Intervensi Nyeri

PENDAHULUANNyeri adalah mekanisme penting proteksi tubuh yang muncul apalbila jaringan sedang rusak dan menyebabkan individu bereaksi untuk menghilangkan rangsang nyeri tersebut untuk menghindari kerusakan lebih jauh.1Berdasarkan International Association for the study of Pain (IASP) nyeri didefinisikan sebagai sensasi yang tidak menyenangkan , mengganggu dan menimbulkan pengalaman emosi akibat adanya kerusakan jaringan atau yang berpotensi terjadinya kerusakan jaringan atau sesuatu yang berarti kerusakan.1Intensitas nyeri mengacu kepada kehebatan nyeri itu sendiri. Pengukuran nyeri bersifat subjektif dan diukur dengan menggunakan skala FACES yang dimulai dari nilai 0 (tidak dirasakan nyeri pada pasien) hingga 5 (nyeri terburuk yang pernah dirasakan pasien).2Klasifikasi nyeri secara umum terdiri dari nyeri akut dan nyeri kronik. Banyak data yanbg menunjukan bahwa pada nyeri akut keluhan berhubungan langsung dengan trauma jaringan, berbeda dengan nyeri kronik yang sulit memperlihatka bukti adanya kerusakan jaringan sebagai sumber dari rasa nyeri.3Penanganan nyeri bergantung dari jenis dan derjat rasa nyeri, serta tanggapan pada obat analgesik. Pemberian dan penggantian obat analgesik dilakukan secara bertahap. Tahapan digambarkan dengan Jenjang Analgesik dengan tiga tahap. Langkah pertama mencakup analgesik non narkotik, misalnya aspirin atau parasetamol. Langkah kedua mnemberi narkotik lemah, misalnya kodein. Sedangkah pada langkah ketiga diberikan narkotik kuat, misalnya morfin.4Praktek pengelolaan nyeri tidak hanya terbatas pada seorang ahli anestesi tetapi juga meliputi dokter lain seperti dokter praktek dan selain dokter (psikolog , ahli urut , akupuntur , hipnosis , dll). Secara jelas, pendekatan yang paling efektif adalah secara multidisiplin. Untuk dapat memberikan terapi yang tepat maka perlu pemahaman mengeni patofisiologi nyeri dan langkah-langkah pemberian terapi berdasarkan jenis nyeri.

DEFINISIMenurut IASP (International Association of the Study of Pain) nyeri didefinisikan sebagai pengalaman sensoris atau emosional yang berhubungan dengan kerusakan jaringan yang nyata atau potensi kerusakan jaringan atau yang tergambarkan seperti itu.3

KLASIFIKASINyeri dapat diklasifikasikan berdasarkan berbagai kategori yaitu 1. Menurut Penyebabnya : nyeri nosiseptik, nyeri non nosiseptik.2. Menurut Timbulnya nyeri : nyeri akut dan nyeri kronis.3. Menurut Derajat nyerinya : nyeri ringan, sedang dan berat.Menurut Timbulnya Nyeri1. Nyeri akutMerupakan nyeri yang dialami dibawah 3 bulan. Nyeri akut dapat didefinisikan sebagai nyeri yang disebabkan oleh rangsangan noksius karena kerusakan jaringan , proses penyakit atau fungsi abnormal dari otot atau organ visera.1Berdasarkan penyebabnya nyeri akut dapat dibagi menjadi :1.1 Nyeri Somatik LuarNyeri tajam di kutis , subkutis , mukosa yang berdurasi pendek , lokalisasi terpusat , tidak menjalar , biasa disebabkan oleh cidera , laserasi dan suhu panas atau dingin.

1.2 Nyeri Somatik DalamNyeri tumpul di otot , tulang , sendi , jaringan ikat yang lokalisasi terpust , tidak menyebar , tidak menjalar , biasa disebabkan oleh cedera , iskemia , pergeseran.

1.3 Nyeri ViseralNyeri karena penyakit atau disfungsi organ dalam. Lokalisasi menyebar , menjalar , biasa disebabkan oleh distensi , iskemia , spasme.

1.4 Nyeri Alih (reffered pain)Nyeri khusus yang timbul akibat nyeri viseral yang menjalar ke organ lain, sehingga nyeri dirasakan pada beberapa lokasi.

2. Nyeri KronikMerupakan nyeri yang dialami lebih dari 3 bulan. Sangat subjektif dan dipengaruhi oleh kelakuan , kebiasaan dan lain-lainnya. Bentuk paling umum dari nyeri kronik termasuk di dalamnya berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal , gangguan viseral krinik , lesi pada saraf perifer , lesi pada radiks saraf , lesi pada ganglion dorsalis (termasuk neuropati diabetikum , phantom limbs dan neuralgia post herpetica).1,4,5Berdasarkan penyebabnya nyeri kronik dapat dibagi menjadi 2 yaitu nyeri neuropatik dan nyeri psikogenik.1

Nyeri AkutNyeri SomatikSomatik Superfisial

Somatik Dalam

Nyeri Viseral

Nyeri KronikNyeri Neuropatik

Nyeri Psikogenik

Tabel 1. Klasifikasi nyeri akut dan kronik. (dikutip dari daftar pustaka no.1)Nyeri AkutNyeri Kronik

PenyebabReaksi inflamasi terhadap kerusakan jaringanLesi pada saraf perifer , radiks atau ganglion dorsalis

Psikologis

Durasi< 3 Bulan

Nyeri berkurang setelah luka membaik> 3 Bulan

Nyeri bertambah meskipun luka membaik

Respon terhadap PengobatanBerespon baik dengan pengobatanRespon minimal hingga tidak ada respon dengan pengobatan

Kualitas HidupTidak berpengaruh terhadap kualitas hidup secara jangka panjangBerpengaruh terhadap kualitas hidup secara jangka panjang

Tabel 2. Perbedaan nyeri akut dan nyeri kronik. (dikutip dari daftar pustaka no.13)

PATOFISIOLOGIANATOMI JALUR NYERIJalur nyeri dimulai dari jalur saraf perifer dari kulit melewati dorsal root ganglion menuju ke dorsal horn, kemudia menjadi tratus spinotalamicus. Saraf aferen primer mengandung serat AB , Ao dan C akan berakhir di Cornu Dorsalis pada lamina-lamina tertentu.4,5Meningoreceptors AB berakhir di lamina III, IV , V , VI dan laminanya terus menuju ke dorsal columns untuk nyeri tekan. Serat Ao yang mengandung mechanoreceptors berakhir pada lamina III dan IV yang mengandung nocireceptors dan cold receptors berakhir di laminal dan V untuk nyeri tajam yang terlokalisir dengan baik.4,5

Gambar 1 : Anatomi jalur nyeri (dikutip dari daftar pustaka no.5)Serat C mengandung nocireceptors , thermoreceptors dan mechanoreceptors berakhir di lamina I dan II untuk nyeri tumpul , terbakar dan nyeri tidak terlokalisir dengan baik. 4 Reseptor-reseptor ini diaktifkan oleh adanya rangsangan-rangsangan dengan intensitas tinggi, misalnya berupa rangsangan termal, mekanik , elektrik dan rangsangan kimiawi.6,7

PATOFISIOLOGI NYERIBerdasarkan penyebabnya nyeri dibedakan menjadi nyeri nosiseptif dan non nosiseptif. Pada nyeri niosiseptif (somatic pain) nyeri berhubungan dengan kerusakan hjaringan perifer. Rangsangan nosiseptif ditimbulkan oleh mediator nyeri yang dilepas pada kerusakan jaringan perifer, misalnya nyeri pasca bedah karena sayatan operasi , luka bakar,dll.4 Sedangkan nyeri non nosiseptif tidak berhubungan dengan kerusakan jaringan, melainkan pada disfungsi tau kerusakan pada neuron itu sendiri, mislkan pada beuropathic diabeticum atau neuralgia post herpetica.4,8Patofisiologi nyeri dibagi kedalam 4 rangkaian fase elektrofisiologik yaitu fase transduksi , transmisi , modulasi dan persepsi.

1. TransduksiKonversi stimulus menjadi impuls listrik terjadi pada tingkat jaringan yang meradang. Pada fase ini didapatkan adanya protein transducer spesifik yang diekspresikan dalam neuron dan dikonversi menjadi stimulus noksious yang menembus membran , membentuk depolarisasi dan mengaktifkan terminal perifer.Neuron transduksi diperankan oleh sutu nosireseptor berupa serabut Ao dan serabut C yang memiliki kemampuan yang berbeda dalam mendeteksi suatu stimulus. Serabut Ao mentransmisikan nyeri tajam dan tusukan, sedangkan serabut C menghantarkan sensasi berupa sentuhan , getaran , suhu dan tekanan halus. Walaupun ada perbedaan, kedua serabut ini memiliki jalur yang sama dalam menghantarkan impuls.9,10Seain dari peran serabut Ao dan C, disebutkan juga peran dari neuroregulator yang merupakan suatu substansi yang memberikan efek transmisi stimulus saraf , biasanya substansi ini ditemukan pada nosireseptor yaitu akhir saraf dalam kornu dorsalis , medulla spinalis dan pada tempat reseptor dalam saluran spinotalamik. Neuroregulator ada dua macam, yaitu neurotransmitter dan neuromodulator. Neurotransmitter mengirimkan impuls listrik melewati celah sinaptik antara 2 serabut saraf dan neuromodulator berfungsi memodifikasi aktivitas saraf dan mengatur transmisi stimulus saraf tanpa mentransfer secara langsung siyal saraf melalui sinaps.4,11,12

2. TransmisiPada fase ini terjadi transfer informasi dari neuron nosiseptif primer ke neuron di kornu dorsalis, selanjutnya ke neuron proyeksi yang akan diteruskan ke otak. Transmisi ini melibatkan pelepasan asam amini decarboxic glutamate, juga peptida seperti substansia P yang bekerja pada reseptor penting di neuron post-sinaptik. Selanjutnya akan menungkinkan transfer yang cepat dari input mengenai intensitas , durasi , lokasi dari stimuli perifer yang berbeda lokasi.Secara umum ada dua cara bagaimana sensasi dapat mencapai susunan saraf pusat, yaitu melalui traktus neospinothalamic untuk nyeri cepat dan traktus neospinothalamic untuk nyeri lambat.12,13Pada traktus neospinothalamik nyeri secara cepat ditransmisikan melalui serabut saraf kemudian berujung pada kornu dorsalis di medulla spinalis dan kemudian bersinapsis dengan dendrit pada thalamus melalui bantuan neutransmitter. Akson dari neuron ini kemudian menuju ke otak dan menyebrang ke sisi lain melalui comisura alba anterior, naik keatas dengan columna anterolateral yang kontralateral. Serabut ini kemudian berakhir pada kompleks ventrobasal dan bersinapsis dengan dendrit pada korteks somatosensorik. Nyeri cepat-spontan ini dirasakan dalam waktu 1/10 detik dari suatu stimulus nyeri tajam , tusuk dan gores.12,13Pada traktus paleospinotalamik nyeri ditransmisikan ke serabut C ke lamina II dan III dari cornu dorsalis yang dikenal dengan substansia gelatinosa. Impuls kemudian dibawa oleh serabut saraf yang berakhir pada lamina V yang bersinaps dengan neuron yang bergabung dengan serabut dari jalur cepat, menyebrangi sisi berlawanan melalui comissura alba. Neuron kemudian berakhir dalam batang otak dengan sepersepuluh serabut berhenti di thalamus dan lainnya pada medulla , pons dan substansia grisea sentralis dari tectum mesencephalon.12,13Traktus Spinoreticular membawa jalur aferen dan viscerosensorik yang berakhir pada tempat yang berbeda pada batang otak. Traktus spinomesenchepalik mengandung berbagai proyeksi yang berakhir pada tempat yang berbeda dalam nukleus diencephali. Traktus spinolimbic termasuk bagian spinothalamic yang mencapai kedua bagian lateral dan medial dari hypothalamus dan kemudian traktus sponoamygdala yang memanjang ke nukleus sentralis dan membawa signal ke thalamus.10,12

3. ModulasiPada fase modulasi terdapat suatu interaksi dengan sistem inhibisi dari transmisi berupa analgetik endogen. Konsep dari sistem ini yaitu berdasarkan suatu sifat , fisiologik dan morfologik dari sirkuit yang termasuk koneksi antara periaqueductal grey matter dan nucleus raphemagnus dan formasi retikuler sekitar dan menuju ke medulla spinalis. Analgesik endogen meliputi opiat endogen , serotonergik dan noradrenergik.4,12Sistem analgesik endogen ini memiliki kemampuan menekan input nyeri di kornu posterior dan proses desendern yang dikontrol oleh otak. Proses modulasi ini dipengaruhi kepribadian , mnotivasi , pendidikan , status emosional dan kultur seseorang.

4. PersepsiFase ini merupakan titik kesdaran seseorang terhadap nyeri, pada saat individu menjadi sadar akan adanya suatu nyeri, maka akan terjadi suatu reaksi yang kompleksi. Persepsi ini menyadarkan individu dan mengartikan nyeri itu sehingga kemudia individu ini dapat bereaksi.11Fase ini dimulai saat sinyal dari formatio reticularis dan thalamus dilanjutkan ke area limbik. Area ini mengandung sel-sel yang bisa mengatur emosi ini. Area ini akan memproses reaksi emosi terhadap suatu nyeri. Proses ini berlangsung sangat cepat sehingga suatu stimulus nyeri dapat dihindari.9.12

PENATALAKSANAANJENIS-JENIS OBAT ANTI NYERI

Gambar 2 : target obat analgetik (dikutip dari daftar pustaka no.7).1. Golongan OpioidOpiat berasal dari biji-bijian opium, opioid yang berarti mirip opiat (opiatelike) adalah derivat opium termasuk opium natural dan sintetis. Opioid merupakan obat penghilang nyeri terkuat, sayangnya masih banyak pemahaman yang salah mengenai opioid sehingga menyebabkan banyaknya tulisan resep dokter yang tidak tepat.14Ada 5 grup reseptor opiat yang tersebar di dalam tubuh (otak , medulla spinalis , saraf perifer , ganglion , medulla adrenal dan usus). Reseptor yang berbeda akan memberikan efek farmakologis yang berbeda. Sebagian besar reseptor opioid di otak berada pada PAG (periaqueductal grey). Stimulasi pada reseptor ini mengaktifkan serabut desenden yang akan memodulasi neurotransmitter analgesik endogen (nor epinephrine dan serotonin).14

2. Golongan Non-OpioidYang termasuk golongan non-opioid adalah golongan anti inflamasi non steroid , golongan acetaminophen dan golongan tramadol.142.1 Obat anti inflamasi non steroid (OAINS)OAINS kerja memalui penghambatan enzim COX yang mencegah pemecahan asam arakhidonat membentuk prostaglandin (PG). Prostaglandin akan memicu reaksi inflamasi dan secara langsung akan mensensitisasi terminal saraf serabut C di perifer terhadap stimulus termal , mekanis dan kimia. Karena sensitisasi ini maka mediator kimia seperti bradikinin , histamin akan memberi efek yang lebih besar terhadap reseptor nyeri.OAINS akan menyebabkan iritasi lokal pada mukosa lambung secara langsung dan tidak langsung. Dosis tinggi akan menurunkan sintesis PGE1 dan PGI2 yang berguna menghambat sekresi asam lambung dan merangsang pembentukan sito-protektif mukosa intestinal. Karena itu dapat menyebabkan erosi gaster dan perdarahan gastr sekunder terutama ulcus pepticum, riwayat perdarahan lambung , alkoholik dan usia lanhjut. Profilaksis dapat dilakukan dengan pemberian H2 antagonis dananalog prostaglandin.14

Gambar 3 : jenis obat anti inflamasi non steroid (dikutip dari daftar pustaka no.5)

2.2 Obat acetaminophenAcetaminophen adalah derivat parasetamol dan berbeda dengan OAINS karena tidak mempunyai efek anti inflamasi. Obat ini baik untuk menghilangkan nyeri sedang yang tidak memerlukan anti inflamasi. Obat ini sering dikombinasi dengan narkotik (codein).14Cara kerjanya masih belum jelas. Analgesia disebabkan oleh inhibisi NO dalam medulla spinalis. NO adalah neurotransmitter yang dirilis pada kornu dorsalis medula spinalis bila ada aktivasi dari serabut C. Dengan adanya NO pada celah sinaptik akan terjadi aktivasi neuron traktus spinotalamikus. Selain itu asetaminophen akan menginhibisi COX di otak, yang akan menyebabkan efek anti piretik.

2.3 Obat tramadolTramadol menyebabkan analgesik melalui dua mekanisme yaitu melalui ikatan lemah pada receptor MU karena merupakan agonis opioid yang lemah dan memudahkan rilis dan reuptake serotonin atau norepinephrin. Tramadol lebih banyak diserap melalui gastrointestinal dan parenteral, sehingga efek samping yang paling sering terjadi adalah mual , muntah dan sakit kepala.14

2.4 AdjuvanObat adjuvan adalah obat yang digunakan untuk penanggulangan nyeri walaupun mungkin tidak mempunyai efek analgetik. Obat ini menghilangkan nyeri sebagai suatu sindrom atau potensiasi obat analgetika lain. Umumnya obat ini digunakan seiring perkembangan pengetahuan fisiologi yang mendasari nyeri.15

2.4.1 Obat Anti DepresanObat anti depresan sering digunakan untuk sindroma nyeri ytang bersifat kronis. Obat anti depresan akan menginhibisi reuptak amine biogenik kembali ke terminal saraf sehingga meningkatkan konsentasi dan durasi kerja neurotransmitter pada sinaps. Neuron serotonergik dan noradrenergik dalam batang otak akan mengihibisi input serabut C ke medula spinalis. Obat anti depresan akan mengaktifkan neuron inhibisi dsenden yang juga daktifkan oleh opioid. Anti depresan akan berpotensiasi dengan serotonin dan norepinephrin yang dirilis oleh opioid.15

2.4.2 Obat Anti KonvulsanObat anti konvulsan efektif digunakan untuk penganggulangan sindroma nyeri yang bersifat intermiten-tajam, neuropatik dan kontinu. Obat yang sering digunakan adalah golongan carbamazepine , gabapentin dan phenytoin. Cara kerja obat ini umumnya dengan memblok Sodium Channel yang akan menekan fokus ektopik dalam otak , karenanya dapat mencegah kejang dan mengurangi pelepasan fokus ektopik dari cidera saraf perifer yang diperkirakan merupakan sebab dari nyeri intermiten yang tajam.15

2.4.3 Obat antagonis alfa-1 dan agonis alfa-2Sistem saraf simpatis terlibat dalam banyak sindroma nyeri kronis. Terminal saraf perifer bertindak sebagai reseptor alfa yang menjadi aktif pada keadaan nyeri neuropatik. Saraf akan melepas norepinefrin yang menstimuli reseptor ini dan menyebabkan rasa nyeri, Alfa-2 agonis akan menghambat pelepasan NE. Dengan cara ini obat membuat simpatektomi.152.4.4 Obat Anti AritmiaObat anti aritmia berguna dalam penggunalangan sindroma nyeri yang bersifat intermiten-tajam, tetapi juga untuk nyeri yang bersifat allodinia dan dysesthetik. Obat yang poaling sering digunakan adalah golongan Bretylium , Guanetidin dan Lidokain. Cara kerja obat ini sama seperti anti konvulsan.15

ALGORITMA OBAT ANTI NYERIDalam menentukan jenis obat yang akan digunakan perlu dilakukan evaluasi mengenai penyebab nyeri dan juga evaluasi derajat nyeri. Berikut algoritma penggunaan obat anti nyeri :

Gambar 4 : algoritma obat anti nyeri (dikutip dari daftar pustaka no.14)PENATALAKSANAAN NYERI KRONIKMetode pengobatan untuk pasien dengan nyeri kronis adalah multimodal dan termasuk penggunaan medikasi nyeri bukan narkotik seperti OAINS, analgetik opiod, anti depressi, anti konvulsi dan beberapa prosedur penanganan nyeri. Beberapa prosedur penanganan nyeri yang tersering adalah terdapat dalam tabel 2. sebagai tambahan , terapi fisik, evaluasi psikiatrik dan penatalaksanaan, dan penanganan bedah yang selalu dikoordinasikan melalui klinik nyeri. Dokter nyeri juga terkait dengan keterlibatan isu-isu perawatan akhir hidup.

ProsedurTargetMekanismeIndikasi Sindrom nyeri

Injeksi steroid epiduralAkar sarafInjeksi steroid untuk mengurangi inflamasi disekitar akar sarafDiskus herniasi,stenosis spinal, stenosis foraminal

Blokir cabang medialRamus dorsal cabang medialInjeksi anesetik lokalTes diagnostik untuk menentukan jika antropati facet penyebab LBP

Ablasi radiofrekuensiCabang medial divisi posterior dari saraf spinalDestruksi koagulatif cabang saraf medialIntervensi terapatik jika antropati facet ditentukan sebagai penyebab low back pain setelah blokir cabang medial.

Injeksi poin pemacuPoin-poin pemacuBlokir anestetik local sensasi dari poin pemacuNyeri miofasial

Stimulator saraf tunjangSaraf tunjang kolum posterior1. Menurunkan input nosiseptif dan hipereksitibilitas melalui peningkatan neurotransmitter ( seperti GABA dan adenonisin) dalam nyeri neuropati. 2. Meningkatkan aliran darah koroner melalui perubahan tonus simpatetikNyeri neuropati,angina, nyeri iskemik peripheral

Pompa intratekalRuang intratekalMengurangi dosis sistemik seperti opiod, jadi menurunkan efek sampingPasien dengan nyeri kanker

Blok neurolitikPleksus keliak, ganglion trigeminal, rantai simpatetik lumbarDestruksi saraf/pleksus melalui fenol, alcohol atau RFAPasien dengan perawatan paliatif

Blok ganglion stelatGanglion stelatBlokir eferen saraf simpatetik dengan anestetik localSindorma nyeri kompleks regional

Tabel 2 : prosedur non-medikamentosa yang dapat diberikan pada pasien dengan nyeri kronik (dikutip dari daftar pustaka no.14)

Gambar 5 : Perbedaan penggunaan obat anti nyeri pada pasien dengan nyeri akut dan nyeri kronik (dikutip dari daftar pustaka no.15)

KESIMPULANNyeri bukan hanya suatu modalitas sensorik akan tetapi merupakan pengalamnan. Rasa nyeri merupajkan masalah yang unik, disatu pihak bersifat melindungi dan di pihak laon merupakan suatu siksaan. Secara klinis penting untuk membagi nyeri menjadi dua kategori : nyeri akut dan kronik.Terdapat empat proses patofisioogi nyeri yang terjadi yaitu transduksi , transmisi , modulasi dan persepsi. Beberapa serabu aferen yang terlibat adalah serabut AB , Ao dan C.Peran ahli anestesi selain diruang operasi juga di dalam mengelola nyeri akut maupun kronik di klinik maupun di rumah sakit. Manajemen terapi nyeri merupakan hal yang berkaitan dengan ilmu lain. Praktek dari terapi nyeri ini tidak terbatas pada ahli anestesiologi saja melainkan melibatkan disiplin ilmu lain dan tenaga kesehatan lain baik medis maupun non medis.Manajemen nyeri, khususnya nyeri kronik melibatkan semua proses pengobatan yang ada, farmakologis , intervensi diluar farmakologis seperti invernsi psikologis , tindakan anestesi regional. Tujuan utama dari manajemen ini untuk mengurangi kesakitan , meningkatkan kualitas hidup dan terapi paliatif pada pasien dengan nyeri kronis.DAFTAR PUSTAKA1. Morgan Ge, Mikhail Ms. Pain management. In : Clinical Anesthesiology. 4th ed. United State of America: McGraw-Hill Companies, 2006: 359-411.2. Guyton AC, Hall JE. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Jakarta : EGC, 1997: 760-765.3. Australian and New Zealand College of Anesthesis and Faculty of Medicine. Chronic Pain Management. Victoria. Australian Goverment NHMRC,2005: 1-64. Sidharta P. Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum. Jakarta: Dian Rakyat. 2009: 25-60.5. Anatomi Jalur Nyeri. Available from: http://physioworks.com.au/FAQRetrieve.aspx?ID=30895#.UO2UdqypIXI. Diunduh pada tanggal 2 Februari 2014.6. Gede M. Ilmu Anestesia dan Reanimasi. Denpasar: Bagian Anestesiologi dan terapi Intensif Universitas Udayana. 2010: 217-227.7. Soenarjo dkk, Anestesiologi. Semarang: Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran UNDIP/RSUP Kariadi; 2010: 295-305.8. Rasa Nyeri. Available from: http://spiritia.or.id/li/bacali.php?lino=560.Diunduh pda tanggal 2 Februari 2014.9. Holdcroft A, Jaggar S. Core Topics in Pain. London: Cambridge University, 2005: 223.10. Marwoto. Masalah Nyeri : Anatomi , Fisiologi dan Manajemen Nyeri Secara Rasional. Semarang: Bagian/SMF Anestesiologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro. 2003: 1-6.11. Budiman G. Basic Neuroanatomical Pathway. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2005: 5-11.12. Muhiman M, Thaib R, Sunatrio S, Dahlan R. Anestesiologi. Jakarta: Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI. 2004: 27-33.13. Erna M. Penatalaksanaan Nyeri Kronik. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2003: 12-15.14. WHO Analgesic Ladder. Available from: http://whatworksforpain.com/2010/02/understanding-chronic-pain. Diunduh pada tanggal 2 Februari 2014.15. Three step analgesic ladder for pain. Available from : http://www.medicine.ox.ac.uk.bandolier/booth/painpag/wisdom/493HJM.html. Diunduh pada tanggal 2 Februari 2014.2