NO.DX
DiagnosaTujuanIntervensiRasionalParaf
1.Resiko tinggi terhadap infeksi (progresi menjadi sepsis /
awitan oportunistik). Berhubungan dengan pertahanan primer tak
efektif, kulit rusak, jaringan traumatik, stasis cairan tubuh.
Depresi sistem imun ; pengguna agen antimikroba. Pemajanan
lingkungan , teknik invasif. Penyakit kronis ; malnutrisi. Ditandai
dengan tidak dapat di terapkan ; adanya tanda-tanda dan
gejala-gejala membuat diagnosis aktual.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan resiko tinggi terhadap infeksi (progresi menjadi sepsis
/ awitan oportunistik). Berhubungan dengan pertahanan primer tak
efektif, kulit rusak, jaringan traumatik, stasis cairan tubuh.
Depresi sistem imun ; pengguna agen antimikroba. Pemajanan
lingkungan , teknik invasif. Penyakit kronis ; malnutrisi.
Berkurang sampai dengan hilang dengan criteria hasil :
1. Mengidentifikasi/ikut serta dalam perilaku yang mengurangi
risiko infeksi
2. Mencapai masa penyembuhan luka/lesi
3. Tidak demam dan bebas sari pengeluaran/sekresi purulen dan
tanda-tanda lain dari kondisi infeksi
Mandiri1. Cuci tangan sebelum dan sesudah seluruh kontak
perawatan dilakukan. Instruksikan pasien/orang terdekat untuk
mencuci tangan sesuai indikasi.
2. Pastikan lingkungan yang bersih dan berventilasi baik.
Periksa pengunjung/staf terhadap tanda infeksi dan pertahankan
kewaspadaan sesuai indikasi.3. Diskusikan tingkat dan rasional
isolasi pencegahan dan mempertahankan kesehatan pribadi
4. Pantau tanda-tanda vital, termasuk suhu.5. Batuk spasmodic
kering pada inspirasi dalam, perubahan karakteristik sputum, dan
adanya mengi/ronki. Lakukan isolasi pernapasan bila etiologi batuk
produktif tidak diketahui.6. Selidiki keluhan sakit kepala, kaku
leher, perubahan penglihatan. Catat perubahan mental dan tingkah
laku. Pantau kekakuan nukal/aktivitas kejang.7. Periksa
kulit/membrane mukosa oral terhadap bercak putih/lesi. (Rujuk pada
DK: itegritas kulit. Kerusakan : actual dan/atau risiko tinggi
terhadap, hal 847 dan DK: membran mukosa oral, perubahan, hal
848.8. Bersihkan kuku setiap hari. Dikir, lebih baik daripada
dipotong dan dihindari memotong kutikula.9. Pantau keluhan nyeri
ulu hati, disfagia, sakit restrosternal pada waktu menelan,
peningkatan kejang abdominal, diare hebat.10. Periksa adanya
luka/lokasi alat invasive, perhatikan tanda-tanda inlfamasi/infeksi
lokal.11. Gunakan sarung tangan dan skort selama kontak langsung
dengan sekresi/eksresi atau kapanpunterdapat kerusakan pada kulit
tangan perawat. Gunakan masker dan kacamata pelindung untuk
melindungi hidung, mulut dan mata dari sekresi selama prosedur (
mis., penghisapan ataupun ketika terjadi
percikan darah ).12. Awasi pembuangan jarum suntik dan mata
pisau secara ketat dengan menggunakan wabah tersendiri.13. Beri
label pada tabung darah, wadah cairan tubuh, pembalut/linen yang
kotor dan dibungkus dengan layak untuk pembuangan setiap protocol
isolasi.14. Bersihkan percikan cairan tubuh/darah dengan larutan
pemutih ( 1:10).Kolaborasi
1. Pantau studi laboratorium mis., JDL/diferensial;
2. Periksa kultur/sensitivitas lesi, darah, urine dan sputum.3.
Berikan antibiotik anti jamur/agen antimikroba, mis., trimetropin (
Bactrim, septra), nistatin ( Mycostatin), ketokonazol, pentamidin
atau foskarnet ( Fascavi,) dideoksinosin (ddl, VIDEX), dideokstidin
(ddC, HIVID ).
1. Mengurangi risiko kontaminasi asing.2. Mengurangi pathogen
pada system imun dan mngurangi kemungkinan pasien mengalami infeksi
nosokomial. 3. Meningkatkan kerja sama dengan cara hidup dan
berusaha mengurangi rsa terisolasi.4. Memberikan informasi data
dasar, awitan/peningkatan suhu secara berulang-ulang dari demam
yang terjadi untuk menunjukan bahwa tubuh bereaksi pada proses
infeksi yang baru dimana obat tidak lagi dapat secara efektif
mengontrol infeksi yang tidak dapat disembuhkan.5.
Kongesti/distress pernapasan dapat mengindikasikan perkembangan
PCP, penyakit yang paling umum terjadi. Meskipun demikian, TB
mengalami peningkatan dan infeksi jamur lainnya, viral, dan bakteri
dapat terjadi yang membahayakan system pernapasan.6.
Ketidaknormalan neirologis umum dan mungkin dihubungkan dengan HIV
ataupun infeksi sekunder. Gejala-gejala mungkin bervariasi dari
perubahan yang kecil pada alam perasaan/sensorium ( perubahan
kepribadian atau depresi) sampai halusinasi, kehilangan daya inga,
demensi hebat, kejang, dan kehilangan penglihatan. Infeksi SSP
(ensefalitis paling umum ) mungkin disebabkan oleh protozoa dan
organism helmintes, ataupun jamur.7. Kandidiasis oral, KS, herpes,
CMV, dan Cryptococcus adalah penyakit yang umum terjadi dan member
efek pada membrane kulit. 8. Mengurangi risiko transmisi bakteri
pathogen melalui kulit. Catatan : infeksi jamur sepanjang punggung
kuku sering terjadi.9. Esofagitis mungkin terjadi sekunder akibat
kandidiasis organ ataupun herpes. Kriptosporidosis adalah infeksi
parasit yang menyebabkan diare emcer ( seringkali lebih besar dalam
15 L/hari). 10. Identifikasi/perawatan awal dari infeksi sekunder
dapat mencegah terjadinya sepsis.11. Penggunaan masker, skort dan
sarung tangan dilakukan oleh OSHA (1992 ) untuk kontak langsung
dengan cairan tubuh, misalnya sputum, darah/zat-zat darh, serum,
sekresi vaginal.12. Mencegah inokulasi tak disengaja dari pemberi
perawatan. Gunakan pemotong jarum dan ujung jarung tersebut tidak
boleh ditutup. Catatan: inokulasi/pungsi yang tidak disengaja harus
dilaporkan sesegera mungkin dan evaluasi tindak lanjut dilakukan
pre protocol.
13. Menghindari kontaminasi silang dan mewaspadakan
personel/departemen dengan layak untuk latihan prosedur material
berbahaya khusus.
14. Mengontrol mikroorganisme pada permukaan keras.
1. Pemindahan diferensial dan perubahan pada jumlah SDM
mengindikasikan proses infeksi. Jumlah SDP yang remdah atau
perubahan lain dalam jumlah darah dapat berhubungan dengan
perawatan/obat-obatan.2. Dilakukan untuk mengidentifikasi penyebab
demam, diagnose infeksi organism, atau untuk menentukan metode
perawatan yang sesuai.
3. Menghambat proses infeksi. Beberapa obat-obatan ditargetkan
untuk organisme tertentu/system perusak. Obat-obatan lainnya
ditargetkan untuk meningkatkan fungsi imun. Meskipun tidak ada obat
yang tepat, zat seperti AZT ditujukan untuk menghalangi enzim yang
memungkinkan virus memasuki material genetis sel T4 sehingga dapat
memperlambat perkembangan penyakit. Gansiklovir digunakan pada
waktu CMV muncul untuk mencegah kebutaan/diseminasi yang
membahayakan jiwa. Catatan : jika leucopenia terjadi dengan
kombinasi penggunaan AZT pada gansiklovir, AZT dapat dihentikan,
FAscavir disediakan untuk menghalangi perkembangan CMV tetapi harus
digunakan dengan berhati-hati karena dapat menyebabkan toksisitas
pada ginjal.
2.Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan. Berhubungan
dengan kehilangan yang berlebihan ; diare berat, berkeringat,
muntah. Status hipermetabolisme, demam. Pembatasan pemasukan ;
mual, anoreksia, letargi. Ditandai dengan tidak dapat di terapkan
adanya tanda-tanda dan gejala-gejala membuat diagnosa aktual.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan.
Berhubungan dengan kehilangan yang berlebihan ; diare berat,
berkeringat, muntah. Status hipermetabolisme, demam. Pembatasan
pemasukan ; mual, anoreksia, letargi. berkurang sampai dengan
hilang dengan criteria hasil :1. Mempertahankan hidrasi dibuktikan
oleh membrane mukosa lelbab, turgor kulit baik, tanda-tanda vital
stabil, haluaran urine adekuat secara pribadi
Mandiri
1. Pantau tanda-tanda vital, termasuk CVP bila terpasang catat
hipertensi, termasuk perubahan postural.
2. Catat peningkatan suhu dan durasi demam. Berikan kompres
hangat sesuai indikasi. Pertahankan pakaian tetap kering.
Pertahankan kenyamanan suhu lingkungan.
3. Kaji turgor kulit, membrane mukosa, dan rasa haus.
4. Ukur keluaran urine dan berat jenis urine. Ukur / kaji jumlah
kehilangan di area. Catat cairan tak kasat mata.5. Menimbang berat
badan sesuai indikasi.
6. Pantau pemasukan oral dan memasukkan cairan sedikitnya 500
ml/hari.
7. Buat cairan mudah diberikan pada pasien; gunakan cairan yang
mudah ditoleransi oleh pasien dan yang menggantikan elektrolit yang
dibutuhkan, mis., Gatorade, air daging.
8. Hilangkan makanan yang potensial menyebabkan diare, yakni
yang pedas/makanan lemak tinggi, kacang kubis, susu. Mengatur
kecepatan/konsentrasi makanan yang diberikan per selang jika
diperlukan.
Kolaborasi
1. Berikan cairan/elektrolit melalui selang pemberi
makanan/IV.2. Pantau hasil pemeriksaan laboratorium sesuai
indikasi, mis.,Hb/Ht
Elektrolit serum/urine.
BUN/Kr
3. Berikan obat-obatan sesuai indikasi:Antiemetik, mis.,
proklorperazin maleat (compazine ) ; trimetobenzamid (Tigan);
metoklopramid (Reglan);
Antidiarea mis., difenoksilat (Lomotil), loperamid imodiun,
paregoric, atau antispasmodic, mis., mepenzolat bromide
(cantil);
Antipiretik, mis., asetaminofen (Tylenol).
4. Pertahankan selimut hipotermia bila diperlukan
1. Indicator dari volume cairan sirkulasi.
2. Meningkatkan kebutuhan metabolisme dan diaphoresis yang
berlebihan yang dihubungkan dengan demam dalam mingkatkan
kehilangan cairan tak kasat mata.
3. Indicator tidak langsung dari status cairan.
4. Peningkatan berat jenis urine/penurunan haluaran urine
menunjukkan perubahan perfusi ginjal/volume sirkulasi. Catatan :
pemantauan keseimbangan cairan sulit karena kehilangan memalui
gastrointestinal yang berlebihan/tak kasat mata.
5. Meskipun kehilangan berat badan dapat menunjukkan penggunaan
otot, fluktuasi tiba-tiba menunjukkan status hidrasi. Kehilangan
cairan berkenaan dengan diare dapat dengan cepat menyebabkan krisis
dan mengancam hidup.
6. Mempertahankan keseimbangan cairan, mengurangi rasa haus, dan
melembabkan membrane mukosa.
7. Meningkatkan pemasukan. Cairan tertentu mungkin terlalu
menimbulkan nyeri untuk dikonsumsi ( mis., jeruk asam ) karena lesi
pada mulut.8. Mungkin dapat mengurangi diare1. Mungkin diperlukan
untuk mendukung/memperbesar volume sirkulasi, terutama jika
pemasukan oral adekuat, mual/muntah terus menerus.
2. Bermanfaat dalam memperkirakan kebutuhan cairan
Mewaspadakan kemungkinan adanya gangguan elektrolit dan
menentukan kebutuhan elektrolit tersebut.
Mengevaluasi perfusi/fungsi ginjal.Mengurangi insiden muntah
untuk mengurangi kehilangan cairan/elektrolit lebih lanjut.
Menurunkan jumlah dan keenceran feses; mungkin menerangi kejang
usus dan peristaltis. Catatan: Antibio mungkin digunakan untuk
mengobati diare jika disebabkan olej infeksi.Membantu mengurangi
demam dan respons hipermetabolisme, menurunkan kehilangan cairan
tak kasat mata
3. Mungkin diperlukan bila tindakan lain gagal mengurangi demam
yang berlebihan.
3.Resiko tinggi terhadap kerusakan pola nafas, tidak efektif /
perubahan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan
moskuler ( melemahnya otot-otot pernafasan, penurunan energi atau
kepenatan, penurunan ekspansi paru ). Menahan sekresi ( obstruksi
trakeob bronkial ), proses infeksi / inflamasi ; rasa sakit.
Ketidak seimbangan perfusi ventilasi (PCP / pneumonia intertisial,
anemia ). Ditandai dengan tidak dapat diterapkan ; adanya
tanda-tanda dan gejala-gejala membuat diagnosa aktual.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan Resiko tinggi terhadap kerusakan pola nafas, tidak
efektif / perubahan pertukaran gas berhubungan dengan
ketidakseimbangan moskuler ( melemahnya otot-otot pernafasan,
penurunan energi atau kepenatan, penurunan ekspansi paru ). Menahan
sekresi ( obstruksi trakeob bronkial ), proses infeksi / inflamasi
; rasa sakit. Ketidak seimbangan perfusi ventilasi (PCP / pneumonia
intertisial, anemia). Berkurang sampai dengan hilang dengan
kriteria hasil :
1. Mempertahankan pola pernapasan efektif
2. Tidak mengalami sesak napas / sianosis, dengan bunyi napas
dan sinar-x bagian dada yang bersih/ meningkat dan GDA dalam batas
normal pasien
Mandiri1. Auskultasi bunyi napas, di tandai daerah paru yang
mengalami penuruna/ kehilangan ventilasi, dan munculnya bunyi
adventisus mis., krekels, mengi ronki.2. Catat kecepatan/kedalaman
pernapasan, sianosis, penggunaan otot aksesori/peningkatan kerja
pernapasan dan munculnya dispnea, ansietas.3. Tinggikan kepala
tempat tidur. Usahakan pasien untuk berbalik, batuk, menarik napas
sesuai kebutuhan.4. Hisap jalan napas sesuai kebutuhan, gunakan
teknik steril dan lakukan tindakan pencegahan mis., menggunakan
masker, pelindung mata.5. Kaji perubahan tingkat kesabaran.6.
Selidiki keluhan tentang nyeri dada.7. Berikan periode istirahat
yang cukup diantara waktu aktivitas perawatan. Pertahankan
lingkungan yang tenang.Kolaborasi
1. Pantau/buat kurva hasil pemeriksaan GDA/nadi oksimetri.
2. Tinjau ulang sinar x dada.3. Instruksikan untuk menggunakan
spirometer insentif. Lakukan fisioterapi dada, mis., perkusi,
vibrasi, dan drainase postural.4. Berikan tambahan O2 yang
dilembabkan melalui cara yang sesuai mis., melalui kanula, masker,
intubasi/ventilasi mekanis.
5. Berikan obat-obatan sesuai indikasi:
Antimikroba, mis., trimetoprim (Bacterium, Septra); pentamidin
isetionat (pentam);
Bronkodilator, ekspektoran, depresan batuk.6. Siapkan/batu
pelaksanaan prosedur seperti brokoskopi1. Memperkirakan adanya
perkembangan komplikasi/infeksi pernapasan, mis.,
atelektasis/pneumonia catatan: PCP umumnya berkembang sebelum
terjadinya perubahan pada suara napas.
2. Takipnea, sianosis, tak dapat beristirahat, dan peningkatan
napas menunjukkan kesulitan pernapasan dan adanya kebutuhan untuk
meningkatkan pengawasan/intervensi medis.
3. Miningkatkan fungsi pernapasan yang optimal dan mengurangi
aspirasi atau infeksi yang ditimbulkan karena atelektasis.
4. Membantu memberisihkan jalan napas, sehingga memungkinkan
terjadinya pertukaran gas dan mencegah komplikasi pernapasan.
5. Hipoksemia dapat terjadi akibat adanya perubahan tingkat
kesadaran mulai dari ansietas dan kekacauan mental sampai kondisi
tidak responsif.
6. Nyeri dada pleuritis dapat menggambarkan adanya pneumonia
nonspesifik atau efusi pleura berkenaan dengan keganasan
7. Menurunkan konsumsi O21. Menunjukkan status pernapasan,
kebutuhan perawatan/keefektifan pengobatan
2. Adanya infiltrasi meluas memungkinkan terjadinya pneumonia
atau PCP, sementara daerah kongesti /konsolidasi menunjukkan
komplikasi pernapasan yang lain, mis., atelektasis atau lesi
KS.
3. Mendorong teknik pernapasan yang tepat dan meningkatkan
pengembangan paru. Melepaskan sekresi, mengeluarkan mucus yang
menyumbat untuk meningkatkan bersihan jalan napas. Catatan : pada
waktu terjadi lesi kulit multiple, fisioterapi dada mungkin akan
dihentikan.
4. Mempertahankan ventilasi/oksigenisasi efektif untuk
mencegah/memperbaiki krisis pernapasan.Pilihan terapi tergantung
pada situasi individu/infeksi organism. Catatan ; Bactrim adalah
obat pilihat sebagai profilaksis (pada jumlah T4 mencapai 200)
untuk mencegah pneumonia PCP.
Mungkin diperlukan untuk meningkatkan/mempertahankan jalan napas
atau untuk membantu membersihkan sekresi
5. Mungkin diperlukan untuk membersihkan mucus penyumbat,
mengambil specimen untuk pemeriksaan dalam menegakkan diagnose
(biopsy/lavase).
4.Resiko tinggi terhadap cidera, faktor perubahan pembekuan.
Berhubungan dengan penurunan absorpsi vitamin K perubahan pada
fungsi hepar, munculnya antibody antiplaatelet autoimun, keganasan
(KS), dan sirkulasi endotoksin ( sepsis). Ditandai dengan tidak
dapat diterapkan adanya tanda-tanda dan gejala-gejala membuat
diagnosa aktual.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan Resiko tinggi terhadap cidera, faktor perubahan
pembekuan. Berhubungan dengan penurunan absorpsi vitamin K
perubahan pada fungsi hepar, munculnya antibody antiplaatelet
autoimun, keganasan (KS), dan sirkulasi endotoksin ( sepsis
berkurang sampai dengan hilang. Dengan kriteria hasil:
1. Menunjukkan homeostasis yang ditunjukkan dengan tidak adanya
perdarahan dan bebas dari akimosis
Mandiri1. Lakukan pemeriksaan darah pada cairan tubuh untuk
mengetahui adanya darah pada urine, feses, dan cairan muntah.
2. Amati/laporkan epistsksis, hemoptisis, hematuria, perdarahan
vaginal non-menstrusai atau pengeluaran darah melalui lesi/orifisum
tubuh/daerah penusukan terapi intravena.
3. Pantau perubahan tanda-tanda vital dan warna kulit, mis.,
tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, pucat kulit/perubahan
warna.4. Pantau perubahan tingkat kesadaran dan gangguan
penglihatan.
5. Hindari injeksi IM, pengukuran suhu rectal/supositoria,
selang rectal.6. Memperthankan lingkungan yang aman; mis., menjaga
agar seluruh benda yang dieperlukan dan bel pemanggil berada dalam
jangkauan pasien dan menjaga agar tempat tidur tetap rendah.
7. Pertahankan istirahat di tempat tidur/kursi apabila trombosit
dibawah 10000 atau sesuai kebutuhan perseorangan . kaji aturan
oabat-obatan.
Kolaborasi
1. Tinjau ulang pemeriksaan laboratorium, mis., PT, PTT, waktu
pembekuan, trombosit, Hb/Ht.
2. Berikan produk darah sesuai indijasi.3. Hindari penggunaan
produk aspirin1. Mempercepat deteksi adanya perdarahan/penentuan
dari terapi mungkin dapat mencegah perdarahan kritis.
2. Perdarahan spontan mengindikasikan perkembangan atau
trombositopenia imun.
3. Timbulnya perdarahan/hemoragi dapat menunjukan gagalan
sirkulasi/syok.
4. Perubahan dapat menunjukkan adanya perdarahan otak.\
5. Melindungi pasien dari prosedur berkenaan dengan penyebab
perdarahan: mis., insersi thermometer, selang rektal dapat merusak
ataupun merobek mukosa rectal.
6. Mengurangi cidera yang tidak disengaja, yang dapat
menyebabkan perdarahan.
7. Mengurangi kemungkinan cedera, meskipun aktivitas belum tetap
dipertahankan. Mungkin diperlukan untuk menggantikan atau
mengurangi obat-obatan, mis., AZT. Catatan : pasien mungkin
mengalami jumlah trombosit sangat rendah tanpa perdarahan.
1. Mendeteksi gangguan kemampuan pembekuan; mengitifikasi
kebutuhan terapi
2. Transfusi mungkin diperlukan pada waktu terjadi perdarahan
terus menerus/perdarahan spontan massif.3. Mengurangi agrgasi
trombosit, ketidakseimbangan panjangan proses koagulasi
5.Gangguan perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan ketidakmampuan atau perubahan pada kemampuan
untuk mencerna, mengunyah dan nutrisi metabolism : mual/muntah,
refleks gag hiperaktif, gangguan intestinal. Peningkatan laju
metabolism atau kebutuhan nutrisi ( demam / infeksi). Ditandai
dengan penurunan berat badan, penurunan lemak subkutan/masa otot.
Menurunnya nafsu makan, keengganan untuk makan, perubahan indra
pengecap. Kejang perut, bising usus heperaktif, diare. Luka,
peradangan rongga bukal.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan Gangguan perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan ketidakmampuan atau perubahan pada kemampuan
untuk mencerna, mengunyah dan nutrisi metabolism : mual/muntah,
refleks gag hiperaktif, gangguan intestinal. Peningkatan laju
metabolism atau kebutuhan nutrisi ( demam / infeksi) dapat
berkurang sampai dengan hilang dengan criteria hasil :1.
Mempertahankan berat badan atau memperlihatkan peningkatan berat
badan yang mengacu pada tujuan yang diinginkan.
2. Mendemostrasikan keseimbangan nitrogen positif, bebas dari
tanda-tanda malnutrisi dan menunjukan perbaikan tingkat
energy.Mandiri1. Kaji kemampuan untuk mengunyah, merasakan, dan
menelan.
2. Auskultasin bising usus
3. Timbang berat badan sesuai kebutuhan. Evaluasi berat badan
dalam hal adanya berat badan yang tidak sesuai. Gunakan serangkaian
ant ropometric.
4. Hilangkan rangsang lingkungan yang berbahaya atau kondisi
yang memperburuk reflex gag.
5. Berikan perawatan mulut yang terus menerus, awasi tindakan
pencegahan sekresi. Hindari obat kumur yang mengandung alcohol.
6. Rencanakan diet dengan pasien/orang terdekat; jika
memungkinkan, sarankan makanan dari rumah. Sediakan makanan/kudapan
yang sedikit tapi sering berupa makanan berat nutrisi, tidak
bersifat asam dan juga minuman dengan bahan yang disukai pasien.
Mendorong konsumsi makanan berkalori tinggi, yang dapat merangsang
napsu makan. Catat waktu, kapan napsu makan menjadi baik dan juga
waktu itu usahakan untuk menyajikan porsi makan yang lebih
besar.
7. Kaji obat-obatan terhadap efek samping nutrisi.
8. Batasi makanan yang menyebabkan mual/muntah mungkin kurang
ditoleransi oleh pasien karena luka pada mulut/makanan yang sangat
panas. Sajikan makanan yang mudah untuk di telan mis., telur, es
krim, sayurang yang sudah di masak.
9. Jadwalkan obat-onatan diantara makan (jika menungkinkan) dan
batasi pemasukan cairan dengan makanan, kecuali jika cairan
memiliki nilai gizi.
10. Dorong aktivitas fisik sebanyak mungkin.11. Berikan fase
istirahat sebelum makan. Hindari prosedur yang melelahkan saat
mendekati waktu makan.
12. Dorong pasien untuk duduk pada waktu makan.
13. Catat pemasukan kalori.Kolaborasi
1. Tinjau ulang pemeriksaan laboratorium, mis., BUN, glukosa,
fungsi hepar, elektrolit, protein dan albumin.
2. Pertahankan status puasa jika diindikasikan.
3. Pasang/pertahankan selang NG sesuai petunjuk.
4. Konsultasikan dengan tim pendukung ahli gizi/diet.5. Berikan
NPT (hiperalimentasi/intralipid) sesuai petunjuk.
6. Berikan obat-obatan sesuai petunjuk
Antiemetik mis.,metoklopramid (Reglan).
Suplemen vitamin1. Lesi mulut, tenggorok, dan esophagus dapat
menyebabkan disfagia, penurunan kemampuan pasien untuk mengolah
makanan dan mengurangi keinginan untuk makan.
2. Hipermortilitas saluran intestinal umum terjadi dan
dihubungkan dengan muntah dan diare, yang dapat mempengaruhi
pilihan diet/cara makan. Catatan : tidak mampu mentoleransi laktosa
dan melabsorbsi berhubungan dengan terjadinya diare dan mungkin
membutuhkan perubahan pada diet/formula tambahan (mis.,sumber
makanan).3. Indkator kebutuhan nutrisi/pemasukan yang adekuat.
Catatan : Karen adanya penekanan system imun, maka beberapa tes
darh yang umumnya digunakan untuk menguji status nutrisi menjadi
tidak berguna.4. Mengurangi stimulus pusat muntah di medulla.5.
Mengurangi ketidaknyamanan yang berhubungan dengan mual/muntah,
lesi oral, pengeringan mukosa, dan halitosis. Mulut yang bersih
akan meningkatkan napsu makan.
6. Melibatkan pasien dalam rencana memberikan perasaan control
lingkungan dan mungkin meningkatkan pemasukan. Memenuhi kebutuhan
akan makanan non-institusional mungkin juga meningkatkan
pemasukan.
7. Profilaktik dan obat-obatan terapeutik mungkin memiliki efek
samping nutrisi mis., AZT (perubhan rasa, mual, muntah). Bactrim
(anoreksia, ketidakseimbangan glukosa glositis), pentamidin
(perubahan rasa dan aroma, mual muntah, ketidakseimbangan
glukosa).8. Rasa sakit pada mulut atau ketakutan akan mengiritasi
lesi mulut mungkin akan menyebabkan pasien enggan untuk makan.
Tindakan ini mungkin akan berguna dalam meningkatkan pemasukan
makanan.
9. Lambung yang penuh akan mengurangi napsu makan dalam
pemasukan makanan.
10. Dapat meningkatkan napsu makan dan perasaan sehat.
11. Menurangi rasa lelah; meningkatkan ketersediaan energy untuk
aktivitas makan
12. Mempermudah proses menelan dan mengurangi risiko
aspirasi.
13. Mengidentifikasi kebutuhan terhadap suplemen atau
alternative metode pemberian makanan.
1. Mengindikasikan status nutrisi dan fungsi organ, dan
mengidentifikasi kebutuhan pengganti. Catatan : tes nutrisi dapat
di ubah karena proses oenyakit demikian juga respons dari beberapa
obat-obatan/terapi
2. Mungkin diperlukan untuk menurunkan muntah.
3. Mungkin diperlukan untuk mengurangi mual/muntah atau untuk
pemberian makan per selang. Catatan : iritasi esophagus dari
infeksi yang demikian (Kandida/herpes atau KS) mungkin menyediakan
lokasi untuk infeksi/trauma berikutnya, oleh karena itu selang
harus digunakan dengan berhati-hati.
4. Menyediakan diet berdasarkan kebutuhan individu dengan rute
yang tepat.
5. Kadang-kdang nutrisi parenteral diperlukan apabila pemberian
makanan melalui oral/enteral tidak mungkin dilakukan
Mengurangi insiden muntah, meningkatkan fungsi gester.
Kekurangan vitamin terjadi akibat penurunan pemasukan makanan
dan/atau kegagalan mengunyah dan absopsi dalam system
gastrointestinal
6.Gangguan nyeri kronis ( Akut). Berhubungan dengan
inflamasi/kerusakan jaringan : infeksi, lesi kutaneus
internal/eksternal, ekskoriasi rectal, penularan, nekrosis.
Neuropati perifer, mialgia, dan artralgia. Kejang abdomen. Ditandai
dengan keluhan nyeri. Berfokus kepada diri sendiri: pandangan yang
sempit, perilaku melindungi. Perubahan pada denyut nadi : kejang
otot, ataksia, lemah otot, parestesis, paralisis. Respon autonomic,
gelisah.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan gangguan nyeri kronis ( Akut). Berhubungan dengan
inflamasi/kerusakan jaringan : infeksi, lesi kutaneus
internal/eksternal, ekskoriasi rectal, penularan, nekrosis.
Neuropati perifer, mialgia, dan artralgia. Kejang abdomen dapat
berkurang sampai dengan hilang dengan kriteria hasil :
1. Hilangknya keluhan/terkontrolnmya rasa sakit
2. Menunjukkan posisi/ekspresi wajah rileks.
3. Dapat tidur/ beristirahat adekuat
Mandiri1. Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi, intensitas
(skala 1-10, frekuensi, dan waktu. Menandai gejala nonverbal mis.,
gelisah, takikardia, meringitis.
2. Dorong pengungkapan perasaan.3. Berikan aktivitas hiburan,
mis., membaca, berkunjung, dan menonton televise.
4. Lakukan tindakan paliatif, mis., pengubahan posisi, rentang
gerak pada sendi yang sakit.
5. Berikan kompres hangat/lembab pada sisis injeksi pethidin/IV
selama 20 menit setelah pemberian.
6. Instruksikan pasien.dorong untuk menggunakan
visualisasi/bimbingan imajinasi, relaksasi progresif, teknik napas
dalam.
7. Berikan perawatan oral. (Rujuk pada DK : mambran mukosa oral,
perubahan, hal 848 )
Kolaborasi
1. Berikan analgesi/antipiretik, analgesic narkotil. Gunakan
analgesic ADP (analgesic yang di control pasien) untuk memberikan
analgesia 24 jam dengan dosid prn.1. Mengindikasikan kebutuhan
untuk intervensi dan juga tanda-tanda perkembangan/resolusi
komplikasi. Catatan: sakit yang kronis tidak menimbulkan perubahan
autonomik.
2. Dapat menguranhi ansietas dan rasa takut, sehingga mengurangi
persepsi akan intensitas rasa sakit.
3. Memfokuskan kembali perhatian; mungkin dapat meningkatkan
kemampuan untuk menanggulangi.
4. Meningkatkan relaksasi/menurunkan tegangan otot
5. Injeksi ini diketahui sebagai penyebab rasa sakit dan abses
steril.
6. Meningkatkan relaksasi dan perasaan sehat. Dapat menurunkan
kebutuhan narkotik analgesic (depresan SSP) dimana telah terjadi
proses degenerative neuro/motor. Mungkin tidak berhasil jika muncul
demendia, meskipun minor.
7. Ulserasi/lesi oral mungkin mneyebabkan ketidaknyamanan yang
sangat.
1. Memberikan penurunan nyeri/tidak nyaman; mengurangi demam.
Obat yang dikontrol pasien atau berdasarkan waktu 24 jam
mempertahankan kadar analgesia darah tetap stabil, mencegah
kekurangan ataupun kelebihan obat-obatan
7.Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit. Berhubungan
dengan deficit imunologis, aids-dihubungkan dengan radang, infeksi
virus, bakteri, dan jamur ( mis., herpes, Pseudomonas, candida )
proses penyakit ( mis KS ) . penurunan tingkat aktifitas, perubahan
sensasi, malnutrisi, perubahan status metabolisme. Ditandai dengan
lesi kulit, ulserasi, formasi ulkus dekubitus ( aktual ).
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit.
Berhubungan dengan deficit imunologis, aids-dihubungkan dengan
radang, infeksi virus, bakteri, dan jamur ( mis., herpes,
Pseudomonas, candida ) proses penyakit ( mis KS ) . penurunan
tingkat aktifitas, perubahan sensasi, malnutrisi, perubahan status
metabolism dapat berkurang sampai dengan hilang, dengan criteria
hasil :1. Menunjukkan tingkah laku/teknik untuk mencegah kerusakan
kulit/meningkatkan kesembuhan2. Menunjukkan kemajuan pada
luka/penyembuhan lesiMandiri1. Kaji kulit setiap hari. Catat warna,
turgor, sirkulasi, dan sensasi. Gambarkan lesi dan amati
perubahan.2. Pertahankan/instruksikan dalam hygiene kulit, mis.,
membasuh kemudian mengeringkannya dengan berhati-hati dan melakukan
mesase dengan menggunakan losion atau krim
3. Secara teratur ubah posisi, ganti seprei sesuai kebutuhan.
Dorong pemindahan berat badan secara periodic. Lindungi penonjolan
tulang dengan bantal, bantalan tumit/siku, kulit domba.
4. Pertahankan seprei berdih, kering, dan tidak berkerut.5.
Dorong untuk ambulasi/turun dari tempat tidur jika
memungkinkan.
6. Besihkan area perianal dengan membersihkan feses denga
menggunakan air dan air mineral. Hindari penggunaan kertas toilet
jika timbul vesikel. Berikan krim pelindung mis., zink oksida,
salep A & D.7. Gunting kuku secara teratur.8. Tutupi luka tekan
yang terbuka dengan pembalut yang steril atau barrier protektif,
mis., DuoDerm, seduai petunjuk.Kolaborasi
1. Berikan matras atau tempat tidur busa/flotasi.2. Dapatkan
kultur dari lesi kulit terbuka.
3. Gunakan/berikan obat-obatan topical/sistemik sesuai
indikasi.
4. Lindungi lesi atau ulkus dengan balutan basah atau salep
antibiotic dan balutan nonstick (mis., Telfa) sesuai petunjuk1.
Menentukan garis dimana perubahan pada status dapat dibandingkan
dan melakukan intervensi yang tepat.2. Mempertahankan kebersihan
karena kulit yang kering dapat menjadi barier infeksi. Pembasuhan
kulit kering sebagai ganti menggaruk menurunkan risiko trauma derna
pada kulit yang kering/rapuh. Masase menignkatkan sirkulasi kulit
dan meningkatkan kenyamanan. Catatan : isolasi kewaspadaaan
diperlukan, terutama jika muncuk lesi mukokutaneus yang luas.
3. Mengurangi stress pada titik tekanan, meningkatkan aliran
darah ke jaringan dan meningkatkan proses kesembuhan.
4. Friksi kulit disebabkan oleh kain yang berkerut dan basah
yang menyebabkan iritasi dan potensial terhadap infeksi.
5. Menurunkan tekana pada kulit dari istirahat lama di tempat
tidur.6. Mencegah meserasi yang disebabkan oleh diare dan menjaga
agar lesi perianal tetap kering. Catata; penggunaan kertas toilet
akan membuat lesi abrasi.
7. Kuku yang panjang/kasar meningkatkan risiko kerusakan
dermal
8. Dapat mengurangi kontaminasi bakteri, meningkatkan proses
penyembuhan.
1. Menurunkan iskemia jaringan, mngurangi tekanan pada kulit,
jaringan, dan lesi.
2. Mengidentifikasi bakteri pathogen dan pilihan perawatan yang
sesuai
3. Digunkan pada perawatan lesi kulit. Catatan; jika digunkan
salep multidosis, perawatan harus dilakukan untuk menghindari
kontaminasi silang.
4. Melindungi area ulserasi dari kontaminasi dan meningkatkan
penyembuhan.
8.Gangguan terhadap perubahan membrane mukosa oral. Berhubungan
dengan deficit imunologi dan timbulnya lesi penyebab pathogen mis.,
candida, herpes, KS. Kesehatan oral tidak efektif. Efek samping
dari obat-obatan, kemoterapi ditandai dengan lesi ulkus terbuka,
vesikel. Rasa sakit/ tidak nyaman pada bagian oral. Stomatitis :
leukoplakia, gingivitis dan karies gigi.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan gangguan terhadap perubahan membrane mukosa oral.
Berhubungan dengan deficit imunologi dan timbulnya lesi penyebab
pathogen mis., candida, herpes, KS. Kesehatan oral tidak efektif.
Efek samping dari obat-obatan, kemoterapi ditandai dengan lesi
ulkus terbuka, vesikel. Rasa sakit/ tidak nyaman pada bagian oral.
Stomatitis : leukoplakia, gingivitis dan karies gigi berkurang
sampai dengan hilang.
Dengan criteria hasil :
1. Menunjukan membran mukosa utuh, berwarna merah jambu, basah
dan bebas dari inflamasi/ulsurasi.
2. Menunjukan teknik memperbaiki/mempertahankan ke utuhan mukosa
oral.
Mandiri1. Kaji membran mukosa/catat seluruh lesi oral.
Perhatikan keluhan nyeri, bengkak, sulit mengunyah/menelan.
2. Berikan perawatan oral setiap hari dan setelah makan, gunakan
sikat gigi halus, pasta gigi non-abrasif, obat pencuci mulut
non-alkohol dan pelembab bibir.
3. Cuci lesi mukosa oral dengan menggunakan hydrogen
teroksida/salin atau larutan soda kue.
4. Anjurkan permen karet/permen tidak mengandung gula.
5. Rencanakan diet untuk menghindari garam, pedas, gesekan, dan
makanan/minuman asam. Periksa toleransi makanan. Tawarkan makanan
yang dingin/segar.
6. Dorong pemasukan oral sedikitnya 2500 ml/hari.
7. Dorong pasien untuk tidak merokok..
Kolaborasi8. Dapatkan specimen kultur lesi..
9. Berikan obat-obatan sesuai petunjuk, miss., nistatin
(Mycotatin), ketokanazol (Nizoral).
10. Rujuk untuk konsultasi gigi, jika diperlukan.
1. Edema, lesi, membran mukosa oral dan tenggorokan kering
menyebabkan rasa sakit dan sulit mengunyah/menelan.2. Mengurangi
rasa tidak nyaman, meninghkatkan rasa sehat dan mencegah
pembentukan asam yang dikaitkan dengan partikel makanan yang
tertinggal.
3. Mengurangi penyebaran lesi dan krustasi dari kandidiasis dan
meningkatkan kenyamanan.
4. Merangsang saliva untuk menetralkan asam dan melindungi
membrane mukosa.
5. Makanan yang pedas akan membuka lesi yang telah disembuhkan.
Lesi yang terbuka akan nyeri dan diperburuk dengan garam, pedas,
makanan/minuman asam. Rasa dingin atau panas berlebihan menyebabkan
nyeri pada membran mukosa yang sensitif.
6. Mempertahankan hidrasi, mencegah pengeringan rongga
mulut.
7. Rokok akan mengeringkan dan mengiritasi membrane mukosa.8.
Menunjukan agen penyebab dan mengidentifikasi terapi yang
sesuai.
9. Obat khusus pilihan tergantung pada organisme infeks mis.,
candida.
10. Mungkin membutuhkan terapi tambahan untuk mencegah
kahilangan gigi.
9.Gangguan terhadap kelelahan berhubungan dengan penurunan
produksi energi metabolism, peningkatan kebutuhan energi ( status
hipermetabolik ). Tuntutan psikologis/emosional berlebihan.
Perubahan kimia tubuh, efek samping obat-obatan, kemoterapi.
Ditandai dengan kekurangan energi yang tidak berubah/berlebihan,
ketidakmampuan untuk mempertahankan rutinitas sehari-hari,
penurunan penampilan, ketidakseimbangan kemampuan utuk
berkonsentrasi, kelesuan/tanpa gairah. Tidak berhasrat terhadap
lingkungan.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan Gangguan terhadap kelelahan berhubungan dengan penurunan
produksi energi metabolism, peningkatan kebutuhan energi ( status
hipermetabolik ). Tuntutan psikologis/emosional berlebihan.
Perubahan kimia tubuh, efek samping obat-obatan, kemoterapi. Dengan
criteria hasil : 1. Melaporkan peningkatan energy.
2. Melaksanakan AKS.
3. Berpartisipasi dalam aktifitas yang di inginkan pada tingkat
kemampuannya.Mandiri
1. Kaji pola tidur dan catat perubahan dalam proses
berpikir/perilaku.
2. Rencanakan perawatan untuk menyediakan fase istirahat. Atur
aktifitas pada waktu pasien sangat berenergi. Ikutsertakan
pasien/orang terdekat pada penyusunan rencana.
3. Tetapkan keberhasilan aktivitas yang realistis dengan
pasien.
4. Bantu memenuhi kebutuhan perawatan pribadi; pertahankan
tempat tidur dalam posisi rendah dan tempat lalu lalang bebas dari
perabotan; bantu dengan ambulasi.
5. Dorong pasien untuk melakukan apapun yang mungkin, mis.,
perawatan diri, duduk di kursi, berjalan, pergi makan siang.
Meningkatkan tingkat aktivitas sesuai petunjuk.6. Pantau respon
psikologis terhadap aktivitas, mis., perubahan TD, frekuensi
pernapasan atau jantung.
7. Dorong masukan nutrisi. (Rujuk pada DK: Nutrisi, perubahan :
kurang dari kebutuhan tubuh, hal. 844).
Kolaborasi1. Berikan O2 tambahan sesuai petunjuk.
2. Rujuk pada terapi fisik/okupasi.1. Berbagai factor dapat
meningkatkan kelelahan, termasuk kurang tidur, penyakit SSP,
tekanan emosi dan efek samping obat-obatan/kemoterapi.
2. Periode idtirahat yang sering sangat dibutuhkan dalam
memperbaiki/menghemat energi. Perencanaan akan membuat pasien
menjadi aktif pada waktu dimana tingakt energy lebih tinggi,
sehingga dapt memperbaiki perasaan sehat dan control diri.
3. Mengusahakan control diri dan perasaan berhasil. Mencegah
timbulnya perasaan frustasi akibat kelelahan karena aktivitas
berlebihan.
4. Rasa lemas dapat membuat AKS hampir tidak mungkin bagi pasien
untuk menyelesaikan. Melindungi pasien dari cidera selama melakukan
aktivitas.
5. Memungkinkan penghematan energy, peningkatan stamina dan
mengizinkan pasien untuk lebih aktif tanpa menyebabkan kepenatan
dan rasa frustasi.
6. Toleransi bervariasi tergantung pada status proses penyakit,
status nutrisi, keseimbangan cairan, dan jumlah/tipe penyakit di
mana pasien menjadi subjeknya.7. Pemasukan/penggunaan nutrisi
adekuat sangat penting bagi kebutuhan energy untuk aktivitas.
1. Adanya anemia/hipoksemia mengurangi persediaan O2 untuk
ambilan seluler dan menunjang kelelahan.2. Latihan setiap hari
terprogram dan aktivitas yang membantu pasien
mempertahankan/meningkatkan kekuatan dan tanus otot, meningkatkan
rasa sejahtera.
10.Gangguan perubahan proses pikir. Berhubungan dengan
hipoksemia, infeksi SSP oleh HIV, malignansi otak dan / atau
infeksi oportunistik sistemik diseminata, CSV/hemoragi, vaskulitis.
Perubahan metabolism/eksresi obat-obatan, akumulasi elemen-elemen
racun, kegagalan ginjal, ketidakseimbangan elektrolit hebat,
insufiensi hepatis. Ditandai dengan perubahan lapang perhatian,
distraktibilitas. Deficit memon, disoerientasi, disonansi kognitif,
berpikir delusional, gangguan tidur. Kerusakan kemampuan untuk
mengambil keputusan/memecahkan masalah; ketidakmampuan mengikuti
perintah/tes mental yang kompleks, kehilangan control impuls.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan Gangguan perubahan proses pikir. Berhubungan dengan
hipoksemia, infeksi SSP oleh HIV, malignansi otak dan / atau
infeksi oportunistik sistemik diseminata, CSV/hemoragi, vaskulitis.
Perubahan metabolism/eksresi obat-obatan, akumulasi elemen-elemen
racun, kegagalan ginjal, ketidakseimbangan elektrolit hebat,
insufiensi hepatis. Berkurang sampai dengan hilang dengan criteria
hasil : 1. Mempertahankan orientasi realita umum dan fungsi
kognitif optimal.Mandiri 1. Dari status mental dan neurologis
dengan menggunakan tindakan yang sesuai. Catat perubahan dalam
orientasi, respons terhadap rangsang, kemampuan untuk memecahkan
masalah, ansietas, perubahan pola tidur, halusinasi, dan ide
anoid.2. Pertimbangkan efek dari tekanan emosional mis., ansietas,
duka, marah.
3. Pantau aturan penggunaan obat-obatan.
4. Pantau adanya tanda-tanda infeksi SSP, mis., sakit kepala,
kekakuan nukal, muntah, demam.
5. Pertahankan lingkungan yang menyenangkan dengan rangsang
auditorius, visual, dan kognitif yang tepat.
6. Berikan isyarat untuk reorientasi, mis., radio,televise,
kalender, jam, ruangan dengan pemandangan luar. Gunakan nama pasien
; identitas pribadi. Pertahankan personel yang konsisten dan jadwal
struktur bila tepat.
7. Diskusikan penggunaan buku data, daftar, perlengkapan lain
untuk tetap berada pada jalur aktivitas.8. Dorong keluarga/orang
terdekat untuk bersosialisasi dan berikan reorientasi dengan berita
aktual, kejadian-kejadian di dalam keluarga.
9. Dorong pasien melakukan kegiatan sebanyak mungkin, mis.,
berpakaian setiap hari, bertemu teman-teman, dan sebagainya.
10. Berikan bantuan untuk orang terdekat. Dorong diskusi masalah
perhatian/rasa takut.
11. Kurangi rangsang provokatif/mencemaskan. Pertahankan tempat
tidur pada ruangan yang gelap dan tenang jika diindikasikan.
12. Kurangi kebisingan, terutama pada malam hari.
13. Susun batasan pada prilaku maladaptif/menyiksa, hindari
pilihan pertanyaan terbuka.
14. Pertahankan lingkungan yang aman: mis., menepikan perabotan,
menempatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien, tempat tidur pada
posisi yang rendah; pembatasan merokok (kecuali dipantau oleh
pemberi perawatan/orang terdekat), melakuakan kewaspadaan terhadap
kejang, restrein lembut jika diindikasikan.
15. Berikan informasi mengenai perawatan secara terus menerus.
Jawab pertanyaan dengan sederhana dan jujur. Ulangi penjelasan
sesuai kebutuhan.
16. Diskusikan penyebab/harapan di masa depan dan perawatan jika
demensia telah terdiagnosa. Gunakan istilah yang kongkret.
Kolaborasi
1. Bantu dengan pemeriksaan diagnostik, mis., MRI, skan CT,
fungsi spinal; dan pemantauan pemeriksaan laboratorium sesuai
petunjuk, mis., BUN/Kr, elektrolit, GDA.
2. Berikan obat-obatan sesuai petunjuk:
Amfoterisin B (Fungizone) :
AZT (Retrovir) :
Antipsikotik, mis., haloperidol/(Haldol), dan agen antiansietas,
mis., lorazepam (Ativan).
3. Berikan lingkungan/ manajemen prilaku terkontrol.
4. Rujuk pada konseling sesuai petunjuk.
1. Menetapkan tingkat fungsional pada waktu penerimaan dan
mewaspadai perawat pada perubahan status yang dapat dihubungkan
dengan infeksi/kemungkinan penyakit SSP yang makin buruk, stressor
lingkungan, tekanan fisiologis, efek samping terapi
obat-obatan.
2. Dapat menunjang penurunan kewaspadaan, kekacauan mental,
menarik diri, hipoaktivitas, da kebutuhan lebih lanjut akan
evaluasi dan intervensi.
3. Aksi dan interaksi dari berbagai obat-obatan akan
memperpanjang obat-obatan penyambung hidup/perubahhan ekskresi,
mengakibatkan efek komulatif, resiko potensi dari reaksi
toksisitas. Beberapa obat-obatan mungkin memiliki efek-efek sam
ping yang merugikan; mis., halopdol (haldol) dapat menyebabkan
ketidakseimbangan fungsi motor yang serius bagi pasien dengan
demensia kompleks.
4. Gejala SSP dihubungkan dengan meningitis/ensefadiseminata
mungkin memiliki jangkauan dari perubahan kepribadian yang tidak
kelihatan sampai kekacauan peka rangsang, mengantuk, pingsan,
kejang, dan demensi.
5. Memberikan rangsang lingkungan normal akan membantu dalam
mempertahankan orientasi realitas.
6. Reoreintasi sering terhadap tempat dan waktu mungkin
diperlukan, terutama selama terjadi demam hebat/akut yang
mengakibatkan SSP. Perasaan kontinuitas dapat mengurangi ansietas
yang menyertai.
7. Teknik-teknik ini akan membantu pasien mengalami masalah
pelupa.
8. Hubungan yang biasa sering kali akan berguna dalam membantu
mempertahankan orientasi realita, terutama pasien mengalami
halusinasi.
9. Membantu mempertahankan kemampuan mental untuk periode yang
lebih panjang.
10. Perilaku aneh/penyimpangan kemampuan mungkin sangat
menakutkan bagi orang terdekat dan mempersulit pelaksanaan
keperawatan/situasi. Orang terdekat mungkin akan meras kehilangan
control seperti stress, ansieta, kebosanan, dan antisipasi berduka
yang merusak kemampuan kopling.
11. Jika pasien memiliki kecenderungan agitasi, ada perilaku
bermusuhan atau menyerang, maka pengurangan rangsang eksternal
mungkin akan berguna.
12. Meningkatkan waktu tidur, mengurangi gejala kognitrif kurang
tidur.
13. Berikan rasa aman/stabil pada stuasi yang membingungkan.
14. Menurunkan kemungkinan pasien terhadap cidera.
15. Dapat menurunkan ansietas dan ketakutan tentang
ketidaktahuan; berusaha meningkatkan pemahaman pasien dan
keikutsertaan/kerja sama perawatan jika memungkinkan.
16. Mendapatkan informasi bahwa AZT telah muncul untuk
memperbaiki kognisi dapt memberikan harapan dan control terhadap
kehilangan.
1. Pemilihan tes/pemeriksaan tergantung pada manifestasi klinis
dan indeks kecurigaan, sesuai dengan perubahan status mental yang
akan merefleksikan berbagai factor penyebab, mis., CMV,
meningitis/ensefalitis, toksisitas obat-obatan, ketidaseimbangan
elektrolit, dan perubahan fungsi organ.Anti jamur digunakan pada
perawatan kriptokokosis meningitis.
Menunjukan peningkatan fungsi neurologis dan mental.
Penggunaan dengan waspada dapat membantu pada masalah tidak
dapat tidur, emosi labil, halusinasi, curiga, dan agitasi.2.
Pendekatan tim akan diperlukan untuk melindungi pasien pada waktu
ketidakseimbangan mental (mis., delusi) mengancam keselamatan
pasien.3. Dapat membantu pasien meningkatkan control terhadap
timbulnya gangguan berpikir atau sitomatoligi psikotik.
11.Gangguan ansietas ( uraikan tingkatan ) / ketakutan.
Berhubungan dengan ancaman pada konsep pribadi, ancaman kematian,
perubahan pada kesehatan/status sosioekonomi, fungsi peran.
Transmisi dan penularan interpersonal. Pemisahan dan sistem
pendukung. Ketakutan akan penularan penyakit pada keluarga/ yang
dicintai. Ditandai dengan peningkatan tegangan, ketakutan, perasaan
tidak berdaya/putus asa. Menunjukan masalah yang berhubungan dengan
perubahan pada kehidupan. Ketakutan akan konsekuensi yang tidak
spesifik. Keluhan somatic, insomnia, stimulasi simpatis,
gelisah.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan Gangguan ansietas ( uraikan tingkatan ) / ketakutan.
Berhubungan dengan ancaman pada konsep pribadi, ancaman kematian,
perubahan pada kesehatan/status sosioekonomi, fungsi peran.
Transmisi dan penularan interpersonal. Pemisahan dan sistem
pendukung. Ketakutan akan penularan penyakit pada keluarga/ yang
dicintai. Berkurang sampai dengan hilang dengan criteria hasil
:
1. menyatakan kesadaran tentang perasaan dan cara sehat untuk
menghadapinya.
2. Menunjukan rentang normal dari perasaaan dan berkurangnya
rasa takut/ansietas.
3. Menunjukan kemampuan untuk mengatasi masalah.
4. Menggunakan sumber-sumber dengan efektif..Mandiri1. Jamin
pasien tentang kerahasiaan dalam batasan tertentu.
2. Pertahankan hubungan yang sering dengan pasien. Berbicara dan
berhubungan dengan pasien. Batasi penggunaan baju pelindung dan
masker.
3. Berikan informasi akurat dan konsistensi mengenai prognosis.
Hindari argumentasi mengenai presepsi pasien terhadap situasi
tersebut.
4. Waspada terhadap tanda-tanda penolakan/depresi (mis., menarik
diri; marah, ucapan-ucapan yang tidak tepat). Tentukan timbulnya
ide bunuhdiri dan kaji potensialnya pada skala 1-10.
5. Berikan lingkungan terbuka dimana pasien akan merasa aman
untuk mendiskusikan perasaan atau menahan diri untuk berbicara.
6. Izikan pasien untuk mengekspresikan rasa marah, takut, putus
asa tanpa konfrontasi. Berikan informasi bahwa perasaannya dalah
normal dan perlu diekspresikan.
7. Kenali dan dukung tahap pasien/keluarga pada proses berduka.
(Rujuk pada DK: kanker, DK: berduka, antisipasi, hal. 1001).
8. Jelaskan prosedur, berikan kesempatan untuk bertanya dan
jawab dengan jujur. Tetap berada bersama pasien selama prosedur dan
konsultasi yang menimbulkan ansietas.
9. Identifikasi dan dorong interaksi pasien dengan system
pendukung. Dorong pengungkapan/interaksi dengan keluarga/orang
terdekat.
10. Berikan informasi yang dapat dipercaya dan konsisten, juga
dukungan untuk orang terdekat.
11. Libatkan orang terdekat sesuai petunjuk pada pengambilan
keputusan bersifat mayor.Kolaborasi1. Rujuk pada konseling
psikiatri (mis., perawat spesialis klinis, psikiater, pekerja
sosial).
1. Memberikan ketentraman hati lebih lanjut dan kesempatan bagi
pasien untuk memecahkan masalah pada situasi yang diantisipasi.
2. Menjamin bahwa pasien tidak akan sendiri atau ditelantarkan ;
menunjukan rasa menghargai, dan menerima orang tersebut, membantu
meningkatkan rasa percaya.
3. Dapat mengurangi ansietas dan ketidakmampuan pasien untuk
membuat keputusan/ pilihan berdasarkan realita.
4. Pasien mungkin akan menggunakan mekanisme bertahan dengan
penolakan dan terus berharap bahwa diagnosanya tidak akurat. Rasa
bersalah dan tekanan spiritual mungkin akan menyebabkan pasien
menarik diri dan percaya bahwa bunuh diri adalah suatu
alternatif.
5. Membantu pasien untuk merasa diterima pada kondisi sekarang
tanpa perasaan dihakimi dan meningkatkan perasaan harga diri dan
kontrol.
6. Penerimaan perasaan akan membuat pasien dapat menerima
situasi.
7. Pilihan intervensi ditentukan oleh tahap berduka, perilaku
koping, mis., marah/menarik diri, pengingkaran.
8. Informasi yang akurat akan membuat pasien dapat lebih efektif
dalam menghadapi realita situasi, sehingga dapat mengurangi
ansietas dan rasa takut akan ketidaktahuan.
9. Mengurangi perasaan terisolasi. Jika system pendukung
keluarga tidak tersedia, bantuan dari luar mungkin dibutuhkan
dengan segera.
10. Menciptakan interkasi interpersonal yang lebih baik dalam
menurunkan ansietas dan rasa takut.
11. Menjamin adanya system pendukung bagi pasien, dalam
memberikan kesempatan orang terdekat untuk berpartisipasi dalam
kehidupan pasien. Catatan : jika psien keluarga dan orang terdekat
sedang mengalami konflik maka diperlukan konsultasi perawatan
terpisah dan waktu kunjungan.
1. Mungkin diperlukan bantuan lebih lanjut dalam berhadapan
dengan diagnose/prognosis, terutama jika timbang pikiran untuk
bunuh diri.
12.Gangguan isolasi social berhubungan dengan perubahan status
kesehatan, perubahan pada penampilan fisik, perubahan status
mental. Persepsi tentang tidak dapat diterima dalam masyarakat atau
perilaku/nilai-nilai seksual. Sumber-sumber pribadi tidak adekuat
/pendukung. Isolasi fisik. Ditandai dengan menunjukan perasaan
kesepian yang diterima dari orang lain, perasaan ditolak. Tidak
adanya dukungan dari orang terdekat : pasangan, keluarga,
kenalan/teman.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan Gangguan isolasi social berhubungan dengan perubahan
status kesehatan, perubahan pada penampilan fisik, perubahan status
mental. Persepsi tentang tidak dapat diterima dalam masyarakat atau
perilaku/nilai-nilai seksual. Sumber-sumber pribadi tidak adekuat
/pendukung. Isolasi fisik. Berkurang sampai dengan hilang dengan
criteria hasil :
1. Menunjukan peningkatan perasaan harga diri.
2. Berpartisipasi dalam aktivitas/program pada tingkat
kemampuan/hasrat.Mandiri1. Tentukan persepsi pasien tentang
situasi.
2. Berikan waktu untuk berbicara dengan pasien selama dan
diantara aktivitas perawatan. Tetap memberi dukungan, mengusahakan
verbalisasi. Perlakuan dengan penuh penghargaan dan menghormati
perasaan pasien.
3. Batasi/hindari penggunaan masker, baju dan sarung tangan jika
memungkinkan, mis., jika berbicara dengan pasien.
4. Identifikasi system pendukung yang tersedia bagi pasien,
termasuk adanya/hubungan dengan keluarga kecil dan besar.
5. Jelaskan prosedur/petunjuk isolasi pada pasien/orang
terdekat.
6. Dorong kunjungan terbuka (jika memungkinkan), hubungan telpon
dan aktivitas sosial dalam tingkat yang memungkinkan.
7. Dorong adanya hubungan yang aktif dengan orang terdekat.
8. Kembangkan perencanaan tindakan dengan pasien : lihat
sumber-sumber yang tersedia; dukung pengambilan prilaku yang sehat.
Bantu pemecahan masalah pasien pada isolasi jangka pendek.
9. Waspadai gejala-gejala verbal/nonverbal, mis., menarik diri,
putus asa, perasaan kesepian. Tanyakan pada pasien apakah pernah
berfikir untuk bunuh diri.
Kolaborasi1. Rujuk pada sumber-sumber, mis., pelayanan sosial,
konselor dan organisasi/proyek AIDS (local/nasianal).
2. Berikan tempat pada komunitas perlindungan jika
diperlukan.
1. Isolasi sebagian dapat mempengaruhi diri saat pasien takut
penolakan/reaksi orang lain.
2. Pasien mungkin akan mengalami isolasi fisik.
3. Mengurangi perasaan pasien akan isolasi fisik dan menciptakan
hubungan sosial yang positif, yang dapat meningkatkan rasa percaya
diri.
4. Jika pasien mendapatkan bantuan dari orang terdekat, perasaan
kesepian dan ditolapk akan berkurang. Catatan : pasien mungkin
tidak akan menerima dukungan yang seharusnya/dibutuhkan karena
memiliki penyakit yang membahayakan jiwa dan dihubungkan dengan
rasa sedih karena rasa takut dan kekurangnya pemahaman (hysteria
AIDS).
5. Sarung tangan, pakaian pengamanan, masker tidak secara rutin
diperlukan pada diagnose AIDS kecuali pada waktu dicurigai adanya
kontak dengan sekresi/ekskresi. Penyalah gunaan dari rintangan ini
akan meningkatkan perasaan emosional dan juga isolasi fisik. Bila
diperlukan tindakan pencegahan, penjelasan akan membantu pasien
untuk memahami alas an-alasan prosedur dan mempersiapkan perasaan
termasuk mengenai apa yang terjadi.
6. Partisipasi orang lain dapat meningkatkan rasa
kebersamaan.
7. Membantu memantapkan partisipasi pada hubungan sisoal dapat
mengurangi kemungkinan upaya bunuh diri.
8. Memiliki rencana yang dapat meningkatkan control terhadap
kehidupan sendiri dan beri pasien sesuatu untuk memandang
kedepan/melakukan penyelesaian.
9. Indikasi bahwa putus asa dan ide untuk bunuh diri siring
muncul; ketika tanda-tanda ini diketahui aleh pemberi perawatan,
pasien umumnya ingin berbicara mengenai perasaan ingin bunuh diri ,
terisolasi dan putus asa.
1. Adanya system pendukung; dapat mengurangi perasaan
terisolasi.
2. Mungkin memerlukan perawatan yang lebih khusus jika tidak
mampu mempertahankannya di rumah atau ketika orang terdekat tidak
mampu menangani perawatannya.
13.Gangguan ketidakberdayaan. Berhubungan denga konfirmasi
diagnose sakit terminal, proses berduka yang belum selesai.
Pernik-pernik social dari AIDS; perubahan pada bentuk tubuh / gaya
hidup yang diinginkan. Ditandai dengan perasaan hilangnya control
terhadap kehidupan pribadi. Depresi pada penyimpangan fisik yang
terjadi meskipun pasien mentaati aturan. Rasa marah, apatis,
menarik, din pasif. Bergantung pada orang lain untuk
perawatan/mengambil keputusan yang menyebabkan timbulnya rasa
benci, marah, dan rasa bersalah.Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam diharapkan Gangguan ketidakberdayaan.
Berhubungan denga konfirmasi diagnose sakit terminal, proses
berduka yang belum selesai. Pernik-pernik social dari AIDS;
perubahan pada bentuk tubuh / gaya hidup yang diinginkan. Berkurang
sampai dengan hilang dengan criteria hasil :1. Menyatakan perasaan
dan cara yang sehat untuk berhubungan dengan mereka.
2. Mengungkapkan rasa control terhadap situasi sekarang.
3. Membuat keputusan yang berhubungan dengan perawatan dan ikut
serta dalam perawatan diri.Mandiri1. Identifikasi factor yang
berhubungan dengan perasaaan tak berdaya, mis., diagnose sakit
terminal, kurang system pendukung, kurangnya pengetahuan mengenai
situasi saat ini.
2. Uji tingkat perasaan tidak berdaya mis., ekspresi verbal/non
verbal yang mengidentifikasikan kurangnya control (itu akan membuat
perbedaan apapun), efek datar, kurangnya komunikasi.
3. Dorong perasaan aktif pada perencanaan aktivitas, menetapkan
keberhasilan harian yang realistis/dapat dicapai. Dorong kontrol
pasien dan tanggung jawab sebanyak mungkin. Identifikasi hal-hal
yang dapat dan tidak dapat kontrol pasien.
4. Dorong harapan hidup dan kekuatan bertahan lama dari
pengacara, dengan instruksi khusus dan tepat mengenai
prosedur-prosedur yang dapat dan tidak dapat diterima untuk
memperpanjang hidup.1. Pasien penderita AIDS umumnya menyadari
literatur dan prognosis terbaru. Rasa takut akan AIDS (pada
populasi umum dan juga pada keluarga pasien/orang terdekat) adalah
kasus paling umum ditemukan pada isolasi pasien. Pada beberapa
pasien homoseksual mungkin pertama kali dimana keluarga
diperingatkan bahwa pasien hidup pada gaya yang bersifat
alternatif.
2. Menentukan status individual pasien dan mengusahakan
intervensi yang sesuai pada waktu pasien imobilisasi karena
parasaan depresi.
3. Memungkinkan peningkatan perasaaan kontrol dan menghargai
diri sendiri dan tanggung jawab diri.
4. Banyak factor yang berkenan dengan perawatan yang digunakan
pada ketidakmampuan ini dan sering menempatkan proses penyakit
fatal pasien di dalam kekuasaan personel medis dan orang lain yang
tak dikenal yang mungkin membuat keputusan dan tentang pasien tanpa
menghargai kehilangan kemandirian pasien.
14.Kurangnya pengetahuan ( kebutuhan belajar ), mengenai
penyakit, prognosis, dan kebutuhan pengobatan. Berhubungan dengan
kurangnya pemajanan / mengingat : kesalahan interpretasi informasi.
Keterbatasan kognitif. Tidak mengenal sumber informasi. Ditandai
dengan pertanyaan / permintaan informasi, penyataan salah konsepsi.
Tidak tepat mengikuti instruksi / terjadinya komplikasi yang dapat
dicegah.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan Kurangnya pengetahuan ( kebutuhan belajar ), mengenai
penyakit, prognosis, dan kebutuhan pengobatan. Berhubungan dengan
kurangnya pemajanan / mengingat : kesalahan interpretasi informasi.
Keterbatasan kognitif. Tidak mengenal sumber informasi. Berkurang
sampai dengan hilang dengan criteria hasil :1. Mengungkapkan
pemahaman tentang kondisi / proses dan perawatan dari penyakit
tersebut . 2. Mengidentifikasi hubungan antara tanda tanda / gejala
gejala pada proses penyakit hubungan gejala- gejala dengan factor
penyebab
3. Dengan tepat menunjukan prosedur yang di perlukan dan
menjelaskan alasaan suatu tindakan .
4. Memulai perubahan gaya hidup yang perlu dan ikut serta dalam
aturan perawatan .
Mandiri1. Pantau ulang proses penyakit dan apa yang menjadi
kehidupan di masa depan.
2. Tentukan tingkat ketergantungan dan kondisi fisik. Catat
tingkat perawatan dan dukungan yang tersedia dari keluarga/orang
terdekat dan kebutuhan akan pemberi perawatan lainnya.
3. Tinjau ulang cara penularan penyakit.
4. Instruksikan pasien dan pemberi perawatan mengenai control
infeksi, mis., teknik membersihkan tangan bagi semua orang (pasien,
keluarga, dan pemberi perawatan); penggunaan sarung tangan pada
waktu memegang bedpan, pembalut/pakaian kotor; menggunakan masker
bila pasien menmgalami batuk produktif; menempatkan pakaian
kotor/basah pada kantong plastik dan menempatkannya terpisah dari
cucian keluarga; mencuci dengan deterjen atau air panas, mencuci
permukaan dengan larutan air/pemutih 1:10 mendesinfektan pada
lubang WC/bedpan dengan pemutih yang kuat, menyiapkan makanan
pasien pada daerah yang bersih, membersihkan peralatan
piring/peralatan makanan pada air sabun yang panas (dapat
dibersihkan bersama dengan peralatan makan keluarga).
5. Tekanan perlunya kebutuhan perawatan kulit haria, termasuk
memeriksa lipatan kulit, titik tekan, dan perineum dan menyediakan
pembersih serta tindakan perlindungan adekuat, mis.,
salep,bantalan.
6. Diskusikan aturan obat-obatan, interaksi, dan efek
samping.
7. Berikan informasi mengenai penatalaksanaan gejala yang
melengkapi aturan medis, mis., pada diare intermiten, gunakan
lomotil sebelum pergi ke kegiatan sosial.
8. Tekanan pentingnya istirahat adekuat.
9. Dorong aktivitas / latihan pada tingkat yang dapat
ditoleransi pasien .
10. Tekankan perlunya melanjutkan perawatan kesehatan dan
evaluasi1. Memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat membuat
pilihan berdasarkan informasi.
2. Membantu merencanakan jumlah perawatan dan kebutuhan
panatalaksanaan gejala dan juga kebutuhan akan sumber tambahan.
3. Mengoreksi mitos dan kesalahan konsepsi, meningkatkan
keamanan bagi pasien/orang lain.
4. Mengurangi penularan penyakit : meningkatkan kesehatan pada
masa berkurangnya kemampuan system imin untuk mengontrol tingkat
flora.
5. Kulit yang sehat memberikan barier terhadap infeksi. Tindakan
untuk mencegah gangguan kulit dan komplikasi yang berhubungan
adalah penting.
6. Meningkatkan kerja sama dengan/peningkatan kemungkinan untuk
sukses dengan aturanterapeutik.
7. Member pasien peningkatan control, mengurangi risiko rasa
malu dan meningkatkan kenyamanan.
8. Mencegah/mengurangi kepenatan, meningkatkan kemampuan.
9. Merangsang pelepasan endorphin pada otak , meningkatkan rasa
sejahtera
10. Member kesempatan untuk mengubah aturan untuk memenuhi
kebutuhan perubahan / individual .