Top Banner
Human Error • Kesalahan manusia didefinisikan sebagai kegiatan atau tindakan manusia yang kurang atau tidak sesuai dan yang tidak diinginkan sehingga menyebabkan turunnya efektivitas, keselamatan kerja, dan performa dari sistem (Sanders dan McCormick, 1992). • Klasifikasi human error menurut Swain dan Guttman (1983) sebagai berikut: 1.Error of Omission, yaitu kesalahan karena lupa melakukan sesuatu. Contohnya seorang montir listrik terkena sengatan listrik karena lupa memutuskan arus listrik yang seharusnya diputus sebelum melakukan pekerjaan tersebut. 2.
19

human error

Jul 14, 2016

Download

Documents

Riska Apriliani

kesehatan dan keselamatan kerja (k3)
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: human error

Human Error• Kesalahan manusia didefinisikan sebagai kegiatan atau tindakan

manusia yang kurang atau tidak sesuai dan yang tidak diinginkan sehingga menyebabkan turunnya efektivitas, keselamatan kerja, dan performa dari sistem (Sanders dan McCormick, 1992).

• Klasifikasi human error menurut Swain dan Guttman (1983) sebagai berikut:

1. Error of Omission, yaitu kesalahan karena lupa melakukan sesuatu. Contohnya seorang montir listrik terkena sengatan listrik karena lupa memutuskan arus listrik yang seharusnya diputus sebelum melakukan pekerjaan tersebut.

2.

Page 2: human error

Human Error2. Error of Comission, yaitu ketika mengerjakan sesuatu tetapi tidak

dengan cara yang benar. Contohnya, seorang mekanik seharusnya menyalakan conveyor dengan kecepatan biasa saja namun karena kehilangan keseimbangan, sang mekanik menyalakan conveyor pada kecepatan penuh.

3. A sequence Error, yaitu kesalahan karena melakukan pekerjaan tidak sesuai dengan urutan. Contohnya seorang operator seharusnya melakukan pekerjaan dengan urutan mengangkat baru memutar benda yang diangkat. Namun yang terjadi sebaliknya, akibatnya benda tersebut terbalik dan menimpa sang operator.

4. A Timing Error, yaitu kesalahan yang terjadi ketika seseorang gagal melakukan pekerjaan dalam waktu yang telah ditentukan, baik karena respon yang terlalu lama ataupun respon yang terlalu cepat.

Page 3: human error

Swiss Cheese Model • Reason tahun 1997 mengembangkan metode Swiss Cheese

Model.• Reason mengklasifikasikan kesalahan manusia (human error)

menjadi 2 faktor yaitu intended action dan unintended action.

Page 4: human error

Swiss Cheese model

Page 5: human error

Taksonomi Penyebab Human Error• Pengembangan taksonomi kesalahan manusia dilakukan oleh

Rasmussen pada tahun 1982 yang dibagi menjadi 3 tingkatan yaitu :

• Skill-based behaviour, kesalahan ini disebabkan oleh kemampuan dasar operator yang tidak mencukupi.

• Rule-based behaviour, kesalahan terjadi karena seorang individu atau operator tidak melakukan tindakan sesuai dengan prosedur.

• Knowledge-based behaviour, tindakan yang harus dilakukan ketika menghadapi situasi yang tidak biasa terjadi. Kesalahan yang terjadi dapat berupa kesalahan dalam pengambilan keputusan.

Page 6: human error

Human Factors Theory• Teori faktor manusia sebagai penyebab kecelakaan

menjelaskan bahwa kecelakaan adalah sebagai akibat dari serangkaian/ rantai peristiwa yang disebabkan oleh kesalahan manusia (human error).

• Dalam teori ini, ada tiga faktor utama yang mengarahkan kepada human error :

• 1. Overload • Kelebihan beban (overload) merupakan hasil dari

ketidakseimbangan antara kapasitas seseorang dalam waktu yang diberikan dan beban yang dibawanya pada saat itu.

Page 7: human error

2. Inappropriaate Response/ incompatibility adalah bagaimana seseorang merespon suatu situasi dapat menyebabkan atau mencegah terjadinya kecelakaan. Jika seseorang mendeteksi adanya kondisi berbahaya, namun ia tidak melakukan apapun untuk memperbaikinya, ini berarti ia bertindak tidak benar. Jika seseorang melepaskan pelindung keamanan dari mesin dengan tujuan untuk meningkatkan hasil, ini berarti ia bertindak tidak benar.

3. Inappropriate activities human error dapat disebabkan oleh aktivitas yang tidak semestinya. Sebagai contohnya adalah jika seseorang melakukan tugas yang ia tidak tahu bagaimana cara melakukannya.

Page 8: human error

Human Factor Analiysisand Clasification System

HFACS membagi menjadi 4 faktor yaitu: 1. Unsafe Acts (tindakan tidak aman), 2. Preconditions for Unsafe Acts (kondisi tertentu yang

menyebabkan tindakan tidak aman), 3. Unsafe Supervision (pengawasan yang buruk), 4.Organizational Influences (pengaruh organisasi).

Page 9: human error

Error Violations

Unsave Act

Decision Error

Skill-Based Error

Perceptul Error

Routine Exceptional

Page 10: human error

Contoh Unsafe Acts (Errors)

Page 11: human error

Preconditions for Unsafe Acts

Page 12: human error

Hasil HFACS pada Kecelakaan KA

• 44% Precondition for unsafe act• 27% Organisational factors• 18% Supervisory factors• 10% Unsafe act• 1% Outside factors

Sumber : Penelitian ITB 2012

Page 13: human error

• 40% Unsafe act• 27% Precondition for unsafe act• 20% Organisational influence• 13% Unsave supervision

Sumber : Penelitian UNTIRTA 2014

Hasil HFACS pada Kecelakaan Kapal di Pelabuhan Banten

Page 14: human error

Fault tree analysis (FTA)

• Fault tree analysis (FTA) adalah metode analisa, dimana terdapat suatu kejadian yang tidak diinginkan disebut undesired event terjadi pada sistem, dan sistem tersebut kemudian dianalisa dengan kondisi lingkungan dan operasional yang ada untuk menemukan semua cara yang mungkin terjadi yang mengarah pada terjadinya undesired event tersebut

Page 15: human error

Deductive and Inductive Methods• The basic difference between deductive and inductive

methods is the direction of the analysis. • Inductive analysis is the appropriate analysis to carry out if

a given set of initiating causes are• identified and the goal is to determine the resulting

consequences.• FTA id deductive methods starts with the undesired event

and traces backward to the necessary and sufficient causes.• The fault tree ends with the initiating basic events and

failures that are identified as the primarycauses.

Page 16: human error

Fault Tree Analysis

• The basic paradigm in constructing a fault tree is “think small”, or more accurately

• FTA dibuat dengan konsep ‘Gerbang Logika’

Page 17: human error

Simbol Fungsi

= Menyatakan top event yang akan dianalisis

= Menyatakan event dasar (basic event), event yang tidak

membutuhkan pengembangan lebih lanjut dan independen dengan

event lain.

= Menyatakan and gate ,jika event di atasnya terjadi maka semua

event dibawahnya harus terjadi.

= Menyatakan or gate , jika event di atasnya terjadi maka paling

sedikit satu dari event dibawahnya harus terjadi

= Menyatakan transfer gate, terdapat dua jenis transfer gate, yaitu

triangel-in dan triangle-out. Triangle-in merupakan titik dimana

sub-fault tree bisa dimulai sebagao kelanjutan pada transfer-out

(triangle-out). Triangle-out merupakan titik dimana fault tree

dipecah menjadi sub-fault tree.

= Undeveloped event atau kejadian tidak berkembang, yaitu suatu

kejadian kegagalan tertentu yang tidak dicari penyebabnya baik

karena kejadiannya tidak cukup berhubungan atau karena tidak

tersedia informasi yang terkait

= Conditioning event, yaitu suatu kondisi atau batasan khusus yang

diterapkan pada suatu gerbang. Kejadian output terjadi jika

kejadian input

= External event, yaitu kejadian yang diharapkan muncul secara

normal dan tidak termasuk kedalam kejadian gagal

Tabel 2.5 Fungsi Simbol pada FTA (Lanjutan)Simbol

Fungsi

= Intermediate event, simbol ini berisi kejadian yang muncul dari

kombinasi kejadian-kejadian input gagal yang masuk ke gerbang

= Gerbang INHIBIT, merupakan kasus khusus dari gerbang AND.

Output disebabkan oleh suatu input tetapi juga harus memenuhi

kondisi tertentu sebelum input dapat menghasilkan output.

Page 18: human error

And Gate

Page 19: human error

Or Gate