Hubungan Rs Dan Askes 2011

PERKEMBANGAN ASURANSI KESEHATAN DAN HUBUNGANNYA DENGAN RSHUBUNGANNYA DENGAN RS

Dr drg Yulita Hendrartini

JAMINAN / ASURANSI KESEHATANKESEHATAN

salah satu bentuk perlindungan sosial di salah satu bentuk perlindungan sosial dibidang kesehatan untuk menjamin pemenuhankebutuhan dasar kesehatan yang layak melaluisistem kendali biaya dan kendali mutupelayanan kesehatan yang diselenggarakan

b l h d d k dsecara merata bagi seluruh penduduk diwilayah Republik Indonesia

3 PILAR DALAM ASURANSI KESEHATAN

Pilar 1 Pilar 2 Pilar 3

PenerimaBantuanBantuan

iuran (PBI)Asuransisosial

Asuransisuka rela

SJSN

Perkembangan LINGKUNGAN MAKRO t k it d ASKESMAKRO terkait dengan ASKES Kebijakan UNIVERSAL COVERAGE bagi seluruh Kebijakan UNIVERSAL COVERAGE bagi seluruh

penduduk Indonesia pada th 2014 Standar Pelayanan Medik Nasional ditetapkan Standar Pelayanan Medik Nasional ditetapkan

pada tahun 2012 Pembayaran PROSPECTIVE PAYMENT tarif INA Pembayaran PROSPECTIVE PAYMENT tarif INA

CBGs (Case Based Groups) Standar Formularium Obat Standar Formularium Obat Benefit Pelayanan kelas III

ROADMAP JAMINAN KESEHATAN SEMESTA (UNIVERSAL COVERAGE)

Target : 2014 seluruh penduduk Indonesia dijamin oleh suatu sistem jaminan kesehatan sosial DIKELOLA OLEH BPJS 1 (Kesehatan) ASKES

2010-2014 : peran pemerintah pusat dan daerah khususnya untuk maskin dan rentan miskin

Dasar Hukum : UU SJSN no 40/2004 UU Otonomi Daerah no 32/2004 : pasal 22h

Implikasi UU SJSN dan UU BPJS bagi RSp g

Berdasarkan UU no 40/2004 tentang Sistem Berdasarkan UU no 40/2004 tentang SistemJaminan Sosial Nasional dan UU no 24/2011 tentang BPJS, maka di masa mendatang pasarg , g prumahsakit yang paling besar adalah asuransikesehatan karena: Asuransi kesehatan bersifat wajib Keluarga miskin dijamin oleh pemerintah lewat

mekanisme asuransi kesehatan Pembayar (ASKES) mempunyai posisi tawar yang

sangat besar transformasi menjadi lembaga not for sangat besar transformasi menjadi lembaga not for profit

BEDA ASURANSI SOSIAL DAN KOMERSIAL

Sosial Komersial Kepesertaan Wajib Sukarela Premi Community

rating Presentasi

Rating by class,sex Absolut

Presentasi gaji

Absolut

Santunan Menyeluruh Sesuai kontrak

kontrak

Gotong royong

Kaya miskin Sehat sakit Tua Muda

Sehat sakit Tua Muda

Kenaikan biaya

+ +++

Peranan +++ +Peranan Pemerintah

+++ +

Kelemahan asuransi komersial

Terjadi seleksi bias (adverse selection/anti seleksi) Terjadi seleksi bias (adverse selection/anti seleksi) Subsidi silang tidak berjalan Pool jumlah besar tidak tercapai Pool jumlah besar tidak tercapai Administrasi rumit Biaya administrasi tinggi Biaya administrasi tinggi Pengenaan tarif PPK sesuai pasar

K d li bi k Kendali biaya kurang

Keunggulan asuransi komersialgg

Pilihan bebas Pilihan bebas Manajemen kreatif/responsif Pelayanan beragam Pelayanan beragam PPK menyukai.

SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL

1 Mekanisme Asuransi Sosial (Social Insurance)1. Mekanisme Asuransi Sosial (Social Insurance)2. Bantuan Sosial (Social Assistance)3 Pelayanan Sosial (Social Services)3. Pelayanan Sosial (Social Services)4. Mekanisme Tabungan (provident-funds)5 Bagian Social-Protection5. Bagian Social Protection6. Instrumen mobilisasi dana masyarakat /

membentuk tabungan nasionalg

Karakteristik asuransi kesehatan sosial

B f b b Bersifat wajib bagi semua orang Ada kontrak sosial antara pemerintah dan

tpeserta Penetapan benefit yang sesuai dengan

kebutuhan peserta sesuai dengan besaran kebutuhan peserta, sesuai dengan besaran premi

Besaran premi ditetapkan oleh Besaran premi ditetapkan oleh Otonomi dalam pengelolaan keuangan dan

harus mampu menjamin kesehatan keuangannya p j g y(solvency)

Isu Isu Asuransi Sosial

Covered population/eligibility Covered population/eligibility Enrollment/premium collection Benefit package Benefit package Costing/financing

M i i Macro organization Finance, provision and administration

P Payment system

Isu Isu Asuransi Sosial (2)( )

Administrative systems Administrative systems Eligibility card Claim card Claim cardMonitoring quality and costManagement informationg

PERBANDINGAN PERSENTASE IURAN WAJIB TERHADAP PERBANDINGAN PERSENTASE IURAN WAJIB TERHADAP UPAH/PAYROLL PROGRAM JAMINAN SOSIAL

(DI LUAR PAJAK PENGHASILAN)UPAH/PAYROLL PROGRAM JAMINAN SOSIAL

(DI LUAR PAJAK PENGHASILAN)

NEGARA JAMINAN KESEHATAN JAMINAN HARI TUA/JAMINAN PENSIUN

PNS 2% 8%PNS 2% 8%Jamsostek 3/6% 5,7%

Amerika 2,9 + 8,1%1 12,4%Inggris Dari pajak 13,6 19,4%

Belanda 10,25% 15,85%Kanada Dari pajak 4 6%Kanada Dari pajak 4,6%Jerman 14% 20,3%

Singapura Medisave2 40% (36%)Malaysia Dari pajak 23%

dalam penyelenggaraan program JAMINAN KESEHATAN , diterapkan prinsip prinsip

managed healthcare concept , Prospective Payment System ( PPS ) serta standar dan plafonharga obat untuk menjamin tumbuhnya sistem

l d b k h fpelayanan dan pembiayaan kesehatan yang efisiendan effektif, sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkanditetapkan

INTRODUKSI MANAGED HEALTH CAREINTRODUKSI MANAGED HEALTH CAREINTRODUKSI MANAGED HEALTH CAREINTRODUKSI MANAGED HEALTH CAREINTRODUKSI MANAGED HEALTH CARE INTRODUKSI MANAGED HEALTH CARE CONCEPTCONCEPT

INTRODUKSI MANAGED HEALTH CARE INTRODUKSI MANAGED HEALTH CARE CONCEPTCONCEPT

Konsep pelayanan dokter keluarga Konsep pelayanan rujukan Konsep pelayanan wilayah Konsep PPS (Prospective Payment System) Standard pelayanan, kendali mutu & biaya Standar dan plafon harga obat

MANAGED CARE

SISTEM YANG MENGINTEGRASIKAN PEMBIAYAAN DAN PENYELENGGARAAN PELKES MELALUI : KESEPAKATAN DENGAN PPK UNTUK MEMBERIKAN

PELAYANAN DENGAN MUTU YANG BAIK DAN BIAYA YANG EFISIEN PEMBAYARAN PRA UPAYA PEMBAYARAN PRA UPAYAQUALITY ASSURANCE UTILIZATION REVIEW

MANAGED CARE

PRINSIP DASAR : PRINSIP DASAR : BERTANGGUNG JAWAB ATAS PENGENDALIAN BIAYA

DAN INTEGRASI KESELURUHAN PELAYANAN YANG DIBUTUHKAN PASIEN

TUJUAN DASAR :MENGURANGI BIAYA DENGAN CARA

MENINGKATKAN KELAYAKAN DAN EFISIENSI PELKES

PembayaranPembayaran keke PPKPPKyy

Besarnya pembayaran kepada fasilitas kesehatan Besarnya pembayaran kepada fasilitas kesehatan untuk tiap wilayah ditetapkan berdasarkan kesepakatan antara bapel Jaminan sosial dan asosiasi fasilitas kesehata di wilayah tersebut

Bapel Jaminan Sosial wajib membayar fasilitas kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada peserta maksimum 15 hari sejak permintaan

b dit ipembayaran diterima

Saat ini pasar asuransi/jaminan kesehatan di RS p /jPemerintah berkisar 50 80 % (captive market)

Dalam beberapa tahun mendatang diperkirakan p g p80% pasar RS adalah peserta asuransi/jaminan kesehatan.

RS HARUS MAMPU MEYEDIAKANPELAYANAN KESEHATAN YANGPELAYANAN KESEHATAN YANG

EFISIEN DAN EFEKTIF

ASURANSI KESEHATAN NON MANAGED CARE ASURANSI KESEHATAN NON MANAGED CARE VS

RUMAH SAKIT

MARKET AGENT BAGI RS MARKET AGENT BAGI RS JURU BAYAR BAGI RSJURU BAYAR BAGI RS BUSINESS PARTNERSHIPBUSINESS PARTNERSHIP

ASURANSI KESEHATAN MANAGED CARE VS

RUMAH SAKIT

MARKET AGENT RS INTERRELATIONINTERRELATION INTERDEPENDENCYINTERDEPENDENCYINTERDEPENDENCYINTERDEPENDENCY

MUTUA INF UENCEMUTUA INF UENCE MUTUAL BENEFITMUTUAL BENEFIT MUTUAL INFLUENCEMUTUAL INFLUENCE STRONG PARTNERSHIP & WINSTRONG PARTNERSHIP & WIN--WIN CONCEPTWIN CONCEPT

MANFAAT KERJASAMA

Lembaga asuransi kesehatan sebagai salah satu unit Lembaga asuransi kesehatan sebagai salah satu unit pemasaran RS Memasuki pasar baru atau segmen baru sehingga p g gg

memperluas cakupan dan menambah revenue

Kepastian pembiayaan (mengurangi resiko bad debt) Sebagai faktor pendorong untuk meningkatkan mutu

pelayanan (kontrol mutu)

MANFAAT BEKERJA SAMA DENGAN PT ASKESASKES

Peserta Askes sebagai peluang peningkatan pendapatan RS dengan cost sharingp p g g

85 % pasien Askes rawat inap menempati kelas perawatan di atas haknyap y

Captive market (rata rata 40 %)

PT ASKES VS RUMAH SAKIT

PESERTA WAJIB : CAPTIVE MARKET (RS PEMERINTAH)JUMLAH PESERTA BESARPORTABILITASEKUITASPEMBAYARAN KLAIM TERJAMIN (KONTINUITAS DAN SUSTAINABILITAS)

PEMBAYARAN KLAIM g TARIP UMUMPESERTA SUKARELA : POTENSIAL MARKET

PESERTA SENANTIASA MENINGKATPAKET INTERNATIONAL NASIONALPAKET INTERNATIONAL, NASIONAL, REGIONAL LOKAL (KABUPATEN/KOTA)PEMBAYARAN KLAIM TERJAMIN (KONTINUITAS & SUSTANABILITAS)PEMBAYARAN KLAIM = TARIF UMUMPEMBAYARAN KLAIM = TARIF UMUM

TITIK BERAT PERHATIAN PERUSAHAAN ASURANSI TERHADAP RSPERUSAHAAN ASURANSI TERHADAP RS

yy EFISIENSI OPTIMALISASI PELAYANAN HINDARI OVERUTILISASIy KESESUAIAN (APPROPRIATENESS OBAT RASIONAL, HINDARI MORAL

HAZARDy KETERSEDIAAN DAN KETERJANGKAUAN (AVAILABILITY DAN

ACCESIBILITY) MEMENUHI KEBUTUHAN MASYARAKAT BAIK MEDIS MAUPUN NON MEDISy WAKTU (TIMELINES)WAKTU TUNGGU KEPENGURUSAN ADMINISTRASIy WAKTU (TIMELINES) WAKTU TUNGGU, KEPENGURUSAN ADMINISTRASI

MAUPUN TINDAKAN MEDISy KELANGSUNGAN PELAYANAN (CONTINUITY) KETERSEDIAAN

PELAYANAN SECARA BERKESINAMBUNGANPELAYANAN SECARA BERKESINAMBUNGANy KEAMANAN (SAFETY) TUNTUTAN PROFESIONALISME, HINDARI

MALPRAKTEK y PERHATIAN DAN KEPEDULIAN (RESPECT & CARING) MEMANUSIAKANPERHATIAN DAN KEPEDULIAN (RESPECT & CARING) MEMANUSIAKAN

MANUSIA

TANTANGAN DALAM BEKERJA SAMA DENGAN ASURANSI KESEHATANDENGAN ASURANSI KESEHATAN

SIKAP SKEPTIS DARI KLINISI KARENA ADANYA CAMPUR TANGAN DARI ASURANSI Utilization review

Resume medis

TUNTUTAN KEPUASAN PASIEN / PESERTA TUNTUTAN KEPUASAN PASIEN / PESERTA PERBAIKAN DAN KESIAPAN :

Manajemen keuangan

Manajemen mutu

Sistem informasi medis

TUNTUTAN JAMINAN DARI RUMAH SAKIT

KETERSEDIAAN FASILITAS

KETERJANGKAUAN

KUALITAS PELAYANANKUALITAS PELAYANAN

EFEKTIVITAS PELAYANAN

IMPLIKASI BAGI RS

perubahan struktur organisasi perubahan struktur organisasi perubahan sistem pembayaran kepada dokter dan

perawatperawat perubahan budaya klinisi masalah hukum masalah hukum.

IMPLIKASI MANAJEMEN BAGI RS

Sistem akuntansi keuangang Bervariasinya paket benefit untuk masing masing

lembaga asuransi kesehatan (keuangan lebih rumit) Kesiapan administrasi keuangan untuk batas waktu

pengajuan klaim MANAJEMEN KLAIM

Masalah hukum Resiko tuntutan masyarakat yang lebih kuaty y g

(berkelompok)

IMPLIKASI MANAJEMEN BAGI RS

perubahan struktur organisasiTi d li d bi Tim pengendali mutu dan biaya

Humas yang memahami prosedur dan benefit askes untukmenjembatani komunikasi peserta askes dan RS dan menangani

l h t k it ( t i k flik b jik i f ipermasalahan yang terkait (potensi konflik besar jika informasitidak jelas)

perubahan sistem pembayaran kepada dokter danperawat Model pra upaya (tarif paket) dapat

mempengaruhi mutu pelayanan perubahan budaya klinisi adanya batasan batasan dalam pengobatan sebagai salah satu

bentuk pengendalian biayabentuk pengendalian biaya Kelengkapan rekam medis dan Resume medis persyaratan

KLAIM