Top Banner
Journal reading Ditemukan kesetaraan placebo dengan amoksisilin untuk pengobatan bronkitis akut di Nairobi, Kenya: triple blind, randomisasi, uji kesetaraan Pembimbing dr. Niwan Tristanto Martika, Sp.P Oleh: Sulchan Kris S.ked Mios agung S.ked Ndarumas Vany K.NS.ked Yenu Nur ikwal S.ked Suryani S.ked
37

Journal Reading Kirim

Oct 29, 2015

Download

Documents

Ndarumas Lina

paru
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Journal Reading Kirim

Journal reading Ditemukan kesetaraan placebo dengan amoksisilin untuk pengobatan bronkitis akut di Nairobi, Kenya: triple blind,

randomisasi, uji kesetaraan

Pembimbing dr. Niwan Tristanto Martika, Sp.P

Oleh:Sulchan Kris S.kedMios agung S.ked

Ndarumas Vany K.NS.kedYenu Nur ikwal S.ked

Suryani S.ked

Page 2: Journal Reading Kirim

Abstraks

Latar belakang

masalah

• Pengobatan dengan antibiotik tidak dianjurkan untuk bronkitis akut pada pasien imuno-kompeten di negara-negara industri. Apakah rekomendasi ini relevan untuk negara berkembang dan pada pasien immuno-kompromis belum diketahui

Desain;

setting dan partisipan

• random, triple blind, plasebo untuk mengkontrol kesetaraan pada amoksisilin dibandingkan dengan plasebo pada 660 orang dewasa yang datang pada dua klinik rawat jalan di Nairobi, Kenya, dengan bronkitis akut tetapi tanpa bukti adanya penyakit paru-paru kronis

Page 3: Journal Reading Kirim

• Hasil akhir penelitian ini adalah kesembuhan klinis, yang didefinisikan dengan penurunan >75% yang divalidasi Acute Bronchitis Severity Score selama 14 hari, analisis yang dilakukan dengan meningkatkan perawatan sehingga didapatkan selisih 8% antara kelompok penelitian

Pengukuran Hasil akhir

• tingkat kesembuhan klinis pada kelompok amoksisilin dan plasebo masing-masing 81,7% dan 84,0%, (perbedaan 2,3%, 95% CI 28,6% sampai 4,0%). Dari 131 subyek yang terinfeksi HIV (19,8%), tingkat kesembuhan bagi mereka secara random untuk amoksisilin (77,2%) dan plasebo (83,8%) perbedaan sebesar 6,6% (95% CI221.7% sampai 8,6%). Di antara subyek yang tidak terinfeksi HIV, perbedaan tingkat kesembuhan adalah 1,6% (95% CI28.5% sampai 5,3%).

Hasil

Page 4: Journal Reading Kirim

Kesimpulan: Pengobatan dengan antibiotik pada

bronkitis akut tidak membantu, bahkan pada populasi dengan prevalensi tinggi pada infeksi HIV.

Page 5: Journal Reading Kirim

Namun demikian, Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) telah menerbitkan pedoman yang merekomendasikan bahwa pasien yang

terinfeksi HIV dengan bronkitis akut diobati dengan ampisilin, dan dengan trimetoprim-sulfametoksazol

Bronkitis akut adalah komplikasi pernapasan yang paling umum yang dialami oleh orang yang terinfeksi HIV, khususnya di Afrika sub-

Sahara. Penelitian di Amerika dan Eropa Utara, pengobatan antibiotik belum terbukti bermanfaat bagi pasien dengan bronkitis akut

Page 6: Journal Reading Kirim

Metode • pasien yang berusia >18 tahun yang datang dengan

batuk produktif durasi < 2 minggu di Klinik Dewan Kota Rhodes antara bulan Oktober 2001 sampai Februari 2004 dan di Departemen Rawat Jalan di RSUD Mbagathi Nairobi antara Oktober 2002 sampai Agustus 2003.

• Persyaratan ditentukan dengan salah satu dari dua studi perawat konselor yang berpengalaman dan terlatih untuk mengidentifikasi pasien yang memenuhi kriteria kelayakan.

Page 7: Journal Reading Kirim

• Pasien tidak masuk kriteria yaitu potensi batuk (riwayat bronkitis kronis, rhinitis alergi, sinusitis, asma atau refluks lambung), komorbiditas medis yang serius (penyakit jantung atau diabetes), alergi penisilin, penggunaan antibiotik dalam 2 minggu sebelumnya atau infeksi konkuren (termasuk TBC) yang memerlukan pengobatan antibiotik.

Jika ada pasien yang memenuhi syarat tidak didaftar jika mereka tidak mau atau tidak ingin berpartisipasi atau jika mereka tinggal di luar Nairobi

Page 8: Journal Reading Kirim

• Pasien yang memenuhi syarat, memberikan informed consent tertulis untuk tes HIV seropositive

• x ray dada posteroanterior dilakukan pada semua subyek

• Secara acak subyek diberikan satu dari dua studi obat, amoksisilin 500 mg atau plasebo, tiga kali sehari selama 7 hari.

Page 9: Journal Reading Kirim

• Subjek diberi nomor percobaan berurutan sebelum plasebo atau amoksisilin dialokasikan

• Selama percobaan jadwal alokasi disimpan di kantor bagian Farmasi, Masking dipertahankan sampai analisis pengobatan selesai

• Analisis dilakukan dengan membandingkan kelompok'' A'' dengan'' kelompok B

Page 10: Journal Reading Kirim

• petugas terlatih menangani kuesioner informasi sosiodemografi dan riwayat kesehatan. Para dokter studi melakukan pemeriksaan klinis dan mengisi formulir standar yang mencakup penilaian terhadap Akut Bronchitis Severity Score (ABSS)

• Untuk beberapa gejala, subjek ditanya untuk mengukur tingkat keparahan pada skala 5 poin, dari tidak ada (0) sampai sangat serius (4)

• Validasi ABSS dilakukan selama kunjungan, seperti laporan sebelumnya. Selama kunjungan, dahak dikumpulkan untuk mikroskopi dan kultur

Page 11: Journal Reading Kirim

Tabel 1. Acute Bronchitis Severity Score untuk bronkitis akut berdasarkan dari 0 sampai 4 untuk masing-masing ke lima gejala (skor maksimal 20)

Gejala 0 1 2 3 4

Tingkat

keparahan

Sangat

ringan

Ringan Sedang Berat Sangat

berat

Batuk 1-2 kali /

hari

3-5 kali /

hari

6-10 kali /

hari

11-20 kali / hari 20 kali /

hari

Batuk

Malam

1-2 kali /

malam

3-5 kali /

malam

6-10 kali /

malam

11-20 kali /

malam

20 kali /

malam

Batasan

Aktivitas

Harian

Tidak

ada

Ringan Sedang Berat Sangat

berat

Demam

Subyektif

Tidak

ada

Ringan Sedang Berat dengan

menggigil dan

gemetar

Sangat

berat

Page 12: Journal Reading Kirim

• Subjek direkrut pada hari Senin, Selasa dan Jumat diharapkan kembali untuk follow-up lanjut setelah 3 hari

• Subyek juga diminta kembali untuk evaluasi ulang setelah 7 dan 14 hari

• Mereka yang lebih dari 2 hari terlambat untuk setiap kunjungan follow-up itu ditelusuri baik ke tempat tinggal atau tempat kerja mereka dan dirujuk ke klinik untuk dievaluasi

Page 13: Journal Reading Kirim

• Hasil primer (kesembuhan klinis) didefinisikan sebagai >75% penurunan pada ABSS selama 14 hari. ABSS pada setiap kunjungan follow-up lebih besar dari pada pendaftaran menyebabkan terbukanya pengobatan label dengan eritromisin oral 500 mg setiap 8 jam selama 7 hari.

Page 14: Journal Reading Kirim

Analisis statistik

• Kami merancang penelitian untuk mengevaluasi hipotesis utama: kesetaraan tingkat kesembuhan untuk orang dewasa yang dirawat dengan amoksisilin atau plasebo selama bronkitis akut.

Page 15: Journal Reading Kirim

• Analisis Data: SPSS for Windows 10.0 (SPSS, Chicago, Illinois, USA)

• Tujuan Analisis: mengevaluasi terapi pada poin akhir primer dan sekunder.

• poin akhir primer didapatkan perbedaan tingkat kesembuhan pada terapi amoksisilin dan plasebo

• poin akhir sekunder didapatkan subjek yang mengalami kegagalan terapi

Page 16: Journal Reading Kirim

• Rencana: melakukan analisis dari poin akhir primer dan sekunder yang dikelompokkan berdasarkan status HIV

• Evaluasi: perbedaan tingkat keberhasilan terapi amoksisilin dan placebo pada subyek yang terinfeksi dan yang tidak terinfeksi HIV

Page 17: Journal Reading Kirim

Gambar 1. Profil Percobaan triple blind, random, placebo terkontrol dari amoksisilin untuk pengobatan bronkitis akut. Foto toraks, x ray dada .

Page 18: Journal Reading Kirim

HASIL

• 2677 ->sampel batuk akut yang produktif• 1.230 -> tidak memenuhi syarat karena masuk

kriteria eksklusi• 787 -> dikeluarkan karena didapatkan x ray

dada yang abnormal

Page 19: Journal Reading Kirim
Page 20: Journal Reading Kirim

• Tidak didapatkan perbedaan statistik pada saat Follow up hari ke 3,7 dan 14 dalam dua kelompok terapi Tidak didapatkan perbedaan yang signifikan pada pemberian terapi amoksisilin dan plasebo

• Efek samping yang muncul selama masa terapi sebesar 183 (58,5%) dan 186 (60,4%) dari mereka yang menerima amoksisilin dan plasebo, (p = 0,34)

Page 21: Journal Reading Kirim

Efek samping yang muncul selama masa terapi sebesar 183 (58,5%) dan 186 (60,4%) dari mereka yang menerima amoksisilin dan plasebo, (p = 0,34)

Page 22: Journal Reading Kirim

Untuk populasi penelitian secara keseluruhan, perbedaan tingkat penyembuhan adalah 2,3% (95% CI 28,6% menjadi 4,0%,dalam 95% dari uji coba yang dirancang identik dalam populasi yang sama,

Page 23: Journal Reading Kirim

Gambar 2. Distribusi berdasarkan Acute Clinical Severity Score digunakan untuk menentukan keparahan bronkitis akut pada 660 kasus terdaftar (rata-rata 11,0

Page 24: Journal Reading Kirim

Dengan demikian kita menaruh kepercayaan 95% bahwa Batas kepercayaan hanya sedikit melebihi yang kami pilih sebelumnya untukpengertian kesetaraan (18%)

Perbedaan dan batas kepercayaan adalah sama ketika analisis dibatasi hanya mereka yang memiliki dan menyertakan foto thoraks x-ray yang normal dan peserta HIV yang seronegatif.

Perbedaan hasil antara kelompok penelitian pada kelompok terinfeksi HIV adalah kecil (6,6%), tetapi 95% batas kepercayaan lebih luas (21,7% menjadi 8,6%) karena angka yang lebih kecil dan kekuatan statistik terbatas. (Perhatikan bahwa titik estimasi yang menguntungkan plasebo dalam setiap perbandingan.)

Page 25: Journal Reading Kirim

PEMBAHASAN

Page 26: Journal Reading Kirim

Penelitian kami adalah uji coba plasebo terkontrol dari antibiotik sebagai pengobatan bronkitis akut yang telah dilaporkan sampai saat ini

Sebagai percobaan kesetaraan, penelitian ini berbeda dari percobaan terkontrol acak sebelumnya bronkitis akut, yang diuji untuk keunggulan antibiotik atas plasebo

Keunggulan percobaan yang gagal memenuhi perbedaan statistik antara dua intervensi, atau intervensi dan plasebo, tidak boleh disalah artikan sebagai kesetaraan

Page 27: Journal Reading Kirim

Dalam menghi

tung sampel peneliti

an kamii

• Dalam menghitung sampel penelitian kami, secara acak didefinisikan ±8% menjadi perbedaan pengobatan minimum yang dianggap bermakna secara klinis

efek pengob

atan

• Perbedaan 95% CI dalam efek pengobatan, dalam penelitian kami berkisar dari tingkat kesembuhan 8,6% lebih buruk tingkat kesembuhan,sampai tingkat 4,0% lebih baik dengan amoksisilin dibandingkan dengan plasebo

Page 28: Journal Reading Kirim

faktor risiko sosial demografis dan

perilaku (misalnya, merokok vs faktor kemiskinan) dapat

mempengaruhi etiologi dan

perjalanan klinis pada bronkitis

akut

berbeda antara daerah maju

dan berkembang

infeksi saluran pernafasan

(RTI) jauh lebih besar di Afrika

sub-Sahara daripada di AS

dan Eropa

Page 29: Journal Reading Kirim

Dengan demikian temuan studi di Amerika Utara dan Eropa mungkin tidak berlaku untuk sub-Sahara

di Afrika dan negara berkembang lainnya

Page 30: Journal Reading Kirim

Penelitian kami mengukur

tingkat keparahan penyakit

menggunakan standar, ABSS

(Bronchitis akut Severity Score) yang terdiri dari

gejala terkait RTI, serta

apriori definisi kesembuhan

klinis

Peneliti bertujuan u/ mengembangkan

ABSS karena kurangnya publikasi,

sistem skoring keparahan penyakit

spesifik untuk pasien dengan bronkitis akut

Skor ini, terbukti, valid

dan sangat responsif.

Page 31: Journal Reading Kirim

Bronkitis akut mungkin bisa dibilang infeksi oportunistik yang paling umum terkait

HIV

Walaupun pengobatan antibiotik dianjurkan oleh WHO untuk HIV dengan bronkitis akut namun

manfaatnya belum diketahui

Page 32: Journal Reading Kirim

Lanjutan diskusi

analisis dipisahkan antara pasien terinfeksi HIV dan yang tidak terinfeksi terhadap respon pemberian amoksisilin dan plasebo. Hasilnya, 95% CI (-21,7% menjadi 8,6%) sedikit melebihi di luar kriteria standar kami dalam perbedaan terapi.Kurangnya keefektifan terapi antibiotik mungkin dikaitkan dengan penggunaan antibiotik yang salah

Page 33: Journal Reading Kirim

Alasan penggunaan amoksisilin

• lebih terjangkau, • banyak tersedia, • lebih banyak digunakan dalam peresepan,

direkomendasikan oleh WHO untuk pengelolaan pasien bronkitis akut yang terinfeksi HIV.

Page 34: Journal Reading Kirim

Hasil x ray

• 15% subyek menunjukkan hasil x ray yang abnormal

• Hampir semua kasus didapatkan “ prominent vaskuler marking” pneumonitis atau berhubungan infeksi pernapasan akut

Page 35: Journal Reading Kirim

Tingkat kegagalan

• tingkat kegagalan pada kedua kelompok penelitian sebanyak 17,6% karena tidak menyelesaikan evaluasi sepenuhnya. Sayangnya, kita tidak dapat menentukan hasil follow up pada beberapa pasien apakah membaik, memburuk atau menetap.

Page 36: Journal Reading Kirim

Penelitian ini bekerja sama dengan Manajemen Penyakit Terpadu pada Remaja dan Dewasa (IMAI), Hasil penelitian ini tidak hanya diperlukan untuk pedoman terapi, tetapi juga memberi kesadaran pasien dalam menggunakan antibiotik untuk terapi RTI

Page 37: Journal Reading Kirim

• Pendanaan: Penelitian ini didukung oleh dana dari Yayasan Rockefeller.

• Kepentingan dalam Bersaing: Tidak ada.• Persetujuan: secara Prosedural telah disetujui

oleh Komite penelitian Medis institut Kenya,