Irwan Punya Retensi Urine & BPH

7/28/2019 Irwan Punya Retensi Urine & BPH

1/44

BENIGN PROSTAT HIPERPLASIA

DAN

RETENSI URINE

Pembimbing :dr. Susilo Rachman.,Sp.B

dr. Asriel Aziz., Sp.B

Disusun Oleh:

Irwan Dwi Prabowo

04 70 0240

SMF ILMU BEDAH

RSUD Dr. R. KOESMA TUBAN

Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma

Surabaya

2011-2013

1


2/44

1. LAPORAN KASUS

2. Identitas Pasien

a. Nama : Tn. T

b. Umur : 72 thn

c. Jenis kelamin : Laki-laki

d. Alamat : Tawang rejo, Tambak boyo

e. Pekerjaan : Tayup (Bag. Penabuh Gamelan)

f. Agama : Islam

g. Suku bangsa : Jawa

h. MRS : tanggal 19 agustus 2011

i. Ruangan : Ruangan Bougenville

j. No. Rekam medis : 09.43.13

3. Anamnesa tanggal 19 austus 2011

4. KU : Tidak bisa kencing sendiri

a. RPS : Pasien tidak bisa kencing bila selang kateter dilepas

5. RPD : Sudah hampir 7 bulan pasien mengalami kesulitan BAK, bila

ingin BAK harus mengejan dan keluar sedikit-sedikit dan nyeri, sering

tidak puas setelah selesai BAK.

2


3/44

i. Sejak 7 bulan yang lalu pasien memakai kateter karena

kencing tidak bisa keluar dan setiap bulan kateter di ganti 2

kali di Puskesmas setempat, bila kateter dilepas pasien

tidak bisa kencing.

6. Pemeriksaan fisik tanggal 19 agustus 2011

a. -. Status Generalis

b. KU : Cukup

c. Kesadaran : Compos mentis

d. Status Gizi : Cukup

e. Tensi : 120/80 mmHg

f. Nadi : 80 x/menit

g. Suhu : 36,2 C

h. RR : 20 x/menit

i. Kepala : A/I/C/D : -/-/-/-

j. Leher : Limfedenopati : -

1. Peningkatan JVP : -

2. Pembesaran tyroid : -

3


4/44

k. Thorax : Bentuk simetris, tidak ada retraksi,

1. Sonor, suara nafas vesikuler,

2. Rh -/-, Wh -/-

l. Abdomen : Supel, nyeri tekan

1. Massa -, timpani, BU +

m. Ekstremitas : Perfusi hangat kering merah, tidak ada oedema

n. -.Status Urologis

7. Ginjal : Palpasi Bimanual

a. Ginjal tidak teraba, nyeri tekan -,

ii. Buli-buli : Inspeksi tidak menonjol pada suprapubik,

a. Palpasi : tidak ada tahanan, nyeri tekan -,

8. Regio Genitalia

i. Inspeksi : terpasang folley cateter no 16, urine

kuning jernih

ii. Palpasi : dilakukan Rt dalam posisi litotomy

a. Tonus Spinter ani masih terasa kuat, mukosa

rectum licin dan halus, tidak ditemukan

hemorroid, ditemukan prostat di arah jam 12

4


5/44

dengan konsistensi padat, permukaan rata

dengan ukuran kira-kira 4 cm, batas atas

tidak teraba, saat jari dikeluarkan tidak

tampak darah dan faeces.

9. Resume

a. Pasien Tn. Tasiran umur 72 tahun datang dengan keluhan tidak

bisa kencing hampir 7 bulan, setiap bulan kateter di ganti 2 kali,

pada pemeriksaan fisik dilakukan RT ( rectal toucher ) di temukan

pembesaran prostat di arah jam 12 dengan konsistensi padat,

permukaan rata dengan ukuran kira-kira 4 cm, batas atas tidak

teraba.

10. Diagnosa banding

a. Prostatitis

b. Karsinoma prostat

11. Pemeriksaan penunjang

12. Laboratorium tanggal 19 agustus 2011

i. -. Hb : 13,9 gr/dl

ii. -. Leukosit : 7.500 sel/ul

iii. -. Eritrosit : 4.620.000 juta sel/ul

5


6/44

iv. -. LED : 8/28/jam

v. -. Hitung jenis : -/-/-/87/10/3

vi. -. Trombosit : 266.000 sel/ul

vii. -. PCV : 42,1 %

viii. -. BT : 1 menit 30 detik

ix. -. CT : 9 menit 50 detik

x. -. SGOT : 15 ui/IL

xi. -. SGPT : 24 ui/IL

xii. -. BUN : 19,3

xiii. -. Serum Kreatinnin : 0,89

xiv. -. GDR : 102,6

13. EKG Abnormal nonspesifik ST tinggi

14. Diagnosa : BPH, ISK e.c folley cateter

15. Usulan terapi

16. Diet TKTP dan banyak minum

17. Pergantian folley cateter

18. Prostatectomy

6


7/44

19. Medikamentosa -. Infus RL 20tpm

a. -. Inj. Antibiotik

20. Follow Up

a. Tanggal 20.08.2011

21. S : Nyeri dirasakan pada kemaluan karena di pasang selang, BAK +, BAB

+, pusing -, Sesak -

: Sudah 7 bulan BAK

menggunakan kateter

ii. Warna urine : kuning jernih

iii. Tensi : 120/80 mmHg

iv. Nadi : 80 x/menit

v. Suhu : 36,2 C

vi. RR : 20 x/menit

b. A : Retensi urine e.c BPH

c. P : -. Infus RL

d. -. Pasien di puasakan

e. -. Injeksi Antibiotik

f. -. Kaji nyeri

7


8/44

g. -. Obs. TTV

h. Tanggal 21.08.2011

22. S : Kemeng dirasakan pada daerah kemaluan, sedikit cekot-cekot, mual -,

muntah, pusing

: Warna urine : kuning jernih

ii. Tensi : 110/70 mmHg

iii. Nadi : 80 x/menit

iv. Suhu : 36 C

v. RR : 18 x/menit

23. A : Retensi urine e.c BPH

a. P : -. Infus RL

b. -. Pasien di puasakan

c. -. Injeksi Antibiotik

d. -. Kaji nyeri

e. -. Obs. TTV

f. Tanggal 23.08.2011

g. Operasi

h. Tanggal 24.08.2011

i. S : Nyeri pada bekas operasi, flatus -, BAB

8


9/44

: Warna urine : Merah

ii. Drain : darah

iii. Tensi : 110/80 mmHg

iv. Nadi : 84 x/menit

v. Suhu : 36,5 C

vi. RR : 20 x/menit

j. A : Post op prostatectomy hari ke I

k. P : -. Pasien dipuasakan

l. -. Kaji nyeri

m. -. Rawat luka

n. -. Obs. TTV

o. -. Tx tetap

p. Tanggal 25.08.2011

q. S : Nyeri pada bekas operasi, flatus +, BAB , Pusing +

: Warna Urine : Merah

r. Drain : Darah

s. Tensi : 130/90 mmHg

i. Nadi : 80 x/menit

ii. Suhu : 36,5 C

iii. RR : 20 x/menit

t. A : Post op prostatectomy hari ke II

9


10/44

u. P : -. Pasien dipuasakan

v. -. Kaji nyeri

w. -. Rawat luka

x. -. Obs. TTV

y. -. Tx tetap

z. Tanggal 26.08.2011

aa. S : Nyeri pada bekas operasi sudah berkurang, flatus +, BAB ,

Pusing -


bb. Drain : Darah

cc. Tensi : 130/90 mmHg


ii. Suhu : 36,2 C


dd. A : Post op prostatectomy hari ke III

ee. P : -. Pasien dipuasakan

ff. -. Rawat luka

gg. -. Obs. TTV

hh. -. Tx tetap

ii. Tanggal 27.08.2011

10


11/44

jj. S : Nyeri pada bekas operasi sudah berkurang, flatus +, BAB ,

Pusing


kk. Drain : Darah

ll. Tensi : 120/80 mmHg


ii. Suhu : 36,3 C


mm. A : Post op prostatectomy hari ke IV

nn. P : -. Diet TKTP

oo. -. Rawat luka

pp. -. Obs. TTV

qq. -. Tx oral

rr. -. Mobilisasi

ss. Tanggal 30.08.2011

tt. S : Nyeri pada bekas operasi sudah berkurang, flatus +, BAB +,

Pusing


11


12/44

uu. Drain : Darah

vv. Tensi : 120/80 mmHg


ii. Suhu : 36,3 C


ww. A : Post op prostatectomy hari ke V

xx. P : -. Diet BH

yy. -. Rawat luka

zz. -. Obs. TTV

aaa. -. Tx oral

bbb. -. Mobilisasi

ccc. Tanggal 31.08.2011

ddd. S : Nyeri pada bekas operasi sudah berkurang, flatus +,

BAB +, Pusing

: Warna Urine : Jernih

eee. Drain : Kosong

fff. Tensi : 120/80 mmHg


ii. Suhu : 36 C


ggg. A : Post op prostatectomy hari ke VI

12


13/44

hhh. P : -. Diet MB

iii. -. Rawat luka

jjj. -. Obs. TTV

kkk. -. Tx oral

lll. -. Mobilisasi

mmm. Tanggal 01.09,2011

nnn. S : Nyeri pada bekas operasi -, flatus +, BAB +, Pusing


ooo. Drain : Kosong

ppp. Tensi : 120/80 mmHg


ii. Suhu : 36 C


qqq. A : Post op prostatectomy hari ke VII

rrr. P : -. Diet MB

sss.-. Rawat luka

ttt. -. Obs. TTV

uuu. -. Tx oral

vvv. -. Mobilisasi

13


14/44

www. Tanggal 02.09,2011

xxx. S : Nyeri pada bekas operasi -, flatus +, BAB +, Pusing


yyy. Drain : Kosong

zzz. Tensi : 120/80 mmHg


ii. Suhu : 36 C


aaaa. A : Post op prostatectomy hari ke VIII

bbbb. P : -. Diet MB

cccc. -. Rawat luka

dddd. -. Obs. TTV

eeee. -. Tx oral

ffff. -. Off DC

gggg. -. Mobilisasi jalan-jalan

hhhh. Tanggal 03.09,2011

iiii. S : Nyeri pada bekas operasi -, flatus +, BAB +, Pusing

: Drain : Kosong

jjjj. Tensi : 120/80 mmHg

14


15/44


ii. Suhu : 36 C


kkkk. A : Post op prostatectomy hari ke IX

llll.P : -. Off Drain

24. KRS

25.RETENSI URINE

15


16/44

a. Kegawat daruratan urologi yang paling sering dijumpai diklinik

kesehatan adalah sumbatan urine akut. Sumbatan urine akut dapat

terjadi pada saluran kemih bagian atas maupun bagian bawah.

Saluran kemih bagian atas akan memberikan manifestasi klinik

berupa kolik atau anuria, sedangkan saluran kemih bagian bawah

akan memberi manifestasi klinik berupa retensi urine.(2)

b. Proses miksi normal:

26. Pada saat kosong, buli-buli terletak dibelakang simpisis pubis dan saat

penuh berada diatas simpisis pubis sehingga dapat dipalpasi dan diperkusi.

Buli-buli yang terisi penuh memberikan rangsangan pada saraf aferen dan

menyebabkan aktifitas pusat miksi dimedula spinalis segmen sakral S2-4.

Hal ini akan menyebabkan kontraksi otot destruksor, terbukanya leher

buli-buli, dan relaksasi spinter uretra sehingga terjadilah proses miksi.(2)

a. Retensi urine merupakan ketidak mampuan seseorang untuk

mengeluarkan urine yang terkumpul didalam buli-buli hingga

kapasitas maksimal buli-buli terlampaui.(2) .

27. Retensi urine bisa terjadi secara akut atau kronis, bisa juga terjadi secara

total atau partial. Retensi urine juga harus bisa dibedakan dengan anuria

atau oligouria

28. Pada anuria, keadaan dimana orang tersebut tidak dapat mengeluarkan

kencing sama sekali atau < 100 cc / 24 jam karena produksinya di ginjal

tidak ada, sedang oligouria adalah berkurangnya produksi air kencing,

dikatakan oligouria bila urine < 400 cc / 24 jam. (1)

16
http://oligouria.la/http://oligouria.la/


17/44

29.

a. Berdasarkan lokasi penyebab retensi urine dapat dibagi menjadi :

30. Supra Vesika

31. Penyebab supra vesika adalah hal-hal yang disebabkan persarafan kandung

kemih misalnya trauma medula spinalis, atau kerusakan saraf simpatis dan

parasimpatis akibat trauma operasi atau neuropati DM.

32. Obat-obatan antikholinergik, smooth muscle relaksasi, simpatikomimetik

juga dapat menyebabkan retensi urine.(1)

33. Vesika

34. Penyebab vesika adalah kelainan kandung kemih yang diakibatkan

obstruksi lama atau infeksi kronis yang menyebabkan fibrosis buli-buli

sehingga kontraksi buli-buli melemah.(1)

35. Infra Vesika

36. Penyebab infra vesika adalah penyebab mekanik seperti klep uretra

posterior kongenital, meatus stenosis kongenital, striktur uretra, batu

uretra, dan prostat hipertropi.(1)37. Gambaran Kl inis

a. Gejala klinis yang terlihat pada retensi urine akut adalah pasien

mengeluh tidak bisa miksi, kencingnya tertahan, terdapat benjolan

kistrus pada perut bagian bawah disertai rasa nyeri hebat.(2). Pada

retensi urine kronik seringkali pasien tidak merasa nyeri pada supra

pubik, atau cuma sedikit nyeri walaupun buli-buli terisi penuh.(1)

17


18/44

38. Pemeriksaan Fisik

39. Pemeriksaan pada daerah supra pubik ditemukan:

40. Inspeksi : buli-buli mengembang.

41. Palpasi : nyeri tekan pada buli-buli.

42. Perkusi suara redup pada daerah supra pubik.

43. Auskultasi : tidak terdengar suara bising usus pada daerah supra pubik.

44. Pada genital eksterna mungkin ditemukan:

45. Teraba batu di uretra anterior(2)

46. Terlihat batu pada meatus uretra eksternum(2)

47. Teraba spongifibrosis disepanjang uretra anterior(2)

48. Terlihat fistel atau abses pada uretra(2)

49. Fimosis atau parafimosis(2)

50. Terlihat darah keluar dari uretra karena cidera uretra(2).

51. Pada pemeriksaan colok dubur setelah buli-buli dikosongkan bertujuan

untuk mencari adanya hiperplasi prostat/karsinoma prostat, dan

pemeriksaan reflek bulbokavernosus untuk mendeteksi adanya buli-buli

neurogenik(2).

52. Pemeriksaan Penun j ang

53. Pemeriksaan foto polos abdomen menunjukkan bayangan buli-buli penuh,

mungkin terllihat bayangan batu opak pada uretra atau pada buli-buli.

Pada pemeriksaan uretrografi tampak adanya striktur uretra.(2)

54. USG

a. Dari USG dapat diperkirakan besarnya prostat, memeriksa massa

ginjal, mendektesi residu urine, batu ginjal dan tumor buli-buli.(2)55. IVP

a. Untuk mengetahui adanya kelainan pada sistem tractus urinary,

dengan melihat fungsi ginjal dan ureter.

18


19/44

56. Penatalaksanaan

a. Urine yang tertahan didalam buli-buli harus segera dikeluarkan

untuk menghindari masalah seperti: mudah terjadi infeksi saluran

kemih, kontraksi buli-buli menjadi lemah dan timbul hidroureter

dan hidronefrosis yang selanjutnya menimbulkan gagal ginjal.(2)

b. Urine dapat dikeluarkan dengan cara kateterisasi atau sistosomi.

Tindakan penyakit primer dikerjakan setelah keadaan pasien stabil.

Untuk kasus-kasus tertentu mungkin tidak perlu pemasangan

kateter terlebih dahulu melainkan dapat langsung dilakukan

tindakan definitif terhadap penyebab retensi urine, misalnya batu di

meatus uretra eksternum atau meatus stenosis dilakukan

meatotomi, fimosis atau parafimosis dilakukan sirkumsisi atau

dorsumsisi.(2)

c. Apabila penyebab retensinya kronis, maka perlu kateter di

pertahankan 5-7 hari, sambil di cari penyebabnya.(2)

19


20/44

57.BENIGNA PROSTATIC HIPERPLASIA

a. Disebut juga hipertropi prostat jinak (Benign Prostat Hiperplasia =

BPH) istilah hipertrofi sebenarnya kurang tepat karena yang terjadi

adalah hyperplasia kelenjar periuretra yang mendesak prostat yang

asli ke perifer. Insidens di Negara berkembang meningkat karena

adanya peningkatan umur harapan hidup.(1,3,4)

58. Anatomi

a. Kelenjar prostat adalah salah salah satu organ genitalia pria yang

terletak disebelah inferior bull - buli dan membungkus uretra

posterior. Bagian bawah kelenjar prostat menempal pada diafragma

urogenital atau sering disebut otot dasar Panggul.(1)

b. Batas-batas prostat:

59. Dasar : berhubungan dengan leher vesika uronaria(9)

60. Apex : berhadapan dengan diafragma urogenitalia(9)

61. Posterior : dipisahkan dengan rectum oleh septum(9)

62. Anterior : plexus venosus dan lemak memisahkan dengan sympisis

pubis(9).

63.

a. Prostat diarterialisasi oleh A. Vesikalis Caudalis dan A. Perinealis.

Prostat mendapat inervasi otonomik simpatik dan parasimpatik dari

pleksus prostatikus. Pleksus prostatikus (pleksus pelvikus)

menerima masukan serabut parasimpatik dari korda spinalis S2-4

dan simpatik dari nervus hipogastrikus (T10-L2).(2) Stimulasi

20


21/44

64. parasimpatik meningkatkan sekresi kelenjar pada epitel prostate,

sedangkan rangsangan simpatik menyebabkan pengeluaran cairan prostat

ke dalam uretra posterior, seperti pada saat ejakulasi. Sistem simpatik

memberikan inervasi pada otot polos prostat, kapsila prostat dan leher

buli-buli. Ditempat-tempat itu banyak terdapat reseptor adrenergic-a.

Rangsangan simpatik menyebabkan dipertahankan tonus otot polos

tersebut.(2)

a. Kelenjar ini pada laki - laki dewasa kurang lebih sebesar buah

kenari, dengan berat normal pada orang dewasa sekitar 20 gram.

Kelenjar ini terdiri atas jaringan fibromuskuler dan glandular yang

terbagi dalam beberapa daerah atau zona, yaitu zona perifer, zona

sentral, zona transisional, zona preprostatik sprinter, dan zona

anterior (McNeal 1970). (2,7)

b. Secara histopatologik kelenjar prostat terdiri atas komponen

kelanjar dan stroma. Komponen stroma ini terdiri atas otot polos,

fibroblas, pembuluh darah, saraf, dan jaringan penyangga yang

lain. (3)c. Prostat menghasilkan suatu cairan yang merupakan salah satu

komponen dari cairan ejakulat. Cairan ini dialirkan melalui duktus

sekretorius dan bermuara di uretra posterior untuk kemudian

dikeluarkan bersama cairan semen yang lain pada saat ejakulasi.

Volume cairan prostat merupakan 25% dari seluruh volume

ejakulat. (2)

21


22/44

65. Prostate Anatomy

66.

22


23/44

Etiologi

a. Etiologi BPH belum jelas namun terdapat faktor resiko umur dan

hormon androgen. Perubahan mikroskopik pada prostat telah

terjadi pada pria usia 30-40 tahun. Bila perubahan mikroskopik ini

berkembang, akan terjadi perubahan patologik anatomi yang ada,

pria usia 50 tahun angka kejadiannya sekitar 50%, usia 80 tahun

sekitar 80% dan 90 tahun hampir 100%.(1,4)

b. Beberapa hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya BPH:

67. Teori dihidrotestosteron

68. Dihidrotestosteron merupakan metabolit androgen yang sangat penting

pada pertumbuhan sel-sel kelenjar prostat. DHT berikatan dengan reseptor

androgen membentuk kompleks DHT-RA pada inti sel yang kemudian

terjadi sintesis protein growth factor yang menstimulasi pertumbuhan sel

prostat.(2)

69. Ketidak seimbangan esterogen-testosteron

70. Pada usia semakin tua, kadar testosteron menurun sedangkan esterogen

relatif tetap. (2)

71. Interaksi stroma-epitel

72. Cunha (1973) membuktikan bahwa deferensiasi dan pertumbuhan sel

epitel prostat secara tidak langsung dikontrol oleh sel-sel stroma melalui

suatu mediator (growth factor) tertentu.(2)

73. Berkurangnya kematian sel prostat

74. Pada jaringan normal terjadi keseimbangan antara sel yang mati dan laju

proliferasi sel. Berkurangnya jumlah sel yang mati menyebabkan

meningkatnya jumlah sel secara keseluruhan sehingga menyebabkanpertambahan massa prostat.(2)

75. Teori sel stem

76. Didalam kelenjar prostat dikenal suatu sel stem yaitu sel yang mempunyai

kemampuan berpoliferasi sangat ekstensif Terjadinya proliferasi sel-sel

pada BPH dipostulasikan sebagai ketidaktepatnya aktivitas sel stem

sehingga terjadi produksi yang berlebihan sel stroma maupun sel epitel.(2)

23


24/44

77. Patofisiologi

a. Proses pembesaran prostat terjadi secara perlahan-lahan sehingga

perubahan pada saluran kemih juga perlahan. Pada tahap awal

terjadi pembesaran prostat, resistensi pada leher buli-buli dan

daerah prostat meningkat, serta otot destrusor menebal dan

merenggang sehingga timbul sakulasi atau divertikel. Fase

penebalan destrusor disebut fase kompensasi. Apabila keadaan

berlanjut maka destrusor akan lelah akhirnya mengalami

dekompensasi dan tidak mampu lagi untuk berkontraksi sehingga

terjadi retensi urine yang selanjutnya dapat menyebabkan

hidronefrosis dan disfungsi saluran kemih atas.(2)

78.

24


25/44

79. Gambaran Klinis

a. Gejala-gejala yang ditimbulkan prostat hiperplasi disebut sebagai

sindroma prostatisme atau disebut juga LUTS (Lower Urinary

Tract Symptoms), (1, 2, 4) yang dibagi menjadi dua yaitu gejala

obstruktif dan gejala iritatif

80. Obstruksi

i. Hesitancy, bila penderita ingin kencing tapi tidak bisa

segera keluar, terjadi karena muskulus destrusor

membutuhkan waktu yang lama untuk dapat melawan

tekanan uretra.(2,3,4,6)

ii. Intermittency, kencing tiba-tiba berhenti dan lancar

kembali, terjadi karena destrusor tidak dapat mengatasi

resistensi uretra sampai akhir miksi.(2,3,4,6)

iii. Terminal dribbling, atau menetes setelah miksi. .(2,3,4,6)

iv. Rasa belum puas sehabis miksi terjadi karena jumlah residu

urin yang banyak pada buli-buli. .(2,3,4,6)

v. Pancaran miksi lemah.(2,3,4,6)

81. Iritasi

i. Frekuensi terjadi karena pengosongan yang tidak lengkap

pada tiap miksi sehingga interval tiap miksi lebih pendek. .

(2,3,4,6)

ii. Nokturia karena hamabatan normal dari korteks berkurang

dan tonus sfingter dan uretra berkurang selama tidur. .

(2,3,4,6)

iii. Urgensi, jika ada disebabkan oleh ketidakstabilan destrusorsehingga terjadi kontraksi involunter. .(2,3,4,6)

iv. Disuria atau rasa tidak enak saat kencing.(2,3,4,6)

82. Tingkat keparahan pada penderita BPH dapat diukur dengan skor II'SS,

yang diklasifikasikan dengan skor 0-7 untuk penderita ringan, 8-18 untuk

penderita sedang dan 19-3 5 untuk penderita berat.(2,6)

25


26/44

83. Selain mengunakan II'SS, derajat BPH juga dapat didasarkan pada

gambaran klinis:

84. -. Derajat I : colok dubur ; penonjolan prostat, batas atas mudah

diraba, dan sisa volume urine 100 ml(3)

87. -. Derajat IV : terj adi retensi urine total. (3 )

88. Berdasarkan perkiraan berat prostat saat RT:89. -. Grade I : Perkiraan beratnya sampai dengan 30 gram

i. Besarnya kurang lebih sesuai prostat normal atau sedikit

lebih besar.

90. -. Grade II : Perkiraan beratnya antara 30-60 gram

i. Prostat jelas menonjol, batas lateral lebih besar dan

dangkal, sulkus mediana tidak teraba tetapi batas atas masih

dapat teraba.

26


27/44

91. -. Grade III : Perkiraan beratnya lebih dari 60 gram

i. Prostat jelas menonjol, batas atas prostat tidak dapat dicapai

oleh ujung jari telunjuk dan pada palpasi bimanual (tangan

kiri

ii. menekan diatas simpisis dan buli-buli kosong) prostat juga

teraba oleh tangan kiri.

92. Pemeriksaan Fisik

93. Fisik Umum

94. -. Pria lanjut usia

95. -. TTV

96. -. Tanda-tanda penyakit lain

97. Fisik Urologis

98. -. Ginjal: Bila teraba perlu dicurigai adanya hidronefrosis karena

stasis urin. Bila penderita merasa nyeri saat ditekan mungkin terdapat

pielqnefritis.(6)

99. -. Buli-buli: inspeksi akan terlihat menonjol pada suprapubik karena

adanya retensi urine, pada palpasi akan terasa tahanan, nyeri tekan dan

perasaan ingin miksi.(6)

100. -. Penis dan uretra: Untuk menceri kemungkinan penyebab

lain misalnya ada stenosis, striktur uretra, batu uretra, karsinoma maupun

phimosis.(6)

101. -. Scrotum: Untuk mencari ada tidaknya hernia, orchitis

ataupun epididimistis.(6)

102. -. Pemeriksaan colok dubur (Rectal Toucher)

27


28/44

103.

104. Tujuan :

105. Menentukan konsistensi prostat.

106. Kostitensi prostat benigna biasanya rata, bila konsistensi

berdungkuldungkul atau terdapat bagian yang lebih keras maka harus

dipikirkan adanya karsinoma.(6)

107. Menentukan besar prostat.

108. Besar prostat normal ditandai dengan batas-batas yang jelas, yaitu

sulkus lateralis mudah teraba, batas atas (pole atas) juga mudah teraba.

Dan ditengahnya terdapat sulkus mediana yang juga mudah teraba.(6)

109. Menentukan sistem saraf unit vesikouretra.

110. Tonus sphinter yang normal, tidak longgar waktu jari telunjuk

dimasukkan dan reflek bulbo kavernosa (BCR) yang positif menandakan

persarafan unit vesiko uretra intak. Bila dengan mendadak glan penis

ditekan dengan tangan kiri dan pada jari telunjuk yang directum terasa

kontraksi sphinter ani maka dikatakan bahwa BCR positif.(6)

111. Pemeriksaan penunjang

28


29/44


30/44

Selain untuk mengetahui pembesaran prostat pemeriksaan

ultrasonografi dapat pula menentukan volume buli-buli, mengukur

sisa urine dan keadaan patologi lain seperti divertikel, tumor dan

batu. Dengan USG transrektal dapat diukur besar prostat untuk

menentukan jenis terapi yang tepat. Perkiraan besar prostat dapat

dilakukan pula dengan USG suprapubik(1,4)

115. Pemeriksaan uroflowmetri

116. Jumlah urine yang cukup untuk

pemeriksaaan flowmetrogram yang representatif paling sedikit 150 ml dan

maksima1400 ml, idealnya 200-300 ml. Penilaian hasil Flow rate

maksimal : > 15 ml/detik = non obstruktif(6)

117. 10-15 ml/detik =

borderline(6)

1.


31/44

119. Komplikasi

120. Dilihat dari sudut pandang perjalanan penyakitnya, hyperplasia

prostat dapat menimbulkan komplikasi yang dibagi menjadi akut dan

kronis sebagai berikut :

121. Akut:

122. -. Retensi urine akut -. Hidroureter -.Hidronefrosis

123. -. Inkontinensia paradoks -. Hematuria -. Sistisis

124. -. Pielonefritis (ISK)

125. Kronis:

126. -. Divertikel -. Sakulasi

127. -. Batu kandung kemih -. Renal failure -.Hernia

128. -. Hemorroid

129. Terapi

130. Berdasarkan derajat IPSS, terapi BPH dibagi menjadi 3, yaitu:

131. Konservatif:

132. Observasi/watchful waiting bila skor IPSS antara 0-7 dan hasil

flowmetri non obstruktif (2)

133. Medikamentosa:

134. Bila skor IPSS antara 8-18

a. Penghambat a adrenergik

b. Obat yang sering dipakai adalah prazosin, doxazosin, terazosin,

afluzosin atau yang lebih selektif ala (tamsulosin). Dosis mulai 1

mg/ hari sedangkan tamsulosin adalah 0,2-0,4 mg/hari.

Penggunaan antagonis a-l-adrenergik karena secara selektif

mengurangi obstruksi pada buli-buli tanpa harus merusakkontraktilitas destrusor. Obat ini menghambat reseptor yang

banyak ditemukan pada otot polos di trigonum, leher vesika,

prostate dan kapsul prostat sehingga terjadi relaksasi di daerah

prostat. Hal mi akan menurunkan tekanan pada urethra pars

prostatika sehingga gangguan aliran air seni dan gejalanya

berkurang. Biasanya pasien merasakan berkurangnya keluhan

setelah 1-2 minggu setelah memakai obat. Efek samping yang

31


32/44

timbul adalah pusing, capek, sumbatan hidung dan rasa lemah. (1)

c. Penghambat 5a-reduktase

d. Obat yang dipakai adalah finasteride (Proscar) dengan dosis 1 x 5

mg/ hari. Obat golongan ini dapat menghambat pembentukan DHT

sehingga prostate yang membesar akan mengecil. Namun lebih

lambat daripada golongan a bloker dan manfaatnya hanya jelas

pada prostate yang sangat besar. Efektifitasnya masih

diperdebatkan karena baru menunjukkan perbaikan sedikit dari

keluhan pasien setelah 6-12 bulan pengobatan bila dimakan terus

menerus. Salah satu efek samping obat ini adalah melemahkan

libido, ginekomastia dan dapat menurunkan nilai PSA (masking

effect). (1)

e. Fitoterapi

f. Pengobatan fitoterapi yang ada di Indonesia adalah Eviprostat.

Substansinya misalnya Pygeum africanum, Saw palmetto,

Serenoa

g. repeus, dll. Efeknya diharapkan terjadi setelah pemberian selama

1-2 bulan. (1)

h. Hormonal(1)

135. Operatif:

136. Indikasi Operasi :

137. -. IPSS skor antara 19-35(6)

138. -. Retensi urine berulang(6)

139. -. Retensi urine kronis (selalu > 300m1)(6)

140. -. Residual urine > 100m1(6)

141. -. BPH dengan komplikasi

32


33/44

142. -. Terapi medikamentosa tidak berhasil(6)

143. -. Flowmerti obstruktif(6),

144. Teknik Operasi :

145. Prostatektomi terbuka

i. Retropubic infravesica (Terence Millin)

b. Keuntungan :

c. -. Tidak ada indikasi absolut, baik untuk adenoma yang besar

pada subservikal(7)

d. -. Mortaliti rate rendah(7)

e. -. Langsung melihat fossa prostat(7)

f. -. Dapat untuk memperbaiki segala jenis obstruksi leher

buli(7)

g. -. Perdarahan lebih mudah dirawat(7)

h. -. Tanpa membuka vesika sehingga pemasangan kateter tidak

perlu selama bila membuka vesika(7)

i. Kerugian :

j. -. Dapat memotong pleksus santorini(7) -. Mudah berdarah(7)

k. -. Dapat terjadi osteitis pubis(7)

l. -. Tidak bisa untuk BPH dengan penyulit intravesikal(7)

m. -. Tidak dapat dipakai kalau diperlukan tindakan lain yang

harus dikerjakan dari dalam vesika(7)

n. Komplikasi :

o. -. Perdarahan(7)

p. -. Infeksi(7)

q. -. Osteitis pubis(7)i. -. Trombosis(7)

ii. Suprapubic Transvesica / TVP (Freeyer)

r. Keuntungan :

s. -. Baik untuk kelenjar besar (7)

t. -. Banyak dikerjakan untuk semua jenis pembesaran

prostat(7)

u. -. Operasi banyak dipergunakan pada hiperplasia prostat

33


34/44

dengan penyulit : 1. Batu buli

a. 2. Batu ureter distal

2. Divertikel

3. Uretrokel

4. Adanya sistsostomi

5. Retropubik sulit karena kelainan os pubis(7)

v. Kerugian :

w. -. Kerusakan spingter eksterna minimal(7)

x. -. Memerlukan pemakain kateter lebih lama sampai luka pada

dinding vesica sembuh(7)

y. -. Sulit pada orang gemuk(7)

z. -. Sulit untuk kontrol perdarahan(7)

aa. -. Merusak mukosa kulit(7)

bb. -. Mortality rate 1 -5 %(7)

cc. Komplikasi :

dd. -. Striktura post operasi (uretra anterior 2- 5%, bladder neck

stenosis 4%)(7)

ee. -. Inkontinensia (


35/44

rr. -. Langsung biopsi untuk karsinoma(7)

ss. Kerugian :

tt. -. Impotensi(7)

uu. -. Inkontinensia(7)

vv. -. Bisa terkena rectum(7)

ww. -. Perdarahan hebat(7)

xx. -. Merusak diagframa urogenital(7)

146. Prostatektomi tertutup

i. Trans Urethral Resection Prostatectomy(TUR P)

b. Yaitu reseksi endoskopik transuretra. Jaringan yang direseksi

hampir seluruhnya terdiri dari jaringan kelenjar sentralis. Jaringan

perifer ditinggalkan bersama kapsulnya. Metode ini cukup aman,

efektif dan berhasil guna, bisa terjadi ejakulasi retrograd dan pada

sebagaian kecil dapat mengalami impotensi. Hasil terbaik

diperoleh pasien yang sungguh membutuhkan tindakan bedah.

Mortalitas TUR sekitar 1% dan morbiditas sekitar 8%. (7)

c. Saat ini tindakan TUR P merupakan tindakan operasi paling

banyak dikerjakan di seluruh dunia. Reseksi kelenjar prostat

dilakukan transuretra dengan mempergunakan cairan irigan

(pembilas) agar supaya daerah yang akan direseksi tetap terang dan

tidak tertutup oleh darah. Cairan yang dipergunakan adalah berupa

larutan non ionik, yang dimaksudkan agar tidak terjadi hantaran

listrik pada saat operasi.

d. Cairan yang sering dipakai dan harganya cukup murah adalah H20

steril (aquades). (7)e. Salah satu kerugian dari aquades adalah sifatnya yang hipotonik

sehingga cairan ini dapat masuk ke sirkulasi sistemik melalui

pembuluh darah vena yang terbuka pada saat reseksi. Kelebihan air

dapat menyebabkan terjadinya hiponatremia relatif atau gejala

intoksikasi air atau dikenal dengan sindroma TUR P. Sindroma ini

ditandai dengan pasien yang mulai gelisah, kesadaran somnolen,

tekanan darah meningkat, dan terdapat bradikardi. (7) Jika tidak

35


36/44

segera diatasi, pasien akan mengalami edema otak yang akhirnya

jatuh dalam keadaan koma dan me,ninggaL Angka mortalitas

sindroma TUR P ini adalah sebesar 0,99%. Karena itu untuk

mengurangi timbulnya sindroma TUR P dipakai cairan non ionik

yang lain tetapi harganya lebih mahal daripada aquades, antara lain

adalah cairan glisin , membatasi jangka waktu operasi tidak

melebihi 1 jam, dan memasang sistostomi suprapubik untuk

mengurangi tekanan air pada buli-buli selama reseksi prostat.

f. Keuntungan :

g. -. Luka incisi tidak ada(7)

h. -. Lama perawatan lebih pendek(7)

i. -. Morbiditas dan mortalitas rendah(7)

j. -. Prostat fibrous mudah diangkat(7)

k. -. Perdarahan mudah dilihat dan dikontrol(7)

l. Kerugian :

m. -. Tehnik sulit(7)

n. -. Resiko merusak uretra (7)

o. -. Intoksikasi cairan(7)

p. -. Trauma spingter eksterna dan trigonum(7)

q. -. Tidak dianjurkan untuk BPH yang besar(7)

r. -. Alat mahal(7)

s. -. Ketrampilan khusus(7)

36


37/44

i. Trans Urethral Incision of Prostate (TUIP)

t. Metode ini di indikasikan untuk pasien dengan gejala obstruktif,

tetapi ukuran prostatnya mendekati normal. Pada hiperplasia

prostat yang tidak begitu besar dan pada pasien yang umurnya

masih muda umumnya dilakukan metode tersebut atau incisi leher

buli-buli atau bladder neck incision (BNI) pada jam 5 dan 7. Terapi

ini juga dilakukan secara endoskopik yaitu dengan menyayat

memakai alat seperti yangg dipakai pada TUR P tetapi memakai

alat pemotong yang menyerupai alat penggaruk, sayatan dimulai

dari dekat muara ureter sampai dekat ke verumontanum dan harus

cukup dalam sampai tampak kapsul prostat. Kelebihan dari metode

ini adalah lebih cepat daripada TUR dan menurunnya kejadian

ejakulasi retrograde dibandingkan dengan cara TUR. (7)

i. Pembedahan denaan laser (Laser Prostatectomy)

u. Penggunaan laser untuk operasi prostat pertama kali diusulkan oleh

Sander (1984). Untuk mengobati ca prostat yang masih lokal

dengan memakai Nd YAG (Neodymium, Yttrium Aluminium

Garnet) Solid state Nd YAG ini pertamakali diperkenalkan tahun

1964 tapi baru tahun 1975 baru dicoba dibidang urologi untuk

mengablasi tumor bull superficial (Hoffstetter). Pc Phee menulis

mengenai penggunaan YAG laser untuk photo irradiasi segmental

pada mukosa buli. (7) YAG laser ini mempunyai panjang

gelombang yang cocok untuk pengobatan prostat oleh karena

mempunyai daya penetrasi yang cukup dalam. Mula-mula laser

untuk prostat ini hanya dipakai untuk pengobatan tambahan setelahTUR P pada ca prostat, yang biasanya diberikan 3 minggu setelah

TUR P (Shanberg 1985, Mc Nicholas 1990).(7)

v. Kemudian Shenberg mengajukan pemakaian Nd YAG ini untuk

melaser prostat pada penderita yang tidak dapat mentoleransi

perdarahan apabila dilakukan TUR. Roth dan Aretz (1991) menjadi

pelopor penggunaan laser Transuretral Ultrasound Guided

Laser

37


38/44

w. Induced Prostatectomy (TULIP), yang dibimbing dengan

pemakaian USG untuk dapat menembak prostat yang

disempurnakan dengan menggunakan alat pembelok (deflektor)

sinar laser dengan sudut 90 derajat sehingga sinar laser dapat

diarahkan ke arah kelenjar prostat yang membesar. (7)

x. Nd YAG mempunyai panjang gelombang 1064 nm sehingga

gelombang ini tidak banyak diserap oleh air seperti laser C02 dan

mempunyai sifat divergensi tetapi masih mempunyai daya

penetrasi yang cukup dalam. Apabila laser Nd YAG ini mengenai

jaringan prostat energinya akan berubah menjadi energi termal

yang dapat menguapkan j aringan dengan Nd YAG tanpa konta~

dengan jaringan mempunyai efek laser maksimal pada kedalaman

3mm dibawa mukosa dan efek termal dapat mencapai 100C

sehingga pada kekuatan 40 - 60 watts akan menyebabkan

koagulasi pada kedalaman 3mm sehingga akan terjadi letusan

kecil yang disebut "pop corn effect". Nd YAG ini aman untuk

pengobatan prostat oleh karena pembuluh darah yang agak besar

dan pembuluh darah pada kapsul prostat akan menjadi penahan

panas (heat sink) sehingga tidak akan terjadi penjalaran panas

keluar dari prostat. (7)

y. Tahun 1989 Johnson menemukan alat pembelok Nd YAG

sehingga sinar laser tersebut dapat dibelokkan 90 dengan

menggunakan pembelok dari emas yang ditempelkan diujung

serat laser, sehingga sinar laser dapat diarahkan ke jaringan

prostat dari dalam uretra. Dengan alat pembelok ini 92% darienergi laser masih dapat mencapai jaringan preostat. Costello

(1992) mempelopori penggunaan laser ini utnuk ablasi

pembesaran prostat jinak menggunakan laser yang dibelokkan 90

melalui sistoskopi. (7) Waktu yang diperlukan untuk melaser

prostat biasanya sekitar 2-4 menit untuk masing-masing lobus

prostat (lobus lateralis kanan, kiri dan medius). Pada waktu ablasi

akan ditemukan pop corn effect sehingga tampak melalui

38


39/44

sistoskop terjadi ablasi pada permukaan

z. prostat, sehingga uretra pars prostatika akan segera akan menjadi

lebih lebar, yang kemudian masih akan diikuti efek ablasi ikutan

yang kan menyebabkan "laser nekrosis" lebih dalam setelah 4-24

minggu sehingga hasil akhir nanti akan terjadi rongga didalam

prostat menyerupai rongga yang terjadi sehabis TUR. (7)

Keuntungan bedah laser ialah :

147. Tidak menyebabkan perdarahan sehingga tidak mungkin terjadi

retensi akibat bekuan darah dan tidak memerlukan transfusi(7)

148. Teknik lebih sederhana (7)

149. Waktu operasi lebih cepat (7)

150. Lama tinggal di rumah sakit lebih singkat(7)

151. Tidak memerlukan terapi antikoagulan (7)

152. Resiko impotensi tidak ada (7)

153. Resiko ejakulasi retrograd minimal (7)

a. Kerugian :

b. Penggunaan laser ini masih memerlukan anestesi (regional) (7)

154. Invasif Minimal

i. Transurethral Microwave Thermotherapy

b. Merupakan pemanasan dengan gelombang mikro pada frekuwensi

915-1296 Mhz yang dipancarkan melalui antena yang diletakan

didalam uretra. Dengan pemanasan yang melebihi 44C

menyebabkan destruksi jaringan pada zona transisional prostatkarena nekrosis koagulasi.(2)

c. Prosedur ini dapat dikerjakan secara poliklinis tanpa pembiusan.

Cara ini direkomendasikan bagi prostat yang ukurannya kecil.(2)

i. Transurethral ballon dilatation

d. Dengan mengunakan balon kateter yang berkapasitas antara 75-

110F dengan tekanan 3-5 atmosfer, uretra prostatika di delatasi

selamal0-30 menit. Prsedur ini dikerjakan untuk BPH yang kecil

39


40/44

dan tanpa pembesaran lobus medius prostat.(6)

i. Transurethral needle ablation

e. Yaitu dengan menggunakan gelombang radio frekuensi tinggi

untuk menghasilkan ablasi termal pada prostat. Cara ini

mempunyai prospek yang baik guna mencapai tujuan untuk

menghasilkan prosedur dengan perdarahan minimal, tidak invasif

dan mekanisme ejakulasi dapat dipertahankan.(7)

i. Stent urethra dengan prostacath

f. Pada hakekatnya cara ini sama dengan memasang kateter uretra,

hanya saja kateter tersebut dipasang pada uretra pars prostatika.

Bentuk stent ada yang spiral dibuat dari logam bercampur emas

yang dipasang diujung kateter (Prostacath). (7) Pemasangan stent

ini merupakan cara mengatasi obstruksi infravesikal yang juga

kurang invasif, yang merupakan alternatif sementara apabila

kondisi penderita belum memungkinkan untuk mendapatkan terapi

yang lebih invasif.(7)

g. Bentuk lain ialah adanya mesh dari logam yang juga dipasang di

uretra pars prostatika dengan kateter pendorong dan kemudian

didilatasi dengan balon sampai mesh logam tersebut melekat pada

dinding uretra.(7)

155. Penyulit terapi pembedahan:

156. Durante operasi

157. -. Perdarahan

158. Perdarahan pada operasi prostat sekarang ini jarang terjadi,Penderita operasi prostat jarang yang sampai memerlukan transfusi. (6)

159. -. Sindroma TUR P

160. Sesuai dengan namanya, penyulit ini hanya terjadi pada TUR P.

Biasanya terjadi bila sinus venosus terbuka dan tidak diketahui sehingga

reseksi diteruskan sehingga sebagian cairan irigan masuk sirkulasi dan

terjadi hiponatremia. (6)

161. -. Perforasi

40


41/44

162. Perforasi atau robek dapat terjadi di dinding buli-buli daerah

trigonum ataupun kapsul prostat. Perforasi ini hanya terjadi pada TUR P.

163. Perforasi biasanya terjadi pada saat memasukkan alat reseksi atau

pada saat evakuasi menggunakan evakuator.(6)

164. Paska operasi dini

i. Infeksi saluran kemih sampai septikemia

b. Pada penderita BPH yang mengalami retensi urine pra operasi

biasanya memakai kateter cukup lama sehingga biakan urine sering

kali positif. Untuk mencegah infeksi saluran kencing dan

septikemia maka pada pembedahan prostate perlu diberi

antibiotika. (6) Bentuk ISK pasca operasi prostate adalah prostatitis

akut, pyelonefritis, uretritis, epididimistis. Insidennya berkisar

antara 2-5%(6)

i. Retensi bekuan darah

c. Retensi bekuan darah dapat terjadi sebelum maupun setelah kateter

dilepas. Bila terjadi sebelum kateter dilepas menyebabkan

pembuntuan kateter. Bila bekuan darah terjadi setelah kateter

dilepas dapat menyebabkan retensi urine. (6)

d. Pencegahannya adalah dengan melakukan perawatan perdarahan

sebaikbaiknya saat operasi dan melakukan irigasi kontinyu pasca

operasi menggunakan kateter 3 saluran serta melakukan sedikit

traksi pada kateter tersebut.(6)

i. Retensi urine

e. Setelah kateter dilepas sebagian penderita dapat mengalami retensi

urine. Insidennya sekitar 10%. (6)i. Perdarahan sekunder

f. Yang dimaksud perdarahan sekunder adalah perdarahan atau

hematuria yang terjadi setelah sebelumnya urine jernih. Perdarahan

yang ringan akan berhenti sendiri. Penderita dianjurkan untuk

minum yang banyak, mengurangi aktivitas dan tidak boleh

mengejan.(6)

i. Inkontinensia urine

41


42/44

g. Setelah kateter dilepas, pada sebagian penderita dapat terjadi

inkontinensia urine, baik yang urge inkontinensia maupun total

incontinensia. Urge inkontinensia artinya penderita tidak mampu

menahan kencing, begitu terasa ingin kencing maka penderita

ngompol, biasanya sembuh sendiri.(6) Incontinensia totalis adalah

penderita selalu ngompol, jadi buli-buli selalu kosong dan tidak

pernah miksi. Keadaan ini disebabkan oleh rusaknya sphinter

eksternus misalnya tereseksi, bila kerusakan ringan dapat sembuh

h. sendiri, bila kerusakan berat dapat menyebabkan permanen

inkontinensia. (6)

165. Pasca operasi lambat

i. Impotensia

b. Bundel neuro vaskuler yang memelihara penis berjalan disebelah

posterolateral dari kelenjar prostate. Open prostatectomy secara

teoritis tidak menyebabkan impotensia karena manipulasi operasi

disebelah anterior prostat. Pada reseksi prostat transuretra, trauma

termal dan elektrik dapat menyebabkan kerusakan pada bundel

neurovaskuler tersebut.(6)

i. Ejakulasi retrograd

c. Merupakan ejakulat yang tidak keluar melalui uretra tetapi masuk

ke dalam buli-buli. (6)

i. Uretra striktur

d. Penyempitan uretra pasca operasi prostat biasanya terjadi didaerah

meatus dan fossa navikularis serta daerah penoskrotal. Penyebab

terjadinya striktur adalah infeksi disproporsi antara lumen uretradengan alat operasi dan perawatan kateter yang kurang baik.(6).

i. Stenose leher buli-buli

e. Stenose leher buli-buli dapat terjadi karena reseksi yang berlebihan

didaerah tersebut atau oleh karena traksi pada kateter yang terlalu

lama atau terlalu berat. (6)

i. Osteitis pubis

f. Osteitis os pubis dapat terjadi pasca operasi Millin, insidennya

42


43/44

sangat jarang. Penderita mengeluh nyeri kronis daerah simphisis

pasca operasi Millin patut dicurigai menderita osteitis pubis.(6)

i. Prostat kambuh

g. Pembedahan prostat pada BPH apapun caranya, tidak membuang

seluruh jaringan prostat, karena itu ada kemungkinan jaringan

prostat hiperplasi lagi. (6).

43


44/44

166. Daftar Pustaka

167. Mansyur Arif, dkk ; Kapita Selekta Kedokteran, 'Bedah Urologi', edisi

III jilid 2. FKUI, Jakarta, 2000: 329-345.

168. Purnomo B.B ;`Dasar-dasar Urologi edisi kedua', CV Infomedika,

Jakarta, 2008: 68-87. 192-196.

169. Sjamsuhidajat R dan Jong WD ;`Buku Ajar Ilmu Bedah', edisi 2,

Penerbit EGC, Jakarta, 2005: 782-788.

170. Widjosono Gardjito, dkk ;`Pedoman Diagnosis dan Terapi UPF

Bedah, RSUD Dr. Soetomo, Surabaya, 1994: 113-115.

171. Grace Pierce A, dkk; At a Glance Ilmu Bedah, edisi ke III.

Erlangga, Jakarta, 2006: 60-61. 168-169.

172. Hardjowijoto Sunaryo Sp.B, Sp.U; BENIGNA PROSTAT

HIPERPLASI (BPH)

173. Birowo Ponco, dkk; Pembesaran Prostat Jinak, subbagian Urologi

bagian Bedah FKUI RS Cipto Mangun Kusumo.

174. Dwindra, dkk; BPH. FKU Riau - RSUD Arifin Achmad Pekanbaru,

Riau.2008.

175. Soekanto, Ayly, dkk; Ikhtisar kuiah anatomi. FKUWKS, Surabaya,

2003:70-71.

Irwan Punya Retensi Urine & BPH

Documents