I I · PDF fileDSNI DLainnya . I I I I I I I I Verifikasi I I I I I I ... 3 Nama Lengkap 4 Tempat dan Tanggal Lahir ... 1/9/2014 2:29:12 PM

Hal 1/2

'r;; BPJS Kesehatan\~. Badan Penyelenggara Jaminan $osial

FORMULIR DAFTAR ISIAN PESERTAPEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH DAN BUKAN PEKERJABADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Formulir 2

Nemer Register Badan Penyelenggara Jaminan Sesial Kesehatan(diisi oleh petugas BPJS-Kesehatan)

Petugas Verifikasi : Tanggal Verifikasi : Petugas Entry :

OIISI OLEH CALON PESERTA

Pembayaran luran Jaminan Kesehatan melalui rekening :

D Mandiri' D SRI

D SNI D Lainnya .

I I

I II II I

Verifikasi

I I

I II I

UJ -UJ - e--I--'--------'--------'--------'

I I LLLI------,-1----'---'---'---'

U Penerima Pensiun Swas~a

U············..·.. ······ .. ······..···········

1 = Laki-Iaki; 2 = Perempuan

1 = Kawin; 2 = Belum Kawin; 3 = Janda; 4 = Duda;

Bukan Pekerja

U Investor

U Pemberi Kerja

'----'-_'----'-____J'----'-____J'----'-____J_--'-____J_--'----'_--'----' Kode Faskes~

'----'-_'----'-____J'----'-____J'----'----'_-'-~ Kode Faskes~

'---'-_'---'-_'----'-_'----'-_'----'-~'----'-____J'----'-____J Kode Faskes~KOdeFaskes~

'---'-_L.--'-_L.--'-_'----'-_'----'-_'----'-_'----'----' Kode Faskes~

'---'-_L.--'-_'---'-_'----'-_'----'-_'----'-_'----'----' Kode Faskes LI_'----'-__-'---1.-_"'----'----'

Pekerja Bukan Penerima Upah

U Pekerja Mandiri

U·············· ...................

IDENTITAS PESERTA

Nomor Kartu Keluarga

2 NIK / KITAS / KITAP

3 Nama Lengkap

4 Tempat dan Tanggal Lahir

5 Jenis Kelamin U6 Status Pernikahan U7 Alamat tempat tinggal

Desa/Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten/Kota

8 Nomor Telpon

9 Kewarganegaraan

10 Jumlah luran yang dibayar

11 Nomor Passport

12 No. Polis Asuransi Kesehatan *)

13 Nama Perusahaan Asuransi

14 No. NPWP

15 Alamat Email

16 Nama Faskes Tingkat Pertama

17 Nama Faskes Dokter Gigi

II IDENTITAS SUAMI·ISTERI

NIK / KITAS I KITAP

2 Nama


4 Jenis Kelamin


6 Nomor Passport





III IDENTITAS ANAK

Anak Pertama :

NIK / KITAS / KITAP

2 Nama


4 Jenis Kelamin


6 Nomor Passport





Hal 2/2

Anak Kedua :

1 NIK I KITAS / KITAP

2 Nama


4 Jenis Kelamin


6 Nomor Passport





Anak Ketiga:

1 NIK / KITAS I KITAP

2 Nama


4 Jenis Kelamin


6 Nomor Passport





KOdeFaskes~'---'---'----'--'---'---'-----'--'---'---'-----'--'---'---'

L----'-_-L--l_-'----'_....L_L--'-_-L--l_-'----'_....L---l Kode Faskes~

L---'--------'-__---'--------''------'--------'_---'--------'_---'1 Kode Faskes I UKodeFaskes~'---'------'-----'-_L.--'------'-----'-_'---'------'-----'--'---'---'

Formulir 2

Isilah dengan huruf kapilal dan mudah dibacaYang bertanda tangan dibawah ini bertanggungjawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

" ... ",."., "" """""""". ,,201..Tanda Tangan Peserta

FotoPeserta

Ukuran 3x4em

FotoIsleri/Suami

Ukuran 3x4em

FoloAnak ke 1

Ukuran 3x4em

FotoAnak ke 2

Ukuran 3x4 em

FoloAnakke 3

Ukuran 3x4em (""."",,,,,,,, .. ,,,,,,,.,,.,,,,,,,,,,,,,,,,,)

PETUNJUK PENGISIAN DAN VERIFIKASI

PESERTA PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH DAN BUKAN PEKERJA

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Pengisian Oaftar Isian Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan ini cukup 1 (satu) lembar untuk 1 (satu) keluarga dan agarditulis dengan jelas, apabila memungkinkan diketik dengan/ditulis dengan tinta hitam dan huruf balok serta beri tanda (v) padakotak pili han.

Nomor Register Badan Penyelenggara Jaminan Sosial KesehatanPetugas Verifikasi : Nama petugas yang melakukan verifikasi

Diisi oleh petugas BPJS KesehatanTanggal Verifikasi : Tanggal Pelaksanaan verifikasi dilaksanakanPetugas Entry : Nama petugas yang melakukan entry data

JENIS PESERTA BPJS Kesehatan Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai dengan jenis kepesertaan.

Pembayaran iuran jaminan kesehatan Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai dengan tempat pembayaran iuran

I. IDENTITAS PESERTA

I. NOMOR KARTU KELUARGA lsi nomor kartu keluarga yang tertera pada kartu keluarga

2. NIK / KITAS / KITAP : lsi Nomor Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi WargaNegara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu Ijin TinggalSementara / Kartu Ijin Tetap

3. NAMA LENGKAP : Nama sesuai dengan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan / SKPensiun / Kartu Tanda Penduduk elektronik

4. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Wilayah Kab / Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta

5. JENIS KELAMIN lsi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin

6. STATUS PERNIKAHAN lsi dengan angka sesuai dengan status pernikahan

7. ALAMAT TEMPAT TINGGAL lsi sesuai dengan alamat tempat tinggal saat atau tempat tinggal yangtercatat pada KTP

8. NOMOR TELPON / NO. HP : lsi sesuai dengan nomor kontak yang mudah dihubungi

9. KEWARGANEGARAAN : lsi dengan angka sesuai status kewarganegaraan dan tulis asal kebangsaan

10. - JUMLAH lURAN YANG DIBAYAR : lsi sesuai dengan iuran jaminan kesehatan yang dibayarkan- KELAS RAWAT lsi dengan angka sesuai kelas perawatan yang dipilih

II. NOMOR PASSPORT lsi dengan nomor passport yang dimiliki

12. NOMOR POLIS ASURANSI lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain jika memiliki13. NAMA PERUSAHAAN ASURANSI lsi dengan nama perusahaan penanggung resiko

14. NPWP lsi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki15. ALAMAT EMAIL lsi sesuai dengan ala mat surat elektronik yang dimiliki

16. NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA Is~ dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pilihan

17. NAMA FASKES DOKTER GIGI lsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pilihan

II. IDENTITAS SUAMI-ISTERI

I. NIK / KITAS / KITAP lsi Nomor Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi WargaNegara Asing mengisl nomor register yang tercatat pada Kartu Ijin TinggalSementara / Kartu Ijin Tetap

2. NAMA : Nama sesuai dengan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan / SKPensiun / Kartu Tanda Penduduk elektronik

3. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR Wilayah Kab / Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta


N PWP lsi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki

5. JUMLAH lURAN YANG DIBAYAR lsi sesuai dengan iuran jaminan kesehatan yang dibayarkanKELAS PERAWATAN : lsi dengan angka sesuai kelas perawatan yang dipilih

6. NOMOR PASSPORT lsi dengan nomor passport yang dimiliki7. NOMOR POLIS ASURANSI lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain jika memiliki8. NAMA PERUSAHAAN ASURANSI lsi dengan nama perusahaan penanggung resiko9. NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA lsi dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pilihan


III. IDENTITAS ANAK

ANAK PERTAMA

I. NIK / KITAS / KITAP lsi Nomor Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi WargaNegara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartlol Ijin TinggalSementara / Kartu Ijin Tetap

2. NAMA ANAK PERTAMA Nama anak pertama yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatatpada Kartu Keluarga



I N PWP lsi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki

5. JUMLAH lURAN YANG DIBAYAR lsi sesuai dengan iuran jaminan kesehatan yang dibayarkanKELAS PERAWATAN lsi dengan angka sesuai kelas perawatall yang dipilih

6. NOMOR PASSPORT lsi dengan nomor passport yang dimiliki7. NOMOR POLIS ASURANSI lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain jika memiliki

8. NAMA PERUSAHAAN ASURANSI lsi dengan nama perusahaan penanggung resiko9. NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA lsi dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pilihan

I 10. NAMA FASKES DOKTER GIGI : lsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pilihan

ANAK KEDUA

1. NIK / KITAS / KITAP : lsi Nomor Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi WargaNegara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu Ijin Tinggal

Sementara / Kartu Ijin Tetap

2. NAMA ANAK KEDUA Nama anak kedua yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatat

pada Kartu Keluarga"


4. JENIS KELAMIN lsi dengan angka sesu~i dengan jenis kelamin ;


5. JUMLAH lURAN YANG DIBAYAR lsi sesuai dengan iuran jaminan kesehatan yang dibayarkan

KELAS PERAWATAN lsi dengan angka sesuai kelas perawatan yang dipilih

6. NOMOR PASSPORT lsi dengan nomor passport yang dimiliki

7. NOMOR POLIS ASURANSI : lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain jika memiliki

8. NAMA PERUSAHAAN ASURANSI lsi dengan nama perusahaan penanggung resiko

9. . NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA lsi dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pilihan


ANAK KETIGA

1. NIK / KITAS / KITAP lsi Nomor Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi Warga

Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu Ijin Tinggal

Sementara / Kartu Ijin Tetap

2. NAMA ANAK KETIGA Nama anak ketiga yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatat

pada Kartu Keluarga




5. JUMLAH lURAN YANG DIBAYAR lsi sesuai dengan iuran jaminan kesehatan yang dibayarkan

KELAS PERAWATAN lsi dengan angka sesuai kelas perawatan yang dipilih

6. NOMOR PASSPORT lsi dengan nomor passport yang dimiliki

7. NOMOR POLIS ASURANSI lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain jika memiliki

8. NAMA PERUSAHAAN ASURANSI lsi dengan nama perusahaan penanggung resiko

9. NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA lsi dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pilihan


I I · PDF fileDSNI DLainnya . I I I I I I I I Verifikasi I I I I I I ... 3 Nama Lengkap 4 Tempat dan Tanggal Lahir ... 1/9/2014 2:29:12 PM

Documents