Journal Reading Translate

AbstrakLatar belakang, pengobatan antibiotik telah terbukti efektif dalam mengobati

pasien yang dipilih dengan apendiksitis akut, dan tiga percobaan terkontrol acak (RCT) telah membandingkan efektivitas terapi antibiotik saja dengan operasi untuk usus buntu akut. Tujuan dari meta analisis dengan RCT (randomized controlled trial) ini adalah untuk menilai hasil dengan dua modalitas terapi ini.

Metode, Semua RCT membandingkan terapi antibiotik saja dengan operasi pada pasien yang berusia lebih dari 18 tahun dengan suspec apendisitis akut ikut dimasukan. Pasien dengan dugaan apendisitis dengan perforasi atau peritonitis, dan orang-orang dengan alergi terhadap antibiotik telah dikeluarkan di RCT. Ukuran hasil penelitian ini adalah komplikasi, lama tinggal di rumah sakit, dan kekambuhan.

Hasil, Meta-analisis dari RCT terapi antibiotik terhadap operasi menunjukkan kecenderungan penurunan risiko komplikasi pada kelompok antibiotik yang diobati [RR (95% CI): 0,43 (0,16, 1,18) p = 0,10], tanpa memperpanjang panjang tinggal di rumah sakit [berarti perbedaan (inverse varians, dom berlari-, 95% CI): 0,11 (-0,22, 0,43) p = 0,53]. dari 350 pasien diacak untuk kelompok antibiotik, 238 (68%) diobati berhasil dengan antibiotik saja dan 38 (15%) yang diterima kembali. 112 (32%) pasien yang tersisa acak terapi antibiotik menyeberang ke operasi untuk berbagai alasan. Pada 1 tahun, 200 pasien dalam kelompok antibiotik tetap asimtomatik.

Kesimpulan, meta-analisis ini menunjukkan bahwa meskipun antibiotik dapat digunakan sebagai pengobatan utama untuk pasien tertentu yang diduga apendisitis tanpa komplikasi, ini tidak mungkin untuk menggantikan apendektomi saat ini. Seleksi bias dan crossover untuk operasi di RCT menunjukkan apendektomi yang masih merupakan terapi gold standart untuk usus buntu akut.

PengantarApendisitis akut adalah salah satu kegawatdaruratan dalam bidang bedah yang

paling umum, dan apendektomi telah ditetapkan sebagai gold standar terapi. Namun, untuk mendiagnosis apendisitis di sebagian besar negara terutama yang klinis, berdasarkan riwayat dan pemeriksaan, ketidakpastian diagnostik pada pasien dengan dugaan apendisitis dapat menyebabkan keterlambatan dalam pengobatan atau eksplorasi bedah negatif, menambah morbiditas terkait dengan kondisi [ 1].

1

Secara tradisional, pasien dengan tanda-tanda diagnostik yang jelas seperti hak fosa iliaka penjagaan atau peritonism yang dipantau untuk perubahan tanda-tanda klinis dengan atau tanpa yang telah dimulai pada terapi antibiotik [2]. Sementara antibiotik diindikasikan pada pasien dengan tanda-tanda peritonism, peran mereka dalam pengobatan rutin akut usus buntu non-berlubang masih diperdebatkan [3, 4]. Beberapa studi telah melaporkan bahwa terapi antibiotik mengurangi luka dan intra-abdominal komplikasi septik setelah operasi [5, 6]. Meskipun terapi antibiotik telah terbukti efektif dalam mengobati pasien yang dipilih dengan dugaan apendisitis akut, peran mereka dalam pengobatan utama penyakit belum ditetapkan secara jelas. Selama dua dekade terakhir tiga uji klinis domized berlari-(RCT) [7-9] telah membandingkan efektivitas terapi antibiotik saja dengan operasi untuk usus buntu akut. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk melakukan meta-analisis dari RCT untuk menilai hasil dengan dua modalitas terapi.

MetodeYang masuk dalam RCT adalah pasien dengan lebih dari 18 tahun yang

diduga apendisitis akut yang diambil secara acak untuk terapi antibiotik saja atau operasi (usus buntu) pada gejala awal dimasukkan. Pasien dengan dugaan perforasi atau peritonitis, dan orang-orang dengan alergi terhadap antibiotik yang digunakan dalam protokol telah dikeluarkan di RCT.

Ukuran hasil utama dari meta-analisis ini adalah komplikasi, seperti yang dijelaskan dalam RCT individu [7-9] (komplikasi utama seperti operasi ulang, abses, obstruksi usus kecil, pecah luka, hernia luka, trombosis vena dalam, emboli paru, pasca operasi masalah jantung, dan kebutuhan untuk reseksi ileocecal, serta komplikasi kecil seperti berkepanjangan saja pasca operasi, disfungsi kandung kemih, komplikasi anestesi terkait, diare, infeksi Clostridium difficile, infeksi jamur, dan infeksi luka antara lain). Ukuran hasil sekunder termasuk panjang tinggal di rumah sakit dan tingkat pendaftaran kembali.

Strategi pencarianThe Medline, Embase dan Cochrane Library database yang mencari RCT

membandingkan terapi antibiotik dengan apendektomi untuk tersangka usus buntu akut, yang diterbitkan antara Januari 1966 dan Juni 2009. Istilah MESH, antibiotik, operasi, apendisektomi, usus buntu, uji terkontrol acak, terkontrol klinis trial, acak, placebo, terapi obat, secara acak, percobaan, dan kelompok digunakan dalam kombinasi dengan operator Boolean AND, OR, dan NOT. The '' artikel terkait '' fungsi digunakan untuk mengidentifikasi studi yang memenuhi syarat lain untuk dimasukkan dalam meta-analisis. Penelusuran termasuk publikasi dalam semua bahasa.

Pengumpulan data dan analisisDua Ulasan penulis (KKV dan KRN) memeriksa kutipan diidentifikasi dari

pencarian, dan artikel diambil dinilai sesuai dengan kriteria yang ditetapkan sebelumnya untuk dimasukkan dalam meta-analisis. Data yang diambil dari RCT termasuk oleh penulis (KKV dan KRN) secara mandiri dan diintegrasikan ke dalam Ulasan Manager Versi 5 software (The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, Copenhagen, Denmark) [10] untuk analisis.

Metode statistik

2

Review Manager Versi 5 software yang digunakan untuk menilai heterogenitas antara studi dengan mempertimbangkan 'I-squared' 'metode' samping chi-square nilai p. Sebuah model acak-efek digunakan untuk menganalisis perbedaan ukuran hasil antara kedua kelompok, sebagai model ini memungkinkan lebih banyak fleksibilitas dalam mendeteksi antara pasien-perbedaan-perbedaan (karena beberapa pasien merespon secara berbeda dari orang lain) dan mengurangi positif palsu bila dibandingkan dengan tetap-model efek [11]. Rasio risiko lebih disukai untuk rasio odds, sebagai yang terakhir ini lebih tepat untuk studi kasus-kontrol [12].

HasilKarakteristik studi termasuk : Tiga RCT [7-9] dengan total 661 pasien yang

memenuhi syarat untuk dimasukkan dalam meta-analisis (Gbr. 1). The karakter- nami studi, seperti yang ditunjukkan pada Tabel 1, adalah serupa. Studi termasuk menunjukkan heterogenitas moderat, dan rata-rata skor Jadad [13] adalah 2,7. Kualitas metodologis studi diringkas dalam Tabel 2.

Diagnosis apendisitisSemua pasien dirawat dengan sejarah dan tanda-tanda klinis apendisitis akut

dengan tes laboratorium positif. Seiring dengan kenaikan penanda peradangan, temuan positif pada ultrasonografi merupakan bagian dari kriteria inklusi dalam satu studi di mana pasien memiliki ultrasound berulang di hari 10 dan 30 selama masa tindak lanjut [9]. Computed tomography dan ultrasound scan dilakukan hanya pada beberapa pasien dalam studi oleh Hansson dkk. [7], sedangkan, investigasi pencitraan yang tidak disebutkan dalam studi oleh Styrud dkk. [8].Ukuran hasil umum yang diidentifikasi dalam tiga studi yang khasiat pengobatan, diagnosis di operasi, komplikasi, lama tinggal di rumah sakit, dan diterima kembali. Cuti kerja dan pengalaman pasien sakit perut pada tahun pasca-pengobatan pertama juga dilaporkan dalam studi ini.

Kelompok antibiotikPara pasien dalam kelompok antibiotik diobati dengan antibiotik intravena

sefotaksim dan metronidazol [7], sefotaksim dan tinidazole [8, 9], selama minimal 1-2 hari, diikuti oleh antibiotik oral yang terdiri dari floxacin cipro- dan metronidazole [7] , ofloksasin dan tinidazole [8, 9], selama 8-10 hari. Dalam satu studi [7], pengobatan antibiotik dilanjutkan di luar lapangan awal jika tidak ada perbaikan klinis. Pasien dengan peningkatan nyeri perut meskipun terapi antibiotik, atau mereka yang memiliki tanda-tanda perforasi atau peritonitis menjalani operasi sesuai dengan protokol.

Untuk tujuan meta-analisis ini, pasien dianalisis sebagai bagian dari kelompok antibiotik ketika pengacakan awal menempatkan mereka dalam kelompok antibiotik dan mereka pergi ke menjalani operasi, baik untuk memburuknya gejala dan tanda-tanda selama masuk utama mereka atau ketika mereka diterima kembali dengan tanda-tanda yang mencurigakan dari usus buntu.

Kelompok BedahDalam studi oleh Hansson dkk. [7], setelah lisasi randomi- awal 96 pasien

dipindahkan dari kelompok antibiotik untuk kelompok bedah, dan 10 dipindahkan dari kelompok operasi untuk kelompok antibiotik. Data histologis tidak terdaftar secara terpisah untuk kelompok pasien di

3

penelitian ini, dan analisis selanjutnya untuk ukuran hasil seperti komplikasi dan lama tinggal dilakukan baik sebagai niat untuk mengobati dan per protokol. Oleh karena itu, akurasi diagnostik berdasarkan analisis intention-to-treat tidak bisa dipastikan. Selain itu, kami merasa bahwa, karena pengacakan yang tidak pantas, 32 pasien 'yang ingin terapi lain' dan orang-orang '' yang menarik diri dari studi '' seharusnya tidak disertakan untuk analisis lebih lanjut. Untuk tujuan mempelajari hasil terapi antibiotik, data disajikan dengan atau tanpa pasien ini (Gambar. 2 dan 3). Namun, kami tidak dapat memisahkan pasien untuk meta-analisis dari tingkat komplikasi dan lama tinggal.

Dalam dua lainnya penelitian [8, 9], crossover untuk operasi hanya terjadi setelah gagal terapi antibiotik per protokol. Pasien-pasien ini (n = 16) dimasukkan untuk kedua niat untuk mengobati dan per analisis protokol, seperti yang diilustrasikan pada Gambar. 4.

Pasien diacak untuk operasi usus buntu menjalani baik terbuka atau laparoskopi. Kecuali untuk 3 pasien yang berhasil diobati dengan kursus kedua otics antibi-, semua pasien yang diterima kembali dengan dugaan apendisitis rekuren setelah pengobatan berhasil awal dengan antibiotik, menjalani operasi usus buntu.

Fig. 1 Selection of studies

4

5

Fig 2. Outcome data for antibiotic therapy (intention to treat)

Fig 3. Outcome data for antibiotic therapy (excluding inappropriate randomization)

6

Ringkasan hasilTabel 3 menggambarkan ukuran hasil utama terdaftar untuk kedua kelompok.

Semua pasien termasuk dalam studi memiliki tindak lanjut minimal selama 1 tahun.Kelompok antibiotik

Ada 350 pasien diacak untuk kelompok antibiotik, di antaranya 238 (65%) diobati berhasil dengan antibi- otics saja. Di antara mereka 238 pasien, ada 38 (15%) melaporkan kekambuhan. Dari pasien dengan kekambuhan, 3 yang mundur berhasil dengan antibiotik; sisanya 35 memiliki usus buntu (25 phlegmonous, 9 berlubang, dan 1 gangren pada histologi setelah apendisektomi).

Dari 112 pasien yang menyeberang dari kelompok antibiotik untuk kelompok operasi, diagnosis histologis yang tersedia untuk 26. Pada kelompok Crossover, 23 dari 26 pasien telah terbukti secara histologis usus buntu (10 monous phleg-, 10 berlubang, dan 3 gangren) . Diagnosa pada 3 pasien yang tersisa dilaporkan seperti biasa, ter- minal ileitis, atau '' lainnya. '' Lebih signifikan, 200 pasien dalam kelompok antibiotik tetap asimtomatik pada 1 tahun (Gambar. 2).

Kelompok BedahTidak ada Crossover dari kelompok operasi untuk kelompok antibiotik dalam

uji oleh Styrud dkk. [8] dan Eriksson et al. [9] Dalam studi oleh Hansson dkk. [7] 10 pasien berubah dari kelompok mereka ditugaskan: 7 pasien ingin terapi lainnya, 2 yang kesalahan alokasi, dan 1 pasien adalah '' terlalu sakit untuk operasi, '' seperti yang dijelaskan dalam artikel.

Dari 394 pasien diacak untuk operasi, 357 diperlakukan berhasil untuk dikonfirmasi secara histologi citis appendi- (249 phlegmonous, 57 berlubang, dan 51 gangren). Dari pasien yang tersisa, 23 memiliki diagnosa lainnya dan 14 memiliki lampiran normal, seperti yang diilustrasikan pada Gambar. 4.Komplikasi dicatat dalam dua kelompok dirangkum dalam Gambar. 5. Meta-analisis dari RCT menunjukkan kecenderungan untuk mengurangi risiko komplikasi untuk terapi antibiotik [RR (95% CI): 0,43 (0,16, 1,18) P = 0,10] dan tidak ada perbedaan antara terapi antibiotik dan pembedahan untuk panjang sakit seperti pital tinggal [berarti perbedaan (inverse varians, acak, 95% CI): 0,11 (-0,22, 0,43) P = 0,53]. Hasil untuk tarif lipatan com- dan lama tinggal di rumah sakit dirangkum dalam plot Hutan di Gambar. 6 dan 7, masing-masing.

7

DiskusiHasil dari meta-analisis ini menunjukkan bahwa meskipun antibiotik dapat

digunakan sebagai pengobatan utama untuk selectedpatients yang diduga apendisitis tidak rumit, bukti saat ini, pendekatan terapi ini tidak mungkin untuk menggantikan appedectomy. Pengobatan dengan antibiotik resul- ted di sebuah tren ke arah mengurangi risiko komplikasi [RR (95% CI): 0,43 (0,16, 1,18) P = 0.10] tanpa memperpanjang panjang tinggal di rumah sakit [berarti perbedaan (inverse varians, acak, 95% CI): 0,11 (-0,22, 0,43) P = 0,53], bila dibandingkan dengan usus buntu. Namun, hanya 68% pasien diobati dengan antibiotik berhasil di masuk utama mereka, dengan tingkat pendaftaran kembali 15%. Antibi- terapi otic tidak dikaitkan dengan peningkatan morbiditas melalui readmissions, yang tercermin dari hasil histologis serupa pada pasien ini untuk mereka yang menjalani operasi selama masuk utama mereka. Perlu ditekankan bahwa 42% pasien awalnya diobati dengan antibiotik diperlukan surgi- cal intervensi baik saat masuk awal atau di sion readmis-. Oleh karena itu, hasil ini harus ditafsirkan lebih hati-hati dalam konteks klinis, sebagai kesimpulan dari meta-analisis dibatasi oleh desain penelitian, tingkat cross-over yang relatif tinggi dari antibiotik untuk kelompok operasi, kualitas metodologi, dan definisi Titik akhir primer seperti khasiat pengobatan, kekambuhan, dan tingkat komplikasi di RCT disertakan. Kekurangan data cific spe untuk pasien yang menyeberang ke operasi lebih lanjut membatasi validitas kesimpulan.

Diagnosis apendisitis akut di RCT termasuk sebagian besar didasarkan pada sejarah, pemeriksaan klinis, dan temuan laboratorium, dikombinasikan dengan beberapa tes pencitraan bila perlu. Karena tidak ada protokol standar umum untuk mendiagnosis usus buntu dalam studi ini, beberapa pasien dirawat di kelompok antibiotik mungkin tidak memiliki usus buntu, dan karena itu klasifikasi tidak nec- essarily mencerminkan kemanjuran pengobatan yang benar dari terapi antibiotik. Selanjutnya crossover pasien untuk kelompok gery sur- berikut pengacakan awal mereka untuk antibi- terapi otic akan menghasilkan bias yang tak dikenal dalam melaporkan tingkat komplikasi pada kelompok bedah. Selain itu, meskipun readmissions berikut terapi antibiotik yang pra- Diasumsikan terjadi karena usus buntu berulang dan diperlakukan oleh usus buntu, yang readmissions dilaporkan pada kelompok operasi terutama untuk '' operasi terkait '' alasan. Oleh karena itu perbandingan langsung dari tingkat kekambuhan atau morbiditas antara kelompok harus ditafsirkan dengan hati-hati.

Tingkat usus buntu negatif setinggi 15-25% telah dilaporkan dalam literatur dengan risiko yang melekat meningkat komplikasi dan morbiditas [14, 15]. Namun, sebuah penelitian retrospektif dari 199 pasien di lembaga kami menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam tingkat lipatan com- setelah operasi, antara meradang dan non-meradang usus buntu, meskipun menunjukkan peningkatan komplikasi septik pada kelompok meradang [1].

Tarif melaporkan kekambuhan berikut konservatif Perlakuan dari berbagai apendisitis akut antara 3 dan 25%, dan tingkat komplikasi berikut usus buntu interval yang bervariasi 8-23% [16]. Namun, sebuah penelitian retrospektif dari 60 pasien yang awalnya dirawat secara konservatif untuk usus buntu dikonfirmasi atas dasar temuan ultrasonografi diperoleh saat masuk dan tindak lanjut, menunjukkan tingkat kekambuhan 38% [17], sedangkan hasil analisis meta ini menunjukkan tingkat pendaftaran kembali dari 15% berikut anti biotik terapi. Pengobatan apendisitis akut dengan antibiotik dapat mengakibatkan kegagalan untuk mendiagnosa neuroimmune usus buntu [18, 19]. Kegagalan untuk mengobati pasien dengan usus buntu dapat

8

menyebabkan perkembangan nyeri iliac fossa kronis yang tepat, tetapi harus ditekankan bahwa ini bukan masalah jelas di salah satu RCT.

9

Risiko lain dari terapi antibiotik pada wanita usia subur adalah infertilitas tuba, yang telah dilaporkan antara 3,2 dan 4,8% [20-22]. Selain itu, diagnosis lain mungkin terlewatkan, terutama pada orang tua. Meskipun penggunaan rutin modalitas pencitraan termasuk USG atau CT pada pasien dengan dugaan akutusus buntu tidak dianjurkan [23, 24], banyak penelitian mendukung penggunaan selektif teknik pencitraan oleh ahli radiologi pencitraan tubuh dengan kriteria diagnostik ditingkatkan [25-27]. Dalam konteks ini, nilai diagnostik laparoskopi dengan keuntungan dari penurunan risiko postop- erative ileus dan infeksi luka di kelompok pasien telah terbukti lebih berguna dalam beberapa studi [28-30]. Ini harus, karena itu, dipertimbangkan pada pasien yang diagnosis tidak pasti atau pada mereka yang hadir dengan berulang iliaka kanan nyeri fossa.

KesimpulanDari meta-analisis dari RCT, ada bukti untuk mendukung penggunaan yang

aman dari terapi antibiotik saja pada pasien tertentu yang mengalami usus buntu akut di mana tion perfora- atau peritonitis tidak dicurigai. Terapi antibiotik dikaitkan dengan tingkat keberhasilan 68% dan kecenderungan penurunan risiko komplikasi tanpa memperpanjang sakit seperti pital tinggal. Namun, kesimpulan dari meta-analisis ini dibatasi oleh desain penelitian, tingkat Crossover tinggi dari antibiotik untuk kelompok operasi, kualitas metodologi, dan definisi dari titik akhir primer seperti khasiat pengobatan, kekambuhan, dan tingkat komplikasi di RCT termasuk . Ini harus, karena itu, ditekankan bahwa pada usus buntu ini tetap menjadi standar emas untuk pengobatan apendisitis akut. Sebelum terapi antibiotik dapat menggantikan operasi untuk rumit usus buntu, penelitian lebih lanjut dengan inklusi jelas dan kriteria diagnostik (misalnya, pengacakan setelah usus buntu telah terbukti pada CT scan) diperlukan untuk mempelajari efek dari terapi antibiotik sebagai pengobatan lini pertama untuk tidak rumit usus buntu. Pelaporan hasil harus secara intention-to-treat bukan basis per-protokol untuk menentukan kemanjuran sejati pengobatan.

Acknowledgments This work was supported in part by a Research Fellowship (K.K.V.) from the Nottingham Digestive Diseases Centre NIHR Biomedical Research

10

Unit, Nottingham, UK.

References

1. Simpson J, Samaraweera AP, Sara RK et al (2008) Acute appendicitis—a benign disease? Ann R Coll Surg Engl 90:313– 316

2. Wen SW, Naylor CD (1995) Diagnostic accuracy and short-term surgical outcomes in cases of suspected acute appendicitis. Can Med Assoc J 152:1617–1626

3. Bauer T, Vennits B, Holm B et al (1989) Antibiotic prophylaxis in acute nonperforated appendicitis. The Danish Multicenter Study Group III. Ann Surg 209:307–311

4. Mui LM, Ng CS, Wong SK et al (2005) Optimum duration of prophylactic antibiotics in acute non-perforated appendicitis. Aust N Z J Surg 75:425–428

5. Winslow RE, Dean RE, Harley JW (1983) Acute nonperforating appendicitis.

11

Efficacy of brief antibiotic prophylaxis. Arch Surg 118:651–655

6. Andersen BR, Kallehave FL, Andersen HK (2005) Antibiotics versus placebo for prevention of postoperative infection after appendicectomy. Cochrane Database Syst Rev:CD001439

7. Hansson J, Korner U, Khorram-Manesh A et al (2009) Random- ized clinical trial of antibiotic therapy versus appendicectomy as

8. primary treatment of acute appendicitis in unselected patients. Br JSurg 96:473–4818. Styrud J, Eriksson S, Nilsson I et al (2006) Appendectomy versus antibiotic treatment in acute appendicitis. A prospective multi- center randomized controlled trial. World J Surg 30:1033– 1037

9. Eriksson S, Granstrom L (1995) Randomized controlled trial of appendicectomy versus antibiotic therapy for acute appendicitis. Br J Surg 82:166–169

10. The Nordic Cochrane Centre (2008) Review Manager Version 5 Software. The Cochrane Collaboration, Copenhagen, Denmark. Available from http://www.cc-ims.net/revman. Accessed 1 July 2009

11. Cleophas TJ, Zwinderman AH (2008) Random effects models in clinical research. Int J Clin Pharmacol Ther 46:421–427

12. The Cochrane Collaboration Open Learning Material (2002) Summary statistics for dichotomous outcome data. The Cochrane Collaboration, Copenhagen, Denmark. Available from http:// www.cochrane-net.org/openlearning/HTML/mod11-4.htm. Accessed 1 July 2009

13. Jadad AR, Moore RA, Carroll D et al (1996) Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding nec- essary? Control Clin Trials 17:1–12

14. Flum DR, Koepsell T (2002) The clinical and economic corre- lates of misdiagnosed appendicitis: nationwide analysis. Arch Surg 137:799–804 discussion 804

15. Humes DJ, Simpson J (2006) Acute appendicitis. BMJ 333:530– 534

16. Corfield L (2007) Interval appendicectomy after appendiceal mass or abscess in adults: what is ‘‘best practice’’? Surg Today 37:1–4

17. Cobben LP, de Van Otterloo AM, Puylaert JB (2000) Sponta- neously resolving appendicitis: frequency and natural history in 60 patients. Radiology 215:349–352

18. Franke C, Gerharz CD, Bohner H et al (2002) Neurogenic ap- pendicopathy: a clinical disease entity? Int J Colorectal Dis 17:185–191

19. Hofler H, Kasper M, Heitz PU (1983) The neuroendocrine system of normal human appendix, ileum and colon, and in neurogenic appendicopathy. Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol 399:127–140

12

20. Mueller BA, Daling JR, Moore DE et al (1986) Appendectomy and the risk of tubal infertility. N Engl J Med 315:1506–1508

21. Lopez PP, Cohn SM, Popkin CA et al (2007) The use of a computed tomography scan to rule out appendicitis in women of childbearing age is as accurate as clinical examination: a pro- spective randomized trial. Am Surg 73:1232–1236

22. Raman SS, Osuagwu FC, Kadell B et al (2008) Effect of CT on false positive diagnosis of appendicitis and perforation. N Engl J Med 358:972–973

23. Franke C, Bohner H, Yang Q et al (1999) Ultrasonography for diagnosis of acute appendicitis: results of a prospective multi- center trial. Acute Abdominal Pain Study Group. World J Surg 23:141–146

24. Lee CC, Golub R, Singer AJ et al (2007) Routine versus selective abdominal computed tomography scan in the evaluation of right lower quadrant pain: a randomized controlled trial. Acad Emerg Med 14:117–122

25. Augustin T, Bhende S, Chavda K et al (2009) CT scans and acute appendicitis: a five-year analysis from a rural teaching hospital. J Gastrointest Surg 13:1306–1312

26. Moteki T, Ohya N, Horikoshi H (2009) Prospective examination of patients suspected of having appendicitis using new computed tomography criteria including ‘‘maximum depth of intraluminal appendiceal fluid greater than 2.6 mm’’. J Comput Assist Tomogr 33:383–389

27. Poortman P, Lohle PN, Schoemaker CM et al (2009) Improving the false-negative rate of CT in acute appendicitis—reassessment of CT images by body imaging radiologists: a blinded prospective study. Eur J Radiol [epub ahead of print]

28. Olsen JB, Myren CJ, Haahr PE (1993) Randomized study of the value of laparoscopy before appendicectomy. Br J Surg 80:922– 923

29. Bennett J, Boddy A, Rhodes M (2007) Choice of approach for appendicectomy: a meta-analysis of open versus laparoscopic appendicectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 17:245– 255

30. Chung RS, Rowland DY, Li P et al (1999) A meta-analysis of randomized controlled trials of laparoscopic versus conventional appendectomy. Am J Surg 177:250–256

13