I. IDENTITAS: Nama : An. R Nama Ayah : Agus S Umur : 3 th Umur : 39 th Jenis kelamin : Laki- laki Pendidikan : SMA Alamat : Sragen Pekerjaan : Swasta Masuk RS : 30 Januari 2012 Nama Ibu : Mujiyati No. CM : Umur : 31 th Tgl.Diperiksa : 21 Februari 2012 Pendidikan : SMA Pekerjaan : Swasta II. ANAMNESIS: ( Dilakukan aloanamnesis terhadap ibu penderita pada tanggal 21 Februari 2012 di Bangsal dengan seizin dari yang merawat ) A. Riwayat Penyakit: 1. Keluhan Utama: Perut sakit, BAK jarang, edema anasarka. 2. Riwayat Penyakit Sekarang; Pasien mengeluh susah BAK dan BAB, bagian kelopak mata, perut, telapak kaki dan tungkai membengkak. Pada perut dirasakan nyeri. 3. Riwayat Penyakit Keluarga: 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
I. IDENTITAS:
Nama : An. R Nama Ayah : Agus S
Umur : 3 th Umur : 39 th
Jenis kelamin : Laki- laki Pendidikan : SMA
Alamat : Sragen Pekerjaan : Swasta
Masuk RS : 30 Januari 2012 Nama Ibu : Mujiyati
No. CM : Umur : 31 th
Tgl.Diperiksa : 21 Februari 2012 Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
II. ANAMNESIS:
( Dilakukan aloanamnesis terhadap ibu penderita pada tanggal 21 Februari 2012 di
Bangsal dengan seizin dari yang merawat )
A. Riwayat Penyakit:
1. Keluhan Utama:
Perut sakit, BAK jarang, edema anasarka.
2. Riwayat Penyakit Sekarang;
Pasien mengeluh susah BAK dan BAB, bagian kelopak mata, perut, telapak
kaki dan tungkai membengkak. Pada perut dirasakan nyeri.
3. Riwayat Penyakit Keluarga:
Dalam wawancara dengan ayah dan ibu pasien, dalam keluarga tidak ada
penyakit keturunan yang menyertai seperti Diabetes, hipertensi, atau penyakit
kongenital lain.
1
Kesan:
Tidak terdapat riwayat penyakit berat dalam keluarga
4. Silsilah Keturunan:
I
Keterangan:
: Ibu Pasien
: Ayah Pasien
: Pasien
5. Riwayat Pribadi:
Riwayat Kehamilan dan Persalinan:
Usia kehamilan 38 minggu, pada masa kehamilan ibu tidak
mengkonsumsi obat- obatan atau menderita penyakit berat. Asupan gizi ibu
selama kehamilan baik.
Riwayat Persalinan:
Persalinan normal, An. R lahir dengan berat badan 3800 g, sesuai
masa kehamilan, tidak ada cacat lahir.
2
An. Rayhan 3
II
III
Riwayat Pasca Lahir:
Menurut pengakuan orang tua, bayi R mendapat imunisasi lengkap,
sesuai menurut KMS, bayi R juga mengikuti posyandu rutin. Menurut
pengakuan keluarga pada kartu KMS Bayi R selalu dalam batas warna hijau
dengan perkembangan stabil.
Kesan: Tidak ada masalah selama masa kehamilan maupun pasca kehamilan
yang menyebabkan kelainan pada An. R
6. Riwayat Makanan:
An.R mengkonsumsi ASI sampai umur 2,5 tahun (3 bulan sebelum
masuk rumah sakit yang pertama), selain itu makanan tambahan lain yang
diberikan berupa Bubur nasi.
Kesan: Kebutuhan gizi anak cukup.
Asupan Gizi secara kualitatif dan kuantitatif kurang
7. Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
a. Pertumbuhan
Berat badan anak 10 Kg
b. Perkembangan psikomotor
Motorik kasar : sesuai dengan anak usia 3 tahun
Motorik halus: sesuai dengan anak usia 3 tahun
Bicara : sesuai dengan anak usia 3 tahun
Sosial : sesuai dengan anak usia 3 tahun
c. Mental / intelegensia
Belum bisa dinilai
3
d. Emosi dan perilaku:
Belum bisa di nilai
8. Imunisasi:
Ibu pasien tidak bisa menunjukkan kartu KMS tetapi berdasarkan keterangan
ibu pernah dilakukan imunisasi lengkap sesuai program.
9. Riwayat Penyakit Dahulu:
1. Riwayat Penyakit
a. Diare (-) f. Demam tifoid (-)
b. Campak (-) g. Malaria (-)
c. ISPA (+) h. Demam Berdarah (-)
d. Parotitis (-) i. Sesak nafas sebelumnya (-)
e. Hepatitis (-) j. Kejang (-)
2. Riwayat Mondok
Pasein pernah mondok di RS sarina husada dengan riwayat penyakit
ginjal, setelah dinyatakan edem dan gejala sembuh pasien menjalani rawat
jalan.
3. Riwayat Operasi
Tidak pernah dilakukan tindakan operasi
10. Sosial Ekonomi dan Lingkungan
Sosial Ekonomi:
Bayi diasuh oleh Ayah dan ibunya, ayah bekerja sebagai Buruh tani,
sedangkan ibu tidak bekerja. Perhatian orang tua kepada anak cukup.
Penghasilan keluarga perbulan sekitar <1juta.
4
Higiene, sanitasi lingkungan dan kebiasaan
Keadaan rumah bersih. Dinding rumah berupa anyaman bambu tidak
terdapat plafon, atap genteng, lantai semen dan sebagian tanah,
ventilasi dan pencahayaan baik. Sumber air bersih dari sumur.
Kesan:
Sosial ekonomi kurang dan lingkungan cukup
11. Anamnesis Sistem
Sistem cerebrospinal : demam (-), kejang (-)
Sistem kardiovaskular : Tidak ada keluhan
Sistem respirasi : Tidak ada keluhan
Sistem gastrointestinal : Tidak ada keluhan
Sistem Urogenital : BAK susah pasien mengeluh sakit
ketika buang air kecil
Sistem Integumentum : edema pada perut (+), edema kaki (-)
Sistem musculoskeletal : Pasien enggan belajar jalan setelah
sakit.
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan Umum:
1. Keadaan Umum :
Baik, pasien agak rewel sehabis pemasangan darm selang.
5
2. Tanda Vital :
Denyut Jantung : 120x/ menit
Respirasi : 38x/ menit
Temperatur : 37oC ( Axiller )
3. Status Gizi:
Berat Badan : 10 kg
Panjang Badan : 50,5 cm
Lingkar Perut : 50 cm
4. Kulit:
Tidak terdapat kelainan pada kulit.
5. Kelenjar Limfe
Limfonodi leher, aksila, supraklavikula, dan inguinal tidak teraba.
6. Otot
Atrofi (-)
7. Tulang
Tidak ada derfomitas, tidak ada tanda radang
8. Sendi
Tidak ada deformitas, tidak ada tanda radang
B. Pemeriksaan Khusus:
1. Kepala:
Bentuk : Mesosefal
6
Rambut : Hitam, tipis
Ubun-ubun : Menutup
Mata : Mata cowong (-), konjungtiva anemis (-),
Sclera ikterik (-), reflek cahaya(+)
Hidung : pernafasan normal
Telinga : tidak terdapat discharge
Mulut : tidak ada perdarahan gusi
Tenggorakan : tonsil dan faring tidak hiperemis
Simpulan
Tidak ada kelainan pada kepala, sclera tidak ikterik, konjuctiva
tidak anemis, terdapat nafas cuping hidung, tidak ada tanda perdarahan
spontan pada mulut.
2. Leher:
Limfonodi tidak teraba, tidak terdapat kaku kuduk, tidak terdapat
keterbatasan gerak.
3. Thorak:
Paru
Inspeksi : Simetris, dinding dada tampak lebih rendah
dibandingan dengan dinding dada, tampak
retraksi suprasternal.
Palpasi : tidak ada ketinggalan gerak.
Perkusi : Lapang paru sonor, batas jantung redup.
Auskultasi : Terdengar suara vesikular paru kanan dan
paru kiri tak didapatkan suara tambahan
7
Jantung
Suara jantung I-II regular tidak ada suara jantung tambahan
Simpulan :
Tidak terdapat kelainan pada regio thorakal pasien
4. Abdomen
Inspeksi : Dinding perut lebih tinggi daripada dinding dada, perut
nampak ascites
Auskultasi : Peristaltik (+) 6x permenit
Palpasi : Hepar tidak teraba, tepi sulit dinilai, 6 cm bawah
arcus costa, 3 cm bawah proccesus xypoideus
Perkusi : Terdapat suara pekak, dan pekak berpindah pada perkusi
abdomen. Pada pemeriksaan undulasi terasa perpindahan
gelombang dari sisi satu ke sisi lain. Tes balotemen tidak
dirasakan adanya perpindahan cairan.
Simpulan: Terdapat ascites dalam bagian abdomen pasien.
5. Anogenital
a. Anus : tidak diperiksa
b.Genitalia : tidak diperiksa
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Lab Darah Rutin dan serum lab RS Kasih Ibu Tgl 14 dan 21 Agustus 2010
Hasil Unit Nilai Normal
5/08/11 6/08/10
WBC 79,23 34,1 103/uL 4.0-11.0
RBC 4.07 3.16 106/uL 3.80-6.50
8
HBG 12,2 9.5 g/dl 11.5-17.0
HCT 34,9 29.0 % 37.0-54.0
MCV 85.7 92 fL 80-100
MCH 30.0 30.0 pg 27.0-32.0
MCHC 35.0 32.8 g/dL 32.0-36.0
PLT 1249 725 103/uL 150-500
Neu 48.1 53.8 % 50.0-80.0
LYM 35.9 30.8 % 25.0-50.0
Mono 13.3 11.7 % 2.0-10.0
EOS 2.6 1.3 % 0.0-5.0
Baso 0.1 2.4 0.0-2.0
Hasil Unit Nilai Normal
Cholesterol 535 Mg/dl 150 – 200
SGOT 50.9 U/L <= 40
SGPT 30.9 U/L <=41
Ureum 36.6 Mg/dl 10 – 50
Creatinin 0.5 Mg/dl 0.5 - 1.36
Hasil Unit Nilai Normal
6/8/2011 6/08/10
WBC 79,23 34,1 103/uL 4.0-11.0
RBC 4.07 3.16 106/uL 3.80-6.50
HBG 12,2 9.5 g/dl 11.5-17.0
HCT 34,9 29.0 % 37.0-54.0
MCV 85.7 92 fL 80-100
MCH 30.0 30.0 pg 27.0-32.0
9
MCHC 35.0 32.8 g/dL 32.0-36.0
PLT 1249 725 103/uL 150-500
Neu 48.1 53.8 % 50.0-80.0
LYM 35.9 30.8 % 25.0-50.0
Mono 13.3 11.7 % 2.0-10.0
EOS 2.6 1.3 % 0.0-5.0
Baso 0.1 2.4 % 0.0-2.0
Hasil Urinalisa per tanggal 06 Agustus 2011
Urinalisa Hasil
Reaksi 535
Kejernihan 50.9
Bj Urin 30.9
Protein 36.6
Hasil kimia darah per tanggal 15-08-2011
Hasil Unit Nilai Normal
Protein Total 4,82 g/dl 5,4-8,7
Albumin 2,0 g/dl 3,5-5
Globulin 2,82 g/dl 2,4-3,6
10
Sedimen Hasil Unit
Eritrosit 8-10 LPB
leukosit 4-5 LPB
Epitel 30.9 U/L
Urat
Amorf
+
Hasil Laboratorium per 30/01/2012
Hasil Unit Nilai Normal
Creatinin 0,59 mg/dl 5,4-8,7
Ureum 41,5 mg/dl 10-50
Cholesterol 229 mg/dl 0-220
Urinalisa Hasil
Reaksi 6,0
Kejernihan Jernih
Bj Urin 1,015
Protein +++ (pos 3)
Darah ++ (pos 2)
Hasil lab per tanggal 06-02- 2012
11
Pemeriksaan Hasil Harga normal
EWIT/Protein
Urine
+++ (Pos 3) Negatif
Urinalisa Hasil
Reaksi 7,5
Kejernihan jernih
Bj Urin 1,015
Protein lemah
Darah -
Amorf urat +Hasil Unit Nilai Normal
Protein Total 6,26 g/dl 5,4-8,7
Albumin 2,93 g/dl 3,5-5
Cholesterol 376 gr/dl 0-220
Hasil lab per tanggal 10-02-2012
Hasil lab. Per tanggal 11-02-2012
Hasil lab. Per tanggal 17-02-2012
12
Urinalisa Hasil
Reaksi 7,5
Kejernihan Agak keruh
Bj Urin 1,015
Protein Pos 3 (+++)
Darah -
Amorf urat +
Eritrosit 1-2/lpb
Lekosit 10-21/ lpb
Epitel +
Urinalisa Hasil
Reaksi 7,5
Kejernihan Agak keruh
Bj Urin 1,015
Protein Pos 2 (++)
Darah -
Amorf urat -
Eritrosit 0-1/lpb
Lekosit 10-12/ lpb
Epitel +/Pos1Urinalisa Hasil
Reaksi 7,5
Kejernihan Jernih
Bj Urin 1,015
Protein Pos 3 (+++)
Darah -
Amorf urat +
Eritrosit 0-1/lpb
Lekosit 3-4/ lpb
Epitel ++/pos 2
Lab per tanggal 20-02-2012
Tanggal 11 – 22 Februari
2012
Simpulan :
Terdapat hiperkolesterolemia,
hipoalbuminemia dan proteinuria
selama dilakukan pemeriksaan
Hasil USG 22 Februari 2012
Hasil : - USG abdomen: VU
menebal irregular double layer
(+)
13
Hasil Unit Nilai Normal
Creatinin 0,72 mg/dl 5,4-8,7
Ureum 40,6 mg/dl 10-50
Cholesterol 231 mg/dl 0-220
Albumin 3,02 gr/dl 3,8-5,1
Total protein 6,11 gr/dl 4,6-7
Urinalisa Hasil
Reaksi 6,0
Kejernihan Agak keruh
Bj Urin 1,015
Protein Pos 3 (+++)
Darah -
Amorf urat -
Eritrosit 5-7/lpb
Lekosit 12-13/ lpb
Epitel +/pos 1
Kesan: 1. Cystitis (Saran foto BNO)
2. Tak tampak kelainanpada hepar, Lien, Pankreas, Kedua ren, dan prostat
BAB cair >15x, cair lebih banyak dari ampas, warna kuning kehijauan. Demam (+), sariawan (+), batuk (+) pilek (+), keluar cairan dari telinga warna bening.
KU : Lemah
Kesadaran : CM
Tanda Vital:
Nadi : 112 x/ menit ( reguler, teraba kuat)
Nafas: 35x/menit (reguler)
Suhu : 37,9ºC / Axiller
Kepala : konjungtiva anemis (+), mata cekung (+), mukosa kering (+) mata sembab tampak edem
BAB cair > 20x, cair lebih banyak dari ampas, warna kuning kehijauan Demam (-), sariawan (+), batuk (+) pilek (+), keluar cairan dari telinga warna bening
KU : Lemah
Kesadaran : CM
Tanda Vital:
Nadi : 112 x/ menit ( reguler, teraba kuat)
Nafas: 35x/menit
- Diare cair kronik persisten
- Stomatitis kronik
- Gizi buruk
Plan:
Atasi edema
Tx:
- Infus D ¼ NS 15
tpm makro
17
(reguler)
Suhu : 37,9ºC / Axiller
Kepala : konjungtiva anemis (+), mata cekung (+), mukosa kering (+) mata sembab tampak edem