Top Banner
Jurnal Imaging of renal masses and staging of renal tumours Hal 6 Di Inggris, RCC dilaporkan terdapat 3% pada laki-laki dan 2% pada wanita yang dapat di lihat. Tumor ini adalah ke 8 yang paling umum pada pria dan ke 14 pada wanita. Ini adalah tumor yang berhubungan dengan bertambahnya usia dan jarang terlihat pada mereka berusia kurang dari 40 tahun. Sekitar 40% dari tumor hanya terbatas pada ginjal saja dengan tidak ada bukti yang pasti dari terlibatnya vena di ginjal. Sekitar seperempat dari RCC hadir dengan distant metastatic disease. Di Seluruh dunia dilaporkan telah terjadi peningkatan insiden-insiden pada tumor ini, meskipun beberapa darinya hanya dideteksi berupa peningkatan yang sekunder oleh pencitraan medis di sana. Hal ini jauh lebih umum di negara-negara eropa timur dari pada di UK. Tingkat kelangsungan hidup pada RCC telah meningkat meskipun ini bisa disebabkan dikarenakan oleh deteksi dini dari tumor insidental dengan pemeriksaan tingkatan dari lead time bias. Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun di UK hanya di bawah 50% karena mereka yang terkena metastasis, feedback-nya yang sangat buruk akhirnya hanya menghasilkan hasil yang buruk. Faktor-faktor resikonya adalah obesitas berat, sering merokok, hipertensi dan stadium akhir penyakit ginjal. Pasien yang memiliki penyakit kista yang sudah berkembang setelah bertahun tahun mengalami dialisis memiliki 3-5 kali peningkatan resiko berkembangnya RCC, dan dapat bermetastasis berlipat ganda. Hereditary Renal Cancers dilaporkan sekitar 4% dari total kejadian. Yang dapat mengakibatkan Von Hippel-Lindau (VHL). VHL adahal yang paling umum dikenal sebagai 30-45% dari pasien dengan mutasi gen VHL akan mengembangkan penyakit kanker ginjal tersebut selama masa hidup mereka. Pasien VHL yang kankernya telah berkembang hampir selalu memiliki manifestasi-manifestasi penyakit yang lain, misalnya kista ginjal. 1-2% dari pasien dengan tuberous sclerosis akan mengembangkan kanker ginjal
16

Jurnal Imaging of Renal Masses and Staging of Renal Tumours

Dec 14, 2015

Download

Documents

Yohanes Tjandra

jurnal ginjal
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Jurnal Imaging of Renal Masses and Staging of Renal Tumours

Jurnal Imaging of renal masses and staging of renal tumours

Hal 6

Di Inggris, RCC dilaporkan terdapat 3% pada laki-laki dan 2% pada wanita yang dapat di lihat. Tumor ini adalah ke 8 yang paling umum pada pria dan ke 14 pada wanita. Ini adalah tumor yang berhubungan dengan bertambahnya usia dan jarang terlihat pada mereka berusia kurang dari 40 tahun. Sekitar 40% dari tumor hanya terbatas pada ginjal saja dengan tidak ada bukti yang pasti dari terlibatnya vena di ginjal. Sekitar seperempat dari RCC hadir dengan distant metastatic disease. Di Seluruh dunia dilaporkan telah terjadi peningkatan insiden-insiden pada tumor ini, meskipun beberapa darinya hanya dideteksi berupa peningkatan yang sekunder oleh pencitraan medis di sana. Hal ini jauh lebih umum di negara-negara eropa timur dari pada di UK. Tingkat kelangsungan hidup pada RCC telah meningkat meskipun ini bisa disebabkan dikarenakan oleh deteksi dini dari tumor insidental dengan pemeriksaan tingkatan dari lead time bias. Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun di UK hanya di bawah 50% karena mereka yang terkena metastasis, feedback-nya yang sangat buruk akhirnya hanya menghasilkan hasil yang buruk.

Faktor-faktor resikonya adalah obesitas berat, sering merokok, hipertensi dan stadium akhir penyakit ginjal. Pasien yang memiliki penyakit kista yang sudah berkembang setelah bertahun tahun mengalami dialisis memiliki 3-5 kali peningkatan resiko berkembangnya RCC, dan dapat bermetastasis berlipat ganda. Hereditary Renal Cancers dilaporkan sekitar 4% dari total kejadian. Yang dapat mengakibatkan Von Hippel-Lindau (VHL). VHL adahal yang paling umum dikenal sebagai 30-45% dari pasien dengan mutasi gen VHL akan mengembangkan penyakit kanker ginjal tersebut selama masa hidup mereka. Pasien VHL yang kankernya telah berkembang hampir selalu memiliki manifestasi-manifestasi penyakit yang lain, misalnya kista ginjal. 1-2% dari pasien dengan tuberous sclerosis akan mengembangkan kanker ginjal tersebut. Hereditary papillary renal cancer dan birt-hogg-dube syndrome adalah kesatuan mereka yang lainnya. Sebuah penyakit turunan dengan syndrom kanker harus di pertimbangkan dalam pasien dengan beberapa tumor ginjal bilateral dengan lebih dini 6 sampai 7 dekade sebelum mulai berkembang lebih jauh.

Presentation

Presentasi klinis dari triad of palpable mass, frank haematuria dan flank pain sangat jarang terlihat untuk sekarang, dikarenakan pengingkatan yang tidak terhindarkan dalam insiden deteksi tumor. Lebih banyak tumor sekarang terdeteksi secara kebetulan dari gejala-gejala klinis yang mengarah ke peningkatan jumlah tumor pada tahapan awal. Sistemik meningkat termasuk demam, penurunan berat badan, thrombocythaemia, dan hiperkalsemia yang kadang-kadang terlihat. Keterlibatan dari vena cava inferior dapat menyebabkan emboli paru, edema dan sindrom Budd-Chiari. Metastase ke tulang dan otak biasanya memperlihatkan gejala klinisnya.

Page 2: Jurnal Imaging of Renal Masses and Staging of Renal Tumours

Pencerahan Renal Cell Carcinoma

Clear cell carcinoma dilaporkan sekitar 70% dari kangker ginjal, papillary 10-15% dan chromophobe 4-11%. Berbagai jenis RCC memiliki karakteristik yang berbeda dalam pencitraan, misalnya RCC sel jernih meningkat lebih aktif dang lebih menunjukan peningkatan heterogen dari papillary atau tipe chromophobe. Kim et al mengukur peningkatan tumor ginjal dalam tahap cortico-meduler dan menemukan bahwa clear rcc sel telah meningkat ke 149 HU, sedangkan papiler RCC memiliki rata-rata 91HU. Untuk lebih lanjut potential discriminatory feature, papiler RCC cenderung hyperatteunating relatif terhadap renal korteks pada unenhanced CT.

Clear Cell RCC sering hiperintens di pencitraan T2W dan menunjukan gambaran yang kuat, sering mengalami peningkatan yang heterogen post gadolinium. Papillary RCC sering hipointens di pencitraan T2W dan menunjukan gambaran peningkatan low-level homogen pada post kontras. Fitur-fitur tersebut berguna untuk membedakan antara jenisnya, namun penggunaannya tergantung pada TNM stage, tidak untuk tipe histologi, MRI telah terbukti memiliki akurasi yang sama dengan CT scan dalam mengdiagnosis dan dalam penahapan untuk RCC

Hal 7

Positron emission tomography-CT (Tomografi CT)

Peran pencitraan F-FDG-PET-CT belum menjadi patokan untuk pengaturan pencitraan dari RRC. F-FDG di ekskresikan dalam urin dan karena serapan pada tumor ginjal tersebut terbungkus. Telah di demonstrasikan secara sederhana untuk menilai diagnostik dalam beberapa studi yang kecil, seperti tumor ginjal menunjukan variabel serapan dari F-FDG. Ini mungkin memiliki peran dalam menentukan metastasis pada tulang.

Staging (tahapan)

Klasifikasi TNM adalah standard stagging RCC. TNM telah mengalami beberapa revisi selama bertahun-tahun, yang terakhir adalah januari 2010 yang sampai saat ini dipakai beredisi ke 7. Perubahan yang dilakukan untuk mencerminkan spesifik" kanker yang hidup didokumentasikan oleh beberapa penelitian yang diterbitkan sejak edisi ke 6. Ringkasan dari perubahan diberikan dalam tabel 3. Sebuah tahap yang lebih tinggi dianggap untuk memprediksikan hasil kanker yang lebih buruk, meskipun hal ini tidak selalu di tanggung dalam praktek. sejumlah dari acuan" prediksi telah dikembangkan untuk digunakan dalam hubungannya dengan stagging kasifikasi TNM. Universitas California Los Angeles mengintergrasi sistem stagging dan Mayo Clinic stage mempertimbangkan faktor" yang lain termasuk kesehatan secara keseluruhan, Furhman grade dari tumor (1-4, dimana 4 adalah yang paling agrasif untuk ukuran histologinya) dan skor nekrosis, dalam ukuran dan tahap.

Page 3: Jurnal Imaging of Renal Masses and Staging of Renal Tumours

T stage (halaman 7 dan 8)

Stage T1-T2 menggambarkan tumor-tumor yang terbatas pada kapsul ginjal. Klasifikasi dari T1 menjadi dua ukuran membantu proses pengambilan ketika memilih terapi nefron-sparing selama operasi radikal (gambar 5). T2 juga telah dibagi menjadi T2a dan b berdasarkan ukuran, kategori T2b adalah untuk tumor > 10cm tetapi terbatas pada ginjal (gambar 6). Untuk menentukan adanya tahap T3a (ekstensi untuk jaringan perinefrik) dapat didiagnosis bertolakan. Perubahan inflamasi sekitar tumor dapat meniru ekstensi tumor, dan kehadiran dari pseudokapsul sekunder dapat memberukan kesan kapsul yang utuh, padahal sebenarnya ada terdapat invasi. Oleh karena itu, multidetektor CT (MDCT) tidak sepenuhnya dapat diandalkan dalam menentukan invasi perinefrik, tapi mungkin dapat menjadi modal terbaik dengan hasil laporan sensitivitas 96%, 93% dan akurasi 95. Peran MR dalam pencitraan tumor ginjal relatif terbatas, karena belum terbukti lebih efektif daripada MDCT dalam menunjukan batas tumor lokal, dengan melaporkan pemetasan akurasi 80-91% untuk tahapan T3a. Keterlibatan vena renal utama atau salah satu dari cabang" interenal yang sekarang digolongkan sebagai tahapan penyakit T3a, beda dengan ekstensi ke vena cava (gambar 7). Tingkat Tumor thrombus telah didemonstrasi menjadi rediktor independen yang hidup. dan studinya mendukung perubahan yang dibuat untuk penahapan TNM yang berkaitan dengan ekstensi vena.

Kehadiran trombus tumor diatas atau dibawah diafragma menentukan tahap T3b vs T3c, yang sangan penting dalam operasi perencanaan. MR telah mengembangkan peran sebagai modalitas pilihan untuk menentukan sejauh mana trombus tumor, setelah sebelumnya telah didemonstrasikan untuk menjadi lebih unggul dari CT. Namun, baru-baru ini dua penelitian kecil membandingkan MDCT dengan MRI menemukan sedikit perbedaan dalam kemampuan dari kedua modalitas untuk stage (tahapan) tumor trombus. dalam salah satu studi, pembaca dua independen memiliki akurasi dari 72-78% untuk MDCT dan 76-88% untuk MR (gambar 8). Invasi yang berdekatan kelenjar adrenal dari tumor ginjal yang berbentuk upper pole (tumor ginjan upper pole) telah terbukti memiliki ketahanan hidup yang buruk secara segnifikan, dengan prognosis yang mirip dengan tahapan penyakit pT4. hal ini telah menyebabkan perubahan klasifikasi dari T3a ke T4 untuk invansi adrenal yang berdekatan. T4 tumor juga ditentukan oleh transgresi mereka dari Gerota's Fascia (fasia gerota). Margin halus dengan organ yang berdekatan biasanya menunjukan kurangnya invasi, sedangkan margin tidak teratur dapat dicurigai terdapat invasi (gambar 9). gambaran dari T staging ditunjukan pada gambar 10.

Hal 8

N stage

Kategori N2 telah dihapus, dan sejumlah regional node sekaran digolongkan sebagai N1 (gambar 6). Node non regional adalah M1. 10-15% pasien memiliki keterlibatan daerah nodal tanpa metastasis yang jauh. Modalitas pencitraan crossectional terbatas dalam kemampuan mereka

Page 4: Jurnal Imaging of Renal Masses and Staging of Renal Tumours

untuk penahapan (stage) dari nodal disease, karena merekan mengandalkan kriteria terutama berdasarkan pada ukuran. Masalahnya terletak pada tingginya hasil positif palsu (50%) jika digunakan kriteria standart sumbu pendek diameter >10cm. Oleh karena itu, pasien tidak boleh monelak operasi semata-mata atas dasar node yang membesar. upaya untuk mengadopsi pencitraan F-FDG-PET untuk melakulan tugas pencitraan ini belum bisa menunjukan janji yang pasti dengan penyakit neoplastik lainnya.

M stage

Metastasis paling sering terjadi pada paru-paru, tulang, otak, dan hati dalam urutan itu. MDCT adalah pencitraan yang baik untuk bermodalkan mendeteksi penyakit metastasi ini, dengan F-FDG-PET yang tidak menunjukan hasil yang cukup untuk RCC (gambar 11).

Follow-up imaging after resection of renal cell carcinoma (Tindak lanjut pencitraan setelah reseksi RCC)

Penyakit Recurrent atau metastasis adalah hal yang umum dalam tumor yang besar, orang-orang dengan stadium lanjut pada presentasi dan mereka dengan histologis grade (fuhrman) yang lebih tinggi. Penyakit metastatik berkembang di sekitar sepertiga dari pasien setelah nefrektomi radikal, biasanya dalam 2-3 tahun operasi, dengan paru-paru menjadi tempat yang paling umum. Pengawasan pasca operasi dianjurkan dalam pasien yang beresiko, meskipun tidak ada konsensus di urologist UK(inggris) tentang bagaimana hal ini dilakukan. CT scan thorax dan abdomen disarankan pada pasien setelah operasi atau operasi tumor nefron-sparing T2 atau T2 tumor dan lebih tinggi dengan mengikuti frekuensi : 6 bulan selama 2 tahun, dan setiap 1 tahun selama 2 tahun. Hal ini tampaknya masuk akal, karena ini akan menangkap sebagian besar relapses. Pasien dengan metastasis tulang atau otak biasanya mengalami gejala simtomatik, dengan demikian harus dilakukan tindakan follow up yang rutin dengan bone scintigraphy dan CT pada kepala tidak dianjurkan.

The role of percutaneous biopsy (peran dari percutaneous biopsi) Halaman 8-9

Fokal Biopsi ginjal adalah prosedur yang aman dan efektif, dengan tingkat komplikasi yang rendah baik yang dilakukan oleh guidance ultrasound atau CT. Resiko teorikal dari lintasan pembibitan tumor sel telah terbukti tidak didapati.Sejumlah Masa ginjal kecil yang dihapus telah ditemukan menjadi jinak (sekitar 20%) dan analisis cast-benefit menunjukan bahwa biopsi pra-pengobatan akan menghindari operasi yang mahal dan tidak perlu di kalangan banyak pasien yang minoritas. Para penulis tidak melakukan biopsi lesi kistik yang kompleks, karena resiko dari undersampling (sampel penelitian) yang mengarah ke jaminan (hasil) yang palsu dari lesi jinak, tetapi ada laporan yang baik dari keberhasilan dalam literatur oleh para pendukung teknik ini.Masa parenkim yang tetap tak tentu pada penilaian pencitraan yang mungkin memerlukan biopsi percutaneous sebelum intervensi bedah.

Page 5: Jurnal Imaging of Renal Masses and Staging of Renal Tumours

Halaman 9

Management of renal cell carcinoma

Rekomendasi terbaru dari American College of radiology menyarankan intervensi untuk masa >3cm, dan observasi untuk masa <1cm sampai mereka bertambah melebihi 1,5 cm. Pilihan untuk kanker ginjal kecil diduga <3cm termasuk surveilans aktif, ablasi, atau operasi. Manajemen yang dipilih akan mencerminkan sikap pasien terhadap resiko, comorbidites, dan layanan lokal yang tersedia. Sekitar 20% dari lesi padat <4cm adalah jinak; semakin kecil masa, semakin besar kemungkinan untuk menjadi jinak. Hal ini telah menyebabkan untuk supaya memantau tingkat pertumbuhan lesi dengan serial pemeriksaan USG CT atau MRI yang dilakukan pada interval 6 atau sampai 12 bulan. Tindakan follow-up harus dengan modalitas yang sama untuk menghindari kesalahan dalam pengukuran ukuran, Surveillance aktif untuk jangka waktu yang akan menentukan pasien itu agar memerlukan intervensi.Nefrektomi parsial (operasi nefron-sparing) dianggap sebagai standar perawatan untuk tumor T1a, sebagai kejadian jangka panjang insufisiensi ginjal kurang dari setelah nefrektomi radikal (gambar 5). Nefrektomi parsial dapat dilakukan terbuka atau laparascopically, dengan khasiat yang setara, meskipun pemulihan (dan karenanya lama untuk tinggal di RS) yang lebih pendek dengan teknik laparoskopi.Ablasi termal dengan salah satu radiofrekuensi atau citoterapi menjadi pilihan yang menarik untuk tumor T1a pada pasien dengan komorbiditas yang tidak ingin di operasi untuk pengangkatan tumor. dengan tingkat komplikasi yang rendah. Prosedur invansif minimal ini dapat dilakukan baik dengan bimbingan CT atau laparoskopi dengan panduan USG. Sebua meta-analisis ini sedikit disukai dengan cryotherapy sebagai teknik yang lebih berkhasiat, memiliki komplikasi yang lebih sedikit dan tingkat kekambuhan rendah dari ablasio radiofrekuensi.Radikal Nefrektomi terbuka (radical open nephrectomy) umumnya disimpan untuk penyakit T3-4, dengan lebih memilih nefrektomi laparoskopi untuk penyakit T1b dan T2. supradiafragma (lvl3) tumor ekstensi trombus akan melibatkan gabungan pendekatan thoraco-abdominal . Radioterapi tidak efektif untuk metastasis RCC, tetapi imunoterapi dengan interferon dan interleukin 2 yang dikombinasikan dapat menghasilkan tingkat respons yang baik. Baru-baru ini, inhibitor tirosin kinase, yang menghambat pertumbuhan sel baik angiogenesis dan tumor, yang digunakan sebagai adjuvan kemoterapi, dan digunakan sebagai terapi lini pertama pada penyakit metastasis. Kebanyakan pengalaman dengan sunitinib, telah menunjukan tingkat respons yang lebih tinggi dan mengalami pregression free yang berkepanjangan kelangsungan hidup pasien dibandingkan dengan interferon alfa. Terapi lini kedua termasuk dengan temsirolimus dan sorafenib

Halaman 10

Other malignant renal masses (RCC yang lain)

Pada pasien dengan keganasan primer, metastasis harus dipertimbangkan terutama jika ada beberapa masa ginjal yang bilateral. ini sering kurang ditemukan dalam pemeriksaan sering menyusup ke parenkim ginjal. Limfoma ginjal yang paling sering muncul sebagai beberapa multipel masa, yang meningkatkan masa ginjal bilateral yang akan menjadi keadaan yang buruk.

Page 6: Jurnal Imaging of Renal Masses and Staging of Renal Tumours

Pasien dengan limfoma ginjal memiliki simtomatik yang biasa dan sering ditemukan memiliki tempat yang lain di pembesaran nodal. Kanker sel transisional (TCC) dari saluran atas jauh lebih umum dari kanker ginjal, terhitung sekitar 10% dari keganasan ginjal, dan biasanya berupa simtomatik yang mengalami hematuria. Kecuali yang besar atau infiltrasi parenkim ginjal, biasa sulit untuk dideteksi tanpa ekskretoris-fase CT, dimana ia dipandang sebagai pengisian defek dalam sistem pengumpulan opacifier. TCC yang lebih lanjut meluas ke parenkim ginjal dalam pola infiltrasi yang mendistorsi arsitektur ginjal yang normal meskipun bentuk ginjal masih baik.

Halaman 6 tabel 3

Updates included in the American Joint Committee on Cancer TNM staging for renal cell cancer, seventh edition

1. Pengenalan kategori dari T2b untuk tumor terbatas pada ginjal tetapi berukuran > 10cm.2. Tumor melibatkan pembuluh darah ginjal namun bukan vena cava inferior yang sekarang T3a (sebelumnya T3b). T3a juga akan tetap mencakup invasi lemak sinus ginjal dan lemak perinefrik.3. Tumor meluas ke kelenjar adrenal ipsilateral dan menjadi tahap T4 disease.4. Kategori N1 untuk regional getah bening metastasis (sebelumnya adalah N2 untuk lebih dari satu node regional)

Page 7: Jurnal Imaging of Renal Masses and Staging of Renal Tumours

Halaman 6 gambar 7

A. axial danB. Koronal CT scan ginjal bilateral renal masses (masa ginjal bilateral) dalam laki" 42 tahun dengan hematuria. Terdapat invasi di vena ginjal sebelah kanan (panah hitam) dan keterlibatan sinus ginjal bilateral. TNM stage adalah T3a.

Page 8: Jurnal Imaging of Renal Masses and Staging of Renal Tumours

Halaman 7 gambar 8

A. Axial CT scan. Heterogeneously enchancing tumor (peningkatan tumor yg heterogen) memperpanjang melalui vena ginjal kiri diperluas ke vena cava inverior (IVC) (panah hitam). Catatan tumor ginjal kiri dan pembesaran pembuluh dara kolateral medial ke ginjal kiri.B. Rekonstruksi koronal menunjukan perpanjangan suprahepatic dari trombus vena cava inverior (panah putih). TNM stage adalah T3c

Page 9: Jurnal Imaging of Renal Masses and Staging of Renal Tumours

Halaman 7 gambar 9

A. Axial Lemak jenuh post-gadolinium MRI. Disana terdapat kurangnya fat plane antara tiang atas kiri RCC dan lompa (panah putih), dicurigai dari invasi langsung di limpa.B. Pada USG (dilakukan untuk biopsi tumor), invasi limpa lebih jelas. T4 stage.

Page 10: Jurnal Imaging of Renal Masses and Staging of Renal Tumours

Halaman 8 gambar 10

Diagram TNM edisi ketujuh pencitraan kanker ginjal (© University Hospital of South Manchester 2011).A. Stage T1a. Tumor <4cm (T1b tumor >4cm tapi <7cm).B. Stage T2a. Tumor >7 tapi <10cm (T2b tumor >10cm, terbatas pada ginjal)C. Stage 3a. Tumor telah melewati kapsul ginjal, yang melibatkan lemak perinefrikD. stage 3b. Tumor trombus dalam vena renal dan vena cava inferior dibawah diafragmaE. stage 3c. Tumor thrombus di IVC telah diperpanjang sampai di atas diafragmaF. tahap 4. Keterlibatan kelenjar adrenal ipsilateral oleh tumor.

Page 11: Jurnal Imaging of Renal Masses and Staging of Renal Tumours

Halaman 9 gambar 11

(a,b) Axial CT scan dalam pasien dengan metastasis kanker sel ginjal (RCC). Pembesaran mediastinum posterior dan hilus node yang jelas (panah putih). Nodul paru kecil yang terlihat di mediastinal windows (jendela mediastinal), tetapi menjadi lebih jelas pada lung windows (jendela paru) di gambar B

Page 12: Jurnal Imaging of Renal Masses and Staging of Renal Tumours

Halaman 9 gambar 12

CT urogram menunjukan non-ekskresi dari ginjal kanan dengan hilangnya lemak sinus ginjal dan retrocaval node kecil (panah hitam). Ureteroscopy retrograde dan biopsi memperlihatkan secara transisional karsinoma sell