seperti pengaruh perhatian

spesifik oleh terapis. Sedangkan penggunaan kontrol plasebo yang ketat hanya

umum ditemukan pada domain diet, rancangan uji coba psikologis terbaik

termasuk keaktifan, perhatian, atau pembanding palsu. Penelitian-penelitian yang

tercakup dalam artikel ini juga berbeda jauh dalam intensitas dan durasi terapi.

Analisis faktor-faktor ini tidak mungkin dilakukan karena terbatasnya jumlah

percobaan di setiap domain terapi. Kriteria eksklusi penelitian termasuk individu

dengan tingkat subklinis ADHD dan fakta bahwa beberapa percobaan mencakup

analisis dari prediktor respon pengobatan yang tidak dapat menguji hipotesis

bahwa pasien dengan ADHD yang tidak terlalu parah lebih responsif terhadap

intervensi psikologis.

Kesimpulan

Pemberian suplemen asam lemak bebas dan peniadaan bahan pewarna

makanan buatan tampaknya memiliki efek menguntungkan terhadap gejala

ADHD, meskipun pengaruh variabel yang pertama kecil dan pengaruh variabel

yang kedua mungkin terbatas pada pasien ADHD dengan sensitivitas terhadap

makanan tertentu. Bukti mengenai nilai intervensi perilaku terbatas pada penilaian

acak yang dibuat oleh individu dengan kepentingan (memiliki peran terhadap

Page 23: JURNAL REVIEW ADHD

kesuksesan terapi). Sedangkan data penilaian proksimal di neurofeedback,

pelatihan fungsi kognitif, dan pembatasan diet berpotensi lebih positif, dibutuhkan

penilaian acak sebagai bukti efikasi sebelum diakui sebagai pengobatan ADHD.

Tantangan ke depan adalah untuk meningkatkan efektivitas intervensi

nonfarmakologi atas dasar pemahaman yang berkembang mengenai patofisiologi

ADHD dan untuk lebih mengintegrasikan intervensi ini dengan pendekatan

farmakologis. Randomized Controlled Trial dengan penilaian acak dan ukuran

hasil ekologiyang valid sangat dibutuhkan, terutama dalam domain perawatan

psikologis. Penelitian di masa depan harus terfokus pada rentang yang lebih luas

mengenai hasil fungsional terkait anak, orangtua, dan keluarga. Pelaksanaan

desain penilaian acak yang adekuat dan tidak dikompromikan dengan kualitas

terapi yang sedang dievaluasi perlu diperhatikan dalam penelitian di masa depan.