Top Banner
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL BPJS KESEHATAN Jakarta, 21 Maret 2014 Drg. JENNI WIHARTINI, MM, MHP,HIA, AAK Kepala Grup Pemasaran
44

Jkn bjps kesehatan

Jun 14, 2015

Download

jagiyanti

Persentasi ini berisi tentang sosialisasi JKN BPJS kesehatan
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Jkn bjps kesehatan

JAMINAN KESEHATAN NASIONALBPJS KESEHATAN

Jakarta, 21 Maret 2014

Drg. JENNI WIHARTINI, MM, MHP,HIA, AAKKepala Grup Pemasaran

Page 2: Jkn bjps kesehatan

SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL

Page 3: Jkn bjps kesehatan

SJSN SEBAGAI KEWAJIBAN NEGARAMandat Konstitusi : • “Negara Indonesia yang melindungi segenap bangsa Indonesia

dan seluruh tumpah darah Indonesia dan untuk memajukan kesejahteraan umum, …” - (Pembukaan UUD 1945 alinea 4)• “Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh

rakyat ...,” - (Pasal 34 UUD 45 ayat 2)

UNDANG-UNDANG NO. 40/2004 TENTANG

SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL (SJSN) 19 Oktober 2004

BPJS Kesehatan copyright : Do not quote without permission

Page 4: Jkn bjps kesehatan

SKEMA PEGELOLAAN JAMINAN SOSIAL KESEHATAN*REVENUE COLLECTION

1. Population Coverage

2. Methode of Finance

RISK POOLING

3. Level of Fragmentaton

4. Compotition of Risk Pool

PURCHASING

5. Benefit Package

6. Provider Payment

7. Administrative Eficiency

RESOURCES GENERATION

(Sufficient & Sustainable)

OPTIMAL RESOURCES USE

Fin Accesibility of Health Services for All

*Currin G & James C

Page 5: Jkn bjps kesehatan

UU SJSN dan UU BPJS

Page 6: Jkn bjps kesehatan

Kegotong-royonganNirlaba

KeterbukaanKehati-hatianAkuntabilitas

PortabilitasKepesertaan wajib

Dana amanatHasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya

untuk pengembangan program dan sebesar-

besarnya untuk kepentingan peserta

9 PrinsipJaminan

KesehatanJaminan

Kecelakaan KerjaJaminan Hari TuaJaminan Pensiun

Jaminan Kematian

5 Program Kemanusiaan

ManfaatKeadilan sosial

bagi seluruh rakyat

Indonesia

3 Azas

Sistem Jaminan Sosial Nasional

Page 7: Jkn bjps kesehatan

BPJS Kesehatan2013 2014 - 2019

Per.Pres. RI Nomor : 111 Tahun 2013 pasal 6 :(1) Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat WAJIB dan

mencakup SELURUH penduduk Indonesia

CAKUPAN SEMESTA 2019

Badan Hukum PRIVATEDi bawah Menteri BUMNSemula Hanya Untuk Jaminan Kesehatan PNS dan Pensiunan TNI/POLRI + Prts Kem + Vet

Badan Hukum PUBLIKLangsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDENUntuk Mengelola Jaminan Kesehatan SELURUH RAKYAT INDONESIA

Page 8: Jkn bjps kesehatan

KEPESERTAAN

Page 9: Jkn bjps kesehatan

KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN

(Dasar Regulasi: UU No 24 Tahun 2011 tentang BPJS Pasal 14, menyatakan “.... Setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 bulan di Indonesia, wajib menjadi

peserta program Jaminan Sosial)

Page 10: Jkn bjps kesehatan

10

• PBI (Jamkesmas)

• TNI/POLRI dan Pensiunan

• PNS & Pensiunan

• JPK JAMSOSTEK

Tahap pertama

mulai tanggal 1 Januari

2014

Seluruh penduduk

yang belum masuk sebagai

Peserta BPJS Kesehatan

paling lambat tanggal 1

Januari 2019

Tahap Selanjutnya

Pentahapan Kepesertaan

Page 11: Jkn bjps kesehatan

11

Pendaftaran kepesertaan mulai tanggal 1 Januari 2014, bagi :

Pentahapan Kepesertaan

Pemberi Kerja pada BUMN, usaha besar, usaha menengah dan usaha kecil; paling lambat 1 Januari 2015

Pemberi Kerja usaha mikro; paling lambat tanggal 1 Januari 2016

Pekerja bukan penerima upah dan bukan Pekerja; paling lambat tanggal 1 Januari 20

Page 12: Jkn bjps kesehatan

Peserta

Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Pekerja Penerima

Upah

Pekerja Bukan

Penerima Upah

Bukan Pekerja

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Fakir Miskin Orang Tidak Mampu

Page 13: Jkn bjps kesehatan

Anggota Keluarga

(5 Orang)

Isteri/Suami yang sah dari peserta

Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang

sah dari peserta

Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai

penghasilan sendiri

Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua

puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal

Page 14: Jkn bjps kesehatan

TATA CARA PENDAFTARAN PESERTA JAMINAN KESEHATAN

TATA

CAR

A PE

NDA

FTAR

AN P

ESER

TA JA

MIN

AN K

ESEH

ATAN

Otomatis migrasi

a. Eks Peserta Askes Sosialb. Eks Peserta Jamkesmas c. Anggota TNI/Polri dan PNS di lingkungan TNI/Polrid. Jamkesda yang terintegerasi dengan BPJS Kesehatan

Mendaftarkan sendiri

PBPU/Pekerja Mandiri

Bukan Pekerja

Didaftarkan Pemberi Kerja

a. Eks JPK Jamsostekb. Pegawai BUMN/BUMDc. Pegawai Swasta

• Di Kantor BPJS KES

• Melalui WEB• Di Kantor BPJS KES

• Di Kantor BPJS KES

Page 15: Jkn bjps kesehatan

PENDAFTARAN PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH

(KOLEKTIF)

15

Peserta Didaftarkan oleh

BU/ Badan Hukum Lainnya

- Mengisi Form Registrasi BU/ Badan Hukum Lainnya

- Form Data Migrasi Karyawan

- Form Registrasi BU/ Badan Hukum Lainnya Dan Form Data Migrasi Karyawan diserahkan ke KC/ KOK BPJS

- Muncul Virtual Account Bu/ Badan Hukum Lainnya untuk pembayaran iuran ke Ban : BRI, Mandiri, BNI

Peserta Pekerja Penerima Upah yang belum didaftarkan oleh Pemberi kerjanya dapat mendaftarkan diri menjadi Peserta BPJS Kesehatan secara perorangan

Page 16: Jkn bjps kesehatan

PENDAFTARAN PESERTA PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH/ BUKAN PEKERJA

16

Peserta mendaftarkan secara perorangan/

komunitas/ kelompok ke Kantor Cabang,

KOK

-

- Mengisi Daftar isian Peserta

- Identitas diri (KTP,KK)- Mendapatkan nomor

Virtual Account secara perorarngan

- - Virtual Account Perorangan Membayar Iuran ke Bank Mandiri, Bank BNI, Bank BRI

Page 17: Jkn bjps kesehatan

Kartu Peserta

Page 18: Jkn bjps kesehatan

IURAN

Page 19: Jkn bjps kesehatan

Iuran

Rp. 19.225,- /org/bulan

Pemberi Kerja 4% Pekerja 0,5%Per 1 Juli 2015

Pemberi Kerja 4% Pekerja 1% Gaji Pokok + Tunjangan tetap

sesuai PTKP K-1Min UMP Maks 2X PTKP K-1

Tambahan Kel lainnya 1%

Kelas 1 Rp.59.500,-/org/blnKelas 2 Rp.42.500,,-/org/blnKelas 3 Rp. 25,500,-/org/bln

Khusus PPU : PNS, TNI, Polri, Pejabat Negara, dan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri sebesar 5% dari gaji/upah+ tunjangan keluarga perbulan

Dibayar oleh pemerintah

Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja

Dibayar oleh peserta yang bersangkutan

PBI

Pekerja Penerima

Upah (PPU)

Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)& Bukan

Pekerja (BP)

Page 20: Jkn bjps kesehatan

ANGGOTA KELUARGA LAINNYA :• ANAK KE 4 DST• ORANG TUA : IBU DAN BAPAK• MERTUA : IBU DAN BAPAK

IURAN YANG DIBAYARKAN 1 % PER ORANG DARI GAJI/ UPAH

IURAN PPU

KERABAT :• SELAIN ANGGOTA KELUARGA INTI DAN ANGGOTA KELUARGA

LAINNYA• CONTOH : SAUDARA SEKANDUNG, SEPUPU KEPONAKAN,

PRT, SUPIR

IURAN : NOMINAL KLS 1,2 ATAU 3

Page 21: Jkn bjps kesehatan

MEKANISME PENDAFTARAN PESERTA

Page 22: Jkn bjps kesehatan

PENDAFTARAN PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH

PERUSAHAAN KANTOR BPJS KESEHATAN

BANK

2. Petugas BPJS Kesehatan meregistrasi pendaftaran Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya dan menerbitkan virtual account atas nama Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya

4. Ke Kantor BPJS Kesehatan Dengan membawa bukti pembayaran untuk dicetakkan Kartu BPJS Kesehatan

3. Dengan nomor virtual account tersebut, Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya membayar iuran ke Bank yang telah bekerjasama ( BNI, BRI, Mandiri)

1.Pemberi Kerja mendaftarkan Pekerja Penerima Upah dengan mengisi dan menyerahkan Form Registrasi Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya dengan dilampiri data karyawan dan anggota keluarga dengan format standar yang telah ditentukan BPJS Kesehatan

Page 23: Jkn bjps kesehatan

CALON PESERTAKANTOR BPJS KESEHATAN

PENDAFTARAN PESERTA PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAHDAN BUKAN PEKERJA

BANKTeller / ATM

1. Mengisi Daftar Isian Peserta dengan mebawa : Kartu Keluarga/KTP/paspor Pas Foto 3X4 sebanyak 1lbr

2. Setelah data diproses oleh petugas maka akan diberi nomor Virtual Account

3. Peserta Membayar lewat ATM/Tunai sesuai dengan Nomor Virtual Account

4. Dengan membawa bukti pembayaran untuk dicetakkan Kartu BPJS Kesehatan

5. Peserta memperoleh Kartu BPJS Kesehatan

Page 24: Jkn bjps kesehatan

MANFAAT JAMINAN KESEHATAN

Page 25: Jkn bjps kesehatan

Manfaat Jaminan KesehatanBersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan

1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan 2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi

Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

Page 26: Jkn bjps kesehatan

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi

pelayanan kesehatan non

spesialistik yang mencakup:

• 1. Administrasi pelayanan;• 2. Pelayanan promotif dan preventif;• 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi

medis;• 4. Tindakan medis non spesialistik, baik

operatif maupun non operatif;• 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis

pakai;• 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan

medis;• 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik

laboratorium tingkat pratama; dan• 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan

indikasi

Page 27: Jkn bjps kesehatan

Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan yang mencakup:

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

1. Rawat Jalan yang Meliputi: 1. Administrasi pelayanan;2. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;3. Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis;4. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;5. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;6. Rehabilitasi medis;7. Pelayanan darah;8. Pelayanan kedokteran forensik; dan9. Pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan.

2. Rawat Inap yang Meliputi:10. Perawatan inap non intensif; dan11. Perawatan inap di ruang intensif.

+ Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri

Page 28: Jkn bjps kesehatan

PT. Askes (Persero)

Peserta

Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Pekerja Penerima

Upah

Kelas I dan II

Pekerja Bukan

Penerima Upah

Kelas I, II dan III

Bukan Pekerja

Kelas I, II dan III

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Fakir Miskin

Kelas III

Orang Tidak Mampu

Kelas III

Manfaat Akomodasi

Page 29: Jkn bjps kesehatan

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamina. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana

diatur dalam peraturan yang berlaku;b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak

bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan

kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;

d. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas

e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;h. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi); i. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;

Page 30: Jkn bjps kesehatan

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijaminj. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat

melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;k. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur,

shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);

l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);

m. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;n. perbekalan kesehatan rumah tangga;o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian

luar biasa/wabah; p. Biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah

(preventable adverse events)q. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan

Kesehatan yang diberikan.

Page 31: Jkn bjps kesehatan

SISTEM PELAYANAN KESEHATAN

Page 32: Jkn bjps kesehatan

ERA BPJS: MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATANGATE KEEPER CONCEPT – PROMOTIF – PREVENTIFMemperkuat Posisi Pelayanan Primer dalam Piramida Layanan: Sebagai Pintu Masuk Sistem Yankes BERJENJANG

Persentase Biaya Pelkes

28 %

56 %

15 %

76 %

24 %

NHSEngland

67 %

33 %

Askes NHITaiwan

Gate KeeperKapitasi

INA CBGs

Page 33: Jkn bjps kesehatan

Peserta

Faskes Primer

Rumah SakitEmergency

Rujuk / Rujuk Balik

Klaim

BPJS Kesehatan Branch Office

Alur Pelayanan Kesehatan

Page 34: Jkn bjps kesehatan

FASILITAS KESEHATAN

Page 35: Jkn bjps kesehatan

• Wajib bekerjasama dengan BPJS Kesehatan

FaskesPemerintah

• Dapat bekerjasama dengan BPJS Kesehatan

Faskes Swasta

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Page 36: Jkn bjps kesehatan

No Jenis Faskes Jumlah

1 Puskesmas 9.599

2 Dokter Umum 3.715

3 Klinik Pratama 1.724

4 Faskes Tingkat 1 Milik TNI (Total 779)*• TNI AL• TNI AD• TNI AU• Mabes TNI• Kemenhan

144509117

54

5 Faskes Tingkat 1 Milik POLRI 558

Subtotal I 16375

6 RS D Pratama / setara 19

7 Dokter Gigi 620

Subtotal II 639

TOTAL 17.014

*Update tgl 30 Januari 2014

FASKES TINGKAT PERTAMA

Page 37: Jkn bjps kesehatan

No Jenis Faskes Faskes

1 Rumah Sakit Pemerintah 641

2 Rumah Sakit Swasta 919

3 Rumah Sakit Milik TNI (Total 108)*• TNI AD• TNI AL• TNI AU

632223

4 Faskes Tingkat 1 Milik POLRI 45

5 Klinik Utama / Balai Kesehatan 37

TOTAL 1.750

*Update Tgl 30 Januari 2014

FASKES TINGKAT LANJUTAN

Page 38: Jkn bjps kesehatan

KOORDINASI MANFAAT (COB)

Page 39: Jkn bjps kesehatan

• Perpres No 12 Tahun 2013Landasan Hukum

Pasal 24Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan.

Page 40: Jkn bjps kesehatan

• Perpres No 12 Tahun 2013Landasan Hukum

BAB VIKOORDINASI MANFAAT

Pasal 27(1) Peserta Jaminan Kesehatan dapat mengikuti program

asuransi kesehatan tambahan.(2) BPJS Kesehatan dan penyelenggara program asuransi

kesehatan tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat melakukan koordinasi dalam memberikan Manfaat untuk Peserta Jaminan Kesehatan yang memiliki hak atas perlindungan program asuransi kesehatan tambahan.

Page 41: Jkn bjps kesehatan

• Perpres No 111 Tahun 2013 -Perubahan atas Perpres 12 Tahun 2013Landasan Hukum

Pasal 27 BDalam hal Fasilitas Kesehatan tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, maka mekanisme penjaminannya disepakati bersama antara BPJS Kesehatan dengan penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan atau penjamin lainnya.

Pasal 28Ketentuan mengenai tata cara koordinasi Manfaat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 dan Pasal 27A diatur dalam perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan dengan penyelenggara program jaminan sosial di bidang kecelakaan kerja dan kecelakaan lalu lintas atau peyelenggara program asuransi kesehatan tambahan atau penjamin lainnya.

Page 42: Jkn bjps kesehatan

Koordinasi Manfaat

Manfaat Tambahan

Pelkes Lain yang

ditetapkan oleh Menteri

Pelkes Rujukan Tingkat

Lanjutan

Pelkes Tingkat Pertama

BPJS KESEHATAN

ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL

Coordination of Benefit

(COB)

Page 43: Jkn bjps kesehatan

www.bpjs-kesehatan.go.id

COB PELAYANAN KESEHATAN

Page 44: Jkn bjps kesehatan

TERIMA KASIH