In Vaginasi

CASE REPORT DAN REFERAT

INVAGINASI

Oleh:

Doni TrinandaNPM H1A010028

Pembimbing:

dr. Amiruddin Rahman, Sp.B

BAGIAN / SMF ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BENGKULU

RUMAH SAKIT UMUM MUHAMMAD YUNUSBENGKULU - 2014

1

BAB I

LAPORAN KASUS

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. P

Umur : 9 bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Berat badan : 10 kg

Alamat : Jl. Sejahtera Padang Kapuk, Kecamatan Merigi Sakti

Suku Bangsa : Indonesia

Nama Ibu : Ny. M

Alamat : Jl. Sejahtera Padang Kapuk, Kecamatan Merigi Sakti

Suku Bangsa : Indonesia

Masuk Rumah Sakit : 30 Mei 2014

Keluar Rumah Sakit : 3 Juni 2014

No Rekam Medis : 652065

B. DATA DASAR

1. ANAMNESIS (Alloanamnesis dengan Ibu pasien)

a. Keluhan Utama : Buang air besar keluar darah sejak dua hari SMRS

2

b. Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 2 hari SMRS, penderita mengalami BAB bercampur darah

sebanyak 3 kali, disertai muntah yang isinya apa yang dimakan dan

diminum, setiap kali masuk makanan maupun minuman. Anak

dikeluhkan menjadi lebih rewel, dan kaang-kadang menangis tiba-tiba.

Keluhan ini juga disertai dengan muntah, perut kembung, dan demam.

Satu hari SMRS, keluhan tidak berkurang. BAB bercampur

lendir dan darah. Ibu mengaku saat demam tinggu, anak tiba-tiba kejang

seluruh tubuh lebih kurang lima menit. Saat sadar, anak nangis. Oleh

orangtua, pasien dibawa ke RS Bhayangkara tingkat III, dilakukan

pemasangan NGT, pemasangan infus dan obat-obatan dari infus dan

dirujuk ke RS. M. Yunus.

c. Riwayat Penyakit Dahulu : Penderita belum pernah mengalami hal

serupa sebelumnya. Pasien pernah dipijat lebih kurang 1 mingu yang

lalu. Imunisasi terakhir didapat adalah imunisasi campak. Anak lahir dari

ibu usia 23 tahun, P1A0. Anak lahir spontan dibantu bidan, langsung

menangis saat lahir. Riwayat pemberian ASI eksklusif sampai pasien 6

berusia bulan.

d. Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga penderita belum pernah

mengalami hal serupa sebelumnya.

e. Riwayat Pekerjaan dan Sosial Ekonomi: Penderita merupakan anak

kedua dari dua bersaudara.

C. PRIMARY SURVEY

A: Bebas

B: Spontan, reguler, RR: 28x/menit

C: HR: 128x/menit

Suhu: 38o C axiller

3

Apatis, terlihat gelisah, terkadang tertidur tenang

D. SECONDARY SURVEY

Kepala

Bentuk : Normochepali, tidak ada deformitasRambut : Hitam, belum tumbuh merata

Wajah

Inspeksi : Bentuk simetris, tidak pucat, dan tidak ikterik

Mata

Konjungtiva : Anemis (+/+)Sclera : Tidak ikterik (-/-)Pupil : Isokhor, reflek cahaya langsung +/+

Reflek cahaya tidak langsung +/+Gerakan bola mata baik

Telinga

Bentuk : Dalam batas normalHidung

Bagian luar : normal, tidak terdapat deformitasSeptum : terletak di tengah dan simetris

Mulut dan Tenggorok

Bibir : normal, tidak pucat, tidak sianosisMukosa mulut : normal, tidak hiperemisRegio toraks

ParuInspeksi dan palpasi : Bentuk dan gerak simetris kiri dan kananAuskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing

-/- Jantung : Dalam batas normal

Regio abdomen

Inspeksi : Perut tampak membuncit, kelainan kulit (-),

perdarahan (-), jaringan parut (-)

Palpasi : Nyeri tekan sulit dinilai, teraba massa pada

perut bagian atas, tidak teraba (kosong) pada

4

perut bagian bawah (dance sign +),massa

tersebut berkonsistensi padat ,berbentuk seperti

sosis dan dapat digerakkan

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus +

Regio ekstremitas : Tidak tampak deformitas

Akral hangat pada ekstremitas superior,

namun dingin pada ekstremitas inferior

Inspeksi pada faeses penderita: Darah (+), lendir (+)

E. DIAGNOSIS

Invaginasi usus

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. LABORATORIUM

Nilai Nilai Normal

Ht 43 37-47 %

Hb 12,7 13-18 gr/dl

Leukosit 22.500 4.000-10.000 mm3

Trombosit 404.000 150.000-400.000

sel/mm3

Malaria (-) negative

G. TINDAKAN

Operasi: Laparotomi eksplorasi milking procedure + reseksi anastomosis end to

end

Laporan operasi (31 Mei 2014):

Pasien diposisikan supine

A dan antiseptic prosedure

Insisi midline

5

Di dalam rongga abdomen, didapatkan intususepsi ileo-colica

Diputuskan untuk dilakukan tindakan milking procedure

Didapatkan nekrosis pada ileum dan berlanjut ke kolon ascenden

sampai fleksura hepatika

Diputuskan untuk melakukan reseksi anastomosis end to end

Perdarahan dirawat

Rongga abdomen dicuci sampai bersih dengan NaCl hangat

Luka operasi ditutup lapis demi lapis

Operasi selesai

H. HASIL FOLLOW-UP

1. Hari pertama pasien di rawat di ICU (1/Juni/2014):

S : Pasien terlihat lemas

O : KU TSS, Apatis, N: 110x RR:25x S:36o C

A : Post laparotomy + reseksi anastomosis end to end et causa

invaginasi ileo-colica

P : RL xv gtt/menit, Cefotaxime inj 2x250 mg, ketorolac 3x1/2

amp, NGT terpasang, Puasa

2. Hari kedua pasien di rawat di ICU (2/Juni/2014):

S : Keadaan lemas, gelisah (+)

O : KU TSB, Somnolen, N: 105x RR:24x S:35,5C

A : Post laparotomy + reseksi anastomosis end to end et causa

invaginasi ileo-colica

P : RL xv gtt/menit, Cefotaxime inj 2x250 mg, ketorolac 3x1/2

amp, NGT terpasang, Diet makanan cair

3. Hari ketiga pasien di rawat di ICU (3/Juni/2014):

S : Pasien meninggal dunia

6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Invaginasi artinya prolapsus suatu bagian usus ke dalam lumen bagian

yang tepat berdekatan.1 Invaginasi atau intususepsi sering ditemukan pada

anak dan agak jarang pada orang muda dan dewasa.Kebanyakan ditemukan

pada kelompok umur 2-12 bulan, dan lebih banyak pada anak

lelaki.2Berdasarkan penelitian O’Ryan et al, dari kasus intususepsi di RS

Santiago tahun 2000-2001 ditemukan bahwa insidens invaginasi pada pasien

berusia kurang dari 12 bulan sebanyak 55 per 100.000 kelahiran hidup,

sedangkan untuk usia 0-24 bulan sebanyak 35 per 100.000 kelahiran

hidup.3Insidens bervariasi dari 1-4 per 1.000 kelahiran hidup. Laki-laki

berbanding perempuan 4:1.4

Invaginasi pada anak biasanya idiopatik karena tidak diketahui

penyebabnya.2 Paul Barbette dari Amsterdam mengenalkan istilah invaginasi

pada tahun 1674.Pada tahun 1899, Treves mendefinisikannya sebagai

prolapsus usus ke dalam lumen yang berdampingan dengannya. Seorang ahli

bedah asal Inggris, John Hutchinson adalah orang pertama yang berhasil

melakukan operasi pada kasus invaginasi pada tahun 1873.5

Penelitian Ko melaporkan gejala klinis tersering pada invaginasi

adalah muntah (89,5%), nyeri perut dan menangis kuat (89,5%), demam

(52,6%), bloody stool (26,3%), massa abdomen (15,8%), hematemesis

7

(10,5%).6Invaginasi dapat mengakibatkan nekrosis iskemik pada bagian usus

yang masuk dengan komplikasi perforasi dan peritonitis.2

Invaginasi adalah suatu proses di mana segmen intestin masuk ke

dalam bagian lumen usus yang dapat menyebabkan obstruksi pada saluran

cerna.7 Invaginasi artinya prolapsus suatu bagian usus ke dalam lumen bagian

yang tepat berdekatan.1Bagian usus yang masuk disebut intususeptum dan

bagian yang menerima intususepturn dinamakan intususipiens. Oleh karena itu,

invaginasi disebut juga intususepsi.5

Gambar 2.1 Invaginasi8

2.2 Etiologi

Sebagian besar etiologi invaginasi pada anak tidak dapat ditentukan

atau disebut juga invaginasi primer.Faktor presipitasi invaginasi pada anak

dapat berupa infeksi virus dan pertumbuhan tumor intestinum.Dahulu,

beberapa kasus invaginasi berhubungan dengan vaksin rotavirus.Rotavirus

adalah virus yang dapat menyebabkan infeksi yang dapat mengakibatkan

terjadinya diare, vomitus, demam, dan dehidrasi. Pada orang dewasa

invaginasi dapat disebabkan oleh tumor jinak maupun ganas saluran cerna,

8

parut (adhesive) usus, luka operasi pada usus halus dan kolon, IBS (Irritable

Bowel Syndrome), dan Hirschsprung.8

Hipertrofi Payer’s patch di ileum dapat merangsang peristaltik usus

sebagai upaya mengeluarkan massa tersebut sehingga menyebabkan

invaginasi. Invaginasi sering terjadi setelah infeksi saluran napas bagian atas

dan serangan episodik gastroenteritis yang menyebabkan pembesaran jaringan

limfoid.2,5,9Adenovirus ditemukan pada 50% kasus invaginasi. Invaginasi

idiopatik umumnya terjadi pada anak berusia 6 -36 bulan karena tingkat

kerentanannya tinggi terhadap virus.5

Pada sekitar 5-10% penderita, dapat dikenali hal-hal pendorong untuk

terjadinya intususepsi, seperti appendiks terbalik, divertikulum Meckel, polip

usus, limfosarkoma. Intususepsi juga dapat terjadi pada penderita kistik

fibrosis yang mengalami dehidrasi.4

2.3 Patofisiologi

Invaginasi sekunder biasanya terjadi karena adanya lesi patologis atau

iritan pada dinding usus yang dapat menghambat gerakan peristaltic normal

serta menjadi lokus minoris untuk terjadinya invaginasi.Invaginasi

dideskripsikan sebagai prolaps internal usus proksimal dalam lekukan

mesenterika dalam lumen usus distal.Hal ini dapat mengakibatkan terjadinya

obstruksi pada pasase isi usus dan menurunkan aliran darah ke bagian usus

yang mengalami invaginasi tersebut. Akhirnya dapat mengakibatkan obstruksi

usus dan peradangan mulai dari penebalan dinding usus hingga iskemia

dinding usus.10

9

Mesenterium usus proksimal tertarik ke dalam usus distal, terjepit, dan

menyebabkan obstruksi aliran vena dan edema dinding usus yang akan

menyebabkan keluarnya feses berwarna kemerahan akibat darah bercampur

mucus (red currant stool).5,9,11 Jika reduksi intususepsi tidak dilakukan, terjadi

insufisiensi arteri yang akan menyebabkan iskemik dan nekrosis dinding usus

yang akan menyebabkan pendarahan, perforasi, dan peritonitis.12Perjalanan

penyakit yang terus berlanjut dapat semakin memburuk hingga menyebabkan

sepsis.13

2.4 Klasifikasi

Lokasi pada saluran cerna yang sering terjadi invaginasi merupakan

lokasi segmen yang bebas bergerak dalan retroperitoneal atau segemen yang

mengalami adhesive. Invaginasi diklasifikasikan menjadi 4 kategori

berdasarkan lokasi terjadinya: 10

1. Entero-enterika : usus halus masuk ke dalam usus halus

2. Colo-kolika: kolon masuk ke dalam kolon

3. Ileo-colica: ileum terminal yang masuk ke dalam kolon asendens

4. Ileosekal: ileum terminal masuk ke dalam sekum di mana lokus

minorisnya adalah katup ileosekal.

Invaginasi umumnya berupa intususepsi ileosekal yang masuk naik ke

kolon asendens dan mungkin terus sampai keluar dari rektum.2

10

2.5 Diagnosis

Anamnesis memberikan gambaran yang cukup mencurigakan bila bayi

yang sehat mendapat serangan nyeri perut.Anak tampak gelisah dan tidak

dapat ditenangkan sedangkan di antara serangan biasanya anak tidur tenang

karena sudah capai sekali.Serangan klasik terdiri atas nyeri perut, gelisah

sewaktu serangan kolik, biasanya keluar lendir campur darah (red current jelly

stool) per anal, yang berasal dari intususepsi yang tertekan, terbendung atau

mungkin sudah mengalami strangulasi. Anak biasanya muntah sewaktu

serangan dan pada pemeriksaan perut dapat diraba massa yang biasanya

memanjang dengan batas yang jelas seperti sosis.2Massa teraba di kuadran

kanan atas dengan ditemukannya sensasi kekosongan di kuadran kanan bawah

karena masuknya sekum pada kolon ascenden (dance’s sign).14

Bila invaginasi disebut strangulasi harus diingat kemungkinan

terjadinya peritonitis setelah perforasi.Invaginasi yang masuk jauh dapat

ditemukan pada pemeriksaan colok dubur. Ujung invaginatum teraba seperti

portio uterus pada pemeriksaan vagina sehingga disebut sebagai pseudoportio

atau porsio semu.2

Invaginatum yang keluar lewat rectum jarang ditemukan; keadaan

tersebut harus dibedakan dengan prolapsus mukosa rectum. Pada invaginasi

didapatkan invaginatum bebas dari dinding anus, sedangkan prolapsus

berhubungan secara sirkuler dengan dinding anus.2

Pada inspeksi sukar sekali membedakan prolapsus rectum dari

invaginasi.Diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan jari sekitar

penonjolan untuk menentukan ada tidaknya celah terbuka. Diagnosis

11

invaginasi dapat diduga atas pemeriksaan fisik, dan dipastikan dengan

pemeriksaan rontgen dengan pemberian enema barium.2

Pemeriksaan foto polos abdomen, dijumpai tanda obstruksi (lihat

Gambar 2.2) dan massa di kuadran tertentu dari abdomen menunjukkan

dugaan kuat suatu invaginasi. USG membantu menegakkan diagnosis

invaginasi dengan gambaran target sign pada potongan melintang invaginasi

dan pseudo kidney sign pada potongan longitudinal invaginasi. Foto dengan

pemberian barium enema dilakukan jika pasien ditemukan dalam kondisi

stabil, digunakan sebagai diagnostik ataupun terapeutik. Sumbatan oleh

invaginatum biasanya tampak jelas pada foto.2

Gambar 2.2 Foto Polos Abdomen Invaginasi Usus

12

Gmbar 2.3 Foto USG Invaginasi Usus

Invaginasi pada orang muda atau orang dewasa jarang sekali idiopatik.

Umumnya ujung invaginatum pada orang dewasa merupakan polip atau tumor

lain di usus halus. Invaginasi juga disebabkan oleh pencetus seperti

divertikulum Meckel yang terbalik masuk lumen usus, kelainan vaskuler, atau

limfoma. Gejalanya berupa gejala dan tanda obstruksi usus, tetapi tergantung

dari letak ujung invaginasi.2

Kriteria diagnosis invaginasi akut:15

1. Invaginasi definitif (pasti invaginasi)

a. Kriteria bedah: ditemukannya invaginasi pada pembedahan

b. Kriteria radiologi: adanya baik gas maupun cairan kontras pada

enema pada usus halus yang berinvaginasi, adanya massa

intraabdominal yang dideteksi dengan USG

c. Kriteria autopsi: ditemukan invaginasi pada otopsi

2. Mungkin invaginasi (probable)

Memenuhi 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor dan 3 kriteria minor

13

3. Possible invaginasi

Memenuhi paling sedikit 4 kriteria minor

Kriteria mayor pada invaginasi yakni: 15

1. Bukti adanya obstruksi saluran cerna

a. Riwayat muntah kehijauan

b. Distensi abdomen dan tidak adanya bising usus atau bising usus

abnormal

c. Foto polos abdomen menunjukkan adanya level cairan dan dilatasi

usus halus

2. Inspeksi

a. Massa di abdomen

b. Massa di rectal

c. Prolapsus intestinal

d. Foto polos abdomen, USG, CT menunjukkan invaginasi atau

massa dari jaringan lunak

3. Gangguan vaskuler intestinal dan kongesti vena

a. Keluarnya darah per rectal

b. Keluarnya feses yang berwarna red currant jelly

c. Adanya darah ketika pemeriksaan rectum

Adapun kriteria minor untuk invaginasi adalah: usia< 1 tahun, laki-laki,

nyeri perut, muntah, letargi, syok hipovolemik, foto polos abdomen

menunjukkan pola gas usus yang abnormal. 15

14

Gambar 2.4 Invaginasi ileo-ileal16

Gambar 2.5 Invaginasi ileosekal16

15

Gambar 2.6 Invaginasi ileokolika16

2.6 Tatalaksana

Tatalaksana invaginasi secara umum mencakup beberapa hal penting

sebagai berikut:

1. Resusitasi cairan dan elektrolit

2. Dekompresi maksudnya menghilangkan peregangan usus dan

muntah dengan selang nasogastrik, pemberian antibiotik

3. Reposisi bisa dilakukan dengan konservatif / non operatif dan

operatif.17

Pengelolaan reposisi hidrostatik dapat sekaligus dikerjakan sewaktu

diagnosis rontgen tersebut ditegakkan.2Metode ini dengan cara memasukkan

barium melalui anus menggunakan kateter dengan tekanan tertentu.17

Syaratnya ialah keadaan umum mengizinkan, tidak ada gejala dan tanda

rangsangan peritoneum, anak tidak toksik, dan tidak terdapat okbtruktif

tinggi.2

16

Tekanan hidrostatik tidak boleh melewati satu meter air dan tidak

boleh dilakukan pengurutan atau penekanan manual di perut sewaktu

dilakukan reposisi hidrostatik. Pengelolaan berhasil jika barium kelihatan

masuk ileum.Reposisi pneumostatik dengan tekanan udara semakin sering

digunakan karena lebih aman dan hasilnya lebih baik daripada reposisi dengan

enema barium. 2

Jika reposisi konservatif ini tidak berhasil, terpaksa diadakan reposisi

operatif.2Pasien dengan keadaan tidak stabil, didapatkan peningkatan suhu,

angka leukosit, mengalami gejala berkepanjangan atau ditemukan sudah lanjut

yang ditandai dengan distensi abdomen, feses berdarah, gangguan sisterna

usus yang berat sampai timbul syok atau peritonitis, pasien segera

dipersiapkan untuk suatu operasi. Tindakan selama operasi tergantung dari

penemuan keadaan usus, reposisi manual harus dilakukan dengan halus dan

sabar, juga bergantung kepada keterampilan operator dan pengalaman

operator.17

Sewaktu operasi akan dicoba reposisi manual dengan mendorong

invaginasi dari oral kearah sudut ileosekal:dorongan dilakukan dengan hati-

hati tanpa tarikan dari bagian proksimal. 2Reseksi usus dilakukan pada kasus

yang tidak berhasil direduksi dengan cara manual, bila viabilitas usus

diragukan atau ditemukan kelainan patologis sebagai penyebab invaginasi.17

Terapi intususepsi pada orang dewasa adalah pembedahan. Pada

intususepsi yang mengenai kolon sangat besar kemungkinan penyebabnya

adalah suatu keganasan. Oleh karena itu, ahli bedah dianjurkan untuk segera

melakukan reseksi, dengan tidak melakukan usaha reduksi. Pada intususepsi

17

dari usus halus harus dilakukan usaha reduksi dengan hati-hati, tetapi jika

ditemukan nekrosis, perforasi, dan edema, reduksi tidak perlu dilakukan dan

reseksi segera dikerjakan. Pada kasus-kasus yang idiopatik, tidak ada yang

perlu dilakukan selain reduksi.17

2.7 Prognosis

Intususepsi pada bayi yang tidak ditangani akan selalu berakibat fatal.

Angka rekurensi pasca reduksi intususepsi dengan enema barium adalah sekitar

10% dan dengan reduksi bedah sekitar 2-5%; tidak pernah terjadi setelah

dilakukan reseksi bedah. Mortalitas sangat rendah jika penanganan dilakukan

dalam 24 jam pertama dan meningkat dengan cepat setelah waktu tersebut,

terutama setelah hari kedua.4

18

BAB III

SIMPULAN

3.1 Simpulan

Invaginasi ialah suatu keadaan dimana segmen proksimal dari usus masuk

ke dalam segmen usus berikutnya dengan membawa serta mesenterium yang

berhubungan. Invaginasi atau intususepsi merupakan salah satu penyebab

terbanyak obstruksi usus pada bayi dan anak kecil.Penyebab invaginasi sebagian

besar tidak diketahui.

Invaginasi paling sering mengenai daerah ileosaekal dan jarang terjadi

pada orang dewasa dibandingkan anak-anak.Lokasi terjadinya invaginasi dapat

pada entero-enterika, kolo-kolika, ileokolika, ileosekal. Invaginasi dapat

menyebabkan obstruksi usus sehingga jika tidak ditangani dengan segera dan

tepat akan menimbulkan komplikasi lebih lanjut berupa perforasi sehingga terjadi

peritonitis.

Penatalaksanaan dapat berupa perbaikan kondisi umum berupa resusitasi

cairan dan elektrolit serta dekompresi, kemudian dilakukan reposisi. Reposisi

hidrostatik yang dapat dikerjakan sekaligus sewaktu diagnosis ditegakkan ataupun

reposisi pneumostatik. Jika reposisi konservatif gagal, reposisi operatif dapat

dilakukan. Intususepsi pada bayi yang tidak ditangani akan selalu berakibat fatal.

Angka mortalitas semakin meningkat jika penanganannya semakin lambat.

19

DAFTAR PUSTAKA

1. Anderson DM, et al. Kamus kedokteran Dorland. 29th ed. Jakarta: EGC;

2002.

2. Sjamsuhidajat R, Jong WD, editors. Buku ajar ilmu bedah. 2nd ed. Jakarta:

EGC; 2004.

3. Miguel OR, Yalda L, Alfredo P, Teresa VM. Two year review of intestinal

intussusception in six large public hospitals of Santiago, Chile. Pediatric

Infectious Disease Journal. 2003;22:717-21.

4. Willye R. Intususepsi. In: Behrman RE, Kliegman R, Arvin AM, editors.

Nelson ilmu kesehatan anak. 15th ed. Jakarta: EGC; 2000.

5. Ignacio RC, Fallat ME. Intussusception. In: Holcomb GW, Murphy JP,

editors. Ashcraft’s pediatric surgery. 5th ed. Philadephia: Saunders

Elsevier; 2010.

6. Ko SF, Lee TY, Ng SH, Wan YL, Chen MC, Tiao MM, et al. Small bowel

intussusceptions in symptomatic pediatric patients: experiences with 19

surgically proven cases. World Journal of Surgery. 2002;26(4):438-43.

7. Blanco FC. Pediatric intussusceptions. Medscape Reference [serial on the

Internet]. 2010; [cited 2014 Jun 26]; [about 4 p.]. Available from:

http://emedicine.medscape.com/article/930708-overview

8. Mayo Clinic [homepage on the Internet]. Arizona: Intussusception; c1998-

2011 [cited 2014 Jun 26]. Available from:

http://www.mayoclinic.com/health/intussusception/DS00798

20

9. Fardah AA, Ranuh RG, Sudarmo SM. Intususepsi. Fakultas Kedokteran

UNAIR. 2006 [cited 2014 Jun 27]; Available from:

http://www.pediatrik.com/isi03.php?

page=html&hkategori=pdt&direktori=pdt&filepdf=0&pdf=&html=07110-

dzti231.htm

10. Marinis A, Yiallourou A, Samanides L, Dafnios N, Anastasopoulos G,

Vassiliou S, et al. Intussusception of the bowel in adults: a review. World

Journal Gastroenterology. 2009;15(4):407-11.

11. King L. Intussusception in emergency medicine. 2010 June 15 [cited 2014

Jun 27]. Available from: URL:

http://emedicine.medscape.com/article/802424-media.

12. Texas Pediatric Surgical Associates. Intussusception.[cited 2014 Jun 28].

Available from:

URL:http://www.pedisurg.com/pteduc/Intussusception.htm.

13. Spalding SC, Evans B. Intussusception. Emergency Medicine Journal.

2004;36(11):12-9.

14. Brunicardi FC,Andersen DK, Billiar TR, Dun DL, Hunter JG, Pollock RE.

Schwartz’s principle of surgery. 8th ed. United Stated of America: The

MacGraw-Hill Companies; 2007.

15. Bines JE, Ivanoff B, Justice F, Mulholland K. Clinical case definition for

the diagnosis of acute intussusceptions. Journal of Pediatric

Gastroenterology and Nutrition. 2004;39:511-8.

16. Shenlie. Intussusception. Olivarez College Paranaque Journal. 2010;1-10.

21

17. Ilmu Bedah. Invaginasi. 2009 [diakses 28 Juni 2014]. Diunduh dari:

http://www.bedahugm.net/bedah/bedah-anak/invaginasi.

22