ISCHIALGIAEmirza Nur Wicaksono Maret 2, 2013[164] comments PENGERTIANIschialgia yaitu suatu kondisi dimana ada rasa sakit, rasa lemah, rasa panas dan kesemutan di sepanjang kaki bagian belakang (sepanjang persyarafan syaraf Ishiadica), yang disebabkan oleh kompresi atau penekanan atau kecelakaan yang melibatkan syaraf IschiadicusIschialgiayaitu suatu kondisi dimana Saraf Ischiadikus yang mempersarafi daerah bokong sampai kaki terjepit, dalam kasus itu yang terjepit adalah Saraf Ischiadikus sebelah kanan. Hal ini dapat terjadi karena proses beberapa penyakit seperti trauma fisik, kimiawi, dan elektris, infeksi, masalah metabolisme, dan autoimun.Ischialgiameningkat frekuensinya seiring dengan banyaknya aktivitas yang dikerjakan. Orang awam pada umumnya menginterpretasikanischialgiadengan rasa sakit dan nyeri pada pantat.Ischialgiajuga merupakan suatu penyakit yang ditandai dengan adanya nyeri yang menjalar di sepanjang radiks ischiadikus. Ischialgia biasanya terkait dengan faktor usia dan riwayat trauma. Pada kondisi ini mengalami penurunan kekuatan otot, nyeri, keterbatasan LGS, adanya spasme otot, dan permasalahan aktivitas sehari-hari.Jadi ischialgia didefinisakan sebagai nyeri yang terasa sepanjang nervus ischiadivus dan lanjutannya sepanjang tungkai.Nyeri daerah pinggang pada dasarnya dapat berupa:1.Nyeri radikuler (sering) Penderita dengan nyeri radikuler memperlihatkan low back pain serta nyeri radikuler sepanjang nervus ischiadicus.2.Nyeri alih (referet pain)3.Nyeri tidak menjalarKeluhan umum nyeri punggung dapat menyertai berbagai masalah kronis yang memerlukan perhatian medis. Nyeri pinggang dapat merupakan tanda osteoporosis; menyertai fraktur vertebra bila menekan syaraf tulang belakang, mengakibatakan nyeri berat yang menyebar ke tungkai (skiatika). Penyebab lain nyeri pinggang yang agak jarang adalah metastase kanker atau infeksi, spasme otot yang banyak penyebab ketidaknyamanan dapat di kurangi dengan kompres panas, es, dan istrahat. Bila nyeri punggung akut telah menghilang, kekambuhan dapat di cegah dengan memulai program latihan otot pinggang.Nyeri punggung bawah (NPB) adalah rasa nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah, dapat menyebabkan, dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler maupun keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. NPB yang lebih dari 6 bulan disebut kronik.ETIOLOGIIschialgia timbul karena terangsangnya serabut-serabut sensorik dimana nervus ischiadicus berasal yaitu radiks posterior L4, L5, S1, S2, S3.Penyebab ischialgia dapat dibagi dalam :1.Ischialgia diskogenik, biasanya terjadi pada penderita hernia nukleus pulposus (HNP).2.Ischialgia mekanik terbagi atas :- Spondiloarthrosis defermans.- Spondilolistetik.- Tumor caud.- Metastasis carsinoma di corpus vertebrae lumbosakral.- Fraktur corpus lumbosakral.- Fraktur pelvis, radang atau neoplasma pada alat- alat dalam rongga panggul sehingga menimbulkan tekanan pada pleksus lumbosakralis.3.Ischailgia non mekanik (medik) terbagi atas:- Radikulitis tuberkulosa- Radikulitas luetika- Adhesi dalam ruang subarachnoidal- Penyuntikan obat-obatan dalam nervus ischiadicus- Neuropati rematik, diabetik dan neuropati lainnya.Penyebab terjepitnya saraf ini ada beberapa faktor, yaitu antara lain: kontraksi/ radang otot-otot daerah bokong, adanya perkapuran tulang belakang atau adanya keadaan yang disebut dengan Herniasi Nukleus Pulposus (HNP). Untuk mengetahui penyebab pasti perlu dilakukan pemeriksaan fisik secara seksama oleh dokter, jika perlu dilakukan pemeriksaan tambahan radiologi/ Rontgen pada tulang belakang.PATOLOGIVertebrae manusia terdiri dari cervikal, thorakal, lumbal, sakral, dan koksigis. Bagian vertebrae yang membentuk punggung bagian bawah adalah lumbal 1-5 denagn discus intervertebralis dan pleksus lumbalis serta pleksus sakralis. Pleksus lumbalis keluar dari lumbal 1-4 yang terdiri dari nervus iliohipogastrika, nervus ilioinguinalis, nervus femoralis, nervus genitofemoralis, dan nervus obturatorius. Selanjutnya pleksus sakralis keluar dari lumbal4-sakral4 yang terdiri dari nervus gluteus superior, nervus gluteus inferior, nervus ischiadicus, nervus kutaneus femoris superior, nervus pudendus, dan ramus muskularis. Nervus ischiadicus adalah berkas saraf yang meninggalkan pleksus lumbosakralis dan menuju foramen infrapiriformis dan keluar pada permukaan tungkai di pertengahan lipatan pantat. Pada apeks spasium poplitea nervus ischiadicus bercabang menjadi dua yaitu nervus perineus komunis dan nervus tibialis. Ischialgia timbul akibat perangsangan serabut-serabut sensorik yang berasal dari radiks posterior lumbal 4 sampai sakral 3, dan ini dapat terjadi pada setiap bagian nervus ischiadicus sebelum sampai pada permukaan belakang tungkai.Ischialgia merupakan nyeri menjalar sepanjang perjalanan n.ichiadicus L4-S2. Ischialgia yang terasa bertolak dari lokasi foramen infrapiriformis dan menjalar menurut perjalanan nervus ischiadicus cum nervus poroneus dan nervus tibialis harus di curigaisebagai manifestasiischiadicus primer atau entrapment neuritis dengan tempat jebakan di daerah sacroiliaka.Ischialgia yang dirasakan bertolah dari vertebra lumbosacralis atau daerah paravertebralis lumbosacralisdan menjalar sesuai dengansalah satu radiks yang ikut menyusun nervus ischiadicus.Sebelum terjadi ischialgia selalu di dahului dengan Low Back pain atau Nyeri Pinggang Bawah itu sendiri seperti perasaan nyeri, pegal, linu atau terasa tidak enakdi daerah pinggang,pantat yang factor pencetusnya oleh berbagai sebab, mulai dari yang paling jelas seperti salah posisi, kuman sampai penyebab yang tidak jelas seperti menyongsong hari esok akibat persaingan hidup semakin ketat atau stress. NPB dapat di klasifikasikan menjadi Traumatik maupun Non traumatic dengan atau tanpa kelainan neurologis primer atau sekunder, dengan atau tanpa kelainan neurologis akut ataupun kronik.Nyeri atau rasa tidak enak yang menjalar harus diartikan sebagai perwujudan hasil perangsangan terhadap saraf sensori. Nyeri saraf itu terasa sepanjang perjalanan saraf tepi. Ia bertolak dari tempat saraf sensorik terangsang dan menjalar berdasarkan perjalanan serabut sensorik itu ke perifer. Perangsangan terhadap berkas saraf perifer biasanya berarti perangsangan padasaraf motorik dan sensorik.Gangguan sensibilitas yang terasa sepanjang parjalanan saraf tepi dan biasanya juga disertai gangguan motorik yang di sebutNeuritis. Neuritis di tungkai dapat terjadi oleh karena berkas saraf tertentu terkena infeksi atau terkena patologic di sekitarnya.PATOFISIOLOGIBangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsang oleh berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya dapat menimbulkan iskemia.Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem saraf.Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan. Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal ini merupakan dasar pemeriksaan Laseque.MANIFESTASI KLINIKYang harus diperhatiakan dalam anamnesa antara lain:1. Lokasi nyeri, sudah berapa lama, mula nyeri, jenis nyeri (menyayat, menekan, dll), penjalaran nyeri, intensitas nyeri, pinggang terfiksir, faktor pencetus, dan faktor yang memperberat rasa nyeri2. Kegiatan yang menimbulkan peninggian tekanan didalam subarachnoid seperti batuk, bersin dan mengedan memprivakasi terasanya ischialgia diskogenik3. Faktor trauma hampir selalu ditemukan kecuali pada proses neoplasma atau infeksiSciaticaatau ischialgiabiasanya mengenai hanya salah satu sisi. Yang bisa menyebabkan rasa seperti ditusuk jarum, sakit nagging, atau nyeri seperti ditembak. Kekakuan kemungkinan dirasakan pada kaki. Berjalan, berlari, menaiki tangga, dan meluruskan kaki memperburuk nyeri tersebut, yang diringankan dengan menekuk punggung atau duduk.Gejala yang sering ditimbulkan akibat Ischialgia adalah:a. Nyeri punggung bawahb. Nyeri daerah bokongc. Rasa kaku/ terik pada punggung bawahd. Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum, yang di rasakan daerah bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan sampai kaki, tergantung bagian saraf mana yang terjepit.e. Rasa nyeri sering di timbulkan setelah melakukan aktifitas yang berlebihan, terutama banyak membungkukkan badan atau banyak berdiri dan berjalan.f. Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat.g. Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan anggota badan bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan mengecilnya otot-otot tungkai bawah tersebut.h. Dapat timbul gejala kesemutan atau rasa baal.i. Pada kasus berat dapat timbul kelemahan otot dan hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan Achilles (APR).j. Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi permanen.k. Nyeri bertambah dengan batuk, bersin, mengangkatPEMERIKSAANPemerkiksaan dalam ischialgia dibagi 2, pemeriksaan fisik dan penunjang. Untuk Pemeriksaan Fisiknya adalah sebagai berikut:1. InspeksiPerhatikan keadan tulang belakang, misalnya skoliosis, hiperlordosis atau lordosis lumbal yang mendatar2. PalpasiNyeri tekan pada tulang belakang atau pada otot-otot di samping tulang belakang3. PerkusiRasa nyeri bila prosesus diketok4. Reflek- KPR dan atau APR - Laseque, patrick, antipatrick, naffzigerSedangkan untuk pemeriksaan penunjang bisa dengan :1. Foto rontgen lumbosakral2. Elektromielografi3. Myelografi4. CT scan5. MRITERAPIPenatalaksanaan penyakit ischialgia yaitu sebagai berikut :1. Obat obatan : analgetik, NSAID, muscle relaxan, dsb.2. Program Rehabilitasi Medik.3. Operasi : di lakukan pada kasus yang berat/ sangat mengganggu aktifitas dimana dengan obat obatan dan Program Rehabilitasi Medik tidak membantu. Program Rehabilitasi Medik bagi penderita adalah:a). Terapi Fisik: Diatermi, Elektroterapi, Traksi lumbal, Terapi manipulasi, Exercise, dsb.b). Terapi Okupasi: Mengajarkan proper body mechanic, dsb.c). Ortotik Prostetik: Pemberian korset lumbal, alat bantu jalan, dsb.d). Advis:- Hindari banyak membungkukkan badan.- Hindari sering mengangkat barang-barang berat.- Segera istirahat jika telah merasakan nyeri saat berdiri atau berjalan.- Saat duduk lama diusahakan kaki disila bergantian kanan dan kiri ataumenggunakan kursi kecil untuk menumpu kedua kaki.- Saat menyapu atau mengepel lantai pergunakan gagang sapu atau pel yang panjang, sehingga saat menyapu atau mengepel punggung tidak membungkuk.- Jika hendak mengambil barang dilantai, usahakan punggung tetap lurus, tapi tekuk kedua lutut untuk menggapai barang tersebut.- Lakukan Back Exercise secara rutin, untuk memperkuat otot-otot punggung sehingga mampu menyanggah tulang belakang secara baik dan maksimal.
Ischialgia atau juga dikenal dengan Sciatica (Sciatic) yaitu suatu kondisi dimana Saraf Ischiadikus yang mempersarafi daerah bokong sampai kaki terjepit, dalam kasus itu yang terjepit adalah Saraf Ischiadikus sebelah kanan ataupun sebelah kiri.Gejala yang sering ditimbulkan akibat Ischialgia adalah: Nyeri punggung bawah, Nyeri daerah bokong, Rasa kaku/ terik pada punggung bawah, Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kestrum, yang dirasakan dari bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan sampai kaki, tergantung bagian saraf mana yang terjepit. Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktifitas yang berlebihan, terutama banyak membungkukkan badan atau banyak berdiri dan berjalan. Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat. Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan anggota badan bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan mengecilnya otot-otot tungkai bawah tersebut.Penyebab terjepitnya saraf ini ada beberapa faktor yaitu antara lain: kontraksi / radang otot-otot daerah bokong, adanya perkapuran tulang belakang atau adanya keadaan yang disebut dengan Herniasi Nukleus Pulposus (HNP). Ketiga sebab diatas adalah kasus yang banyak terjadi sehingga menyebabkan Ischialgia.
Add Note | Mouse over to load note(s). Ischialgia / SciaticaPenatalaksanaan untuk Ischialgia yaitu:1. Obat-obatan: analgetik, NSAID, muscle relaxan, obat pemulihan saraf.2. Program Rehabilitasi Medik terapi fisik3. Operasi Disektomi: dilakukan pada kasus yang berat/ sangat mengganggu aktifitas dimana dengan obat-obatan dan program Rehabilitasi Medik tidak dapat membantu.Tips untuk penderita Ischialgia:1. Hindari banyak membungkukkan badan.2. Hindari sering mengangkat barang-barang berat.3. Segera istirahat jika telah merasakan nyeri saat berdiri atau berjalan.4. Saat duduk lama diusahakan kaki disila bergantian kanan dan kiri atau menggunakan kursi kecil untuk menumpu kedua kaki.5. Saat menyapu atau mengepel lantai pergunakan gagang sapu atau pel yang panjang, sehingga saat menyapu atau mengepel punggung tidak membungkuk.6. Jika hendak mengambil barang dilantai, usahakan punggung tetap lurus, tapi tekuk kedua lutut untuk menggapai barang tersebut.7. Lakukan Back Exercise secara rutin, untuk memperkuat otot-otot punggung sehingga mampu menyanggah tulang belakang secara baik dan maksimal.
Ischialgia/iskhialgia
Iskhialgia adalah nyeri pada daerah tertentu sepanjang tungkai yang merupakan manifestasi rangsangan saraf sensoris perifer dari nervus iskhiadikus (Sidharta,1999). Ahli lain berpendapat bahwa iskialgia merupakan salah satu manifestasi dari nyeri punggung bawah yang dikarenakan adanya penjepitan nervus iskiadikus. Iskialgia atau sciatika adalah nyeri yang menjalar (hipoestesia, parestesia atau disastesia) ke bawah sepanjang perjalanan akar saraf iskidikus (Cailliet,1981). Menurut Sidharta (1999) iskhialgia dibagi menjadi tiga yaitu:1. Iskhialgia sebagai perwujudan neuritis iskhiadikus primerIskhialgia akibat neuritis iskhiadikus primer adalah ketika nervus iskhiadikus terkena proses radang. Tanda dan gejala utama neuritis iskhiadikus primer adalah nyeri yang dirasakan bertolak dari daerah sakrum dan sendi panggul, tepatnya di foramen infra piriformis atau incisura iskhiadika dan menjalar sepanjang perjalanan nervus iskhiadikus dan lanjutannya pada nervus peroneus dan tibialis. Nyeri tekan ditemukan pada incisura iskhiadika dan sepanjangspasium poplitea pada tahap akut. Juga tendon archiles dan otot tibialis anterior dan peroneus longus terasa nyeri pada penekanan. Kelemahan otot tidak seberat nyeri sepanjang tungkai. Karena nyeri itu maka tungkai di fleksikan, apabila diluruskan nyeri bertambah hebat. Tanda-tanda skoliosis kompensatorik sering dijumpai pada iskhialgia jenis ini.Diagnosa neuritis iskhiadikus primer ditetapkan apabila nyeri tekan pada otot tibialis anterior dan peroneus longus. Dan pada neuritis sekunder nyeri tekan disepanjang nervus iskhiadikus, tetapi di dekat bagian nervus iskhiadikus yang terjebak saja. Timbul nyerinya akut dan tidak disertai adanya nyeri pada punggung bawah merupakan ciri neuritis primer berbeda dengan iskhialgia yang disebabkan oleh problem diskogenik. Reflek tendon archiles dan tendon lutut biasanya tidak terganggu.
2. Iskhialgia sebagai perwujudan entrapment radikulitis atau radikulopati Pada iskhialgia radikulopati merupakan akibat dari jebakan oleh tumor, nukleus pulposus yang menjebol ke dalam kanalis vertebralis maupun osteofit atau peradangan (rematois spondilitis angkilopoetika, herpes zoster, tuberkulosa) yang bersifat menindihi, menjerat dan sebagainya terjadi radikulopati. Pola umum iskhialgia adalah nyeri seperti sakit gigi atau nyeri hebat yang dirasakan bertolak dari vertebra lumbosakralis dan menjalar menurut perjalanan nervus iskhiadikus dan lanjutannya pada nervus peroneus atau nervus tibialis. Makin jauh ke tepi nyeri makin tidak begitu hebat, namun parestesia atau hipoastesia sering dirasakan. Pada data anamnestik yang bersifat umum antara lain : nyeri pada punggung bawah selalu mendahului iskhialgia, kegiatan yang menimbulkan peninggian tekanan intra spinal seperti batuk, bersin dan mengejan memprofokasi adanya iskhialgia, faktor trauma hampir selamanya dapat ditelusuri, kecuali kalau proses neoplasmik atau infeksi yang bertanggung jawab. Adapun data diagnostik non fisik yang bersifat umum adalah : kurva lordosis pada lumbosakral yang mendatar, vertebra lumbosakral memperlihatkan fiksasi, nyeri tekan pada salah satu ruas vertebra lumbosakralis hampir selalu ditemukan, test lasegue hampir selalu positif pada derajat kurang dari 70, tesr naffziger dan valsava hampir selalu positif. Data anamnestik dan diagnostik fisik yang bersifat spesifik berarti informasi yang mengarahkan ke suatu jenis proses patologik atau yang mengungkapkan lokasi di dalam vertebra lumbosakralis atau topografi radiks terhadap lesi yang merangsangnya.3. Iskhialgia sebagai perwujudan entrapment neuritis Unsur-unsur nervus iskhiadikus yang dibawakan oleh nervi L4, L5, S1, S2 dan S3 menyusun pleksus lumbosakralis yang berada di fasies pelvina os sakri. Di situ pleksus melintasi garis sendi sakroiliaka dan sedikit lebih distal membentuk nervus iskhiadikus, yang merupakan saraf perifer terbesar. Selanjutnya dalam perjalanannya ke tepi nervus iskhiadikus dapat terjebak dalam bangunan-bangunan yang dilewatinya. Pada pleksus lumbosakral dapat diinfiltrasi oleh sel-sel karsinoma ovarii, karsinoma uteri atau sarkoma retroperineal. Di garis persendian sakroiliaka komponen-komponen pleksus lumbosakralis sedang membentuk nervus iskhiadikus dapat terlibat dalam proses radang (sakroilitis). Di foramen infra piriformis nervus iskhiadikus dapat terjebak oleh bursitis otot piriformis. Dalam trayek selanjutnya nervus iskhiadikus dapat terlibat dalam bursitis di sekitar trochantor major femoris. Dan pada trayek itu juga, nervus iskhiadikus dapat terganggu oleh adanya penjalaran atau metastase karsinoma prostat yang sudaj bersarang pada tuber iskhii. Simtomatologi entrapment neuritis iskhiadika sebenarnya sederhana yaitu pada tempat proses patologik yang bergandengan dengan iskhiagia.
A. Patofisiologi Nyeri Iskhialgia Nyeri merupakan suatu mekanisme perlindungan yang menyadarkan seseorang untuk membuat tanggap rangsang yang memadai guna mencegah kerusakan lebih lanjut dari jaringan yang bersangkutan (Parjoto, 2006). Menurut Taxonomi Committee International Association for Study of Pain (IASP) dikutip oleh Basuki (2009), nyeri adalah suatu pengalaman sensoris subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan baik yang aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan. Nyeri timbul karena adanya stimulus yang mengaktifkan nosiseptor yang ada dikulit, jaringan di bawah kulit dan organ visera. Stimulus yang dapat mengaktifkan nosiseptor adalah stimulus mekanik, kimiawi maupun termal. Jaringan yang mengalami inflamasi akan melepaskan substansi-substansi kalium, histamin, asetilkolin, serotonin, prostalglandin, bradikinin dan substansi P dari ujung saraf setempat. Zat-zat tersebut akan mengaktifkan nosiseptor dan nosiseptor akan berhubungan dengan serabut saraf A- bermielin yang menghantarkan nyeri yang tajam, menusuk dan jelas terlokalisir. Serabut saraf tipe C tidak bermielin sehingga menghantarkan rasa terbakar , tidak mengenakkan, dan tidak terlokalisir. Nyeri bisa terjadi bila ada stimulus yang memenuhi syarat yang dimediasi atau difasilitasi oleh bahan kimia tertentu seperti leukotrin, prostalglandin, interleukin dan tromboksan sehingga menimbulkan impuls nyeri atau impuls nosiseptif di nosiseptor yang dikenal dengan proses tranduksi yang kemudian medulla spinalis, batang otak, mesensefalon, korteks serebri dan korteks asosiasinya untuk kemudian disadari baik mengenai sifat, lokasi, maupun berat ringannya ( Widiastuti, 1996 ). Berdasarkan klasifikasinya nyeri dapat dikelompokan menjadi 4 tipe yaitu (1) nyeri fisiologis, (2) nyeri nosiseptif atau nyeri inflamasi, (3) nyeri neuropatik, (4) nyeri disfungsional ( Kuntono, 2007 ).Widiastuti (1996) mengelompokkan nyeri menjadi ; (1) nyeri nosiseptif, (2) nyeri neuropatik, (3) nyeri idiopatik, (4) nyeri psikogenik, (5) sindroma nyeri kronik. Menurut Kuntono (2006) teori mekenisme nyeri ada 3 yaitu: (1) teori spesifikasi, (2) Teori pola (pattern), (3) teori gerbang kontrol (gate control). Teori spesifikasi ini mengemukakan bahwa reseptor dikhususkan untuk menerima suatu stimulus yang spesifik, yang selanjutnya dihantarkan melalui serabut A delta dan serabut tipe C di perifer dan traktus spinothalamikus di medulla spinalis menuju ke pusat nyeri di thalamus. Teori ini tidak mengemukakan komponen psikologis. Teori pola ( pattern ) ini menyatakan bahwa elemen utama pada nyeri adalah pola informasi sensoris. Pola aksi potensial yang timbul oleh adanya suatu stimulus pada tingkat saraf perifer dan stimulus tertentu menimbulkan pola aksi potensial tertentu. Pola aksi potensial untuk nyeri berbeda dengan pola untuk rasa sentuhan. Melzack dan Wall (1965) yang dikutip oleh Kuntono (2006) mengemukakan bahwa teori gerbang kontrol (gate control) merupakan teori yang dikembangkan dari segi neuro fisiologi tentang penggolongan nyeri dari perifer maupun sentral. Konsep dasarnya menggabungkan teori spesifik dan teori pola ditambah dengan interaksi antra afferen perifer dan sistem modulasi yang berbeda di medulla spinalis (substansia gelatinosa). Selain itu juga mengemukakan sistem modulasi descenden (dari pusat ke perifer). Ada beberapa tingkat dalam afferent dimana nyeri dapat dimodulasi yaitu: (1) tingkat reseptor, (2) tingkat spinal, (3) tingkat supraspinal, dan (4) tingkat sentral (Kuntono, 2000). Pada tingkat reseptor ini sasaran modulasi pada reseptor di perifer. Modulasi diperoleh dengan cara menurunkan ekstabilitas reseptor, menghilangkan faktor perangsang reseptor misal dengan memperlancar proses pembuangan melalui peredaran darah, serta menurunkan aktifitas gamma motor neuron misal dengan pemanasan. Pada tingkat spinal ini sasaran modulasi pada substantia gelatinosa (SG) dengan tujuan memberikan inhibisi terhadap transmisi stimulus nyeri. Berdasarkan teori gerbang control noleh Melzak dan Wall maka untuk dapat menghilangkan atau mengurangi nyeri, SG harus diaktifkan sehingga gerbang menutup. Pada tingkat supraspinal, kontrol nyeri dilakukan oleh peri aquaductal gray matter (PAG) di mid brain. PAG mengirim stimulus ke nucleus raphe magnus (NRM) hyang selanjutnya ke tanduk belakang medulla spinalis (PHC). NRM akan menghambat afferent A delta. Selain itu NRM juga memacu timbulnya serotonin PAG juga memodulasi nyeri melalui produksi endorphin di PHC dengan perantaraan NRM. Melalui locus cerulus (LC) dan medial lateral para branchial nukleus PAG juga memodulasi nyeri enchepalin di PHC. Pada tingkat sentral ini komponen kognitif dan psikologis berperan didalam memodulasi nyeri. Hal ini ditentukan oleh sikap seorang terhadap nyeri dan emosi yang mengendalikan. Misal seorang tentara yang sedang perang tidak merasa nyeri yang hebat meskipun menderita luka berat. Hal ini menunjukkan bahwa nyeri meliputi dua aspek yaiti aspek sensoris dan aspek psikologis. Dengan demikian susunan saraf pusat juga berperan dalam memodulasi nyeri. Pada penderita iskialgia nyeri umumnya disebabkan oleh iritasi atau kompresi radiks dorsalis di daerah lumbal. Kompresi atau iritasi juga menyebabkan nyeri inflamasi yang kemudian diikuti oleh penekanan akson dan berakibat munculnya nyeri neuropatik (Meliala, 2005). Menurut Kuntono (2009) patofisiologis nyeri neuropatik terhadap sistem saraf tepi adalah serabut saraf akan terjadi injuri/cedera, lalu terjadi oedema dan gumpalan darah terjadi pada interface topis lesi dan selanjutnya letak cedera pada intraneural atau ekstraneural. Fungsi dari serabut saraf akan terganggu oleh karena kerusakan sistem vaskuler (hipoksia pada akson, oedema dan deterioration pada kapiler endothelium, dan fibrotik atau retreksi serabut saraf). Nyeri neuropatik adalah nyeri yang berhubungan dengan lesi yang terjadi pada serabut saraf, yang letak kerusakan atau gangguannya bisa terjadi baik pada selaput pembungkus saraf maupun pada serabut sarafnya (Meliala ,2001).1. Pada selaput pembungkus sarafSelaput pembungkus saraf yang kaya akan nosiseptor bila mengalami iritasi akan menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri bisa dirasakan di sepanjang distribusi serabut saraf tersebut. Nyeri bertambah bila ada peregangan serabut saraf, misalnya karena pergerakan, penguluran dan sebagainya.2. Penekanan pada serabut saraf Penekanan pada serabut saraf bisa mengakibatkan terjadinya keseimbangan neuron sensorik melalui perubahan molekuler. Perubahan molekuler dapat menyebabkan aktifitas serabut saraf aferen (SSA) menjadi tidak normal dengan timbulnya ektopik (aktifitas yang terjadi di luar nosiseptor), akumulasi saluran ion natrium dan saluran ion-ion lainnya di daerah lesi. Penumpukan ion-ion tersebut menyebabkan timbulnya mechano hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanis maupun temperatur. Aktifitas ektopik juga menyebabkan timbulnya gangguan neuropatik spontan seperti paraestesia, disestesia dan nyeri seperti kesetrum. Hiperalgesia yang terjadi pada nyeri neuropatik juga disebabkan oleh fenomena wind-up, LTP, dan perubahan fenotip A-. Nyeri neuropatik juga mengakibatkan penurunan reseptor opioid di neuron kornu dorsalis dan peningkatan cholecystokinin (CCK) yang menghambat kerja reseptor opioid (Meliala, 2001).
PENATALAKSANAAN FISIOTERAPI PADA PENDERITA ISCHIALGIA
BAB IANATOMI FISIOLOGI
Saraf spinalis L4-S3 pada fossa poplitea membelah dirinya menjadi saraf perifer yakni N. tibialis dan N. poreneus. N ischiadicus keluar dari foramen ischiadicus mayor tuberositas anterior 1/3 bawah dan tengah dari SIPS kebagian dari tuberositas ischii. Tengah 2 antara tuberositas ischii dan trochanter yaitu pada saat n. ischiadicus keluar dari gluteus maximus berjalan melalui collum femoris. Sepanjang paha bagian belakang sampai fossa poplitea. Cakupan dari regio pinggang sebagai berikut : Thoraco lumbal ( Th 12-L1 ) Lumbal ( Pinggang Atas ) Lumbal sacral ( Pinggang bawah ) Sacroiliaca Joint ( tulang pantat ) Hip Joint ( Sendi Bongkol Paha )Adapun komponen komponen dari regio pinggang adalah kulit, otot, ruas, tulang sendi, bantalan sendi, facet joint. Dan apabila semuanya ini mengalami gangguan maka sangat berpotensi untuk terkena NPB yang bisa berlanjut menjadi ishialgia. Perjalanan Nervus Ischidicus di mulai dari L4-S3, dan saraf ini memiliki percabangan antara lain: N. lateral poplital yang terdapat pada caput fibula N. Medial popliteal yang terdapat pada fossa polpliteal N. Tibialis Posterior yang terdapat pada sebelah bawah N. Suralis/Saphenus yang terdapat pada tendon ascilles N. Plantaris Yang berada pada telapak kakiTulang belakang merupakan bangunan yang kompleks yang dapat dibagi menjadi 2 bagian. Dibagian ventral terdiri dari korpus vertebra yang dibatasi satu dengan lainnya oleh diskus intervertebra dan ditahan satu dengan lainnya oleh ligamentum longitudinal ventral dan dorsal. Bagian dorsal tidak begitu kuat dan terdiri atas arkus vertebra dengan lamina dan pedikel yang diikat satu dengan lainnya oleh berbagai ligamen diantaranya ligamen interspinal, ligamen intertranversa dan ligamen flavum. Pada procesus spinosus dan tranversus melekat otot-otot yang turut menunjang dan melindungi kolum vertebra. Seluruh bangunan kolum vertebra mendapat inervasi dari cabang-cabang saraf spinal yang sebagian besar keluar dari ruangan kanalis vertebra melalui foramen intervertebra dan sebagian dari ramus meningeal yang menginervasi duramater. Diskus intervertebra dan nukleus pulposus tidak mempunyai inervasi sensibel biarpun berbatasan langsung dengan ligamen longitudinal yang mengandung serabut sensibel.Bagian lumbal merupakan bagian tulang punggung yang mempunyai kebebasan gerak yang terbesar. Tarikan tekanan dan torsi yang dialami pada gerakan-gerakan antara bagian toraks dan panggul menyebabkan daerah ini dapat mengalami cedera lebih besar daripada daerah lain, biarpun tulang-tulang vertebra dan ligamen di daerah pinggang relatif lebih kokoh. Perbedaan hentakan antara tulang dengan jaringan dalam peranan mereka sebagai sendi pendukung akan menyebabkan penyakit yang karakteristik unik pada daerah yang bersangkutan. Sebagian besar lesi pada diskus lumbal adalah mengenai jaringan lunak dan sering sekali menghasilkan protrusi inti (nucleus) yang kemudian menekan akar saraf. N. Ischiadicus mempersarafi: M. Semitendinosus M. Semimbranosus M. Biceps Femoris M. Adduktor Magnus N. Poroneus Mempersarafi M. tibialis anterior M. ekstensor digitorum longus M. ekstensor halluci longus M. digitorum brevis M. poroneus tertius N. Tibialis Mempersarafi M. gastrocnemius M. popliteus M. soleus M. plantaris M. tibialis posterior M. fleksor digitorum longus M. fleksor hallucis longus BAB IIPATOLOGI
Ischialgia merupakan nyeri menjalar sepanjang perjalanan n.ichiadicus L4-S2. Ischialgia yang terasa bertolak dari lokasi foramen infrapiriformis dan menjalar menurut perjalanan nervus ischiadicus cum nervus poroneus dan nervus tibialis harus di curigaisebagai manifestasiischiadicus primer atau entrapment neuritis dengan tempat jebakan di daerah sacroiliaka. Ischialgia yang dirasakan bertolah dari vertebra lumbosacralis atau daerah paravertebralis lumbosacralis dan menjalar sesuai dengan salah satu radiks yang ikut menyusun nervus ischiadicus.Sebelum terjadi ischialgia selalu di dahului dengan Low Back pain atau Nyeri Pinggang Bawah itu sendiri seperti perasaan nyeri, pegal, linu atau terasa tidak enak di daerah pinggang, pantat yang factor pencetusnya oleh berbagai sebab, mulai dari yang paling jelas seperti salah posisi, kuman sampai penyebab yang tidak jelas seperti menyongsong hari esok akibat persaingan hidup semakin ketat atau stress. NPB dapat di klasifikasikan menjadi Traumatik maupun Non traumatic dengan atau tanpa kelainan neurologis primer atau sekunder, dengan atau tanpa kelainan neurologis akut ataupun kronik.
Nyeri atau rasa tidak enak yang menjalar harus diartikan sebagai perwujudan hasil perangsangan terhadap saraf sensori. Nyeri saraf itu terasa sepanjang perjalanan saraf tepi. Ia bertolak dari tempat saraf sensorik terangsang dan menjalar berdasarkan perjalanan serabut sensorik itu ke perifer. Perangsangan terhadap berkas saraf perifer biasanya berarti perangsangan pada saraf motorik dan sensorik.Gangguan sensibilitas yang terasa sepanjang parjalanan saraf tepi dan biasanya juga disertai gangguan motorik yang di sebut Neuritis. Neuritis di tungkai dapat terjadi oleh karena berkas saraf tertentu terkena infeksi atau terkena patologic di sekitarnya.
Adapun penyebab-penyebab dari ischialgia adalah:1. Entrapment Radiculitis/ Radiculitis2. Entrapment Neuritis :a) Neuritis primerb) Terjebak disekitar bursa m. Piriformis3. Entrapment Neuritis yang terjebak di sekitar:a) Tuber Ischib) Artikulatio koksae.c) Spondylosis Diawali dengan proses degeneratif yang ditandai dengan menurunnya sistem metabolik atau sirkulasi darah atau adanya faktor traumatik yang berulang-ulang . Akibatnya terjadi kerusakan (disorders) pada discus intervertebralis. Elastisitasnya menurun diikuti berkurangnya cairan sendi dan penurunan sistem difusi di Cartilago akan mengalami kerusakan yang pada akhirnya akan berkurang. Inter space antar diskus semakin kecil yang berakibat mikro trauma pada kedua fascies corpus vertebra . keadaan akan diikuti proliferasi jaringan tulang baru yang akan berubah menjadi proses osifikasi dan calsifikasi tulang yang pada akhirnya membentuk osteofit.
Dalam analisa klinis LBP yang berlanjut menjadi Ischialgia jika timbul secara tiba- tiba ini akan di kaitkan dengan Neoplasma. Tapi apabila mempunyai hubungan dengan trauma, maka secara simplisik data itu di asosiasikan dengan HNP ( Herpetik Nucleus Pulposus ). HNP merupakan jebolnya nukleus pulposus ke korpus vertebrae di atas atau di bawahnya, dan bisa juga langsung jebol dari nukleus pulposus ke dalam korpus vertebrae. Robekan circumferentia dan radial pada anulus fibrosis discus intervertebralis yang kemudian di susul oleh nyeri sepanjang tungkai yang dikenal sebagai iscialgia. Secara etiologi Ischialgia dapat di bagi menjadi 3 perwujudan yaitu :
A. Ischialgia sebagai perwujudan neuritis ischiadicus primer Gejala utama dari neuritis ischiadicus primer adalah nyeri yang dirasakan bertolak dari daerah antara sacrum dan sendi pangul, tepatnya pada foramen infrapiriformis atau incisura iscidika.dan menjalar sepanjang perjalanan nervus isciadica dan lanjutanya pada nervus poreneus dan tibialis. Selain itu, terjadi pada insicura isciadica dan sepanjang spasium poplitea pada tahap akut. Juga tendon ascilles dan tibialis posterior.
B. Ischialgia sebagai perwujudan entrapment radiculatisPada ischialgia ini N. Isciadicus terkena proses radang. Dan pada radiks Dorsalis L3,L4, L5,S1 mengalami gangguan karena terjebak akibat jebakan itu, yang dapat bersifat menindih, meregang.
C. Ischialgia sebagai perwujudan entrapment neuritis Walaupun pleksus lumbosacralis belum dianggap sebagai nervus, tapi iscialgia akibat jebakan lumbosacralis yang membentuk nervus ischiadicus. Ini sama saja halnya dengan ischialgia akibat jebakan m. Piriformis yang dikenal sebagai Sindroma Piriformis. Ini lebih sering mengenai wanita daripada pria. Nyeri yang dirasakan penderita secara tiba-tiba seperti rasa terbakar atau bersifat tajam dan sakit pada malam hari. Sehingga penderita tidak dapat tidur. Nyeri bertambah apabila saraf tersebut mengalami penekanan saraf. Penyebaran rasa sakitnya dimulai dari daerah lumbal, hip joint kemudian menyebar kearah bawah. Cara berjalan penderita dengan ujung jari kaki plantar flexi ankle, hip dan knee dalam keadaan flexi juga sehingga nampak penderita jalan dalam keadaan pincang. Pasien tidak bisa berdiri lama sehingga terjadi kelainan sikap berdiri pada penderita (pelvic tilting) yang mengakibatkan terjadinya kompensasi lumbal.
BAB IIISTATUS KLINIK
A. Laporan Status KlinikTanggal: 09 November 2010Kondisi: FT. C
B. Keterangan Umum Penderita Nama : Tn.H.Muh.HarumUmur : 65 thnPekerjaan: PensiunanJenis kelamin: Laki-lakiAgama : Islam Alamat : Jalan Rappocini Raya,lorong 11B no 2
C. Data-data Medis1. Diagnosa Medis: Ishialgia 2. Terapi umum: Medika MentosaD. Segi FisioterapiTanggal 09 november 20101. Anamnesis (Auto)a. Keluhan utama: Nyeri pinggangb. Lokasi keluhan: Pinggang bawah hingga ke tungkai kananc. Sifat keluhan : Menjalar ke jari-jari kakid. Lama keluhan : 5 bulan yang lalue. Yang Memperberat : Pada saat tidur miring ke kiri dan dudukf. Yang Memperingan: Pada saat beristirahat (tidur miring ke kanan) g. RPP : 5 bulan yang lalu pasien merasakan nyeri di pinggang sampai tungkai bawah dan osi tidak tahu penyebab utamanya. h. Anamnesis sistem1) Kepala dan leher: tidak ada gangguan2) Kardiovaskular: tidak ada gangguan
3) Respirasi: tidak ada gangguan4) Musculoskeletal: spasme otot piriformis dan gastrocnemius. i. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vitala) Tekanan darah: 110/80 mmHgb) Denyut nadi: 88 x /menitc) Pernapasan: 24 x /menitd) Temperatur: 36 Ce) Tinggi Badan: 168 Cmf) Berat Badan: 73 Kg2. Inspeksia) Statis1. Pasien tidak dapat duduk dan selalu mengangkat bokong yang sakit2. Pasien tidak dapat berjalan dalam waktu yang lama
b) Dinamis1. Pasien nampak kesakitan ketika dilakukan gerakan pada pinggangnya2. Pada saat berjalan pasien lebih menumpu ke kaki yang sehat/ pincang.
3. Tes orientasi/ Quick test Aktifitas jongkok berdiri (squad and bounching) menimbulkan nyeri pada knee.4. Pemeriksaan fungsi dasarRegio LumbalNama gerakanAktifPasifTIMT
FleksiNyeri, ROM dalam batas normalNyeri, elastis end feel, ROM normalNyeri, kualitas saraf baik
EkstensiTidak Nyeri, ROM dalam batas normalTidak Nyeri, elastic end feel, ROM normalTidak Nyeri, kualitas saraf baik
Rotasi sinisterTidak nyeri, ROM dalam batas normalTidak nyeri, elastis end feel, ROM normalTidak Nyeri, kualitas saraf baik
Rotasi dextraTidak nyeri, ROM dalam batas normalTidak nyeri, elasti end feel, ROM normalTidak Nyeri, kualitas saraf baik
L.fleksi sinistraTidak Nyeri, ROM dalam batas normalTidak Nyeri, elastis end feel, ROM normalTidak nyeri, kualitas saraf baik
L. fleksi dextraTidak nyeri, ROM dalam batas normalTidak nyeri, end elastic end feel, ROM normalTidak nyeri, kualitas saraf baik
Regio HIP jointNama gerakanAktifPasifTIMT
FleksiTidak Nyeri, ROM terbatasNyeri, elasitis end feel, ROM terbatasTidak Nyeri, kualitas saraf baik
Ekstensi Tidak Nyeri, ROM terbatasTidak nyeri, elastis end feel, ROM terbatas Tidak Nyeri, kualitas saraf baik
AbduksiTidak nyeri, ROM dalalm batas normalTidak nyeri, elastis end feel, ROM normal Tidak nyeri, kualitas saraf baik
AdduksiTidak nyeri, ROM dalam batas normalTidak nyeri, elastis end feel, ROM normalTidak nyeri, kualitas saraf baik
Internal rotasiTidak Nyeri, ROM dalam batas normalTidak nyeri, elastis end feel, ROM normalTidak nyeri, kualitas saraf baik
External rotasiTidak nyeri, ROM dalam batas normalTidak nyeri, elastis end feel, ROM normalNyeri, kualitas saraf baik
5. Pemeriksaan Spesifik
a. Skala VAS 0 6,5 10Interpretasi : Jasil dari pengukuran nilai ambang nyeri adalah 6.5 yang berarti sedang.
b. Tes SLR + BragardHasilnya : nyeriInterpretasi: ada gangguan pada tendon aschilles dan tibialis anterior peroneus longus dan penyempitan n. Ischiadicus.c. Tes PatrickHasilnya : tidak ada nyeriInterpretasi: tidak ada gangguan pada lig. sacroilliaca anteriord. Tes AntipatrikHasilnya : tidak nyeri Interpretasi: tidak ada gangguan pada lig. sacroilliaca posterior e. Tes KontrakturHasil : Nyeri pada m. piriformis sinistra, rectus femoris, hamstringInterpretasi: Adanya pemendekan pada hamstring.f. Palpasi Hasil: nyeri tekan pada m. piriformis dan spasme gastrok.Interpretasi: ada spasme m. Piriformis dan gastrok
g. Connective Tissue Interpretasi: Adanya spasme pada otot erektor spine.
E. Diagnosis FisioterapiPenatalaksanaan Fisioterapi Pada Gangguan Fungsional Pinggang Bawah dan Tungkai Sinistra akibat Ischialgia F. Problematik Fisioterapi Adanya nyeri menjalar sampai ketungkai Kontraktur pada m. hamstring Spasme otot Piriformis, erector spine, gastrok Terjepitnya nervus ischiadicus G. Perencanaan Fisioterapi1. Tujuana. Jangka PanjangMengembalikan kapasitas fisik dan kemampuan fungsional berjalan pasien.b. Jangka Pendek1) Mengurangi nyeri2) Mengurangi spasme m.piriformis dan gastrok3) Mengurangi kontraktur pada m. Hamstring4) Melepaskan penjepitan nervus ishiadicus2. Tindakan a. Metodogi Fisioterapia) MWDb) Exercise terapi3. Edukasi Untuk tidak mengangkat barang dalam keadaan berdiri Dianjurkan pasien memakai korset Dalam keadaan berdiri disarankan agar satu kaki pasien di sanggah dengan bangku. Pasien tidur miring sebelum, bangun
H. Interfensi Fisioterapi1. MWDIni sebagai pre eliminery exercise posisi pasien tengkurap,jarak antaraa tranduser dengan permukaan tubuh pasien 3 cm.Tujuan : alat ini selain untuk sirkulasi darah, cocok untuk menurunkan nyeri.
Dosis : Tiap Hari Frekuensi alat 80 MHZ teknik Coplanar dengan intermitten dengan waktu 10 menit
2 FrictionIni untuk melemaskan otot yang spasme. Pasien Tengkurap kemudian Fisioterapis menekan otot piriformis/otot yang spasme, menggunakan ibu jari atau bagian-baian tubuh yang runcing.Dosis: Tiap Hari dengan waktu 5x pengulangan
3. StrechingIni untuk melemaskan otot yang mengalami spasme. Pasien terlentang dengan posisi knee di tekuk kemudian fisioterapis membawa lututnya kesamping badan kiri dan kanan sampai terasa terulur. Untuk mengulur otot Qua dratus lumborum.Dosis: Tiap hari dengan 8x hitungan dan 6x pengulangan
4. StrengteningIni di lakukan untuk penguatan otot abductor dan adductor. Posisi sama diatas tetapi diberikan tahanan di lateral knee kearah dalam dan kearah keluar.Dosis: Tiap hari dengan 8x hitungan dan 6x pengulangan
