Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU

7/24/2019 Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU

1/124

LAMPIRAN SK DIRJEN BUK

Nomor :

Tanggal :

I . A D M IN I S T R A S I D A N M A N A J EM E N PU SK E S MA S

NO PARAMETER URAIAN 80 dokumen telusur terpenuhi nilai 10; DOKUMEN TELUSUR

20%-79% dokumen telusur terpenuhi sebagian nilai5;


2/124

LAMPIRAN SK DIRJENBUK

Nomor :Tanggal :

a.embangun komitmen

2. 'uskesmas bertanggung

'uskesmas dalam 1. okumen okakar(a mini bulanan #'& #

"eterpaduan :nternal lintas 10 memuat reie kegiatan/ )ore)tie a)tion/

,aab atas ter)apain(a program se)ara lengkap&

akses dan )akupan upa(a "eterpaduan eksternal dengan 2. okumen okakar(a mini triulan #*& #

kesehatan ila(ah lintas sektor memuat reie kegiatan/ )ore)tie a)tion/

se)ara lengkap&

b.'ela(anan mudah di akses dinilai 1. "un,ungan 'usling tim dengan dokter ke

dari 'ustu/ 'oskesdes dan lokasi lainn(a se)ara

"eakti4an ,aringan 'uskesmas rutin dan berkesinambungan minimal 3 kali

(ang ber4ungsi melaksanakan 10 dalam setahun #,adal dan laporan&

tugas 2. =adal dan laporan pelaksanaan !"' dan

"epatuhan ,adal dan aktu !"

(ang ditetapkan . asil ealuasi mas(arakat terhadap>dan(a ":? (ang e4ekti4 pela(anan 'uskesmas baik !" dan !"'

B. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

1. 'uskesmas memenuhi 'uskesmas memiliki peri@inan 1. ukti i,in operasional 'uskesmas

pers(aratan lokasi/ (ang berlaku #'ermenkes $o. 2. ukti registrasi 'uskesmas

bangunan dan ruang/ 752013& . Aotodokumentasi pemenuhan pers(aratan

prasarana dan peralatan 'uskesmas telah teregistrasi lingkungan sehat

sesuai ketentuan (ang berlaku 3. Aotodokumentasi pengaturan ruangan (ang

#'ermenkes $o. 752013& mengakomodasi kepentingan orang dengan

Puskesmas memenu! disabilitas/ anak-anak dan orang usia lan,ut

"e#s$a#a%an &!n'kun'an sea% 5. a4tar inentaris peralatan medis dan

alaman nonmedis/ dan non kesehatan #4urnitur/

- halaman berpagar meubelair&

- bersih/ tidak be)ek/ tidak ada 10 B. asil ealuasi pemenuhan kebutuhan alkes

genangan air terhadap pers(aratan/ ren)ana pemenuhan

- tersedia tempat parkir (ang kebutuhan dan tindak lan,ut


3/124

memadai 7. =adal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan

- tersedia tempat pemeliharaan dan monitoring

2


4/124


Nomor :Tanggal :

penampungan sampah 8. a4tar peralatan (ang perlu dikalibrasi dan

sementara bukti pelaksanaan kalibrasi

antai

- terbuat dari bahan kedap air/

permukaan rata/ tidak li)in/mudah dibersihkan

inding

- permukaan bersih/ di)at

arna terang/ kedap air

Centilasi

- peredaran udara di dalam

ruangan baik/ luas minimal

15% dari luas lantai

- bila tidak ada entilasi alami

diganti dengan eDhaust atau

>E>tap

- tidak bo)or/ apabila lebih dari

10 m dilengkapi dengan

penangkal petir

'engaturan ruang

mengakomodasi kepentingan

orang dengan disabilitas/ anak-

anak dan orang usia lan,ut

ilakukan upa(a pemenuhan

kebutuhan alkes sesuai (ang

dipers(aratkan #'ermenkes $o752013&

'emeliharaan dan monitoring

ter,adal terhadap 4ungsi

prasarana dan peralatan

'uskemas


5/124

3


6/124


Nomor :Tanggal :

2. 'uskesmas memenuhi >nalisis kebutuhan tenaga 1. okumen analisis kebutuhan tenaga

,umlah dan ,enis tenaga sesuai dengan kebutuhan berdasarkan beban ker,a

sesuai dengan peraturan pela(anan (ang disediakan

perundang-undangan "e,elasan uraian tugas untuk

2. !raian tugas untuk setiap tenaga (angsetiap tenaga (ang beker,a di'uskesmas (ang dipahami oleh ada

masing-masing petugas 5

ilakukan upa(a pemenuhan. asil ealuasi pemenuhan kebutuhankebutuhan tenaga sesuai (ang

dipers(aratkan #'ermenkes $o tenaga terhadap pers(aratan/ ren)ana

752013& pemenuhan kebutuhan dan tindak lan,ut

'ers(aratan peri@inan untuk

tenaga medis/ keperaatan dan

3. *urat :,in 'raktektenaga kesehatan (ang lain

dipenuhi

. 'engelolaan program dan erdapat struktur organisasi 1. *truktur organisasi 'uskesmas (angkegiatan 'uskesmas 'uskesmas (ang ditetapkan ditetapkan oleh "ainkes "ab"ota

diselenggarakan dengan oleh inas "esehatan 2. *" "epala 'uskesmas tentang

e4ekti4 dan e4isien se,alan 'impinan 'uskesmas penetapan penanggung,aab !" dan

dengan tata nilai/ tu,uan/ menetapkan penanggung,aab penanggung,aab !"'

tugas dan 4ungsi programupa(a 'uskesmas . *+' komunikasi dan koordinasi

'uskesmas 'impinan 'uskesmas 3. !raian tugas "epala 'uskesmas/

menetapkan alur komunikasi penanggung,aab !" dan !"' dan

dan koordinasi pada posisi (ang 5 pelaksana kegiatan

ada pada struktur 5. *" "epala 'uskesmas tentang

erdapat uraian tugas/ penanggung,aab upa(a program

tanggung,aab dan B. okumen ealuasi pelaksanaan uraiankeenangan (ang berkaitan tugas "epala 'uskesmas dan

dengan struktur organisasi penanggung,aab upa(a

'uskesmas (ang dipahami 7. ukti pelaksanaan orientasi kegiatan bagi

masing-masing petugas petugas baru

>da ealuasi pelaksanaan 8. asil lokakar(a mini lintas sektor


7/124

4


8/124


Nomor :

Tanggal :

uraian tugas

>da ketetapan pers(aratan bagi

pimpinan 'uskesmas dan

penanggung,aab upa(a

'uskesmas untuk mengikuti

orientasi dan pelatihan

>da mekanisme penelusuran

kiner,a pela(anan untuk

men)apai tu,uan (ang

ditetapkan

>da identi4ikasi pihak (ang

terkait dalam pen(elenggaraan

upa(a 'uskesmas

'impinan 'uskesmas

menetapkan tahapan )akupan

upa(a 'uskesmas untuk

men)apai indikator untuk

mengukur kiner,a 'uskesmas

sesuai target inkes "ab"ota

erdapat mekanisme untuk

melakukan penilaian kiner,a

(ang dilakukan oleh pimpinan

'uskesmas dan

penanggung,aab upa(a dan

kegiatan pela(anan

erdapat kebi,akan melibatkan

penanggung,aab upa(a

'uskesmas dalam pengelolaan

anggaran/ mulai dari

peren)anaan/ penggunaan

maupun monitoring

itetapkan petugas pengelola

9. *" "epala 'uskesmas tentang panduan

pentahapan pen)apaian kiner,a !"

dan !"'

10. *" "epala 'uskesmas tentang

penilaian kiner,a oleh kepala

'uskesmas dan penanggung,aab

11. ukti peran serta penanggung,aab

!" dan !"' dalam peren)anaan/

penggunaan dan monitoring anggaran

12. *" "epala 'uskesmas tentang

ketersediaan data dan in4ormasi di

'uskesmas

1. *+' pengumpulan dan analisis data


9/124

5


10/124


Nomor :

Tanggal :

keuangan/ pengelola data dan

in4ormasi

erdapat prosedur

pengumpulan/ pen(impanan

data dan analisis data untuk

diproses men,adi in4ormasi

C. PENIN(KATAN MUTU PUSKESMAS

1. !pa(a perbaikan mutu 1.'impinan 'uskesmas 1. *" penanggung,aab mana,emen mutu

'uskesmas dipahami dan menetapkan penanggung,aab

dilaksanakan oleh mana,emen mutu 2. !raian tugas/ eenang dan

'impinan 'uskesmas/ 2.erdapat ke,elasan tugas dan tanggung,aab mana,emen mutu

'enanggung,aab !pa(a tanggung,aab

'uskesmas dan 'elaksana penanggung,aab mana,emen

mutu . 'edoman peningkatan mutu dan kiner,a

.erdapat pedoman peningkatan 10mutu dan kiner,a (ang disusun

"epala 'uskesmas dan 3. asil ealuasi peningkatan mutu dan

'enanggung,aab !pa(a kiner,a

3."egiatan perbaikan mutu dan

kiner,a 'uskesmas dilakukan 5. asil pertemuan tin,auan mana,emen

sesuai dengan ren)ana

kegiatan (ang tersusun

5.erdapat pertemuan tin,auan

mana,emen membahas hasil

analisis kebutuhan/ analisis

kepuasan/ hasil audit kiner,a+> *"+ > :/ ,umlah parameter B/ n!&a! maks!ma& )0 REKOMENDASI BAB I

>.1/ nilai #rata-rata poin a/b/)& 10 T*%a& sk*# BAB I se+um&a 50

>.2/ nilai #rata-rata poin a dan b& 10

.1/ nilai 10

6


11/124


Nomor :Tanggal :

.2/ nilai 5

./ nilai 5

E.1/ nilai 10

I I P E N Y E L E N ( ( AR A A N U P AY A P U S K E S M AS

STANDAR PEN(UKURAN

,-0 %e#"enu! n!&a! 10DOKUMEN TELUSUR

NO

PARAMETER

URAIAN

/023 %e#"enu! se4a'!an n!&a! 5

/0 %!6ak %e#"enu! n!&a! 0

SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

A. UPAYA PUSKESMAS YAN( BERORIENTASI SASARAN 7menu#u% "en6eka%an Life Cycle8

>nalisis "ebutuhan !pa(a - identi4ikasi

'uskesmas kebutuhan

1.

mas(arakat

sebelum 1. okumen *+' identi4ikasi kebutuhan dan harapan mas(arakat

menetapkan terhadap program

upa(a/ 2. okumen sure( maas diri

- hasil identi4ikasi 10 0. okumen analisis masalah

dianalisis untuk 3. okumen kerangka a)uan/ ren)ana kegiatan program/ bukti

men(usun upa(a/ pelaksanaan dan *+' kegiatan- upa(a (ang 5. $otulen okmin sebagai bukti sosialisasi program ke *

disusun

disosialisasikan ke

lintas sektor


12/124

7


13/124

LAMPIRAN SK DIRJEN BUKNomor :

Tanggal :

'rogram upa(a "epala 'uskesmas

'uskesmas (ang - menetapkan

diselenggarakan kerangka a)uan

melibatkan dan *+' untuk

4orumkelompok memperoleh 1. *+' identi4ikasi kebutuhan dan harapan mas(arakat/mas(arakat dan intas umpan balik

2. okumen kerangka a)uan pelaksanaan metode umpan balik*ektor terhadap

. :nstrumen analisis kebutuhan mas(arakat/pelaksanaan

2. upa(a dari 5

mas(arakat3. okumen hasil identi4ikasi umpan balik

- melaksanakan

identi4ikasi hasil

umpan balik5. berupa ren)ana kegiatan program berdasarkan analisis

- meman4aatkan

hasil umpan balik

untuk perbaikanupa(a

'uskesmas

'engembangan dan melaksanakan

inoasi upa(a 'uskesmas - identi4ikasi

dilaksanakan menga)u masalah dalam

pada kebutuhan/ harapan pelaksanaan1. okumen 'en)apaian kegiatan esensial #bersumber dari '"'&/

dan masukan dari upa(a2. okumen regulasi terkait program dari 'ermenkes/

mas(arakat dan lintas - men(usun upa(a. okumen hasil identi4ikasi masalah oleh petugas 'uskesmas/

sektor terkait inoati4 untuk. 3. dokumen 'embahasan 4orum-4orum mas(arakat #& berikut

perbaikan upa(akesepatan * dan mas(arakat sasaran dan

'uskesmas 5. okumen peren)anaan/berdasarkan

B. okumen pelaksanaan ealuasi dan tindak lan,ut upa(a inoati4identi4ikasi 10

masalah/

- melaksanakan

upa(a inoati4


14/124

(ang telah

8


15/124


Nomor :

Tanggal :

diren)anakan

"egiatan upa(a !pa(a 'uskesmas 1. okumen ,ad;al kegiatan dan ren)ana kegiatan program serta

'uskesmas dilaksanakan dilaksanakan tenaga pelaksana/

dengan pro4esional - ditetapkan 2. okumen bukti pelaksanaan kegiatan/ ealuasi dan

,adaln(a/

- dilaksanakan oleh

tenaga (ang

kompeten/

- dilakukan ealuasi

3.pelaksanaan

upa(a 'uskesmas

6%ena'a k*m"e%en9

tenaga (ang )akap

atau mempun(ai

keenangan/

diperoleh dari

pendidikan atau

pelatihan sesuai

9

1


16/124


Nomor :

Tanggal :

bidang

as(arakat/ indiidu (ang "epala 'uskesmas 1. okumen *+' pen(ampaian in4ormasi ke lintas program/ lintas

men,adi sasaran upa(a sektor dan mas(arakatmendapatkan akses - enetapkan 2. ukti pen(ampaian in4ormasi

in4ormasi mengenai *+' . *osialisasi kegiatan program #tu,uan/ tahapan dan ,adal

pelaksanaan upa(a pen(ampaian pelaksanaan&/

in4ormasi/ lintas 3. okumen ealuasi dan

program dan

lintas sektor

- engetahui

in4ormasi

5. mengenai

kegiatan baik

tu,uan/ ,adal/pentahapan/

- ilakukan

ealuasi

terhadap

ke,elasan

in4ormasi kepada

sasaran upa(a

dan * terkait

10

1


17/124

LAMPIRAN SK DIRJEN BUKNomor :

Tanggal :

*asaran upa(a 'enanggung,aab 1. okumen ren)ana kegiatan program #men)antumkan metode

'uskesmas dapat se)ara dan pelaksana upa(a dan teknologi (ang dipakai&

mudah ikut berperan akti4 2. =adal kegiatan progam dan notulensi/ ,adal sosialisasi

pada saat pelaksanaan - emastikan aktu . a4tar hadir

upa(a dan tempat 3. okumen ealuasi kegiatan program dan dokumen pelaksanaan

kegiatan sesuai

kebutuhan

sasaran/ kegiatan

- ilaksanakan

dengan metode

dan teknologi (ang

B. mudah diterima

sasaran

- elaksanakan

komunikasimengenai alur

kegiatan dari

petugas ke

sasaran

- >da ealuasi

mengenai akses

mas(arakatsasara

n terhadap

kegiatan

'uskesmas melaksanakan "epala 'uskesmas 1. asil identi4ikasi masalah dan hambatan/

ka,ian permasalahan dan bersama '= upa(a 2. bukti pelaksanaan analisis masalah/

hambatan dalam dan pelaksana . dokumen dan pelaksanaan /

7.pelaksanaan kegiatan 3. ealuasi

upa(a - mengidenti4ikasi

permasalahan

dan hambatan

dalam

1

1


18/124

11


19/124


Nomor :

Tanggal :

pelaksanaan

kegiatan/

- melakukan

analisis/

- meren)anakan

tindak lan,ut/

- melaksanakan

tindak lan,ut dan

umpan balik

terhadap

persoalan

!mpan balik dan tindak "epala 'uskesmas 1. *" tentang media komunikasi/

lan,ut terhadap keluhan - enetapkan 2. bukti analisis keluhan/

mas(arakatsasaran media . bukti pelaksanaan tindak lan,ut/

program komunikasi untuk 3. bukti pelaksanaan umpan balik

menangkap 5. *+' penanganan keluhan/

keluhan

mas(arakat dan

8.untuk umpan

balik/

- ilakukan

analisis terhadap

keluhan/

ditetapkan /

- ilaksanakan

umpan balikterhadap keluhan

1


20/124

12


21/124


Nomor :Tanggal :

?aluasi kiner,a 'enetapan 1. *" "epala 'uskesmas tentang indikator dan target/

pelaksanaan upa(a indikator dan 2. dokumen hasil pengumpulan data/

puskesmas target )apaian . dokumen analisis data/

upa(a 3. dokumen pelaksanaan tindak lan,ut

data

pelaksanaan

upa(a

analisis )apaian

program/

tindak lan,ut

dalam upa(a

perbaikan upa(a

'uskesmas

9.

1


22/124

13


23/124


Nomor :Tanggal :

STANDAR PEN(UKURAN

,-0 %e#"enu! n!&a! 10DOKUMEN TELUSURPARAMETER /023 %e#"enu! se4a'!an n!&a! 5

NO URAIAN /0 %!6ak %e#"enu! n!&a! 0

SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

B. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA PUSKESMAS

B.1. K*m!%men P!m"!nan 6an :*kusn$a Pa6a Sasa#an P#*'#am;Pen''una La$anan

1. "epala 'uskesmas

menetapkan hak

dan kea,iban

ak dan kea,iban sasaran sesuai

dengankerangkasasaran program 1. *" hak dan kea,iban sasaran programa)uanditetapkan dan

2. *+' sosialisasi hak dan kea,iban sasaran.1

disosialisasikan kepada2. ak dan kea,iban

sasaran program sertasasaran

semua pihak (ang terkait/dikomunikasikan

dan dilaksanakan dalamkepada sasaran

pelaksanaan program.pelaksana program

1

1


24/124

14

LAMPIRAN SK DIRJEN


25/124


Nomor :

Tanggal :

>da aturan (ang ,elas

(ang mengatur perilaku

'enanggung,aab

'rogram!pa(a

'uskesmas/ dan

pelaksana program dalam

proses pengelolaan dan

2 pelaksanaan kegiatanprogram. >turan tersebutmen)erminkan tata nilai/isi/ misi/ dan tu,uan

'uskesmas serta tu,uan'rogram.

1. "epala 'uskesmas

menentukan aturan/

tatanilai dan

buda(a dalam

pelaksanaan upa(a

'uskesmas (ang

disepakati bersama

2. 'enanggung,aab

upa(a 'uskesmas

dan pelaksana

memahami aturan

tersebut

. 'enanggung,aab

dan pelaksana

melaksanakan

aturan tersebut

3. 'enanggung,aab

upa(a melakukan

tindak lan,ut ,ika

pelaksana

melakukan tindakan

(ang sesuai dengan

aturan tersebut

1. *" aturan/ tata nilai/ buda(a dalam pelaksanaan program.

2. ukti tindak lan,ut.

.2. "ebi,akan dan 'reosedur 'engelolaan !pa(a 'uskesmas

'eraturan/ "ebi,akan/ 1. "epala 'uskesmas

kerangka a)uan/ prosedur menetapkan

1. pengelolaan upa(a peraturan/ kebi,akan

'uskesmas (ang men,adi dan prosedur (ang

a)uan pengelolaan dan men,adi a)uan

1

1

2 'anduan pengendalian dokumen "ebi,akan dan *+'


26/124

1. *" "epala 'uskesmas dan *+' pengelolaan dan

pelaksanaan program

2. 'anduan pengendalian dokumen "ebi,akan dan *+'

. *+' 'engendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan

15



27/124


Nomor :Tanggal :

pelaksanaan program pengelolaan dan pengendalian

ditetapkan/ dikendalikan pelaksanaan upa(a3. *+' dan bukti pen(impanan dan pengendalian arsip peren)anaan

dan didokumentasikan. 'uskesmasdan pen(elenggaraan program.

2. 'eraturan/

kebi,akan/ prosedurdan 4ormat

dokumen (ang

digunakan

dikendalikan

. 'eraturan (ang

men,adi a)uan

dikendalikan

sebagai dokumen

eksternal (ang

diberlakukan

3. Eatatan atau

rekaman (ang

merupakan hasil

pelaksanaan

kegiatan disimpan

dan dikendalikan

2.1. "epala 'uskesmas 1. *" "epala 'uskesmas tentang monitoring pengelolaan dan

menetapkan pelaksanaan program. asil monitoring pengelolaan dan"epala 'uskesmas

kebi,akan monitoring pelaksanaan program.menetapkan kebi,akan dan kesesuaianprosedur ealuasi 2. *+' monitoring/ ,adal dan pelaksanaan monitoring.

pengelolaan dankepatuhan terhadap

pelaksanaan upa(a. asil monitoringperaturan/kerangka a)uan/

'uskesmas terhadapprosedur dalam

kerangka a)uan/ 3. asil ealuasi thd kebi,akan dan prosedur monitoring.pengelolaan dan

ren)ana kegiatan dan

1


28/124

16



29/124


Nomor :Tanggal :

pelaksanaan program prosedur

pelaksanaan kegiatan

2. "epala 'uskesmas

menetapkan prosedur

monitoring

. 'enanggung,aab

upa(a 'uskesmas

memahami kebi,akan

dan prosedur

monitoring

3. 'enanggung,aab

upa(a 'uskesmas

melaksanakan

monitoring sesuaiketentuan (ang

berlaku

5. "ebi,akan dan

prosedur monitoring

diealuasi setiap

tahun

. "epala 'uskesmas1. "epala 'uskesmas 1. *" ealuasi kiner,a program

menetapkan kebi,akan danmenetapkan

2. *+' ealuasi kiner,a programprosedur ealuasi kiner,a

kebi,akan ealuasiprogram (ang. asil ealuasi kiner,a upa(a 'uskesmaskiner,a tiap upa(a

dilaksanakan oleh'uskesmas

'enanggung,aab 3. asil ealuasi terhadap kebi,akan dan prosedur ealuasi program.'rogram!pa(a

2. "epala 'uskesmas'uskesmas.

menetapkan prosedur

1


30/124

1!



31/124


Nomor :

Tanggal :

ealuasi kiner,a

. 'enanggung,aab

upa(a 'uskesmas

memahami kebi,akan

dan prosedur ealuasi

kiner,a program

3. 'enanggung,aab

upa(a 'uskesmas

melaksanakan

ealuasi kiner,a

se)ara periodik

sesuai dengan

ketentuan (ang

berlaku

5. "ebi,akan prosedur

ealuasi terhadap

upa(a 'uskesmas

tersebut diealuasi

setiap tahun

B.


32/124

8



33/124


Nomor :Tanggal :

dengan indikator kiner,a !pa(a 'uskesmas

(ang ,elas/ dan disusun oleh

men)erminkan isi / misi/ penanggung,aab

dan tu,uan 'uskesmas. upa(a 'uskesmas

3. =adal kegiatan

disusun oleh

penanggung,aab

upa(a 'uskesmas

dan pelaksana

'uskesmas

melaksanakan

1. "a,ian kebutuhan

dan harapan 1. *+' dan asil ka,ian kebutuhan mas(arakatmas(arakatsasaran

'eren)anaan kegiatan2. 'embahasan hasil 2. *+' dan hasil ka,ian kebutuhan sasaran program

dalam pelaksanaan !pa(aka,ian kebutuhan

'uskesmas disusun . asil analisisdan harapanberdasarkan kebutuhan2. mas(arakatsasaran

3. '"sasaran dan pihak-pihak dalam pen(usunanterkait untuk peningkatan '" 5. =adal kegiatan program sesuai dengan usulanstatus kesehatan

. =adal kegiatan mas(arakatsasaran.mas(arakat.

'uskesmas

dilaksanakan

dengan

memperhatikan

usulan mas(arakat

5


34/124

19

LAMPIRAN SK DIRJEN


35/124

JBUK

Nomor :

Tanggal :

'eren)anaan kegiatan

(ang sedang dilaksanakan

dapat direisi bila perlu/

sesuai dengan perubahan

kebi,akan pemerintahdanatau perubahan

kebutuhan mas(arakat

atau sasaran program/

serta usulan-usulan

perbaikan (ang rasional.

'enanggung,aab a,ib

. memonitor pen)apaian

program/ dan proses

pelaksanaan serta

mengambil langkah tindak

lan,ut untuk perbaikan.

1.'enanggung,aab 1. *+' monitoring/ ,ad;al dan pelaksanaan monitoring program

upa(a 'uskesmas

melakukan monitoring 2. asil monitoring program

pelaksanaan kegiatan . *+' pembahasan hasil monitoring/ bukti pembahasan/

2.'elaksanaan rekomendasi hasil pembahasan.

monitoring dilakukan 3. asil pen(esuaian ren)ana

dengan prosedur

(ang ,elas 5. *+' perubahan ren)ana kegiatan program

.ilakukan B. okumentasi hasil monitoring

pembahasan 7. okumentasi proses dan hasil pembahasan.

terhadap hasil

monitoring3. indak lan,ut hasil

monitoring untuk

disesuaikan dalam

peren)anaan

kegiatan program

5. 'embahasan untuk

perubahan ren)ana

kegiatan dilakukan

berdasarkan prosedur

(ang ,elas

B. "eseluruhan proses

dan hasil monitoring

didokumentasikan

B.>. Tan''un'+a?a4 Pen'e&*&aan P#*'#am

1


36/124

20



37/124

J

Nomor :Tanggal :

"epala 'uskesmas 1. *" pers(aratan kompetensi

menetapkan 2. *" 'enetapan 'enanggung-,aab program

'enanggung-,aab 1. 'ers(aratan . asil analisis kompetensi

program memenuhi kompetensi 3. 'edoman 'en(elenggaraan 'rogram

pers(aratan (ang 'enanggung ,aab 5. en)ana 'eningkatan "ompetensi

1ditetapkan #kompeten& dan !"

melakukan peningkatan 2. enindaklan,uti

kompetensi hasil analisis

agar dapat mengelola kompetensi untuk

program sesuai dengan peningkatan

tu,uan (ang harus di)apai. kompetensi

penanggung,aab

upa(a 'uskemas

'enanggung,aab "epala 'uskesmas 1. u,uan/ sasaran/ tata nilai program (ang dituangkan dalam

'rogram!pa(a1. ea,ibkan

kerangka a)uan program'uskesmas dan pelaksana 2. ukti pelaksanaan sosialisasi

upa(a (ang baru penanggung,aab . asil ealuasi dan tindak lan,ut thd sosialisasi tu,uan/ sasaran/

ditugaskan di 'uskesmas upa(a 'uskesmas dan tata nilai.

harus mengikuti kegiatan mengikuti kegiatan

orientasi pelaksanaan orientasi

upa(a 'uskesmas agar2. enetapkan ">

memahami tugas pokokkegiatan orientasi

/dan tanggung ,aab

penanggung,aab

maupun pelaksana

upa(a

. elakukan ealuasiterhadap

pelaksanaan

kegiatan orietasi

5

5


38/124



39/124

Nomor :Tanggal :

"epala 'uskesmas dan "epala 'uskesmas

'enanggung,aab !pa(a1. enetapkan'uskesmas menetapkan

tu,uan upa(a dan tata nilai ke,elasan tu,uan/

dalam pelaksanaan upa(a sasaran dan tata nilai

(ang dikomunikasikan dari tiap upa(a

kepada semua pihak (ang2. ensosialisasikan

terkait dan kepada sasarantu,uan/ sasaran dan

upa(a 'uskesmas 1. u,uan/ sasaran/ tata nilai program (ang dituangkan dalamtatanilai kepada

pelaksana/ sasarankerangka a)uan program

/ tahapan/ ,adal kegiatan program dan bukti sosialisasiprogram/ pelaksanaan periodik kepada 5. *+' koordinasi '/ *program/ dan penggunaan pelaksana dalam

B. *+' dan hasil ealuasi dan tindak lan,ut pelaksanaansumber da(a/ melalui melaksanakan

komunikasi dan koordinasi ' dan *.komunikasi dan koordinasi kegiatan tentang

(ang e4ekti4. tu,uan/ tahapan dan

1

1

teknis pelaksanaan


40/124

22



41/124

Nomor :Tanggal :

kegiatan

berdasarkan

pedoman

2. engkomunikasika

n tu,uan/ tahapanpelaksanaan/

pen,adalankepad

a '* terkait

. elakukan

koordinasi dalam

pelaksanaan

kegiatan kepada

'* terkait

termasuk ke,elasan

'enanggung,aab 'enanggung,aab

'rogram!pa(a upa(a 'uskesmas

1. *+' minimalisasi resiko'uskesmas1. elakukanmengupa(akan

2. asil identi4ikasi risiko terhadap lingkungan dan mas(arakatminimalisasi risiko identi4ikasi

akibat pelaksanaan program/pelaksanaan kegiatan kemungkinan resiko

terhadap lingkungan. terhadap lingkungan . asil analisis risiko

5dan mas(arakat

3. en)ana pen)egahan dan minimalisasi risikodalam pelaksanaan

kegiatan5. ukti pelaksanaan kegiatan

2. elakukan analisis B. ukti tindak lan,ut.risiko

. eren)anakan

upa(a pen)egahan

dan pengendalian

1


42/124

2"



43/124

Nomor :Tanggal :

resiko

3. elakukan ealuasi

terhadap upa(a

pen)egahan dan

minimalisasi resiko

5. elaporkan ke

inkes apabila

terdapat ke,adian

resiko

'enanggung,aab 1. "epala 'uskesmas

'rogram!pa(a menetapkan

'uskesmas mem4asil itasi kebi,akan (ang

pemberda(aan mas(arakat mea,ibkan

dan sasaran program penanggung,aab1. *" "epala 'uskesmas tentang kea,iban 'enanggung,aabdalam mulai dari dan pelaksana upa(a

peren)anaan/ 'uskesmas untuk program dan pelaksana untuk mem4asilitasi peran serta

pelaksanaan/ sampai mem4asilitasi peran mas(arakat

dengan ealuasi 'rogram. serta mas(arakat2. en)ana/ ">/ *+' 'emberda(aan mas(arakat

dan sasaran dalam

) */ peren)anaan/ . *+' pelaksanaan */ dokumentasi pelaksanaan */ danmonitoring dan hasil *

ealuasi3. *+' "omunikasi dengan mas(arakat dan sasaran program

pelaksanaan upa(a

'uskesmas 5. ukti peren)anaan dan pelaksanaan program kegiatan

2. 'enanggung,aab bersumber dari sada(a mas(arakatsasta.

upa(a 'uskesmas

men(usun ren)ana/

kerangka a)uan dan

prosedur

pemberda(aan

1


44/124

24



45/124

Nomor :

Tanggal :

mas(arakat

. "eterlibatan

mas(arakat dalam

*/ peren)anaan/

pelaksanaan/

monitoring danealuasi

pelaksanaan

3. 'enanggung,aab

upa(a melakukan

komunikasi dengan

mas(arakat dan

sasaran melalui

media komunikasi

(ang ditetapkan

5. >dan(a kegiatandalam pelaksanaan

upa(a 'uskesmas

(ang berseumber

dari sada(a

mas(arakat

B.5. Pen'*#'an!sas!an U"a$a Puskesmas@ K*mun!kas! 6an K**#6!nas!

1. "epala 'uskesmas 1. okumen uraian tugas 'enanggung,aab

!raian tugas menetapkan uraian

2. okumen uraian tugas pelaksana'enanggung,aab tugas

1. program/ dan pelaksana penanggung,aab. :si dokumen uraian tugas

program ditetapkan oleh dan pelaksana

"epala 'uskesmas. upa(a 3. ukti pendistribusian uraian tugas

2. !raian tugas berisi

25

1



46/124

Nomor :Tanggal :

tugas/ 5. ukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada '

tanggung,aab/

keenangan/ tugas

pokok dan tugas

integrasi

. !raian tugas

disosialisasikan

kepada pengemban

tugas

3. okumen uraian

tugas didistribusikan

kepada pengemban

tugas

5. !raian tugas

disosialisasikan ke

' terkait


47/124

26



48/124

BUK

Nomor :

Tanggal :

'enanggung,aab

'rogram!pa(a

'uskesmas dan pelaksana

2. program melaksanakantugas dan tanggung,aab sesuai dengan

uraian tugas.

1. "epala 'uskesmas

melakukan monitoring

terhadap

penanggung,aab2. 'enanggung,aab

upa(a melakukan

monitoring terhadap

pelaksana dalam

melaksanakan tugas

berdasarkan uraian

. >da tindak lan,ut

"epala 'uskesmas1. okumen hasil pelaksanaan tugas

apabila ter,adi2. okumen hasil monitoring pelaksanaan tugas

pen(impangan. ukti tindak lan,ut hasil monitoring

terhadap pelaksanaanuraian tugas oleh

penanggung ,aab

3. >da tindak lan,ut

'enanggung,aab

apabila ter,adi

pen(impangan

terhadap pelaksanaan

uraian tugas oleh

pelaksana

1

2!


49/124

!



50/124

Nomor :Tanggal :

!raian tugas dika,i ulang 1. "epala 'uskesmasse)ara reguler dan ,ika menetapkan periodeperlu dilakukan perubahan untuk melakukan

ka,ian ulang terhadap

uraian tugas

2. ilaksanakan ka,ian

ulang terhadap uraian

tugas sesuai dengan

aktu (ang1. *" "epala 'uskesmas tentang ka,ian ulang uraian tugas/ *+'

ditetapkan olehka,ian ulang uraian tugas

penanggung,aab

dan pelaksana 2. ukti pelaksanaan ka,ian ulang dan hasil tin,auan ulang

.. >pabila perlu . !raian tugas (ang direisi

dilakukan perubahan

3. "etetapan hasil reisi uraian tugas.uraian tugas/ makadilakukan reisi

terhadap uraian tugas

3. 'erubahan uraian

tugas ditetapkan oleh

"epala 'uskesmas

berdasarkan usulam

dari

penanggung,aab

upa(a

1. "epala 'uskesmas 1. identi4ikasi pihak terkait/ */ * dan peran masing-masing'enanggung ,aab !" bersama

3.2. !raian peran ' untuk tiap program 'uskesmas'uskesmas membina penanggung,aab

komunikasi dan tata upa(a 'uskesmas

1

1


51/124

28



52/124

Nomor :Tanggal :

hubungan ker,a lintas mengidenti4ikasi . !raian peran * untuk tiap program 'uskesmas

program dan lintas sektor pihak-pihak terkait3. "> program memuat peran ' dan *untuk pelaksanaan dan lintas program dan

pen)apaian hasil (ang lintas sektor 5. ukti pelaksanaan pertemuan ' dan *optimal 2. 'enanggung,aab

upa(a 'uskesmas $omor 5 ihat di dokumen lokmin tribulananbersama dengan

lintas program dan

lintas sektor

mengidenti4ikasi

peran masing-masing

lintas program dan

lintas sektor terkait

. 'eran lintas program

dan lintas sektor

didokumentasikan

dalam kerangka

a)uan

3. "omunikasi lintas

program dan lintas

sektor dilakukan

melalui pertemuan

lintas program dan

lintas sektor

ilakukan komunikasi dan 1. "epala 'uskesmas 1. *" "epala 'uskesmas dan *+' tentang mekanisme komunikasi

koordinasi (ang ,elas menetapkan dan koordinasi program/

dalam pengelolaan kebi,akan dan

2. ukti pelaksanaan komunikasi ' dan *'rogram prosedur komunikasi

5. dan koordinasi. ukti pelaksanaan koordinasi

program

2. 'enanggung,aab3. asil ealuasi/ ren)ana tindak lan,ut dan tindak lan,ut thd

pelaksanaan koordinasi ' dan *.

1

upa(a 'uskesmas


53/124

29


Nomor :


54/124

Nomor :

Tanggal :

melakukan

komunikasi kepada

pelaksana/ lintas

program terkait dan

lintas sektor terkait

.'enanggung,aab

!pa(a 'uskesmas

dan pelaksana

melakukan koordinasi

untuk tiap kegiatan

dalam pelaksanaan

upa(a 'uskesmas

kepada lintas

program/ lintas sektor

terkait dan sasaran

3.'enanggung,aab

upa(a 'uskesmasmelakukan ealuasi

terhadap

pelaksanaan

koordinasi dalam

pelaksanaan kegiatan

B.). Akun%a4!&!%as "en'e&*&aan 6an "e&aksanaan "#*'#am

1. 'enanggung,aab 1. *+' pengarahan kepada pelaksana

'enanggung,aab upa(a 'uskesmas2. ukti pelaksanaan ka,ian

'rogram!pa(a memberikan arahan

1.'uskesmas menun,ukkan kepada pelaksana . ukti pelaksanaan tindak lan,ut

akuntabilitas dalam untuk pelaksanaan

3. okumentasi hasil ka,ian dan pelaksanaan tindak lan,ut.mengelola dan kegiatan

melaksanakan program/

2. 'enanggung,aab5. ukti pelaksanaan pertemuan penilaian kiner,a.

dan memberikan

1


55/124

"#


Nomor :


56/124

Nomor :

Tanggal :

pengarahan kepada upa(a 'uskesmas

pelaksana sesuai dengan melakukan ka,ian

tata nilai/ isi/ misi/ tu,uan se)ara periodik

'uskesmas/ dan tata nilai terhadap pen)apaian

'rogram. kiner,a

. 'enanggung,aab

upa(a 'uskesmas

bersama pelaksana

program melakukan

tindak lan,ut terhadap

hasil penilaian kiner,a

3. asil ka,ian dan

tindak lan,ut

didokumentasikan

dan dilaporkan

kepada "epala

'uskesmas

5. ilakukan pertemuan

untuk membahas

hasil penilaian kiner,a

bersama dengan

"epala 'uskesmas

C. BERORIENTASI SASARAN KINERJA DAN MD(s

'erbaikan kiner,a upa(a >dan(a kebi,akan*" "epala 'uskesmas tentang peningkatan kiner,a/ adan(a bukti-

1. se)ara berkesinambungan dan komitmenbukti inoasi program

dan konsisten peningkatan kiner,a

"1

1


Nomor :


57/124

Nomor :Tanggal :

pengelolaan upa(a

adan(a ren)ana

perbaikan kiner,a

upa(a

adan(a bukti inoasi

program

'enanggung,aabp

e laksana program

melakukan penilaian

kiner,a program

berdasarkan

'enanggung,aabindikator kiner,a

(ang ditetapkan olehprogram melaksanakan 1. ukti pertemuan pembahasan kiner,a dan upa(a perbaikan

inas "esehatan/2. perbaikan kiner,a se)ara 2. okumen indikator penilaian kiner,a dan hasil-hasiln(a

adan(a komitmenberkesinambungan dan . okumen ren)ana perbaikan kiner,a

peningkatan kiner,akonsisten(ang dibuktikan

dengan adan(a

proses pen(usunan

perbaikan kiner,a

dan pelaksanaan

perbaikan kiner,a

>dan(a ren)ana dan

"a,i bandingpelaksanaan ka,i 1. okumen ren)ana ka,i banding

banding/ 2. :nstrumen ka,i banding#ben)hmarking&

adan(a instrument . aporan pelaksanaan ka,i banding. pengelolaan danpelaksanaan ka,i 3. ?aluasi ka,i banding

pelaksanaan programbanding/ 5. okumen ren)ana perbaikan kiner,a berdasarkan hasil ka,i

dengan puskesmas lain adan(a hasil ka,i banding

banding (ang

1

#


58/124


Nomor :


59/124

Nomor :

Tanggal :

diidenti4ikasi

dan dianalisis/

- adan(a ren)ana

perbaikan kiner,a

berdasarkan

hasil ka,i banding

T*%a& sk*# BAB II@ Jum&a B.1.1 n!&a!9 10 B.5.1 9 10 REKOMENDASI BAB II9"a#ame%e# 9 10A.-@ n!&a!9 10 B.>.5 9 10

A.3@ n!&a!9 10 B.>.) 9 10

""


Nomor :


60/124

Nomor :

Tanggal :

: : : . !'>F> '?$F??$GG>>>$ '?>F>$>$ "?*?>>$ '?+>$G>$":$:*

>. > F > $ > $ " : $ : * F > $ G ? + : ? $ > * : ' > * : ? $

*>$> '?$G!"!>$

80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%

$+ '>>?? !>:>$terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%

+"!?$ ?!*!terpenuhi nilai 0

*"+ 10 *"+ 5 *"+ 0

A.1 . PROSES PENDA:TARAN PASIEN

'roses penda4taran pasien tersedia *+' penda4taran 1. *+' penda4taran

dilaksanakan dengan e4ekti4 dan

tersedia bagan alur penda4taran 2. *+' identi4ikasi pasien1. e4isien dengan memperhatikan

kebutuhan pelanggan

petugas mengetahui prosedur . agan alur penda4taranpenda4taran dan mengikuti prosedur

3. *+' untuk menilai kepuasan

terdapat )ara mengetahui baha pelanggan

pelanggan puas terhadap proses5. Aorm sure( kepuasan pasienpenda4taran #sure( kepuasan

pelanggan&B. okumen tindak lan,ut hasil surei

terdapat tindak lan,ut ,ika pelanggan

tidak puas

keselamatan pelanggan ter,amin di

tempat penda4taran

2. :n4ormasi tentang penda4taran tersedia tersedia media in4ormasi tentang 1. media in4ormasi di tempat penda4taran

dan terdapat dokumentasi tentang penda4taran di tempat penda4taran dan mudah terlihat

in4ormasi tersebut di tempat (ang diletakkan pada tempat (ang

1

1

34


61/124


Nomor :


62/124

Nomor :Tanggal :

penda4taran/ termasuk hak dan mudah dilihat 2. *'+ pen(ampaian in4ormasi

kea,iban pasien semua pihak (ang membutuhkan

penda4taran/ tari44/ ,enis pela(anna/ru,ukan/ ketersediaan tempat tidur

in4ormasi penda4taran memperoleh

. ketersediaan in4ormasi tentang 4asilitasin4ormasi sesuai (ang dibutuhkan

pelanggan dapat memperoleh ru,ukan

3. *" dan *'+ pen(ampaian hak danin4ormasi lain tentang tari4/ ,enis

pela(anan/ ru,ukan/ ketersediaan kea,iban pasien

tempat tidur untuk 'uskesmas5. *'+ koordinasi antara penda4taran

penda4taran dilakukan oleh petugas dengan unit penun,angterkait

(ang terlatih dengan memperhatikanB. *erti4ikat pelatihan petugashak-hak pasien #ramah/ terampil&

penda4taran

terdapat mekanisme koordinasi7. edia in4ormasi tentang hak danpetugas di ruang penda4taran

kea,iban pasien ditempat (angdengan unit lainterkait agarmudah dilihatpelanggan memperoleh pela(anan

terdapat hak dan kea,iban pasien

ditempat (ang mudah dilihat

. ahapan pela(anan klinis tersedia tahapan dan prosedur 1. *+' alur pela(anan pasien

diin4ormasikan kepada pasien untuk pela(anan klinis (ang dipahami oleh2. *+' pela(anan klinis untuk masing-men,amin kesinambungan pela(anan petugas

masing pen(akit

se,ak aal pasienkeluarga. edia in4ormasi tentang ,enis danmemperoleh in4ormasi dan paham

,adal pela(ananterhadap prosedur pela(anan klinis

tersedia da4tar ,enis pela(anan di 3. o! dengan sarana kesehatan lain

untuk ru,ukan'uskesmas beserta ,adal

pela(anan5. *+' pemberian in4ormasi pela(anan

1

35


63/124


Nomor :


64/124

Tanggal :

terdapat ker,asama dengan sarana klinis kepada pasien oleh petugas

kesehatan lain #ru,ukan klinis/B. Aorm in4ormed )onsentru,ukan diagnosis/ ru,ukan

konsultati4&

terdapat in4ormed )onsent

A./. PEN(KAJIAN KLINIS AAL PASIEN

1. 'roses ka,ian klinis aal dilakukan terdapat prosedur pengka,ian aal 1. *'+ pengka,ian aal klinis

se)ara paripurna/ men)akup berbagai (ang paripurna meliputi2. pers(aratan kompetensi tenaga/ polakebutuhan dan harapan anamnesisalloanamnesi/

pasienkeluarga/ hasil ka,ian di)atat pemeriksaan 4isik/ pemeriksaan ketenagan (ang memberikan

dalam rekam medis dan mudah penun,ang dan ka,ian sosial untuk pela(anan klinis

diakses oleh petugas (ang mengidenti4ikasi berbagai kebutuhan. *'+ pela(anan klinis

bertanggung,aab dan harapan pasien dan keluarga

proses pengka,ian dilakukan oleh3. *'+ asuhan keperaatan

tenaga (ang kompeten 5. Aorm rekam medis

pemeriksaan dan diagnosis B. *'+ pen)atatan rekam medis

menga)u pada standar pro4esi dan

standar asuhan #'" no 5 ahun 7. *'+ pen(impanan dan peman4aatan

2013 tentang ''"& rekam medis

prosedur pengka,ian (ang ada 8. *" uraian tugas petugas rekam medis

men,amin tidak ter,adi pengulangan

(ang tidak perlu

hasil ka,ianin4ormasi di)atat dalamrekam medis

dilakukan koordinasi dengan

petugas kesehatan (ang lain untuk

men,amin perolehan dan

1

36


65/124


Nomor :


66/124

Tanggal :

peman4aatan in4ormasi tersebut

se)ara tepat

2. 'asien dengan kebutuhan darurat/ petugas gaat darurat 1. *'+ triase

mendesak atau segera diberikan melaksanakan proses triase untuk

2. *'+ ru,ukan pasien emergensiprioritas untuk assessment dan mempriori taskan pasien denganpengobatan kebutuhan emergensi. kerangka a)uan pelatihan petugas unit

petugas gaat darurat terlatih gaat darurat

pelatihan gaat darurat #dasar3. serti4ikat pelatihan emergensi bagi

maupun lan,utan&petugas gaat darurat

pasien emergensi diperksa dan5. Aorm ru,ukan

distabilisasi sebelum diru,uk

A.


67/124


N


68/124

Nomor :

Tanggal :

1. en)ana tindakan dan pengobatan

serta ren)ana la(anan terpadu ,ika

diperlukan penanganan oleh tim

kesehatan antar pro4esi disusun

dengan tu,uan (ang ,elas/

terkoordinasi dan melibatkanpasienkeluarga

- terdapat kebi,akan dan prosedur (ang

,elas untuk men(usun ren)ana

la(anan medis dan la(anan terpadu

- setiap petugas (ang terkait dalam

pela(anan klinis mengetahui

kebi,akan dan prosedur serta

menerapkan dalam ren)ana terapi

#sesuai '" no.5 tahun 2013

tentang ''"& atau la(anan terpadu

- ren)ana la(anan disusun dengan

tahapan aktu (ang ,elas/

mempertimbangkan resiko dan e4ek

samping pengobatan

- ren)ana la(anan didokumentasikan

dalam rekam medis

- ren)ana la(anan ,uga memuat

pendidikanpen(uluhan

- ren)anan la(anan diin4ormasikan

kepada pasien termasuk bila ada

tindakan medis

- dilakukan ealuasi kesesuaian

pelaksanaan ren)ana terapi asuhan

dengan kebi,akan dan prosedur

-tindak lan,ut bila ter,adiketidaksesuaian

1. *" tentang ren)ana la(anan

medis dan la(anan terpadu

2. *'+ pen(usunan ren)ana

la(anan medis dan terpadu

. *'+ ealuasi kesesuaian la(ananklinis dengan ren)ana terapiren)ana

asuhan

3. ekam medis

5. *'+ pemberian in4ormasi ttg ren)ana

la(anan/e4ek samping dan resiko

pengobatan

B. *+' ealuasi kesesuaian ren)ana

terapi

7. okumen tindak lan,ut hasil

ealuasi kesesuaian pelaksanaan

ren)ana terapi

"8

1


Nomor :


69/124

Tanggal :

A.5. PELAKSANAAN LAYANAN

1. 'elaksanaan la(anan dipandu oleh pela(anan klinis sesuai dengan

kebi,akan/ prosedur dan peraturan prosedur (ang terdapat dalam

(ang berlaku pedoman #'" no.5 tahun 2013&

la(anan diberikan sesuai dengan

ren)ana la(anan (ang sudah dibuat

la(aanan (ang diberikan kepada

pasien didokumentasikan

perubahan ren)ana la(anan

dilakukan berdasarkan

perkembangan pasien dan di)atat

dalam rekam medis

,ika diperlukan tindakan medis/

pasien keluarga memperoleh

in4ormasi dan dituangkan dalam

in4ormed )onsent

melakukan ru,ukan bila diperlukan

1. *" tentang pemberian

pela(anan klinis

2. *'+ pela(anan klinis #untuk

pen(akit dan non pen(akit&

. rekam medis

3. 4orm in4ormed )onsent

5. 4orm ru,ukan

1

39


70/124


Nomor :T


71/124

Tanggal :

2. 'elaksanaan la(anan bagi pasien kasus gaat daruratberesiko tinggi 1. *" penangung ,aab petugas :G

gaat darurat dan beresiko tinggi (ang biasa ter,adi diidenti4ikasi2. da4tar kasus gaat daruratberesikodipandu oleh kebi,akan dan prosedur

(ang berlaku tersedia kebi,akan dan prosedur tinggi (ang biasa ditangani # tertulis&

penanganan gaat. aporan penanganan pasien gaatdaruratemergensi dan pasien

darurat dan resiko tinggiberesiko tinggi

terdapat ker,asama dengan 3. "a,ian kasus pasien gaat darurat dan

resiko tinggi4as(ankes lain apabila tidak tersedia

pela(anan gaat darurat 23 ,am5. *'+ penanganan pasien gaat

tersedia prosedur pen)egahan darurat masing-masing pen(akit

ter,adin(a in4eksi pada pela(ananB. *'+ penanganan pasien beresiko

(ang diberikan baik baik bagitinggi

petugas maupun pasien dalam

penanganan pasien beresiko tinggi 7. ou "er,asama dengan Aas(ankes

lain

8. *+' pen)egahan dan pengendalian

in4eksi

9. *+' proteksi diri

. 'ela(anan anestesi lokal/ sedasi dan tersedia pela(anan anestesi lokal 1. okumen da4tar pela(anan anestesi

bedah minor dan sedasi sesuai kebutuhan di dan sedasi (ang tersedia

'uskesmas2. *'+ melakukan anestesi dan sedasi

pelaksanaan anestesi lokal dan

. "a,ian pelaksanaan pembedahan dansedasi dipandu kebi,akan danren)ana asuhan pembedahanprosedur (ang ,elas

anestesi lokal/ sedasi dan teknik 3. *'+ pemberian in4ormasi terkait

pembedahan #resiko/ man4aat dll&anestesi lokal ditulis dalam rekam

1

1

40


72/124


Nomor :Tangga


73/124

Tanggal :

medik pasien 5. ekam medis

dokter atau dokter gigi (ang akan B. in4ormed )onsent

melakukan pembedahan minor7. laporan operasimelakukan ka,ian sebelum

melaksanakan pembedahan dan

meren)anakan asuhan pembedahan

berdasarkan hasil ka,ian

okter atau dokter gigi (ang akan

melakukan pembedahan minor

men,elaskan risiko/ man4aat/

komplikasi potensial/ dan alternati4

kepada pasienkeluarga pasien

aporan)atatan operasi dituliskan

dalam rekam medis

3. 'asienkeluarga memperoleh pen(usunan dan pelaksanaan 1. *'+ pendidikanpen(uluhan pasien

pen(uluhan kesehatan dengan la(anan men)akup aspek pendidikan

2. edia dan alat bantu pen(uluhanpendekatan (ang komunikati4 dan dan pen(uluhan

bahasa (ang mudah dipahami materi pendidikanpen(uluhan . ekam medis

kesehatan men)akup in4ormasi3. okumen pelaksanaan pendidikan dan

mengenai pen(akit/ penggunaanpen(uluhan pasien

obat/ peralatan medik/ aspek etika di

'uskesmas dan perilaku hidup

bersih dan sehat dengan

mempertimbangkan latar belakangsosio ekonomi dan sosio buda(a

tersedia metode dan media

pen(uluhan bagi pasien dan

keluarga dengan memperhatikan

1

41


74/124


Nomor :

Tanggal :


75/124

Tanggal :

kondisi sasarnpenerima in4ormasi

A.). RUJUKAN

1. u,ukan sesuai kebutuhan pasien ke apat berupa ru,ukan hori@ontal #ke

sarana pela(anan lain diatur dengan '" atau 'uskesmas lainn(a& ,uga

prosedur (ang ,elas ru,ukan erti)al #ke *&

tersedia prosedur ru,ukan (ang ,elas

serta ,e,raing 4asilitas ru,uakan

proses ru,ukan dilakukan

berdasarkan kebutuhan pasien untuk

men,amin kelangsungan la(anan

tersedia prosedur mempersiapkan

pasienkeluarga pasien untuk diru,uk

tersedia prosedur komunikasi

dengan 4as(ankes lain (ang

menerima ru,ukan

in4omasi tentang ru,ukan

disampaikan dengan )ara (ang

mudah dipahami oleh

pasienkeluarga pasien/ in4ormasi

men)akup alasan ru,ukan/ sarana

tu,uan ru,ukan dan kapan ru,ukan

harus dilakukan

lembar persetu,uan pasien atau

keluarga untuk diru,uk

1

1. *'+ ru,ukan

2 Aorm ru,ukan

5. *'+ alur komunikasi ru,ukan

B. o! dengan 4as(ankes lain


76/124

2. Aorm ru,ukan

. aporan pasien (ang diru,uk atau menolak diru,uk

3. *'+ persiapan pasienkeluarga untuk diru,uk

7. a4tar Aas(ankes lain terdekat

8. *+' pendampingan pasien

(ang diru,uk

42


Nomor :

Tanggal :


77/124

Tanggal :

. > $ > = ? ? $ ' ? $ ! $ = > $ G > F > $ > $ " : $ : *

*>$> '?$G!"!>$




*"+ 10 *"+ 5 *"+ 0

B.1. PELAYANAN LABORATORIUM

1. 'ela(anan laboratorium tersediatepat aktu untuk memenuhikebutuhan pengka,ian pasien/serta mematuhi standar/ hukumdan peraturan (ang berlaku

- ditetapkan ,enis-,enis pemeriksaan

laboratorium (ang dapat dilakukan di

'uskesmas

- tersedia ,enis dan ,umlah petugas

kesehatan (ang kompeten sesuai

kebutuhan dan ,am buka

- interpretasi hasil pemeriksaan

laboratorium dilakukan oleh petugas

kompeten (ang terlatih dan

berpengalaman

- tersedia kebi,akan dan prosedur

untuk permintaan pemeriksaan/

penerimaan spesimen/ pengambilan

dan pen(impanan spesimen

-tersedia prosedur untuk masing-masing pemeriksaan

- dilakukan pemantauan se)ara

berkala terhadap pelaksanaan

1. *" tentang pela(anan dan ,enis

pemeriksaan laboratorium

2. *" tentang petugas aboratorium

. *erti4ikat dan bukti pelatihan petugas

laboratorium

3. *'+ pemeriksaan

5. laboratorium untuk masing-masing

,enis

B. *'+ pengambilan /penanganan dan

pen(impanan spesimen

7. =adal pemantauan dan monitoring

pelaksanaan prosedur

8. okumen lama aktu tunggu suatu

pemeriksaan

9. *+' proteksi diri di lab

4

1

"


78/124


Nomor :


79/124

Tanggal :

prosedur tersebut

- dilakukan ealuasi terhadap

ketepatan aktu pen(erahan hasil

lab

-prosedur untuk pemeriksaan(ang beresiko tinggi

- prosedur kesehatan dan

keselamatan ker,a bagi petugas lab

- prosedur pengelolaan reagen

di laboratorium

- penetapan nilai rentang nilai ru,ukan

untuk setiap pemeriksanaan (ang

dilaksanakan dan disertakan dalam

)atatan klinis aktu hasilpemeriksaan dilaporkan

- tersedia kebi,akan dan

prosedur pengendalian mutu

pela(anan laboratorium

- terdapat mekanisme ru,ukan

spesimen dan pasien bila

pemeriksaan lab tidak dilakukan di

'uskesmas

- sta4 laboratorium mendapatkan

pelatihanpendidikan untuk prosedur

baru dan penggunaan bahan

berbaha(a (ang baru maupun

10. *+' pen(erahan hasil lab/

11. *'+ pemantauan dan monitoring

alat lab dan reagen

12. *" penetapan nilai rentang hasil

1. *+' pengendalian mutu pela(anan

lab

13. *+' u,ukan spesimen

15. *'+ pengelolaan reagen

1B. *'+ pengelolaan limbah

17. 4orm laporan hasil pemeriksaan lab

18. kerangka a)uan pelatihan dan

pendidikan untuk prosedur baru/

bahan berbaha(a/ peralatan b aru/

19. bukti pelaksanaan pendidikan

dan pelatihan

20. *+' kalibrasi

4

4


80/124


Nomor :

Tanggal :


81/124

gg

peralatan baru

B./. PELAYANAN OBAT

1. +bat (ang tersedia dikelola terdapat ke,elasan prosedurse)ara e4isien untuk memenuhi pen(ediaan dan penggunaan obat

kebutuhan pasien tersedia pela(anan obat-obatan

selama tu,uh hari dalam seminggu

23 ,am pada 'uskesmas (ang

memberikan pela(anan gaat

darurat

tersedia da4tar 4ormularium obat

'uskesmas #me#u+uk :*#nas 6an

6a%a "en$ak!% %e#4an$ak&

dilakukan ealuasi dan tindak lan,ut

ketersediaan obat dibandingkan

4ormularium

terdapat ketentuan petugas (ang

berhak memberikan resep dan

men(ediakan obat termasuk ,enis

narkotikapsikotropika

tersedia kebi,akan dan proses

peresepan/ pemesanan danpengelolaan obat

tersedia prosedur dan pers(aratan

pen(impanan obat

1

1. *'+ pen(ediaan dan penggunaan obat/

2. a4tar obat (ang tersedia

8. *" tentang pers(aratan petugas (ang

berhak men(ediakan obat

9 *'+ d


82/124

( g

. okumen pen)atatan dan pelaporan penggunaan obat

3. *" penanggung,aab pela(anan obat

5. *" tentang pela(anan obat 23 ,am

B. *'+ pengadaan stok obat bila habis

7. *'+ ealuasi kesesuaian peresepan dengan 4ormularium

9. *'+ peresepan/ pemesanan dan

pengelolaan obat termasuk


10. *+' pen(impanan dan pengelolaan


11. *" tentang petugas (ang berhak

memberikan narkotikapsikotropika

45


Nomor :


83/124

Tanggal :

kepada pasien #disertai label/

tertulis nama/ dosis/ )ara

pemakaian/ 4rekuensi&

- tersedia kebi,akan dan

prosedur penanganan obat

(ang kadaluarsarusak

- tersedia prosedur pelaporan e4ek

samping

- tersedia kebi,akan dan prosedur

untuk men)atat/ memantau dan

melaporkan bila ter,adi e4ek samping

penggunaan obat dan " #ke,adian

tidak diinginkan& termasuk kesalahan

pemberian obat

-terdapat untuk keluhan e4eksamping obat

12. *+' penulisan label dan etiket

pemakaian

1. *'+ pemberian obat kepada pasien

dan pemberian in4ormasi penggunaan

obat #termasuk e4ek samping&

13. *'+ penanganan obat

kadaluarsarusak

15. *'+ pen)atatan dan pelaporan e4ek

samping obat

1B. *'+ tindak lan,ut e4ek samping obat

dan "

17. okumen pelaporan e4ek samping

obat dan " dan tindak lan,utn(a

B.


84/124


Nomor :

Tanggal :


85/124

5. *'+ penilaian kelengkapan dan

ketepatan isi rekam medis/

B. *+' monitoring dan ealuasi

pengelolaan rekam medis

7. bukti pelaksanaan monitoring dan

ealuasi serta

8. tindak lan,ut hasil

B.>. MANAJEMEN KEAMANAN LIN(KUN(AN

1$ ingkungan pela(anan mematuhi kondisi 4isik lingkungan 'uskesmas

pers(aratan hukum/ regulasi dan dipantau se)ara rutinperi,inan (ang berlaku

instalasi listrik/ kualitas air/ entilasi/

gas dan sistem lain (ang digunakan

dipantau se)ara periodik oleh

petugas

tersedia sarana untuk menangani

masalah listrikapi apabila ter,adi

kebakaran

tersedia kebi,akan dan prosedur

inspeksi pemantauan/ pemeliharaan

dan perbaikan instalasi listrik/ air/

entilasi/ gas dan sistem lain

dilakukan dokumentasi pelaksanaan

hasil inspeksi/ pemantauan/

pemeliharaan dan perbaikan (ang

telah dilakukan

1. *" dan *'+ pemeliharaan dan

pemantauan lingkungan 4isik

2. ,adal pelaksanaan pemeliharaan

dan pemantauan lingkungan 4isik

. *'+ pemeliharaan dan

pemantauan instalasi listrik/ air/

entilasi/ gas dan sistem lain/

3. okumen pemeliharaan dan

pemantauan serta tindak lan,ut hasil

5. *+' penangulangan kebakaran/

B. *+' proteksi terhadap kebakaran

7. "erangka a)uan pelatihan kebakaran

8. *" dan *'+ pemantauan dan

perbaikan sarana dan perlatan

9. a4tar inentaris peralatan di

5

4!


86/124

!


Nomor :

T l


87/124

Tanggal :

- terdapat kebi,akan dan prosedur

pengendalian dan pembuangan

limbah dan bahan berbaha(a

- terdapat kebi,akan dan prosedur

untuk memisahkan alat (ang bersih

dan alat (ang kotor/ alat (angmemerlukan sterilisasi dan alat (ang

menbutuhkan pers(aratan khusus

- dilakukan inentarisasi peralatan

(ang ada di 'uskesmas

- ditetapkan penanggung,aab/

pengelola alat ukur dan dilakukan

kalibrasi atau (ang se,enisn(a

se)ara teratur

-terdapat sistem pen)atatandan pelaporan identi4ikasi

masalah keamanan lingkungan

- terdapat ren)ana tndak lan,ut

terhadap identi4ikasi masalah

4as(ankes

10. *" penanggung ,aab pengelolaan

peralatan dan kalibrasi

11. *+' 'engelolaan limbah

12. *+' 'emeliharaan alat

1. okumen pen)atatan dan pelaporan

identi4ikasi masalah keamanan

lingkungan

13. terhadap masalah (ang

telah diidenti4ikasi

B.5. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

1. erdapat proses rekrutmen/ ada penghitungan kebutuhan tenaga 1. dokumen ka,ian perhitunganretensi/ pengembangan dan klinis dengan pers(aratan kebutuhan tenaga klinis

pendidikan berkelan,utan tenaga kompetensi dan kuali4ikasi

2. *+' rekrutmen tenaga klinisklinis (ang baku ada )ara menilai kuali4ikasi tenaga

. *erti4ikat dan lisensi tenaga klinis (anguntuk memberikan pela(anan (angbertugas

#

48


88/124


Nomor :Tanggal


89/124

l :

sesuai dengan keenangan 3. *" tentang kuali4ikasi tenaga dan

dilakukan proses kredensial (angpenetapan keenangan

5. "erangka a)uan peningkatanmen)akup serti4ikasi dan lisensi

ada upa(a untuk meningkatkankompetensi/ pemetaankompetensi/ren)ana peningkatan

kompetensi tenaga klinis agar sesuai kompetensi/ bukti pelaksanaanpers(aratan

B. *" tentang im ekrutmen *- setiap tenaga (ang memberikan

pela(anan klinis mempun(ai

uraian tugas dan eenang

- terdapat tim re)ruitment *

- terdapat mekanisme

membangun tim untuk

membangun komitmen

E. ' ? $ : $ G " > > $ ! ! " : $ : * > $ " ? * ? > > > $ ' > * : ? $

*>$> '?$G!"!>$




*"+ 10 *"+ 5 *"+ 0

1. 'eren)anaan/ monitoring/ dan adan(a peran akti4 tenaga klinis1. *" tentang penangung ,aab

ealuasi mutu la(anan klinis dan dalam meren)anakan dan

pela(anan kliniskeselamatan men,adi mengealuasi mutu la(anan klinistanggung,aab tenaga (ang dan upa(a peningkatan keselamatan

2. *" dan *+' tentang ealuasi mutubeker,a di pela(anan klinis pasien

pela(anan klinis

ditetapkan indikator dan standar. *" tentang peningkatan keselamatan

1

mutu klinis untuk monitoring dan

49


90/124


Nomor :

Tanggal :


91/124

Tanggal :

penilaian mutu klinis dan ditetapkan

sasaran-sasaran keselamatan

pasien

- dilakukan pengumpulan data/

analisis dan pelaporan mutu

klinis se)ara berkala

- dilakukan identi4ikasi terhadap

"e,adian idak iinginkan #"&/

"e,adian 'otensial Eedera #"'E&

maupun "e,adian $(aris Eedera

#"$E&

- itetapkan kebi,akan dan prosedur

penanganan "/ "'E/ "$E/ dan

risiko dalam pela(anan klinis

-isiko-risiko (ang mungkin ter,adidalam pela(anan klinis diidenti4ikasi/

dianalisis dan ditindaklan,uti

- ilakukan ealuasi dan perbaikan

perilaku dalam pela(anan klinis oleh

tenaga klinis dalam pela(anan klinis

(ang men)erminkan buda(a

keselamatan dan buda(a perbaikan

(ang berkelan,utan

- >da programkegiatan peningkatan

mutu la(anan klinis dan keselamatanpasien (ang disusun dan

diren)anakan oleh tenaga klinis

pasien

3. okumen tentang 'emilihan dan

penetapan prioritas indikator mutu klinis

di 4as(ankes berdasarkan sumber da(a

(ang tersedia dan standar pen)apaian

5. okumen hasil pengumpulan data/

bukti analisis dan pelaporan berkala

indikator mutu klinis

B. aporan "/ "'E/ "$E

7. *" tentang penanganan

"/"'E/"$E dan resiko

pela(anan klinis

8. okumen t indak lan,ut hasi l

laporan "/ "'E/ "$E

9. =adal pertemuan rutin dalam rangka

peningkatan mutu la(anan klinis

5#


Nomor :Tanggal :


92/124

l :

dilakukan pengukuran terhadap

indikator-indikator keselamatan

pasien

terdokumentasin(a hasil monitoring

dan ealuasi

+> $:>: > / ,umlah parameter 18/ >.B/ nilai 9 10 REKOMENDASI BAB III 9

nilai maksimal 180.1/ nilai 9 10

Total skor BAB III adalah 160

>.1.1 / nilai 9 10.2/ nilai 9 10

>.1.2/ nilai 9 10./ nilai 9 5

>.1./ nilai 9 10.3/ nilai 9 5

>.2.1/ nilai 9 10.5/ nilai 9 0

>.2.2/ nilai 9 10E.1/ nilai 9 10

>../ nilai9 10

>.3./ nilai 9 10

>.5.1/ nilai 9 10

>.5.2/ nilai 9 10

>.5./ nilai 9 10

>.5.3/ nilai 9 10

TOTAL NILAI

BAB I@ maks. )0

BAB II@ maks.


93/124


Nomor :

Tanggal :


94/124

BAB III@ maks. 1-0

:ORM CEK ULAN( ADMINISTRASI MANAJEMEN@ UKM DAN UKP

CEK ULAN( ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 N!&a! Ma 20

1.ersedia !" sesuai analisis data dan

>da/ disusun berdasarkan >da/ disusun/ tidak

T!6ak a6a 6*kumenanalisis data dan kebutuhan berdasarkan analisis data dankebutuhan mas(arakat

mas(arakat kebutuhan mas(arakat

ersedia '" (ang sudah disesuaikan

dengan usulan (ang disetu,uiA6a@ 6!susun se=a#a #!n=!

A6a@ %!6ak 6!susun se=a#a2. sesua! 6en'an usu&an $an' T!6ak a6a 6*kumen

in)i #!n=!6!se%u+u!

memuat 5H 1

.

erdapat dokumen pelaksanaanA6a@ 6!susun 4e#6asa#kan RPK

6an memua% 6e%a!& "e&aksanaan A6a@ %!6ak 6e%a!& T!6ak a6a 6*kumenkegiatan #'o>& bulananke'!a%an

erdapat dokumen pelaksanaan

lokakar(a mini bulanan/ (ang memuat

A6a@ 6*kumen 7n*%u&en as!&)ore)tie a)tion

Un6an'an #a"a%#a"a%8 memua% ea&uas! A6a@ 6*kumen % !6ak memua%

3.6!ntuk dokumen lokmin aal tahun 4u&anan "e&aksanaan ke'!a%an ea&uas! 4u&anan

T!6ak a6a 6*kumen&*km!n

sebaikn(a memuat brie4ing pen,elasan 6an &an'ka k*#eks!@ un%uk "e&aksanaan ke'!a%an 6an N*%u&en as!&

program dari "apuskes/ dan detail 6*kumen &*km!n a?a& %aun &an'ka k*#eks! #a"a% &*km!n

pelaksanaan program #target/ strategi/ memua% "en$usunan P*A

pelaksana& dan kesepakatan pegaai

'uskesmas

erdapat dokumen pelaksanaanA6a@ 6*kumen memua%

5. ea&uas! ke'!a%an $an' A6a@ 6*kumen % !6ak &en'ka" T!6ak a6a 6*kumenlokakar(a mini triulanan

meme#&ukan "e#an &!n%as sek%*#

52


Nomor :Tanggal :


95/124

l :

6an &an'ka k*#eks!

A6a@ 6*kumen memua% self

assessment Puskesmas

B. erdapat dokumen '"'%e#a6a" "en=a"a!an as!&

A6a@ 6*kumen %!6ak &en'ka" T!6ak a6a 6*kumenk!ne#+a se&ama sa%u %aun@

%e#masuk a6men@ mu%u 6an

=aku"an "#*'#am

erdapat dokumen pengelolaan

sumberda(a 'uskesmas

dokumen kepegaaian #da4tar

7.uraian kepangkatan/analisis

Te#6a"a% 6*kumen &en'ka" A6a 6*kumen@ %!6ak &en'ka" T!6ak a6a 6*kumen,abatan&

dokumen mana,emen sarpras/

alat dan obat

dokumen pengelolaan keuangan

CEK ULAN( PELAYANAN UKM ESENSIAL

1. P#*m*s! Kesea%an SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 N!&a! Ma 501.

ersedia *+' alur pela(anan 'romosi>da dan dilaksanakan idak ada

okumen alur

"esehatan pela(anan 'romkes

2. ersedia petugas (ang kompeten>da/ sesuai dengan

idak ada!raian tugas petugas

kompetensi (ang dimiliki

okumen *+'

. ersedia *+' konseling >da dan dilaksanakan idak adakonseling/

*imulasi konseling

oleh Ceri4ikator

'elaksanaan "onseling interpersonalerlaksana dan tidak

okumen pe)atatan

3. pada pasien di setiap kegiatan (ang erlaksana dan ter)atat idak ada dan pelaporandi)atat

ada di 'uskesmas

'elaksanaan promosi kesehatan sesuai okumen pe)atatan

5.dengan *tandar 'ela(anan inimal

erlaksana dan ter)ataterlaksana dan tidak

idak adadan pelaporan

idang "esehatan "ab"ota (ang di)atat

berlaku

5"


96/124


Nomor :

Tanggal :


97/124

- promosi kesehatan di *ekolah

- promosi kesehatan di dalam

gedung 'uskesmas dan 'ustu

- pemberda(aan mas(arakat

/. Kesea%an L!n'kun'an SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 N!&a! Ma >0

ersedia *+' alur pela(anan "linikokumen alur

1. >da dan dilaksanakan idak ada pela(anan "linik*anitasi ingkungan *anitasi ingkungan

2. ersedia petugas (ang kompeten>da/ sesuai dengan



. "linik sanitasi lingkungan >da dan akti4 >da tetapi tidak akti4 idak ada

*+' "esling/

>da/ sesuai dengan>da/ tidak sesuai simulasi salah satu

dengan ,umlah,enis pela(anan kesling3. *+' "esling ,umlah,enis pela(anan (ang idak ada *+'

pela(anan (ang oleh Ceri4ikator diberikan

diberikan


98/124


Nomor :

Tanggal :


99/124

sebagian ber4ungsi sebagian ber4ungsi barang

B. 'roses

a& en)ana "egiatan >da/ bukti dokumen idak adaen)ana tahunan

kegiatan gi@i

>da dokumen tiap bulan/>da dokumen/ aporan hasil

b& ?aluasi program berkala tidak ditindak- ealuasi berkaladitindak-lan,uti

lan,uti)& 'en)atatan I pelaporan >da idak ada Aorm Gi@i

>. Pe&a$anan Kesea%an KIA 6an KB SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 N!&a! Ma 30

1. *+' 'oli ":> I 'oli "

a& *+' >lur 'ela(anan 'oli ":> I "/ >da tetapi tidakokumen alur

>da dan dilaksanakan idak ada pela(anan 'oli ":> Ieproduksi dilaksanakan

"

okumen *+' 'oli

ersedia 5 *+' ":>-" an(a ada da/ sesuai dengan



'roses

okumen !" dan

a& en)ana kegiatan ":> "ilaksanakan/ bukti ilaksanakan/ bukti

idak ada'"/ '+> ulanan/

.dokumen lengkap dokumentidak lengkap $otulen inlok/

=adal inlok

ilaksanakan/ bukti ilaksanakan/ bukti idakata sasaran/

b& 'emetaan sasaran ":>-" "antung risti/ 'etadokumen lengkap dokumentidak lengkap ada

ila(ah

55


100/124


Nomor :

Tanggal :


101/124

uku register/

aporan bulanan/

>da / bukti dokumen >da/ bukti"ohort :bu/

)& 'en)atatan pelaporan ":>-" idak ada "ohort a(ilengkap dokumentidak lengkap

"ohort >nak alita/

uku u,ukan/

kantong persalinan

ilaksanakan berkala/ buktiilaksanakan/ ukti $otulen okmin/

d& ?aluasi program ":> -" berkala dokumentidak lengkap idak adadokumen lengkap tiap bulan

atau tidak tiap bulan

e& ersedia buku pedoman pela(ananokumen buku

10 J 15 5 - 9 < 5 pedoman pela(anan":> dan "

":> dan "

5. Pe&a$anan Pen'en6a&!an Pen$ak!%SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 N!&a! Ma 20

Menu&a#

okumen alur

1. ersedia *+' alur pela(anan >da dan dilaksanakan idak adapela(anan

pengendalian

pen(akit menular

okumen *+'/

>da/ ,umlah dan ,enis *+'>da/ ,umlah I ,enis *imulasi salah satu

*+' tidak sesuai *+'pela(anan2. ersedia *+' pela(anan sesuai dengan pela(anan idak ada *+'

dengan pela(anan (ang pengendalian(ang diberikan

diberikan pen(akit menular

oleh Ceri4ikator

. ersedia petugas (ang kompeten>da/ sesuai dengan



3. 'eralatan >da/ lengkap sesuai standar >da/ tidak lengkap idak adaa4tar inentaris

barang

5. 'roses

56


102/124


Nomor :

Tanggal :


103/124

1 bulan terakhirGra4ik *uhu Eold

a& ana,emen cold chain1 bulan terakhir / sesuai Ehain

tidak sesuaisuhu standar

suhu standar

b& ?aluasi 'rogram erkala ilakukan berkala tiap bulanilakukan tidak tiap

idak dilakukan$otulen okmin

bulan

idak ada Aorm 2.1ugas petugas

petugas/ tidak ekapitulasi

ada peralatan 'enderita iare*elalu ada petugas/ rangkap/ peralatan

'uskesmas mempun(ai sarana rehidrasi dan tidak menurut golong-B. peralatan lengkap/ dan tidak lengkap/

oral akti4 melaksanakan an umur melaksanakan tatalaksana melaksanakan

tatalak-sanatatalaksana

CEK ULAN( LAYANAN KLINIS

A. PENDA:TARAN SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 N!&a! ma 30

1 ersedia loket penda4taran>da dan diman4aatkan untuk

idak adaokumentasi loket

loket penda4taran penda4taran

ersedia petugas penda4taran (ang>da/ memahami alur >da/ tidak memahami

2 pendataran dan *+' alur penda4taran dan idak adakompeten

penda4taran *+' penda4taran

okumen *+'

ersedia *+' 'enda4taran >da dan dilaksanakan >da/ tidak dilaksanakan idak ada'enda4taran/*imulasi

penda4taran oleh

Ceri4ikator

3 ersedia bagan alur penda4taran >da dan dilaksanakan >da/ tidak dilaksanakan idak adaokumentasi bagan

alur penda4taran

ersedia media in4ormasi tentangokumentasi media

5 >da idak ada in4ormasi tentangpenda4taran di tempat penda4taranpenda4taran

Bersedia *+' pen(ampaian in4ormasi/

>da dan dilaksanakan >da/ tidak dilaksanakan idak adaokumen *+'

ketersediaan in4ormasi lain #tari4/ ,enis 'enda4taran/*imulasi

57


Nomor :Tanggal :


104/124

pela(anan/ ru,ukan/ ketersediaan tempat salah satu *+'

tidur untuk puskesmas peraatanraat ketersediaan oleh

inap dan in4ormasi lain (ang dibutuhkan& Ceri4ikator

ersedia in4ormasi tentang ker,asamaersedia +!

7 >da dan dilaksanakan >da/ tidak dilaksanakan idak ada dengan 4asilitasdengan 4asilitas ru,ukan lain

ru,ukan

okumentasi media

8ersedia in4ormasi tentang hak dan

>da dan dilaksanakan >da/ tidak dilaksanakan idak adain4ormasi tentang

kea,iban pasienkeluarga hak dan kea,iban

pasienkeluarga

erdapat *+' koordinasi dan okumen *+'

komunikasi antara penda4taran dengan koordinasi dan

9 unit-unit penun,ang terkait #misal *+' >da dan dilaksanakan >da/ tidak dilaksanakan idak ada komunikasi/ *+'

rapat antar unit ker,a/ *+' trans4er rapat antar unit ker,a/

pasien&. *+' trans4er pasien

B. PEN(OBATAN SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 N!&a! Ma 50

okumen alur

1 ersedia bagan alur pela(anan >da dan dilaksanakan idak ada pela(anan

pengobatan

inimal 10 okumen

2. ersedia *+' pela(anan medisenggunakan ''" sebagai emiliki *+' tapi

idak ada*+'/ *imulasi salah

*+' bukan ''" satu *+' pela(anan

medis

inimal 10 okumen

. ersedia *+' asuhan keperaatan >da dan dilaksanakan idak ada*+'/ *imulasi salah

satu *+' asuhan

keperaatan

3. u,ukan alik "asus ru,uk balik terdata idak ada data

uku register kasus

ru,uk balik

5 ersedia uku ''">da

idak adauku ''"

C. UPAYA PENAN(ANAN SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 N!&a! Ma 1/0

58


105/124


Nomor :

Tanggal :

KE(AATDARURATAN


106/124

KE(AATDARURATAN

1. ersedia *+'enggunakan ''" sebagai emiliki *+' tapi

idak adaokumen *+'

*+' bukan ''"

2. =am buka uang !G 23 ,am =am ker,a 'uskesmas *eaktu -aktu

. uangan

a& Gaat darurat >da/ sesuai standar >da/ tidak sesuai

idak >daukti okumentasi

standar Aoto

b& uangan tindakan >da/ sesuai standar >da/ tidak sesuai


standar Aoto

)& 'engelolaan imbah >da/ sesuai standar >da/ tidak sesuai


standar Aoto

3. =umlah dan kompetensi tenaga

K1/ mempun(ai * dan *:'1/ mempun(ai * >da/ tidak

a& okter dan *:' serta serti4ikat memiliki serti4ikatserta serti4ikat G?*>*

G?* >* G?* >*

K/ mempun(ai serti4ikat2/ mempu-n(ai 1/ tidak mempu-

b& 'eraat serti4ikat ''G/ dan n(ai serti4ikat''G dan *:'

*:' ''G/ dan *:'5. 'eralatan dan ahan abis 'akai

a& 'eralatan medis >da ?mergen)( "it / lengkap>da ?mergen)( "it /

idak adaa4tar inentaris

tidak lengkap barang

B. +bat-obatan

''+

a& +bat emergensi >da/ lengkap >da/ tidak lengkap idak ada"artu *tok +bat

Eatatan arian

'enggunaan +bat

7. 'roses

a& ekam medis >da/ iisi lengkap/ >da/ tidak diisi lengkap idak ada

*ampling ekam

edis 'asien

b& =adal ,aga >da/ lengkap idak adaokumen ,adal

,aga

59


Nomor :

Tanggal :

ilakukan tidak tiap $otulen okmin


107/124

)& ?aluasi 'rogram erkala ilakukan berkala tiap bulanilakukan tidak tiap

idak dilakukan$otulen okmin

bulan

D. PELAYANAN PENUNJAN( SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 N!&a! Ma /-0

1. U"a$a Pe&a$anan Kea#mas!an@ n!&a! ma 20

1. *+'

a& *+' 'engelolaan +bat ersedia *+' lengkapersedia *+'/ tidak

idak ada *+'okumen *+'

lengkap sesuai +

b& *+' 'ela(anan Aarmasi "linik ersedia *+' lengkapersedia *+'/ tidak

idak ada *+'okumen *+'

lengkap sesuai +

2. uangan

a&. "amar obat >da/ sesuai pers(aratan di >da/ tidak sesuaiidak ada

ukti 4isik berupa

+ pers(aratan di + dokumen 4oto

b&. Gudang +bat>da/ sesuai pers(aratan di >da/ tidak sesuai

idak adaukti 4isik berupa

+ pers(aratan di + dokumen 4oto

E& enaga 'engelola obat >poteker enaga eknis

ain-lainukti *"

"e4armasian

. 'roses

d& ?aluasi 'rogram erkala ilakukan berkala tiap bulan ilakukan tidak tiap idak dilakukan $otulen okminbulan

3. :ndikator "iner,a

''+

a& "etersediaan +bat >da/ Eukup sesuai kebutuhan >da/ tidak sesuai>da obat eDpired

"artu *tok +bat

kebutuhan Eatatan arian

'enggunaan +bat

/. U"a$a La4*#a%*#!um@ n!&a! ma 110

>da/ sesuai dengan ,umlah>da/ tidak sesuai okumen *+'

1. *+' dengan ,umlah,enis tidak ada,enis pela(anankegiatan

pela(anankegiatan

2. uangan

a& "ondisi dan luasn(a >da/ sesuai dengan standar >da/ tidak sesuai idak ada ruang ukti 4isik berupa

dengan standar khusus dokumen 4oto

60


Nomor :

Tanggal :

>da tidak memenu hi ukti 4isik berupa


108/124

b& 'engelolaan imbah >da/ memenuhi standar >da/ tidak memenu-hi

idak >daukti 4isik berupa

standar dokumen 4oto

)& ersedian(a air mengalir >da idak ada

ersedia tenaga analisidak tersedia

. enaga tenaga analiskesehatan

kesehatan

3. 'eralatan 'emeriksaan hematologi/urin/ 4ae)es dan kimia klinik

idak engkap danidak a4tar inentaris

engkap/lat pelindung diri>da/ dipakai

ada/ tidak dipakai tidak ada

>da/ sesuai dengan ,enis>da/ tidak sesuai

5. "etersediaan reagen dengan ,enis pela(anan idak adapela(anan (ang diberikan

(ang diberikan

B. 'roses

a& ?aluasi 'rogram erkala ilakukan berkala tiap bulan ilakukan tidak tiap idak dilakukan $otulen okminbulan

b& 'en)atatan dan pelaporan >da/ kontin(u >da/ tidak kontin(u tidak adauku register

laboratorium

7.=enis pemeriksaan laboratorium (ang

ilakukan lengkap ilakukan tidak lengkap idak adadilakukan

da/ tidak diisi lengkap idak ada*ampling ekam

edis 'asien

*tandarisasi kode

erdapat standardisasi kode klasi4ikasi klasi4ikasi diagnosis

2. diagnosis dan terminologi lain (ang >da idak ada dan terminologi dikonsisten dan sistematis 'uskesmas (ang

digunakan

. ersedia prosedur men,aga >da idak ada *+' kerahasiaan

61


Nomor :

Tanggal :

kerahasiaan rekam medis rekam medis


109/124

kerahasiaan rekam medis rekam medis

>. Mana+emen Keamanan L!n'kun'an@ n!&a! ma /0

*+' pemantauan

ingkungan 4isik puskesmas/ instalasilingkungan 4isik

"ondisi 4isik puskesmas/ *+'listrik/ air/ entilasi/ gas dan sist im lain "ondisi 4 isik l ingkungan "ondisi 4 isik l ingkungan

lingkungan pemeliharaan dan1. (ang dipers(aratkan diperiksa se)ara 'uskesmas dipantau se)ara 'uskesmas dipantau 'uskesmas tidak pemantauan

rutin/ dipelihara/ dan diperbaiki bila rutin se)ara tidak rutindipantau instalasi listrik/ air/

perluentilasi/ gas dan

sistem lain

ersedia :nentarisasi/ pengelolaan/*+' inentarisasi/

pengelolaan/pen(impanan dan penggunaan bahan

2. >da/ lengkap/ dilaksanakan >da/ tidak lengkap idak >da pen(impanan danberbaha(a serta pengendalian dan

penggunaan bahanpembuangan limbah berbaha(a

berbaha(a

5. Mana+emen Pe#a&a%an@ n!&a! ma 50

1.'eralatan ditempatkan di lingkungan

pela(anan dengan tepat

2.ersedia prosedur sterilisasi alat-alat

>da/ dilaksanakan>da/ tidak dilaksanakan

idak ada*+' sterilisasi

(ang perlu disterilkan sesuai *+'

*+' kontrol

peralatan/ testing/

dan peraatan

'eralatan dipelihara dan dikalibrasi >da *+'/ tidakse)ara rutin untuk

. >da *+' dan dilaksanakan idak ada peralatan klinis (angse)ara rutin dilaksanakan

digunakan/

okumentasi hasil

pemelharaan I

kalibrasi

3. erdapat prosedur penggunaan alat >da/ dilaksanakan idak adaokumen prosedur

penggunaan alat

62


Nomor :Tanggal :


110/124

5.erdapat kartu inentaris barang di

>da/ di semua ruangan>da/ di sebagian

idak adasetiap ruangan ruangan

T*%a& sk*#

UKM@ n!&a! maks. >$ ila(ah 'uskesmas

2. 'H*- ":> idak ada >da/ tidak dipublikasikan >da/ dipublikasikan

. 'H* Gi@i/ *"$ idak ada >da/ tidak

Instrumen FKTP ( Puskesmas )Berprestasi PKM PUCANG SEWU

Documents