Intra Natal Care

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

INTRANATAL CARE DI RUANG KB RS. TINGKAT II PELAMONIA

PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Framita Rahman Tanggal Pengkajian : 5 Oktober 2013

NIM : C12109267 RS/Ruangan : Pelamonia/KB

I. DATA UMUM

Inisial klien : Ny. R. (21 Th) Nama suami : Tn. A (23 Th)

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Anggota TNI

Pendidikan Terakhir : SMA Pendidikan Terakhir : SMA

Agama : Islam Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa

Status perkawinan : Kawin

Alamat : Asmil 432

II. DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi badan / berat badan : 155 Cm/ 63 Kg

2. Berat badan sebelum hamil : 52 Kg

3. Masalah kesehatan khusus : Tidak ada

4. Obat – obatan : ada, vitamin untuk ibu hamil

5. Alergi ( obat/makanan/bahan tertentu ) : tidak ada

6. Diet khusus : tidak ada

7. Menggunakan : gigi tiruan/ kacamata/ lensa kontak/alat dengar*) : tidak

8. Lain – lain : tidak ada.

9. Frekwensi BAK : 3 - 4 X /hari.

10. Masalah : tidak ada

11. Frekwensi BAB : 1kali/hari

12. Masalah : Tidak ada

13. Kebiasaan waktu tidur : siang 1-2 jam, malam hari : 5-6 jam

III.DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan Sekarang direncanakan : ya

2. Status obstetri: GI P0 A0 Usia kehamilan 39 minggu.

3. HPHT : 3-1-2013, Taksiran partus : 4-10–2013

4. Jumlah anak dirumah : tidak ada

No

.

Jenis Kelamin Cara lahir BB lahir Keadaan saat ini Umur

1.

.

Kehamilan

Sekarang

5. Mengikuti kelas prenatal : Tidak

6. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini : 10x kunjungan puskesmas

7. Masalah kehamilan yang lalu : Tidak ada masalah

8. Masalah kehamilan sekarang : Tidak ada masalah

9. Rencana KB : suntik

10. Makanan bayi sebelumnya : tidak ada

11. Pelajaran yang diinginkan saat ini : (relaksasi), pernafasan/ manfaat ASI, cara

memberi minum botol/ senam nifas/ (metode KB)/ perawatan perineum/ perawatan

payudara.

12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : Orang Tua

13. Masalah dalam persalinan lalu; Tidak ada

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan ( kontraksi) : 04-10-2013 /jam : 03.00 wita

2. Pengeluaran pervaginam : Tidak diketahui. Pada saat pemeriksaan jam 07.00 wita

masih hanya keluar lendir

3. Keadaan kontraksi ( frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan ) ; dalam 10’ ada 4x

his lamanya 30-35’’.

4. Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin :

Frekuensi : 130-134 X/Menit,

Kualitas : Cenderung kuat,

Irama : Teratur (batas Normal )

5. Pemeriksaan fisik :

Kenaikan BB selama Kehamilan : 11 Kg.

Tanda vital:

TD :110/ 80 mmHg, nadi : 80 X/Menit, Suhu : 370 C Respirasi : 24 x/menit

Kepala dan leher : Normal

Bersih, rambut tidak mudah dicabut , leher : tidak ada nyeri pada saat menelan,

pembesaran kel. Tyroid (-)

Jantung :

Perkusi : tidak ada pembesaran, Auskultasi : S1 : terdengar jelas pada garis

midklavikularis dan iga ke 5, S2 : terdengar jelas pada iga ke 2, S3/S4 : tidak

terdengar.

Paru – paru :

Nafas adekuat, perkusi : tidak ada pembesaran, vokal fremitus jelas, bunyi nafas

tambahan (-)

Payudara :

Terbentuk papila , Asi sedikit keluar, areola hitam.

Abdomen ( secara umum dan pemeriksaan obstetrik ) :

Kontraksi baik dengan frekuensi dalam 10‘ ada 4x his lamanya 30-35‘‘ , (tegang

saat kontraksi ), linea alba (+), Strie (+),

Djj : 130 X / menit

Ekstremitas edema : tidak ada

Refleks : Refleks Fisiologis Baik

6. Pemeriksaan dalam pertama: oleh dr. Amalia jam : 03.00 Wita

Hasil : Vt : 3 Cm, Portio masih tebal, Ketuban (+), Penurunan H1

7. Ketuban (utuh)

8. Laboratorium : tidak terkaji

V. DATA PSIKOSOSIAL

1. Penghasilan keluarga tiap bulan : Rp. 2.000.000,-

2. Perasaan ibu dengan kehamilan sekarang : senang karena mengetahui akan memiliki

anak pertama

3. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang ; tidak dapat ditanyakan karena sedang

tugas ke Merauke

4. Respon sibling terhadap kehamilan sekarang : tidak diketahui

LAPORAN PERSALINAN

I. PENGKAJIAN AWAL

1. Tanggal : 5 Oktober 2013 jam : 09.47 Wita

2. Tanda – tanda vital : TD : 100/70 mmHg/ Nadi : 70 X/ menit, pernafasan: 24 X/

Menit , T : 370C

3. Pemeriksaan palpasi abdomen :

Leopold I : Kepala Leopold II : Punggung kiri

Leopold III : Kepala Leopold IV : Belum masuk pintu atas panggul

4. Hasil pemeriksaan dalam :

Portio : tebal

Pembukaan : 3 cm

Ketuban: utuh

Presentasi : kepala

Penurunan : kepala H1

Kesan panggul : cukup

Pengeluaran lender: ada namun tak banyak

5. Pemeriksaan perineum : dibersihkan dari darah dan lendir

6. Tidak dilakukan klisma karena ibu sudah BAB

7. Pengeluaran pervaginam : darah dan lendir

8. Perdarahan pervaginam : ya , karena adanya kontraksi uterus

9. Kontraksi uterus ( frekuensi, lamanya, kekuatan ) : dalam 10 menit ada 4 X his

lamanya 30-35”.

10. Denyut jantung Janin ( frekuensi, kualitas ):130 X/ menit, teratur.

11. Status janin : hidup, tunggal, presentasi kepala.

II. KALA PERSALINAN

KALA I :

1. Mulai persalinan: tanggal : 5-10-2013, Jam : 09.00

2. Tanda dan gejala : darah dan lendir, ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah

tembus kebelakang, ibu tampak meringis, mengerang dan memegang tangan perawat

3. Lama kala I jam : ± 7 jam , 15 menit,

4. Keadaan psikososial : Ibu mengatakan kapan anaknya lahir, Ibu mengeluh sangat

nyeri, ibu tampak tegang saat ada his dan ibu mengeluh mual.

5. Kebutuhan khusus klien : tidak ada

6. Tindakan : Memberikan support pada ibu, menganjurkan ibu untuk miring kiri,

menganjurkan ibu untuk mengatur pernapasan, menganjurkan pada ibu untuk minum

yang cukup, mengingatkan ibu untuk tidak mengedan.

7. Pengobatan : Tidak ada

Observasi Kemajuan Persalinan

Tanggal/jam Kontraksi Uterus DJJ Ket

5 Oktober 2013

07.00

08.00

09.00

Dalam 10” ada 4 X his lamanya 35’



130 x/t

132 x/t

135 x/t

KALA II :

1. Kala II dimulai : Tanggal 5 Oktober 2013, Jam : 09.20 WITA.

2. TTV : TD: 100/70 mmHg, N: 70 x/I, P: 26 x/i, S: 36,2oC

3. Lama kala II : 27 menit

4. Keadaan psikososial : Ibu nampak tegang untuk melahirkan anaknya

5. Kebutuhan khusus klien : Tidak ada

6. Tindakan : Memimpin kelahiran

7. Bonding ibu dan bayi : Ya

8. TTV bayi : Nadi 148 x/menit, P : 56 x/menit, Suhu 36,5 oC.

9. Pengobatan : Oxytocin 1 ml (10 iu) via IM

Catatan kelahiran :

a. Bayi lahir jam : 09.47 WITA

b. Jenis kelamin : perempuan

c. Nilai APGAR menit : 8/10

d. BB/PB/Lingkar kepala : 2700 kg/49cm/30 cm

e. Karakteristik khusus bayi : Tidak ada secara sepintas

f. Caput succadeneum : Tidak ada

g. Cephal hematom : Tidak ada

h. Anus : Berlubang

i. Perawatan tali pusat : Ya

j. Perawatan mata : Ya

KALA III :

1. Mulai jam : 09.47 WITA

2. TTV : TD: 100/70mmHg, N; 70 x/I, P: 20 x/I, S: 36oC

3. Tanda dan gejala : Uterus lebih keras, tali pusat memanjang keluar

dari vagina, darah tersembur secara mendadak

4. Plasenta lahir jam : 10.00 WITA

5. Lamanya kala III : 13 menit

6. Cara lahir plasenta : mekanisme Schultze

7. Karakteristik placenta : Kotiledon lengkap

8. Diameter : ± 25 cm

9. Ketebalan : ± 2 cm

10. Panjang tali pusat : ± 30 cm

11. Jumlah pembuluh darah : 1 vena 2 arteri

12. Pengeluaran darah per vaginam : ± 100 cc

13. Karaktersitik perdarahan : Saat plasenta lahir sempurna tidak terlalu

banyak darah yang keluar (normal)

14. Keadaan psikososial : Ibu gembira melihat anaknya.

15. Kebutuhan Khusus : Tidak ada

16. Pengobatan : Tidak ada

KALA IV:

1. Mulai jam : 10.10 WITA

2. TTV : TD: 100/80mmHg, N:75 x/i, P:20 x/i, S: 36,3oC

3. Kontraksi uterus : Baik

4. Perineum : rupture tingkat 1

5. Pengeluaran darah pervaginam : ± 50 cc

6. Karakteristik : Darah segar saat penjahitan perineum dan

stolsel yang ada di uterus

7. Tindakan : Awasi TTV, kontraksi, perdarahan, penurunan

tinggi fundus uteri.

ANALISA DATA KALA I

Nama Klien : Ny. R

Diagnosa Medis : G I P 0 A 0

Ruang Rawat : KB RS Pelamonia

NO DATA MASALAH

KEPERAWATAN

1. DS :

Klien mengatakan nyeri perut bagian bawah tembus

ke belakang.

DO :

Ibu tampak meringis, mengerang, memegang-

megang tangan penolong pada saat kontraksi uterus

Kontraksi uterus dalam 10 menit 6 kali his lamanya

25 detik. Makin lama makin meningkat

Perut tampak tegang saat his datang.

Nyeri

2. DS :

Ibu mengeluh kesakitan dan selalu ingin mengedan

DO :

Tampak ibu cemas, ekspresi wajah tegang, gelisah,

keringat banyak

TD :110/80 mmHg, nadi : 80 X/Menit, Suhu : 360 C

Respirasi : 24 X/menit

Kecemasan

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA I

N

OTGL

DIAGNOSA

KEPERAWATANTUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. 5 Oktober

2013

Nyeri b/d kontraksi uterus

di tandai dengan :

DS :

Klien mengatakan nyeri perut

bagian bawah tembus ke

belakang.

DO :

Ibu tampak meringis,

mengerang, memegang-

megang tangan penolong

pada saat kontraksi uterus

dan menahan sakit.

Kontraksi uterus dalam 10

menit 6 kali his lamanya 40

detik. Makin lama makin

meningkat

Perut tampak tegang saat his

datang.

Klien dapat

beradaptasi dengan

nyeri

kriteria :

Keluhan secara

verbal berkurang.

Klien dapat

menahan

nyerinya.

Klien dapat

mengontrol nyeri

saat kontraksi

datang.

1. Kaji derajat

ketidaknyamanan melalui

isyarat verbal dan non

verbal pada respon nyeri

2. Ajarkan klien dalam

penggunaan tekhnik per-

nafasan atau relaksasi yang

tepat.

3. Anjurkan klien untuk BAK

setiap 1 – 2 jam, palpasi

atas simfisis pubis untuk

menekan distensi.

4. Jelaskan penyebab rasa

nyeri dan beritahu bahwa

nyeri itu adalah hal yang

Reaksi nyeri adalah individual

dan berdasarkan pengalaman

nyeri, latar belakang budaya

juga mentukan. Dengan

mengkaji tingkat nyeri dapat

ditentukan intervensi

selanjutnya.

Dapat memblokir impuls nyeri

dalam kortek serebri melalui

respon kondisi dan stimulasi

kutan dan meningkatkan suplay

O2 intra uterin.

Mempertahankan KK bebas dari

distensi yang dapat

meningkatkan ketidaknyamanan

dan menghalangi turnnya kepala

janin.

Meningkaatkan rasa adaptasi

klien terhadap nyeri

normal.

2. 5 Oktober

2013

Kecemasan b/d kurang

komunikasi / informasi tentang

proses persalinan yang akan

dialami

ditandai dengan:

DS :

Ibu mengeluh kesakitan dan

selalu ingin mengedan

DO :

Tampak ibu cemas, ekspresi

wajah tegang, gelisah,

keringat banyak

TD :110/80 mmHg, nadi : 80

X/Menit, Suhu : 360 C

Respirasi : 24 X/menit

Kecemasan klien

berkurang dengan

kriteria :

Keluhan verbal

tidak ada lagi

Tanda – tanda

vital tetap dalam

normal

Klien tenang.

1. Obsevasi tanda – tanda

vital : TD,N,R,S.

2. Observasi his dan

pembukaan serviks.

3. Observasi DJJ.

4. Kaji tingkat kecemasan

klien.

5. Berikan support mental dan

informasikan bahwa

kecemasan dan takut itu

Mengetahui perkembangan

keadaan klien sehingga dapat

diberikan intervensi yang tepat.

Mengetahui kemajuan

persalinan untuk mrlakukan

intervensi yang tepat.

Mengetahui keadaan bayi dalam

uterus.

Untuk mengidentifikasi tingkat

intervensi yang perlu, cemas

yang berlebihan dapat

meningkatkan persepsi nyeri

dan dapat mempunyai dampak

negatif pada persalinan.

Klien akan mengerti bahwa

respon normal akan mengurangi

normal dalam menghadapi

persalinan.

6. Berikan penjelasan dengan

baik tentang fisiologi kala I

7. Beritahu hasil pemeriksaan

yang didapatkan.

8. Anjurkan keluarga untuk

berpartisipasi memberikan

support dan menemani klien

sementara waktu.

9. Yakinkan bahwa proses

kala I berlangsung baik.

kecemasan.

Informasi yang jelas dan

bijaksana memudahkan ibu

dalam memahami dan mengerti

proses persalinan sehingga

kecemasannya berkurang.

Penjelasan tentang hasil

pemeriksaan juga akan

meningkatkan pengetahuan ibu

sehingga kecemasan menurun.

Keluarga sangat dibutuhkan

untuk menenangkan dan

mengambil langkah awal untuk

mengurangi cemas.

Akan membuat ibu tenang dan

kecemasan teratasi.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA I

NO HARI/TGLDX

KEPIMPLEMENTASI DAN HASIL EVALUASI

1. Sabtu,

5 Oktober

2013

Jam :

07.05 s/d

09.20

I 1. Mengkaji derajat ketidaknyamanan melalui isyarat verbal

dan non verbal pada respon nyeri.

Hasil : Pasien mengatakan nyeri perut tembus sampai

kebelakang, perut seakan-akan mau lepas.

2. Mengajarkan klien dalam penggunaan tekhnik pernafasan

atau relaksasi yang tepat.

Hasil : Klien mulai mencoba melakukan tehnik pernafasan

yang benar.

3. Menganjurkan klien untuk BAK setiap 1 – 2 jam, Melakukan

palpasi atas simfisis pubis untuk mengetahui blass terisi atau

tidak.

Hasil : Ibu melakukan miksi di kamar mandi , baru 1 kali

pada kala 1 ini., palpasi simpisis : kosong/ tidak ada air

seninya

4. Menjelaskan penyebab rasa nyeri dan Memberitahu bahwa

nyeri itu adalah hal yang normal.

Hasil Klien mulai memahami proses terjadinya nyeri

S :

Nyeri perut bagian bawah tembus ke belakang.

Mengeluh nyeri dan selalu ingin mengedan.

O :

Ibu tampak meringis , mengerang, memegang –

megang tangan dan memeluk penolong pada

saat kontraksi uterus dan menahan sakit.

Kontraksi uterus dalam 10 menit terakhir ada 6

kali his lamanya hingga 25’.


A : Nyeri persisten

P : Lanjutkan intervensi 2

2. Sabtu,

5 Oktober

II 1. Mengobservasi tanda – tanda vital

Hasil : TD :100/ 80 mmHg, nadi : 82 X/Menit, Suhu : 370 C

S : Ibu hanya menjawab singkat atas instruksi

2013

Jam :

07.05 s/d

09.20

Respirasi : 24 X / menit

2. Mengobservasi his dan pembukaan serviks.

Hasil : “His : teratur , dalam 10 menit terakhir ada 6 kali

his ,lamanya 25 detik”.

3. Mengobservasi DJJ setiap 1 jam. “

Hasil : DJJ normal antara 130-134 X/ menit”

4. Mengkaji tingkat kecemasan klien.

Hasil : Tingkat kecemasan sedang ( derajat 2 )

5. Memberikan support mental dan menginformasikan bahwa

kecemasan dan takut itu normal dalam menghadapi

persalinan.

Hasil : Peningkatan pola koping yang baik.

6. Memberikan penjelasan dengan baik tentang fisiologi kala I.

Hasil : Klien mengerti bahwa semakin mendekati persainan

maka klien akan merasakan nyeri yang semakin berat

7. Memberitahu hasil pemeriksaan yang didapatkan.

Hasil : Setiap pemeriksaan diberitahukan ke klien bahwa

Kontraksi baik, his teraratur, dan klien merasa tenang dengan

penjelasan yang diberikan sambil menahan nyeri yang

semakin sering dirasakan tiap waktu.

8. Menganjurkan keluarga untuk berpartisipasi memberikan

support dan menemani klien sementara waktu.

Hasil : ibu mertua klien selalu mendampingi klien

yang diberikan petugas

O : Ekspresi lebih tenang

A : Memperlihatkan perubahan tingkat kecemasan

kearah yang lebih adekuat.

P : Intervensi dipertahankan

9. Meyakinkan klien bahwa proses kala I berlangsung baik.

Hasil : Klien mulai menunjukkan adanya peningkatan respon

kognisi yang baik.

ANALISA DATA KALA II

Nama Klien : Ny. R



NO DATA MASALAH KEPERAWATAN

1. DS :

Klien mengatakan nyeri perut bagian

bawah tembus ke belakang.

DO:

Ibu tampak meringis, mengerang,

memegang kuat bokong pada saat

kontraksi uterus dan berusaha bernapas

panjang.

Ibu tiba-tiba mengedan dan ketuban keluar

Kontraksi uterus terakhir dalam 10 menit 7

kali his lamanya 40 detik.


Pada pemeriksaan pada jam 09.20 :

Pembukaan serviks : 10 cm

Ketuban masih utuh keluar melalui

vagina

Portio telah menipis

Presentasi kepala.

Pelepasan darah dan lendir (+)

Kesan panggul normal

Nyeri

2. DS :

DO :

Nampak perineum menonjol

Risiko

Terputusnya kontinuitas jaringan

His kencang 7 kali dalam 10 menit

adanya kemauan ibu untuk meneran.

Nampak ketuban utuh keluar melalui vagina

Setelah ketuban dipecahkan, telah dirasakan

letak kepala anak H5

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA II

N

OHARI/TGL

DIAGNOSA


1. Sabtu,

5 Oktober

2013

Jam 09.20

Nyeri b/d kontraksi uterus

DS :

Klien mengatakan nyeri perut

bagian bawah tembus ke

belakang.

DO:

Ibu tampak meringis, mengerang,

memegang kuat bokong pada saat

kontraksi uterus dan berusaha

bernapas panjang.

Ibu tiba-tiba mengedan dan

ketuban keluar

Kontraksi uterus terakhir dalam

10 menit 4 kali his lamanya 50

detik.

Perut tampak tegang saat his

datang.

Nyeri dapat

teratasi, dengan

kriteria ;

Ibu mengerti

tentang proses

timbul nyeri.

Ibu tidak

terlalu

mengerang

kesakitan.

1. Kaji derajat

ketidaknyamanan melalui

isyarat verbal dan non

verbal pada respon nyeri .

2. Ajarkan klien dalam

penggunaan tekhnik per-

nafasan atau relaksasi

yang tepat.

3. Observasi his dan

pembukaan serviks.

Reaksi nyeri adalah

individual dan berdasarkan

pengalaman nyeri, latar

belakang budaya juga

mentukan. Dengan mengkaji

tingkat nyeri dapat

ditentukan intervensi

selanjutnya.

Dapat memblok impuls nyeri

dalam kortek serebri melalui


kutan dan meningkatkan

suplay O2 intra uterin.

Meransang penge-luaran

analgetik endogen

Mengetahui kemajuan

keadaan klien

2. Sabtu,

5 Oktober

2013

Jam 09.47

Risiko terputusnya kontinuitas

jaringan b/d Proses kelahiran

Ditandai dengan :

DS :

DO :

Nampak perineum menonjol

His kencang 7 kali dalam 10 menit

adanya kemauan ibu untuk

meneran.

Nampak ketuban utuh keluar

melalui vagina

Setelah ketuban dipecahkan, telah

dirasakan letak kepala anak H5

Kontuinitas

jaringan tetap

utuh/tidak

ditemukan adanya

cedera

1. Letakan duk steril di

bokong ibu.

2. buka tutup partus set.

3. Pakai sarung tangan

pada kedua tangan.

4. Saat sub oxiput tampak

di bawah sympisis,

tangan kanan lindungi

perineum dengan dialas

lipatan kain dibawah

bokong ibu, sementara

tangan kiri lakukan

tahanan puncak kepala .

5. Periksa adanya lilitan tali

pusat pada leher janin.

Menghindari fixasi yang

kuat agar tangan tidak licin

saat menahan perineum.

Siap untuk melakukan

tindakan pertolongan

persalinan dengan bantuan

alat-alat

Menghindarai proses

penularan dan hiegine

personal , bayi dan ibu.

Menghindari elastisitas

perineum maksimal ,dan

menghindari defleksi spontan

Menghindari adanya cidera

janin, mempermudahan

pengeluaran janin

6. Tunggu hingga kepala

bayi selesai melakukan

putaran paksi luar secara

spontan.

7. Setelah kepala bayi

menghadap ke paha ibu,

tempatkan kedua telapak

tangan pada sisi kepala

bayi, lakukan tarikan

secara hati – hati kearah

bawah sampai bahu

posterior / belakang

lahir.

8. Setelah bahu lahir,

tangan kanan menyangga

kepala, leher dan bahu

bayi bagian posterior

dengan posisi ibu jari

pada leher (bagian

bawah kepala) dan

keempat jari pada bahu

dan dada/ punggung

Putaran paksi luar merupakan

fisiologis dalam proses

persalinan

Melahirkan trokanter depan

dan belakang

Melahirkan badan

bayi, sementara tangan

kiri memegang lengan

dan bahu bayi bagian

anterior saat badan dan

lengan lahir.

9. Setelah badan dan

lengan lahir, tangan kiri

lakukan penyusuran

punggung kearah bokong

dan tungkai bawah

( selipkan jari telunjuk

tangan kiri di antara

kedua lutut janin )

10. Setelah seluruh tubuh

lahir, usap kepala dengan

kasa bersih pada hidung

dan mulut janin dari

lendir, darah dan air

ketuban.

Melahirkan badan dan kaki

agar tidak terjadi pengeluaran

spontan, menghindari cidera

anak.

Menghindari terjadi aspirasi

cairan ketuban, dan

membebaskan jalan nafas

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA II

NO HARI/TGL DX KEP IMPLEMENTASI DAN HASIL EVALUASI

1

2.

Sabtu,

5 Oktober

2013

Jam 09.20

Sabtu

05-10-13

Jam 09.47

I

II

1. Mengkaji derajat ketidak nyamanan melalui isyarat

verbal dan non verbal pada respon nyeri .

Hasil : “Nyeri bawah perut tembus kebelakang”

2. Mengajarkan klien dalam penggunaan teknik

pernafasan atau relaksasi yang tepat.

Hasil : “Klien melakukan anjuran “

3. Observasi his dan pembukaan serviks

Hasi : “his semakin aktif dalam melakukan kontraksi

mengeluarkan bayi melalui jalan lahir”

1. Meletakan duk bersih di bokong ibu.

Hasil : Telah terpasangi duk bersih di bokong ibu

2. Membuka tutup partus set.

Hasi : Semua peralatan partus telah disiapkan dalam

partus set (Gunting Epistiotomi, Umbilical Cord,

Klem, Kateter Latex, Koher ½, Gunting Jaringan) dan

segera dibuka saat telah keluar ketuban ibu

3. Memakai sarung tangan pada kedua tangan.

Hasil : Penolong telah siap dengan sarung tangan

S : Ingin sekali BAB dan keinginan mengedan,

perut masih terasa nyeri sampai kebelakang.

O : Klien tampak mengedan dengan kuat dan

terkoordinasi, lahir Anak perempuan dengan

BB : 2700 gr , PB : 49 cm APGAR 1/5 =

8/10

A : Nyeri masih dirasakan , klien dapat

meningkatkan pola koping yang baik

terhadap nyeri

P : Lanjutkan 1 dan intervensi his untuk kala III

S : -

O : Ada sedikit rebokan perineum

Lahir bayi perempuan dengan BB : 2700 gr

, PB : 49 cm

Plasenta belum lahir

Tinggi fundus uteri masih setinggi pusat

Kandung kencing telah kosong

Uterus terasa masih agak keras

untuk memecahkan ketuban

4. Mengeluarkan urin menggunakan kateter latex

Hasil : Kandung kemih Ibu berhasil dikosongkan

sebelum memulai melahirkan bayi

5. Saat sub oxiput tampak di bawah sympisis, tangan

kanan Melindungi perineum dengan dialas lipatan

kain dibawah bokong ibu, sementara tangan kiri

melakukan tahanan puncak kepala.

Hasil : Tangan telah diposisikan dengan baik

6. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin.

Hasil : “Tidak ditemukan adanya lilitan tali pusat”

7. Menunggu hingga kepala bayi selesai melakukan

putaran paksi luar secara spontan.

Hasil : Bayi melakukan pergerakan secara fisiologis

untuk keluar dari mulut rahim ibu

8. Setelah kepala bayi menghadap ke paha ibu,

Menenempatkan kedua telapak tangan pada sisi kepala

bayi, lakukan tarikan secara hati – hati kearah bawah

sampai bahu posterior / belakang lahir.

Hasil : Bayi melakukan pergerakan secara fisiologis

untuk keluar dari mulut rahim ibu dan lahir bahu

depan dan belakang

Tampak klien ingin meneran

A : Menunjukkan adanya robekan perineum

derajat I. Bayi lahir selamat tanpa ada

cedera

P : Persiapan malahirkan plasenta

9. Setelah bahu lahir, tangan kanan menyangga kepala,

leher dan bahu bayi bagian posterior dengan posisi ibu

jari pada leher ( bagian bawah kepala ) dan keempat

jari pada bahu dan dada/ punggung bayi, sementara

tangan kiri memegang lengan dan bahu bayi bagian

anterior saat badan dan lengan lahir.

Hasil : Badan bayi berhasil dilahirkan dan dikeluarkan

secara perlahan dan cepat tanpa harus ibu mengedan

10. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri lakukan

menyusuri punggung kearah bokong dan tungkai

bawah ( selipkan jari telunjuk tangan kiri di antara

kedua lutut janin ).

Hasil : lahir bayi keseluruhan

11. Setelah kepala lahir Mengusap dengan kasa bersih

pada hidung dan mulut janin dari lendir, darah dan air

ketuban.

Hasil : Setelah lendir bayi dibersihkan, Bayi langsung

menangis, suara bersih dan nyaring.

ANALISA DATA KALA III

Nama Klien : Ny. R



NO DATA MASALAH

1. DS :

Klien mengatakan masih ingin mengedan

DO :

Plasenta belum Lahir

Tinggi fundus uteri masih setinggi pusat

Kandung kencing kosong

Uterus terasa masih agak keras

Tampak klien ingin meneran

Risiko difisit volume cairan

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA III

NOHARI/

TGL

DIAGNOSA


1. Sabtu,

5 Oktober

2013

Jam 09.50

Risiko difisit volume

cairan b/d Endometrium

bekas implantasi plasenta

terbuka

Ditandai dengan :

DS :

Klien mengatakan

masih ingin mengedan

DO :

Plasenta belum Lahir

Tinggi fundus uteri

masih setinggi pusat

Kandung kencing

kosong

Uterus terasa masih

agak keras

Tampak klien ingin

meneran

Haemostasis tubuh

tetap terjaga dengan

Kriteria :

Bibir dan kulit

tidak kering

Tidak rasa haus

berlebih.

1. Periksa fundus uteri untuk

memastikan kehamilan

tunggal / ganda.

2. Beritahu ibu untuk disuntik.

3. Suntik oxytocin 10 unit IM.

4. Pindahkan klem pada

talipusat hingga berjarak 3-5

cm dan vulva.

5. Saat uterus berkontraksi,

regangkan tali pusat ,

sementara tangan yang lain

melakukan dorongan uterus

Pemberian oxitocin sebagai

tindakan selanjutnya harus

dipastikan terlebih dahulu

adanya kehamilan tunggal /

ganda.

Merupakan komunikasi efektif

agar klien lebih kooperatif.

Meningkatkan kontraksi

uterus, dan merangsang

plasenta keluar

Memudahkan tarikan tali pusat

dan perengan lebih dapat

dirasakan, apakah plasenta

sudah lepas / belum

Membantu pengeluaran

plasenta secara manual.

kearah dorso cranial.

6. Jika tali pusat terlihat

bertambah panjang dan terasa

adanya kemajuan plasenta,

minta ibu untuk meneran

sedikit sementara tangan

kanan menarik tali pusat

kearah bawah kemudian

keatas hingga plasenta

tampak pada vulva.

7. Saat plasenta tampak pada

vulva, memegang plasenta

dengan kedua tangan dan

melakukan putaran searah

untuk membantu pengeluaran

plasenta .

Memastikan terlepasnya

plasenta. Proses pengeluran

plasenta melalui bantuan dan

kemamampuan ibu dalam

meneran

Mencegah robekan selaput

ketuban

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA III

N

OHARI/TGL

DX

KEPIMPLEMENTASI DAN HASIL EVALUASI

1. Sabtu,

5 Oktober

2013

Jam 09.50

I 1. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan

tunggal / ganda.

Hasil : kehamilan tunggal

2. Memberitahu ibu untuk disuntik.

Hasil : Ibu nampak tenang

3. Menyuntikan oxytocin 10 unit IM

Hasil : Oxytoxin telah disuntukkan sesuai dengan dosis

yang telah ditetapkan di paha kanan secara IM

4. Memindahkan klem pada talipusat hingga berjarak 3-5

cm dan vulva.

Hasil : Secara perlahan klem dipindahkan

5. Saat uterus berkontraksi, meregangkan tali pusat ,

sementara tangan yang lain mendorong uterus kearah

dorso cranial.

Hasil : Teknik dapat dilakukan dengan baik dan tali

pusat semakin meregang

6. Jika tali pusat terlihat bertambah panjang dan terasa

S : -

O :

Tidak ada tanda-tanda yang menunjukkan

adanya perdarahan hebat

Plasenta lahir lengkap

Kontraksi uterus baik

Uterus teraba keras

Uterus teraba bundar

Tampak adanya laserasi perineum derajat I.

Tampak klien masih basah oleh cairan

Darah keluar ± 100 cc

A : Defisit volume cairan tidak terjadi.

P : Lanjutkan intervensi sesuai kebutuhan tahap

proses persalinan (menjahit perineum)

adanya kemajuan plasenta minta ibu untuk meneran

sedikit sementara tangan kanan menarik tali pusat kearah

bawah kemudian keatas hingga plasenta tampak pada

vulva.

Hasil : Ibu membantu meneran dengan sisa tenaga yang

ada

7. Saat plasenta tampak pada vulva, memegang plasenta

dengan kedua tangan dan melakukan putaran searah

untuk membantu pengeluaran plasenta den mencegah

trobeknya selaput ketuban

Hasil :plasenta lahir lengkap : kotiledon, selaput lengkap

ANALISA DATA KALA IV

Nama Klien : Ny. R



NO DATA MASALAH

1.

DS:

Klien mengatakan nyeri pada bagian kelamin

dan bagian bawah perut.

DO :

Ekspresi wajah tampak meringis.

Tampak robekan kecil sebelah kiri pada

perineum

Uterus terasa bundar dan keras.

Nyeri

RENCANA KEPERAWATAN KALA IV

N

OHARI/TGL

DIAGNOSA


1. Sabtu,

5 Oktober

2013

Jam 09.50

Nyeri b/d luka

perineum

DS:

Klien mengatakan

nyeri pada bagian

kelamin dan bagian

bawah perut.

DO :

Ekspresi wajah

tampak meringis.

Tampak robekan

kecil sebelah kiri

pada perineum

Uterus terasa bundar

dan keras.

Nyeri berkurang

dengan kriteria :

Keluhan secara verbal

berkurang.

Raut wajah tampak

tenang dan ruptur

telah dijahit dengan

baik.

1. Identifikasi derajat

ketidaknyamanan dan

sumbernya.

2. Observasi perdarahan

3. Jelaskan penyebab nyeri

4. Ajarkan klien

menggunakan teknik nafas

dalam.

5. Bersihkan daerah

perineum dan sekitarnya

6. Lakukan penjahitan

Mengklarifikasi kebutuhan

untuk menentukan intervensi

yang tepat.

antisipasi dengan cepat

perdarahan yang akan terjadi

Meningkatkan pemahaman klien

tentang nyeri secara fisiologis.

Dapat memblok impuls nyeri

dalam korteks cerbri melalui


kutan serta meningkatkan suplay

O2 ke jaringan.

Memberi rasa nyaman dan

mencegah terjadinya infeksi

Memperbaiki kerusakan

jaringan pada jalan lahir dan

mencegah komplikasi.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

KALA IV

NOHARI

/TGLEVALUASI DAN HASIL EVALUASI

1. Sabtu,

5 Oktober

2013

Jam 09.50

1. Mengidentifikasi derajat ketidak-nyamanan dan sumbernya.

Hasil : sudah mampu mengatasi nyeri

2. Menjelaskan penyebab nyeri.

Hasil : klien sudah mengetahui penyebab nyeri

3. Mengajarkanjarkan klien menggunakan teknik nafas dalam.

Hasil : Klien masih mengingat teknik yang diajarkan dan melakukannya saat

merasa nyeri ketika di jahit perineumnya

4. Membersihkan daerah perineum dan sekitarnya.

Hasil : Perineum bersih, dibersihkan dengan menggunakan kasa steril

5. Melakukan penjahitan

Hasil : Dilakukan jahitan pada perineum bagian dalam yang robek

sedangkan bagian luar utuh.

6. Mengobbservasi perdarahan.

Hasil : perdarahan pada saat penjahitan ± 20 cc

S : Nyeri masih terasa

O: Klien tidak tampak terlalu meringis

Ekspresi wajah lebih tenang.

A : Kemampuan klien beradaptasi terhadap

nyeri meningkat

P : Lanjutkan intervensi sesuai kebutuhan

RESUME BAYI BARU LAHIR

Hari/Tanggal pengkajian : Sabtu, 5 Oktober 2013

Hari, Tanggal Lahir : Sabtu, 5 Oktober 2013

Waktu : Pukul. 09.47 WITA

Telah lahir seorang bayi secara normal dengan umur kehamilan 39 minggu, tanpa cacat, berjenis

kelamin perempuan dengan Berat Badan 2700 gram, Panjang Badan 49 cm, Lingkar Lengan

Atas 10 cm, Lingkar kepala 30 cm, Lingkar dada 32 cm, Lingkar perut 31 cm, Apgar Score 8/10,

Ballard Score 37, Nadi 120x/menit, Pernapasan 40x/menit, Suhu 36,70C. Keadaan umum aktif,

menangis kuat, organ eksternal lengkap, tidak ada labiopalatoschizis, gerakan dada dan perut

mengikuti pola napas.

RIWAYAT KELAHIRAN

Pemeriksaan refleks Refleks Moro : Baik Refleks Menggenggam : reflex menggenggam ada tetapi masih belum begitu kuat. Refleks menghisap : kuat, sinkron dengan menelan Refleks tonic neck : (-) Tonus/aktivitas : Cukup aktif Kekuatan Menangis : Sangat kuat

Pemeriksaan Fisik a. Kepala

Bentuk kepala : agak lonjong, tidak ada lecet dikepala, rambut hitam dan tebal Ubun – ubun : sutura teraba dan simetris Mata : Posisi ke-2 mata simetris, alis mata tipis. Telinga : Telinga simetris, lubang telinga normal, tulang rawan pada

pinggir pinna kadang masih lembut, mudah kembali bila dilipat. Hidung : Posisi simetris , lubang hidung lengkap, keluaran tidak ada ,

pernafasan cuping (-) Mulut : simetris, lidah bergerak lincah, kekuatan mengisap baik,

menelan baik, asupan nutrisi baik, labioskhisis (-), Palatoskisis (-), sianosis (-)b. Punggung

Keadaan Punggung : Lecet (-), Lordosis (-), scoliosis (-), kiposis (-) Fleksisbilitas tulang punggung : Normal

c. Thorax

bentuk dada : ekspansi dada cukup baik, retraksi (-), dan sesak (-) jenis pernafasan : Normal, tidak ada bunyi nafas tambahan, ngorok (-) frekuensi nafas : 56x/menit

d. Abdomen Bentuk abdomen : Gerakan diafragmatik lebih sedikit dari pada gerakan abdominal,

turgor baik, tanda-tanda radang (-), pembuluh darah tidak terlihat jelas. Bising usus : (-)

e. Ekstremitas jari kaki : Lengkap jari tangan : Lengkap pergerakan kaki : cukup aktif, tidak ditemukan adanya kelemahan disalah satu

ekstremitas yang diduga ada trauma persalinan pergerakan tangan : cukup aktif garis telapak kaki : terlihat jelas melebihi 1/3 anterior. warna ekstremitas : kemerahan posisi ekstremitas : posisi kaki dan tangan simetris

f. Alat reproduksi/Genitalia Perempuan, Labia mayora dan minora (+)

g. Fungsi Eliminasi Fungsi miksi : Normal Anus : Berlubang dan mekonium (-)

Perawatan bayi yang dilakukan : Bonding Attacment : meletakkan bayi setelah lahir di atas perut ibu (-). Perawatan mata : mata bayi dibersihkan dengan kasa. Perawatan tali pusat : tali pusat diklem. Pencegahan hipotermi : memakaikan pakaian, sarung tangan dan kaki, menyelimutinya

dengan sarung, dan menutup kepala bayi.

Intra Natal Care

Documents