ING Portofoliu

CHESTIONAR - PENSII PRIVATE OBLIGATORII

Prin aderarea la un fond de pensii administrat privat, o parte din contribuþia individualã de asigurãri sociale datoratã sistemului public de pensii va fi viratã cãtre fondul de pensii administrat privat ales. Iniþial cota de contribuþie este 2%, urmând ca în termen de 8 ani de la începerea colectãrii aceasta sã se majoreze la 6%, creºterea anualã fiind de 0,5%. Practic, persoana care a aderat nu va face un efort financiar suplimentar, fiind vorba doar de o redirecþionare a contribuþiilor pe care le plãtea ºi pânã în prezent.Persoana care nu a aderat la unul dintre fondurile de pensii administrate privat în primele 4 luni (pânã la sfarþitul lunii noiembrie 2007), þi care se aflã în categoria de persoane obligate sã adere, este repartizatã aleatoriu la un fond de pensii.

Formularul prezent constituie o formã de evaluare a interesului Dvs. cu privire la Fondul de Pensii Administrat Privat ING, nefiind un act de aderare sau o modalitate de obþinere a angajamentului Dvs. (din perspectiva legii 411/ 2004 sau 204/ 2006).

1. Sunteþi interesat sã aflaþi mai multe informaþii despre viitorul Fond de Pensii Administrat Privat ING?

NUDA

2. Sunteþi interesat sã directionaþi contribuþia Dvs. de 2% cãtre viitorul Fond de Pensii Administrat Privat ING?

NUDA

3. Pentru a putea veni în întâmpinarea interesului tocmai menþionat, vã rugãm sã completaþi mai jos câteva informaþii despre Dvs.:

Nume:

Prenume:

CNP:

Telefon fix:Telefon mobil:

E-mail:

Adresa reºedinþei permanente (Completaþi adresa înscrisã în cartea/buletinul de identitate sau paºaport)

Strada:

Nr: Bl: Sc: Ap:

Localitate:

Cod poºtal:

Sector:

Judeþ:

Adresa pentru corespondenþã (Completaþi adresa de mai jos numai dacã e diferitã de Adresa reºedinþei permanente)

Prin semnarea acestui formular sunt de acord în mod expres ºi neechivoc ca ING Asigurãri de Viaþã S.A. sã prelucreze ºi sã comunice cãtre alte entitãþi ale Grupului ING datele cu caracter personal declarate în acest formular, în urmãtoarele scopuri: pentru a facilita desfãºurarea activitãþilor de marketing, precum ºi pentru a-mi fi oferite alte servicii financiare ale Grupului ING.

NU în cazul în care nu sunteþi de acord cu paragraful anterior, vã rugãm sã bifaþi caseta.De asemenea, cunosc drepturile ce-mi sunt conferite de Legea numãrul 677/2001 (inclusiv dreptul de acces, de intervenþie ºi de opoziþie).

Strada:

Nr: Bl: Sc: Ap:

Localitate:

Cod poºtal:

Sector:

Judeþ:

Data: Semnãtura:

ING Asigurãri de Viaþã SA, Cod Unic de Înregistrare: 9100488, Nr. Înregistrare Registrul Comerþului: J40/475/1997Numãr înregistrare operator de date cu caracter personal 160, Adresa: Str. Costache Negri, nr. 1-5, Sector 5, Cod poºtal: 050552, Bucureºti, România, Tel./ fax: +40 21 402 83 91, www.ing.ro, e-mail: [email protected]

De la 1 August 2007, legea pensiilor private obligatorii devine operaþionalã. Astfel, începând cu aceastã datã, toate persoanelecare sunt asigurate în sistemul public de pensii:? trebuie sã adere la un fond privat de pensii - dacã au pânã în 35 de ani,? pot sã adere la un fond privat de pensii - dacã au vârste între 36 þi 45 de ani.

radu gavrila 2008

ING Asigurãri de Viaþã S.A.Str. Costache Negri, nr. 1-5,Sector 5, 050552, Bucureºti

T +40 21 402 83 91F +40 21 402 85 [email protected]

08

00

01

03

R

40

Cerere de Asigurare

Numãr contractNume produs

Telefon acasã

Nume Prenume

Adresa reºedinþei permanente

Stradã Nr. Bl. Sc. Ap.

Stradã Nr. Bl. Sc. Ap.Judeþ / SectorLocalitate Cod poºtal

Adresa pentru corespondenþã (completaþi numai dacã diferã de Adresa reºedinþei permanente)

E-mail

Stare civilã cãsãtorit / ã necãsãtorit / ã Naþionalitate Cetãþenie

Venit mediu lunar lei

Cod numeric personal Data naºteriiZ Z L L A A A A

Persoana Asiguratã

CERERE DE ASIGURARE

Nume / Denumirea Societãþii

Prenume / Reprezentant legal

Cod numeric personal / C.U.I. Data naºteriiZ Z L L A A A A

Contractantul Asigurãrii (se completeazã doar dacã diferã de Persoana Asiguratã)

În cazul în care deþineþi o asigurare de viaþã sau aveþi alte cereri în curs, vã rugãm specificaþi:

Societatea de asigurare Suma asiguratã Monedã Tipul asigurãrii

Relaþia cu Persoana Asiguratã

ProfesieOcupaþieDomeniu de activitate

Beneficiari

1. Nume Prenume

Adresa reºedinþei permanente (stradã, numãr, bloc, scarã, apartament, localitate, judeþ, sector, þarã)

Cod numeric personal

Relaþia cu persoana asiguratã Procent din beneficiu

Data naºteriiZ Z L L A A A A

%

Beneficiar în caz de deces (sau beneficiarul principal pentru produsul MENTOR)

2. Nume Prenume



Relaþia cu persoana asiguratã Procent din beneficiu %

Beneficiar în caz de deces (sau beneficiarul secundar pentru produsul MENTOR)

3. Nume Prenume



Beneficiar în caz de deces (sau beneficiarul rentelor în cazul produselor DEBUT 18 ºi ACADEMICA)

În cazul în care beneficiarul nu a fost precizat expres, atunci el va fi desemnat în acord cu legislaþia civilã românã în vigoare cu privire la succesiune (Codul Civil Român ºi Legea nr. 319/1944, privind dreptul la moºtenire al soþului supravieþuitor).

Informaþii privind ocupaþia, sporturile practicate ºi hobby-urile Persoanei Asigurate

Ocupaþia (de baza /suplimentara) ºi specialitatea (de ex. inginer chimist, medic ORL, etc.)

Locul de muncã

Detalii privind activitãþile profesionale zilnice(vã rugãm sã specificaþi folosirea de utilaje, unelte de lucru, etc. )

Ce sporturi practicaþi? Ce hobby-uri aveþi?

Dacã sunteþi înscris într-un club sau asociaþie sportivã, precizaþi disciplina frecvenþa participãrii la evenimente ori pe an

Informaþii medicale referitoare la Persoana AsiguratãNumele, numãrul de telefon ale medicului de familie / instituþiei medicale în a cãrei evidenþã sunteþi / medicului care deþine cele mai multe date despre Dvs. Data luãrii in evidenþã:

1. Vã rugãm sã precizaþi înãlþimea ºi greutateacm kg

În cazul în care greutatea a variat semnificativ în ultimul an (min 10 kg) precizaþi diferenþa (+/-) ºi cauza acesteia

Diferenþa (kg):

Cauza:

2. Aveþi sau aþi avut pãrinþi / fraþi care au fost diagnosticaþi sau au decedat înainte de 60 de anica urmare a unei afecþiuni precum cancer, afecþiuni cardiovasculare (infarct, accident vascular cerebral), hipertensiune arterialã, diabet, boli de rinichi sau o boalã ereditarã(boalã polichisticã renalã, distrofie muscularã, talasemie majorã, etc.)?

Precizaþi afecþiunea si vârsta persoanei la data diagnosticãrii

ºi clubul

3. Aþi fost vreodatã spitalizat?Ataºaþi biletul de ieºire din spital

Precizaþi motivul, data, durata spitalizãrii

4. Aþi suportat vreo intervenþie chirurgicalã?Ataºaþi biletul de ieºire din spital si buletinul histopatologic

Precizaþi motivul þi data intervenþiei

5. Aþi fost sau sunteþi pensionat ori vi s-a propus pensionarea pe motiv medical sauîncadrarea într-o categorie de persoane cu handicap / nevoi speciale?Ataºaþi Decizia Comisiei de Expertizã Medicalã / de încadrare în grad de handicap

6. Aþi avut vreodatã un accident, traumatism, arsurã sau o intoxicaþie? Detaliaþi þi precizaþi dacã existã urmãri

8. Aþi efectuat sau vi s-a recomandat sau intenþionaþi sã efectuaþi investigaþii medicale, control,tratament (medical sau chirurgical) pentru vreo afecþiune?

10. Folosiþi sau aþi folosit analgezice, antidepresive, somnifere, sedative, tranchilizante,droguri, tratamente naturiste ori homeopate (pentru afecþiuni specifice)?Atasaþi rezultatul consultului medical / reþeta.

Precizaþi denumirea medicamentului ºi doza administratã

11. Fumaþi? Numãrul / zi ºi tipul

12. Consumaþi bãuturi alcoolice? Cantitatea pe sãptãmânãTipul

13. A se completa doar pentru persoanele de sex feminin: sunteþi însãrcinatã?

DA

DA

În ce sãptãmânã / lunã?Daþi detalii în cazul în care sarcina nu a decurs normal pânã acum

NU

9. Aþi fost consultat, ati urmat sau urmati vreun tratament sau control medical pentruvreuna din urmãtoarele afecþiuni?

Precizaþi litera la care se încadreazã, afecþiunea, invaliditatea, malformaþia etc þi daþi detalii. Ataºaþi documentele medicale pe care le deþineþi (bilete de ieºire din spital, rezultate ale investigaþiilor ºi ale consulturilor efectuate, buletine histopatologice etc.)

Pentru categoriile de afecþiuni marcate cu *, în caz afirmativ, ataºaþi chestionarele medicale specifice, completate de medicul curant

a) Afecþiuni cardiovasculare (hipertensiune arterialã*, infarct miocardic, cardiopatie ischemicã*,aritmii, varice membrul inferior, etc.)b) Tumori* (benigne sau maligne), noduli, leucemie, afecþiuni ale ganglionilor limfatici, chisturi,boala Hodgkin, etc.c) Afecþiuni respiratorii* (bronºitã, astm, tuberculozã, emfizem, pneumonii repetitive, etc.)d) Afecþiuni neurologice ºi / sau psihice*, epilepsie*, sclerozã în plãci, paralizii, accident vascularcerebral, depresie, anxietate, etc.e) Afecþiuni metabolice þi endocrine (diabet zaharat*, gutã, tulburãri ale glandelor tiroidã ºi hipofizã,valori modificate ale glicemiei, colesterolului, lipidelor, proteinelor, etc.)f) Afecþiuni genito-urinare (litiazã renalã, infecþii, tulburãri ale ciclului menstrual, afecþiuni alesânilor, fibrom, afecþiuni ale perineului, prostatei sau testiculare, etc.)g) Afecþiuni digestive (ale vezicii biliare, cirozã, pancreatitã, ulcer, gastritã, hernie abdominalã,colitã, hemoroizi, etc.)h) Boli infecþioase (HIV / SIDA, sifilis, hepatitã viralã B sau C, etc.)i) Afecþiuni ale aparatului osteoarticular (discopatie, hernie de disc, leziune de menisc / ligamente,artrozã, osteoporozã, reumatism, fracturi, etc.)j) Afecþiuni oftalmologice ºi O.R.L. (cataractã, glaucom, deviaþie de sept, deficienþe de auz, etc.)k) Altã afecþiune, invaliditate sau malformaþie care nu a fost menþionatã anterior

7. Prezentaþi anumite semne ºi simptome cum ar fi durere (abdominalã, cardiacã, toracicã,articularã, cefalee, lumbago, etc), ameþealã, greaþã, tuse, palpitaþii, febrã, respiraþie dificilã,pierdere involuntarã de urinã, deficienþe de acuitate vizualã, etc.?

Detaliaþi

Ataºaþi rezultatelePrecizaþi afecþiunea, data preconizatã þi detaliaþi

NU

Confirm cã mi-au fost explicate ºi am acceptat Condiþiile Contractului de Asigurare (generale ºi specifice). Am luat cunoºtinþã de întregul conþinut al acestei cereri de asigurare (paginile 1 ºi 2) ºi sunt de acord cu acesta. Declar pe proprie rãspundere cã toate rãspunsurile la întrebãrile din cererea de asigurare, precum ºi rãspunsurile pe care le voi furniza ulterior sunt adevãrate ºi complete. Sunt de acord sã îl mandatez pe Asigurãtor sã acþioneze în numele meu pentru îndeplinirea oricãror formalitãþi ºi obþinerea oricãror documente ce se impun a fi îndeplinite, respectiv procurate, astfel încât sã se poatã stabili circumstanþele producerii Evenimentului asigurat. Sunt de acord cu eliberarea de rãspundere pentru pãstrarea secretului profesional a medicilor care m-au investigat sau mã vor investiga. Sunt de acord cã termenii acestui contract de asigurare sunt preliminari ºi ei pot fi modificaþi în cazul în care informaþiile personale (medicale, ocupaþionale, etc.) vor determina acest lucru.

Cunosc drepturile ce-mi sunt conferite de Legea numãrul 677/2001, inclusiv dreptul de acces, de intervenþie ºi de opoziþie ºi faptul cã pot sã le exercit printr-o cerere scrisã, semnatã ºi datatã, transmisã pe adresa societãþii, precum ºi faptul cã datele declarate pot fi transferate în Belgia în scopul prevenirii fraudelor, în Polonia ca urmare a transferului informaþiei ºi în Germania in scopul reasigurãrii.

Sunt de acord în mod expres ºi neechivoc ca ING Asigurãri de Viaþã S.A. sã prelucreze, inclusiv prin mijloace automate, ºi sã comunice cãtre alte entitãþi ale Grupului ING datele cu caracter personal declarate în aceastã cerere de asigurare (cu excepþia celor privitoare la starea de sãnãtate), în urmãtoarele scopuri: pentru a facilita desfãºurarea activitãþilor prevãzute în contractul de asigurare, a celor de marketing direct, precum ºi pentru a-mi fi oferite alte servicii financiare ale Grupului ING. În cazul în care nu sunteþi de acord cu paragraful anterior, vã rugãm sã bifaþi caseta NU

Semnãturã Persoanã Asiguratã Semnãturã ºi ºtampilã (PJ) Contractant

Nume Agent de asigurare / Denumire Broker

Semnãturã Agent de asigurare / Reprezentant BrokerData de încheiere a cererii

/ Z Z L L A A A A

/

Cod Agent

(de ex. paraºutism, aviaþie, alpinism, automobilism, speologie, yachting, etc.)

Cod intern Cod C.S.A.

Þarã

Judeþ / SectorLocalitate Cod poºtalÞarã

Adresa reºedinþei permanente / sediului social


Stradã Nr. Bl. Sc. Ap.Adresa pentru corespondenþã (completaþi numai dacã diferã de Adresa reºedinþei permanente)

Judeþ / SectorLocalitate Cod poºtalÞarã

Judeþ / SectorLocalitate Þarã

Stare civilã cãsãtorit / ã necãsãtorit / ã Naþionalitate Cetãþenie

Relaþia cu persoana asiguratã Procent din beneficiu %

în plus în minus

mobil

E-mail / paginã web

Profesia

În cazul în care vi s-a refuzat o cerere de asigurare de viaþã, precizaþi motivul:

Telefoane: acasã / societate mobil

Precizati nr de dioptrii (+/-)

Adresa : Str. Costache Negri, nr. 1-5, Sector 5, 050552, Bucureºti, România;T: 021 402 83 91; F: 021 402 85 81;Website: www.ingasigurari.roE-mail: [email protected]

Bram Boon Koen Vanvinckenroyerauari 20d gvla08

ING Asig rã i d V þã .A.u r e ia S

C.U.I 91 04 8 . 0 8 1

Director General Director Executiv Operaþiuni

ING Asigurãri de Viaþã S.A. Nr. Registrul Comerþului: ·J/40/475/1997, CUI: 9100488;Nr. înregistrare operator de date cu caracter personal: 160Autorizat de C.S.A., cod: RA - 012 / 10.04.2003Capital social subscris ºi vãrsat la 03.07.2008: 63.042.794 lei

Data de încetare a contractului

/ /

Cod poºtal



DANU

DANU

DANU

DANU

DANU

DANU

DANU

DANU

DANU

DANU

SMART

Asigurat PrincipalNr. contract:Pachet de Protecþie*

Asigurat Secundar (soþie / soþ)

Contractant persoanã juridicã

Denumire C.U.I. / C.I.F.

Reprezentant legal TelefonAdresa sediului socialStrada Nr. Bl. Sc. Ap.

JudeþLocalitate Sector Cod poºtal

* Categoria: Asigurãri de viaþã, clasa anuitãþi ºi asigurãri de viaþã suplimentare

Evoluþie sumã asiguratã (lei)

Anpoliþã

Deces dinorice cauzã

Deces dinaccident

NIVEL 1 NIVEL 2


Deces dinaccident

NIVEL 3


Deces dinaccident

Spitalizare dinaccident / zi

Intervenþie chirurgicalãdin accident

1 10.000

11.000

12.000

13.000

14.000

10.000

11.000

12.000

13.000

14.000

2

3

4

5

20.000

22.000

24.000

26.000

20.000

22.000

24.000

26.000

28.000

30.000

33.000

36.000

39.000

42.000

30.000

33.000

36.000

39.000

42.000

50

55

60

65

70

500

550

600

650

70028.000

Evoluþie valabilã pentru toate cele 3 niveluri

Co-asiguraþi (copii cu vârsta împlinitã 1-17 ani)

1. Nume Prenume

2. Nume Prenume



Data de încheiere a contractului de asigurare:

Vârsta de intrare (ani împliniþi): Asigurat Principal Asigurat Secundar

Durata contractului de asigurare - 5 (cinci) aniZ Z L L A A A A

Stare civilã Necãsãtorit / ãCãsãtorit / ã

Prin aplicarea semnãturii:

NU (În cazul în care nu sunteþi de acord cu paragraful 2, vã rugãm sã bifaþi caseta)

Cunosc drepturile ce-mi sunt conferite de Legea numãrul 677/2001, inclusiv dreptul de acces, de intervenþie ºi de opoziþie ºi faptul cã pot sã le exercit printr-o cerere scrisã, semnatã ºi datatã, transmisã pe adresa societãþii, precum ºi faptul cã datele declarate pot fi transferate în Belgia în scopul prevenirii fraudelor ºi în Polonia ca urmare a transferului informaþiei.

3. Confirm cã mi-au fost explicate ºi am acceptat Condiþiile Contractuale;4. Certific, în calitate de Asigurat Principal / Secundar, declaraþia privind starea sãnãtãþii: nu am suferit ºi nu sufãr de afecþiuni cardiace sau circulatorii, accident vascular cerebral, cancer / tumori, leucemie, diabet, afecþiuni cronice pulmonare (cu excepþia bronºitei ºi a astmului bronºic), colitã ulcerativã, HIV / SIDA,hepatitã B sau C, afecþiuni renale (cu excepþia litiazei renale), sclerozã multiplã, afecþiuni mentale sau psihiatrice. De asemenea, nu am fost programat pentruinvestigaþii, tratament ºi nu aºtept rezultate medicale pentru nici una din afecþiunile de mai sus.

1. Certific cã toate informaþiile furnizate în contractul de asigurare sunt adevãrate ºi complete;2. Sunt de acord în mod expres ºi neechivoc ca ING Asigurãri de Viaþã S.A. sã prelucreze, inclusiv prin mijloace automate, ºi sã comunice cãtre alte entitãþi ale Grupului INGdatele cu caracter personal declarate în acest contract, în urmãtoarele scopuri: pentru a facilita desfãºurarea activitãþilor prevãzute în contractul de asigurare, precum ºi pentru a-mifi oferite alte servicii financiare ale Grupului ING.

Semnãturã Asigurat Principal Semnãturã Asigurat Secundar Semnãturã ºi ºtampilã Contractant (PJ)

Nume agent de asigurare / Denumire Broker Cod agent de asigurare Semnãturã agent de asigurare / Reprezentant Broker

radu gavrila 2008

Detalii contract

Primã Pachet Individual (doar în cazul în care NU a fost desemnat Asigurat Secundar)

Vârsta de intrare (ani împliniþi)

Primã NIVEL 1 (lei)

Unicã

100

121

185

395

501

796

153

208

344

602

858

1478

206

295

503

809

1215

2160

18 - 30

31 - 40

41 - 50

Primã NIVEL 2 (lei) Primã NIVEL 3 (lei)

Anualã Anualã Unicã UnicãAnualã

Primã Pachet Cuplu (doar în cazul în care a fost desemnat Asigurat Secundar)

124

138

183

18 - 30 / 18 - 30

18 - 30 / 31 - 40

18 - 30 / 41 - 50

31 - 40 / 31 - 40

31 - 40 / 41 - 50

41 - 50 / 41 - 50

152

197

242

502

571

784

640

853

1066

190

225

319

260

354

448

768

929

1367

1090

1528

1966

256

312

455

368

511

654

1034

1287

1950

1540

2203

2866

Vârsta de intrare (ani împliniþi)

Primã NIVEL 1 (lei)

Unicã

Primã NIVEL 2 (lei) Primã NIVEL 3 (lei)

Anualã Anualã Unicã UnicãAnualã

Primã anualã:x

30 leilei

numãr Co-asiguraþiPrimã unicã: 150 lei

Primã de asigurare totalã (se completeazã doar dacã existã Co-asiguraþi)Primã de asigurare totalã:

lei +

Primã Co-asiguraþi:

Primã Pachet Individual sau Cuplu Primã Co-asigurat

lei = lei=sau

Telefoane 1)

Nume Prenume




Stradã Nr. Bl. Sc. Ap.JudeþLocalitate Sector Cod poºtal


2) E-mail

Þarã de reºedinþã Naþionalitate Cetãþenie


Profesie Ocupaþie Domeniu de activitate


Beneficiari (se completeazã doar în cazul Pachetului Individual)

1. Nume Prenume

Adresa reºedinþei permanente (stradã, numãr, bloc, scarã, apartament, localitate, judeþ, sector)


Relaþia cu persoana asiguratã principalã Procent din beneficiu


%

2. Nume Prenume

Adresa reºedinþei permanente (stradã, numãr, bloc, scarã, apartament, localitate, judeþ, sector)


Relaþia cu persoana asiguratã principalã Procent din beneficiu


%

Telefoane 1)

Nume Prenume




Stradã Nr. Bl. Sc. Ap.JudeþLocalitate Sector Cod poºtal


2) E-mail

Þarã de reºedinþã Naþionalitate Cetãþenie


Profesie Ocupaþie Domeniu de activitate


Cod intern Cod C.S.A.

Bram Boon Koen Vanvinckenroyerad avila 208ugr0

N d VI G Asigurãri e iaþã S.A.

. 9 8 C.U.I 10048 1

Director General Director Executiv OperaþiuniING Asigurãri de Viaþã S.A. Nr. Registrul Comerþului: ·J/40/475/1997, CUI: 9100488;Nr. înregistrare operator de date cu caracter personal: 160Autorizat de C.S.A., cod: RA - 012 / 10.04.2003Capital social subscris ºi vãrsat la 26.06.2007: 45.042.794 lei

Conform prevederilor Legii nr. 411/2004 privind fondurile de pensii administrate privat, cu modificãrile þi completãrile ulterioare, administratorului, agentului de marketing þi persoanelor afiliate acestora le este interzis: a. sã ofere beneficii colaterale în scopul de a convinge o persoanã sã adere la un fond de pensii sau sã rãmânã participant la acesta; b. sã acorde foloase pentru facilitarea aderãrii potenþialilor participanþi”.

republicatã „

Nume ºi Prenume:

Nr.Reg.CSSPP :

Persoanã fizicã

Date privind AGENTUL DE MARKETING

Denumire:

Persoanã juridicã - Broker de pensii private

Nr.Reg.CSSPP:

Date privind ADMINISTRATORUL Fondului de Pensii Administrat Privat INGAdministrator: ING FOND DE PENSII S.A. Nr. Registrul Comerþului: J40/9766/2007; Nr. înregistrare operator de date cu caracter personal: 5485Nr. decizie de autorizare ca administrator: 45 / 25.07.2007Nr. decizie de autorizare a Prospectului Schemei de Pensii Private: 46 / 25.07.2007Nr. decizie de autorizare a Fondului de Pensii Administrat Privat ING: 95 / 21.08.2007Capital social subscris þi vãrsat la 01.02.2008: 232.000.000 lei

CUI: 21772089;Adresa : Str. Costache Negri, nr. 1-5, etaj 1 Sector 5, 050552, Bucureºti, România;T: 021 410 97 46; F: 021 402 85 69;Website: www.ingpensii.ro E-mail: [email protected]

Emilia Bunea

Semnãturi reprezentanþi legali:

Adina Murariu

1

Serie ºi numãr Act de Aderare:

Date privind PARTICIPANTUL la Fondul de Pensii Administrat Privat ING

Nume:

Prenume:

Adresa reºedinþei permanente (Completaþi adresa înscrisã în cartea/buletinul de identitate)

Date de contact

Telefon fix:

E-mail:

Telefon mobil:

CNP:S A A L L Z Z

Serie ºi nr. BI/CI:

Localitate:

Judeþ:

Strada:

Nr.: Bl.: Sc.: Ap.:

Cod poºtal:

Sector:

Data naºterii: Z Z L L A A A A

ACT INDIVIDUAL DE ADERARE LA FONDUL DE PENSII ADMINISTRAT PRIVAT ING

ING

1. Declar pe propria rãspundere cã mã aflu la prima aderare la un fond de pensii administrat privat ºi cã nu am mai semnat un alt act individual de aderare la un astfel de fond.(se marcheazã cu X de cãtre participant numai în situaþia în care se aflã la prima aderare)

2. Declar pe propria rãspundere cã am semnat acest act individual de aderare în vederea transferului meu de la un alt fond de pensii administrat privat.(se marcheazã cu X de cãtre participant numai în situaþia în care se transferã de la un alt fond administrat privat)

Am luat la cunoºtinþã ºi sunt de acord cu termenii ºi conþinutul Prospectului Schemei de Pensii Private ING ºi cã îndeplinesc condiþiile de eligibilitate prevãzute de Legea nr. 411 / 2004 pentru a participa la Fondul de Pensii Administrat Privat ING. Totodata, îmi exprim acordul de a fi parte, în întelesul Legii nr. 411 / 2004, la Contractul de Societate Civila si la Contractul de Administrare ale Fondului de Pensii Administrat Privat ING.Conform Legii nr. 677 / 2001, participantul beneficiazã de dreptul de acces, de intervenþie, de a nu fi supus unei decizii individuale ºi de a se adresa justiþiei. Participantul are dreptul de a se opune prelucrãrii datelor personale care îl privesc ºi de a solicita ºtergerea datelor printr-o cerere scrisã datatã ºi semnatã, adresatã ING Fond de Pensii S.A., care prelucreazã datele participantului conþinute în prezentul Act de Aderare, în scopul prevãzut de Legea nr. 411 / 2004.

C.U.I.:

DenumireaAngajatorului:

Semnãturã PARTICIPANTData: / / Z Z L L A A A A

Z Z L L

Semnãturã AGENT DE MARKETING

Adresa pentru corespondenþã (Completaþi mai jos numai dacã ) Adresa pentru corespondenþã diferã de Adresa reºedinþei permanente

Localitate:

Judeþ:

Strada:

Nr.: Bl.: Sc.: Ap.:

Cod poºtal:

Sector:

Denumirea Fondului de Pensii administrat privat: , administrat deFondul de Pensii Administrat privat ING ING Fond de Pensii S.A.

Act Individual de Aderare la Fondul de Pensii Facultative ING CLASICDate privind Participantul*

Nr. contract:

radu gavrila 2008

Telefoane: acasã

Nume Prenume



mobil

E-mail

Cod numeric personal Data naºterii*Z Z L L A A A A

Date de contact

Date privind Contribuþia lunarã*

Contribuþia proprie Contribuþia angajatorului Contribuþia totalã+ =

Data la care se va efectua prima platãZ Z L L A A A A

(pentru prima lunã de contribuþie)

Z Z

Plata contribuþiei se va efectua lunar, în ziua de a fiecãrei luni.

Plata aferentã lunii pentru care se datoreazã contribuþia se va efectua pânã pe data de 25 ale lunii urmãtoare.

Date privind Angajatorul*

Denumire

C.U.I. / C.I.F.

Data * Semnãturã PARTICIPANT*/ Z Z L L A A A A

/

Nume ºi Prenume

Date privind Agentul de Marketing (Persoanã Fizicã ºi Persoanã Juridicã)

Nr.Reg.CSSPP

SemnãturãAGENT DE MARKETING

Bram Boon Koen Vanvinckenroye

radu gavril 2008a

ur r V S.ING Asig ã i de iaþã A.

I. 4 8 C.U. 9100 8 1

Administrator: ·ING Asigurãri de Viaþã S.A. Nr. Registrul Comerþului: ·J/40/475/1997, CUI: 9100488;Nr. înregistrare operator de date cu caracter personal: 160Nr. decizie de autorizare ca administrator: ·2/03.04.2007Nr. decizie de autorizare a Prospectului Fondului de Pensii Facultative ING Clasic: 3/03.04.2007Nr. decizie de autorizare a Fondului de Pensii Facultative ING Clasic: 10/15.05.2007Capital social subscris ºi vãrsat la 26.06.2007:45 042 794 lei

Adresa : Str. Costache Negri, nr. 1-5, Sector 5, 050552, Bucureºti, România;T: 021 402 83 91; F: 021 402 85 81;Website: www.ingpensii.roE-mail: [email protected]

CNP Agent

(contribuþiile trebuie exprimate în numere întregi)

Serie ºi numãr act identitate

lei

Telefoane 1)

Persoanã de contact (responsabilã pentru virarea contribuþiei)

2) E-mail

Plata se efectueazã lunar în contul Fondului , deschis la Banca Depozitarã BRD Groupe Societe Generale, sucursala Mari Clienþi Corporativi.

ING CLASIC RO57BRDE450SV18471604500

Prin prezentul Act Individual de Aderare îmi exprim acordul de a fi parte, în înþelesul Legii nr. 204/2006 privind pensiile facultative, la Contractul de Societate Civilã ºi la Prospectul Schemei de Pensii Facultative ale Fondului ING CLASIC administrat de ING Asigurãri de Viaþã S.A. Totodatã, declar pe propria rãspundere cã informaþiile de mai sus sunt reale, cã am luat la cunoºtinþã ºi sunt de acord cu termenii ºi conþinutul Prospectului Schemei de Pensii Facultative ING CLASIC ºi cã îndeplinesc condiþiile de eligibilitate prevãzute de Legea nr. 204/2006.

Sunt de acord în mod expres ºi neechivoc ca ING Asigurãri de Viaþã S.A. sã prelucreze, inclusiv prin mijloace automate, ºi sã comunice cãtre alte entitãþi ale Grupului ING datele cu caracter personal declarate Administratorului în urmãtoarele scopuri: pentru a facilita desfãºurarea activitãþii de marketing, precum ºi pentru a-mi fi oferite alte servicii financiare ale Grupului ING. De asemenea, cunosc drepturile ce-mi sunt conferite de Legea nr. 677/2001, inclusiv dreptul de acces, de intervenþie ºi de opoziþie ºi faptul cã pot sã le exercit printr-o cerere scrisã, datatã ºi semnatã, trimisã la sediul societãþii, precum ºi faptul cã datele declarate pot fi transferate în Belgia în scopul prevenirii fraudelor, sau în Polonia ca urmare a transferului informaþiei.În cazul în care nu sunteþi de acord cu paragraful de mai sus, vã rugãm sã bifaþi caseta NU

Prima lunã pentru care se datoreazã contribuþia este luna semnãrii Actului Individual de Aderare.

Denumire Broker

Nr. Decizie Avizare Broker

Nr.Reg.CSSPP BrokerCod Agent ING EB

Judeþ Sector Cod poºtalLocalitate


* Câmpuri obligatorii

Atât contribuþia participantului cât ºi cea a angajatorului vor fi virate odatã cu contribuþiile de asigurãri sociale obligatorii.

lei lei

Nume Prenume





Informaþii utile

Formular de înºtiinþare a Angajatorului Numãr grup

radu gavrila 2008

Data: Semnãturã Persoanã de Contact/ Z Z L L A A A A

/

Nume ºi Prenume / Denumire

Date privind Agentul de Marketing (Persoanã Fizicã ºi / sau Juridicã)

Pentru informaþii detaliate legate de administrarea ºi plata contribuþiilor pentru Fondurile de Pensii Facultative ING vã rugãm sã ne contactaþi la numãrul de telefon (linie telefonicã destinatã exclusiv angajatorilor) sau la adresa de e-mail .021.403.83.08 [email protected]

Date de contact ale Administratorului

Serviciul pentru administrarea Plãþilor

Serviciul pentru Administrarea Plãþilor este o aplicaþie online gratuitã. Vã recomandãm sã activaþi acest serviciu pentru o administrare uºoarã ºi eficientã a contribuþiilor datorate la Fondurile de Pensii Facultative administrate de ING Asigurãri de Viaþã S.A. Acest serviciu nu poate fi folosit însã ºi pentru efectuarea plãþilor.Pentru activarea acestui serviciu precum ºi pentru orice alte informaþii vã rugãm sã ne contactaþi la numãrul de telefon sau la adresa de e-mail .Dupã activare, accesul la acest serviciu se va face de pe pagina web .

[email protected]

www.ingpensii.ro

• Angajatorul reþine din salariu ºi vireazã lunar contribuþia participantului, în baza unui Act Individual de Aderare furnizat de cãtre acesta. În cazul în care ºi angajatorul contribuie pentru angajatul sãu, plata lunarã va însuma ambele contribuþii.

• Atât contribuþia participantului cât ºi cea a angajatorului vor fi virate odatã cu contribuþiile de asigurãri sociale obligatorii.

• Prima lunã pentru care se datoreazã contribuþia este luna semnãrii Actului Individual de Aderare.

• Pentru fiecare contribuþie lunarã scadenþa de platã este consideratã ziua de 25 a lunii ulterioare celei pentru care se efectueazã plata.

• Plata se va putea efectua numai prin virament bancar. Nu sunt acceptate plãþi în numerar la ghiºeele bãncii.

• Detaliile de platã sunt:

Beneficiar: Fondul de Pensii Facultative ING Clasic / Fondul de Pensii Facultative ING Optim

Banca Depozitara: BRD Groupe Societe Generale, Sucursala: Mari Clienþi Corporativi

Cont beneficiar: ING CLASIC - RO57BRDE450SV18471604500

• Plata se va face printr-un singur ordin de platã pentru toþi angajaþii care au aderat la acelaºi Fond. În cazul în care se vor face plãþi cãtre ambele Fonduri, se vor completa ordine de platã diferite pentru fiecare Fond. Întotdeauna se vor plãti contribuþiile totale (contribuþia angajaþilor ºi contribuþia angajatorului). La detaliile de platã se completeazã urmãtoarele:

• ID listã (codul unic de platã, în cazul în care angajatorul utilizeazã Serviciul pentru Administrarea Plãþilor) sau

• numele participanþilor (în cazul în care numãrul participanþilor permite acest lucru) sau

• conform Anexei* (reprezentatã de tabelul de mai jos care va conþine urmãtoarele date ale angajaþilor pentru care se efectueazã plata: nume, prenume, CNP, luna de platã, contribuþii angajat, angajator ºi total). Aceasta se transmite cãtre ING Asigurãri de Viaþã S.A. – Serviciul Financiar (la numãrul de fax sau la adresa e-mail ).021.402.85.14 [email protected]

ING OPTIM - RO96BRDE450SV18471794500

Nr. Nume Prenume CNP Contribuþia angajatului (lei) Contribuþia angajatorului (lei) Total contribuþie (lei)

*AnexãLuna

Nr. Reg. CSSPP


Administrator: ING Asigurãri de Viaþã S.A. Nr. Registrul Comerþului: J/40/475/1997, CUI: 9100488;Nr. înregistrare operator de date cu caracter personal: 160Nr. decizie de autorizare ca administrator: 2/03.04.2007Nr. decizie de autorizare a Prospectului Fondului de Pensii Facultative: ING Clasic 3/03.04.2007 / ING Optim 16/06.06.2007Nr. decizie de autorizare a Fondului de Pensii Facultative ING Clasic: 10/15.05.2007 / ING Optim 40/10.07.2007Capital social subscris ºi vãrsat la 26.06.2007: 45.042.794 lei

Date privind Angajatorul

Telefoane Angajator

Persoanã de contact (responsabilã pentru virarea contribuþiei)

E-mail Angajator

2)

Denumire

C.U.I. / C.I.F.

Nume Prenume

1)

Date privind Participantul

radu gavrila 2008

Statut civil Cãsãtorit / ã Necãsãtorit / ã

Prenume soþ / soþie Data naºterii soþ / soþie

Prenume copil

Domeniul ocupaþiei (vã rugãm sã marcaþi cu 1 caseta corespunzãtoare dvs. ºi cu 2 caseta corespunzãtoare soþului / soþiei dvs.)

Administraþie Publicã

Agriculturã / Silviculturã

Case de licitaþii / Schimb valutar

Cazinouri

Cercetare

Comerþ

Construcþii

Culturã / Artã

Educaþie

Finanþe / Bãnci / Asigurãri

Imobiliare

Informaticã

Industrie

ONG

Partide politice / Instituþii ale Statului

Presã

Publicitate / Relaþii publice

Restaurante / Hoteluri

Sãnãtate / Asistenþã socialã

Servicii

Telecomunicaþii / Poºtã

Transport / Logisticã

Alt domeniu

Structura familiei

Venit net lunar în lei (vã rugãm sã marcaþi cu 1 caseta corespunzãtoare dvs. ºi cu 2 caseta corespunzãtoare soþului / soþiei dvs.)

< 500

501 - 800

801 - 1200

1201 - 1600

1601 - 2000

2001 - 2500

2501 - 3500

3501 - 4500

4501 - 6000

6001 - 8000

> 8000

Ocupaþia (vã rugãm sã marcaþi cu 1 caseta corespunzãtoare dvs. ºi cu 2 caseta corespunzãtoare soþului / soþiei dvs.)

Agent / Reprezentant comercial

Agricultor

Arhitect

Artist

Asistent Manager

Asistent Medical

Aviator / Pilot

Avocat / Jurist

Biolog / Chimist / Fizician / Geolog / Cercetãtor

Cadru Militar / Poliþie

Casnic / (ã)

Director / Preºedinte / Administrator

Economist

Elev / Student

Funcþionar

Inginer

Informatician / Programator

Jurnalist / Scriitor / Filolog

Liber Profesionist

Matematician

Medic / Farmacist

Muncitor

Patron / Acþionar

Pensionar

Politician

Profesor / Învãþãtor

Psiholog / Sociolog

Sportiv

ªomer

Alta ocupatie

Semnãturã Participant

CNP Participant

Administrator: ING Asigurãri de Viaþã S.A. Nr. Registrul Comerþului: J/40/475/1997, CUI: 9100488;Nr. înregistrare operator de date cu caracter personal: 160Nr. decizie de autorizare ca administrator: 2/03.04.2007Nr. decizie de autorizare a Prospectului Fondului de Pensii Facultative: ING Clasic 3/03.04.2007 / ING Optim 16/06.06.2007Nr. decizie de autorizare a Fondului de Pensii Facultative ING Clasic: 10/15.05.2007 / ING Optim 40/10.07.2007Capital social subscris ºi vãrsat la 26.06.2007: 45.042.794 lei


Data naºterii copil

/ /1)

Z Z L L A A A A

Z Z L L A A A A

/ /2)

Z Z L L A A A A

/ /3)

Z Z L L A A A A

Nr. contract:

DATE DE CONTACTPENTRU SERVICE ECHIPAMENTE / SERVICII DE APROVIZIONARE

Service multifuncþionale Xerox (inclusiv comandã de toner) – Xerox Support

Tel: 0730.909.105E-mail: [email protected]

Program: 09.00 – 17.30 (de luni pânã vineri)Timp de intervenþie: 4 ore / 6 ore lucrãtoare din momentul primirii sesizãrii iniþialeTimp de rezolvare: maxim 24 ore lucrãtoare de la sosirea inginerului de service

Comandã rechizite ºi papetãrie – Dacris

Pagina de web: www.dacris.net

Comenzile se vor face pe pagina web www.dacris.net pe bazã de user ID ºi parolã, între 1-7 ale lunii cu livrare dupã data de 10. În cazul în care apar probleme, contactaþi Insurance FM Support ([email protected])

Comandã formulare Pensii 2 ºi hârtie copiator; servicii de curierat, printare

E-mail: [email protected]: 021 / 402.85.80

Program: 09.00 – 17.30 (de luni pana vineri)Timp de intervenþie: 4 oreTimp de rezolvare: 1 lunã

Comenzile pentru hârtia de copiator se vor face astfel:- între 1-7 ale lunii cu livrare dupã data de 10 (facturã pe Life)- între 20-23 ale lunii cu livrare dupã data de 25 (facturã pe Pensii)

ºi arhivare; service echipamente fax – Insurance FM Support

Service calculatoare, telefoane, aplicaþii, conexiuni, mail –

Tel: 021 / 402.85.55E-mail: [email protected]

Program: 09.00 – 17.30 (de luni pana vineri)Timp de intervenþie: 4 / 6 /24 oreTimp de rezolvare: 8 / 12 / 24 ore

HelpDesk Bucharest

ING Portofoliu

Documents