Hrs 88 arim

Renal Complications and Hepatorenal

Syndrome

Andrés CárdenasPere Ginès

Juan Rodés

Editors: Schiff, Eugene R.; Sorrell, Michael F.; Maddrey, Willis C.

Title: Schiff's Diseases of the Liver, 10th Edition

Copyright ©2007 Lippincott Williams & Wilkins

Dlm perjalanan alamiah sirosis, terjadi kekacauan Dlm perjalanan alamiah sirosis, terjadi kekacauan progresif pd fungsi ginjal yg memicu progresif pd fungsi ginjal yg memicu ketidakmampuan untuk mempertahankan volume ketidakmampuan untuk mempertahankan volume cairan ekstraseluler dlm batas normal. cairan ekstraseluler dlm batas normal.

Pengaturan volume cairan ekstraseluler yg tidak Pengaturan volume cairan ekstraseluler yg tidak normal ini akibat dari perubahan pd sirkulasi normal ini akibat dari perubahan pd sirkulasi arteri-arteri splankik dan sistemik yg arteri-arteri splankik dan sistemik yg menyebabkan kelainan fungsi ginjal, memicu menyebabkan kelainan fungsi ginjal, memicu retensi natrium.retensi natrium.

Kelainan fungsi ginjal yg khas dan sering terjadi pd Kelainan fungsi ginjal yg khas dan sering terjadi pd sirosis adalah retensi natrium dan akibat klinis yg sirosis adalah retensi natrium dan akibat klinis yg utama dari keadaan ini adalah akumulasi berulang utama dari keadaan ini adalah akumulasi berulang dari cairan ekstraseluler sbg asites dan/atau dari cairan ekstraseluler sbg asites dan/atau edema.edema.

Retensi natrium, jika berat, sering dihubungkan dgn Retensi natrium, jika berat, sering dihubungkan dgn

hilangnya kemampuan untuk membuang asupan air hilangnya kemampuan untuk membuang asupan air

scr reguler, yg akan menyebabkan hiponatremia scr reguler, yg akan menyebabkan hiponatremia

dilusional akibat ketidakseimbangan relatif antara dilusional akibat ketidakseimbangan relatif antara

peningkatan jumlah total air tubuh, dgn jumlah total peningkatan jumlah total air tubuh, dgn jumlah total

natrium (misalnya air pd keadaan kelebihan natrium (misalnya air pd keadaan kelebihan

natrium). natrium).

Saat penyakit berkembang perlahan-lahan Saat penyakit berkembang perlahan-lahan

vasokonstriksi bertahap pd sirkulasi ginjal biasanya vasokonstriksi bertahap pd sirkulasi ginjal biasanya

timbul akibat vasokonstriksi di sirkulasi. timbul akibat vasokonstriksi di sirkulasi.

Keadaan ini menyebabkan hipoperfusi ginjal, Keadaan ini menyebabkan hipoperfusi ginjal,

penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG), dan penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG), dan

akhirnya gagal ginjal atau yg disebut akhirnya gagal ginjal atau yg disebut sindrom sindrom

hepatorenal (SHR)hepatorenal (SHR) (Tabel 17.1). (Tabel 17.1).

Semua kelainan fungsi ginjal ini mempengaruhi Semua kelainan fungsi ginjal ini mempengaruhi

tingginya morbiditas dan mortalitas scr bermakna, tingginya morbiditas dan mortalitas scr bermakna,

yg merupakan karakteristik dari sirosis.yg merupakan karakteristik dari sirosis.

Mekanisme yg memicu disfungsi ginjal pd sirosis Mekanisme yg memicu disfungsi ginjal pd sirosis

tidak diketahui dgn lengkap dan masih merupakan tidak diketahui dgn lengkap dan masih merupakan

bahan penyelidikan. bahan penyelidikan.

Faktor vasoaktif intrarenal dan ekstrarenal, sistem Faktor vasoaktif intrarenal dan ekstrarenal, sistem

mempertahankan natrium dan air, kelainan pd mempertahankan natrium dan air, kelainan pd

hemodinamik sistemik, jantung dan splanknik, dan hemodinamik sistemik, jantung dan splanknik, dan

hati yg sakit menyebabkan hipertensi portal berat hati yg sakit menyebabkan hipertensi portal berat

dan gagal hati, memainkan peranan penting dlm dan gagal hati, memainkan peranan penting dlm

patofisiologi SHR. patofisiologi SHR.

AbnormalityAbnormality Clinical consequenceClinical consequence

Sodium retentionSodium retention Ascites and edemaAscites and edema

Solute-free water retentionSolute-free water retention Spontaneous dilutional Spontaneous dilutional

hyponatremiahyponatremia

Renal vasoconstrictionRenal vasoconstriction Hepatorenal syndromeHepatorenal syndrome

Table 17.1. Functional Renal Abnormalities in Cirrhosis

Kelainan Ginjal Lainnya pada SirosisKelainan Ginjal Lainnya pada Sirosis

Pasien dgn sirosis juga dapat mengalami kelainan Pasien dgn sirosis juga dapat mengalami kelainan

nonfungsional dari fungsi ginjal, terutama nonfungsional dari fungsi ginjal, terutama penyakit penyakit

glomerular, NTA, asidosis tubular ginjal (ATG), dan glomerular, NTA, asidosis tubular ginjal (ATG), dan

penyakit ginjal yg diinduksi obat.penyakit ginjal yg diinduksi obat.

Figure 17.2 Urinary sodium excretion, diuresis after a water load (20mL/kg body weight of 5% dextrose IV) and glomerular filtration rate (GFR,insulin clearance) in a series of patients with cirrhosis hospitalized for thetreatment of an episode of ascites. All patients were studied after aminimum of 5 days on a 50 mEq/day sodium diet and without diuretictherapy. Values in healthy subjects studied under the same conditions areurine sodium, 40 to 60 mEq/day; diuresis after a water load, 10 to 18mL/minute; GFR, 110 to 140 mL/minute. Most patients had marked sodiumand water retention. Moderate reductions of GFR were present in two thirdsof patients, whereas a marked reduction of this parameter was found in18%. (From Ginès P, Fernández-Esparrach G, Arroyo V, et al.Pathophysiology of ascites. Semin Liver Dis 1997;17:175, with permission.)

Table 17.4. Diagnostic Criteria of Hepatorenal Syndrome

According to the International Ascites Cluba

Major criteria1. Low glomerular filtration rate, as indicated by serum creatinine >1.5 mg/dL (130

μmol/L) or 24-h creatinine clearance <40 mL/min

2. Absence of shock, on-going bacterial infection, fluid losses, and current treatment with nephrotoxic drugs

3. No sustained improvement in renal function (decrease in serum creatinine to 1.5 mg/dL [130 μmol/L] or less or in crease in creatinine clearance to 40 mL/min or more) following diuretic withdrawal and expansion of plasma volume with 1.5 L of a plasma expander

4. Proteinuria <500 mg/d and no ultrasonographic evidence of obstructive uropathy or parenchymal renal disease

Additional criteria

1. Urine volume <500 mL/d

2. Urine sodium level <10 mEq/L

3. Urine osmolality > plasma osmolality

4. Urine red blood cells <50 per high-power field

5. Serum sodium concentration <130 mEq/L

Type 1 Rapid and progressive impairment of renal

function as defined by a doubling of the initial

serum creatinine to a level higher than 2.5

mg/dL (220 μmol/L) or a 50% reduction of the

initial 24-h creatinine clearance to a level lower

than 20 mL/min in <2 wk

Type 2 Impairment in renal function with serum

creatinine >1.5 mg/dL (130μmol/L) that does not

meet criteria for type 1

Table 17.2. Clinical Types of Hepatorenal Syndrome

Previous episodes of ascitesPoor nutritional statusModerately increased BUNbModerately increased serum creatininebLow serum sodium (serum sodium <130 mEq/L)Low urinary sodium excretion (urine sodium <10 mEq/L)High plasma renin activity (>4 ng/mL per h)Low mean arterial pressure (<85 mm Hg)Reduced solute-free water excretion after water load (<3 mL/min)Increased plasma norepinephrine (>500 pg/mL)Presence of esophageal varicesModel for End-Stage Liver Disease scor

aAll measurements were obtained after a minimum of 5 days on a lowsodiumdiet and without diuretics.bBlood urea nitrogen and serum creatinine values up to 30 mg/dL and1.5 mg/dL (130 μmol/L), respectively.From Ginès A, Escorsell A, Ginès P, et al. Incidence, predictive factors,and prognosis of hepatorenal syndrome in cirrhosis. Gastroenterology1993;105:229–236; Ruiz del Arbol L, Monescillo A, Arocena C, et al.Circulatory function and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Hepatology2005;42:439–447.

Table 17.3. Parameters Associated with a Higher Risk of Hepatorenal Syndrome Development in Nonazotemic Patients with Cirrhosis and Ascitesa

Vasokonstriksi Ginjal dan Sindrom HepatorenalVasokonstriksi Ginjal dan Sindrom Hepatorenal

PencegahanPencegahan

albumin albumin (1,5 g/kg berat badan saat didiagnosis (1,5 g/kg berat badan saat didiagnosis

infeksi dan 1 g/kg berat badan 48 jam setelahnya) . infeksi dan 1 g/kg berat badan 48 jam setelahnya) .

Pada pasien hepatitis alkoholik akut, pemberian Pada pasien hepatitis alkoholik akut, pemberian

pentoksifilinpentoksifilin, yaitu penghambat , yaitu penghambat tumor necrosis tumor necrosis

factor-factor- (400 mg tiga kali sehari per oral selama 28 (400 mg tiga kali sehari per oral selama 28

hari)hari)

Terapi farmakologisTerapi farmakologis

Obat dengan aktivitas vasodilator ginjal Obat dengan aktivitas vasodilator ginjal

- Dopamin- Dopamin

- PG dan analog PG.- PG dan analog PG.

-misoprostol oral (sebuah analog PGE1)-misoprostol oral (sebuah analog PGE1)

-penghambat endotelin (BQ123) dan -penghambat endotelin (BQ123) dan N-N-asetilsisteinasetilsistein

VVasokonstriktor sistemik dengan pemberian cairan plasma sepertinya terapi asokonstriktor sistemik dengan pemberian cairan plasma sepertinya terapi

yang paling baikyang paling baik

--analog vasopresin (terlipressin)analog vasopresin (terlipressin)

--midodrine dalam hubungannya dengan octreotidemidodrine dalam hubungannya dengan octreotide

--noradrenalin (0,5 sampai 3 mg/jam)noradrenalin (0,5 sampai 3 mg/jam)

Pemberian bersamaan dengan albumin (1 g/kg pada hari pertama, Pemberian bersamaan dengan albumin (1 g/kg pada hari pertama,

dilanjutkan dengan 20 sampai 40 g/hari) dilanjutkan dengan 20 sampai 40 g/hari)

Transjugular intrahepatic portosystemic ShuntTransjugular intrahepatic portosystemic Shunt

DialisisDialisis

- Hemodialisis dan dialisis peritoneal- Hemodialisis dan dialisis peritoneal

Transplantasi hatiTransplantasi hati

KESIMPULANKESIMPULAN

Ketidakmampuan ginjal pada sebagian besar pasien Ketidakmampuan ginjal pada sebagian besar pasien

dengan sirosis merupakan akibat dari kelainan dengan sirosis merupakan akibat dari kelainan

fungsional yang muncul sebagai respon dari fungsional yang muncul sebagai respon dari

vasodilatasi arteri splanknik berat yang memicu vasodilatasi arteri splanknik berat yang memicu

respon homeostatis neurohumoral kuat yang respon homeostatis neurohumoral kuat yang

menyebabkan retensi natrium dan retensi air bebas menyebabkan retensi natrium dan retensi air bebas

larutan dan, akhirnya, vasokonstriksi ginjal yang larutan dan, akhirnya, vasokonstriksi ginjal yang

berat. berat.

Retensi natrium merupakan kelainan fungsional Retensi natrium merupakan kelainan fungsional

ginjal pertama dan paling sering pada pasien dengan ginjal pertama dan paling sering pada pasien dengan

sirosis serta memainkan peranan penting dalam sirosis serta memainkan peranan penting dalam

pembentukan asites dan edema. pembentukan asites dan edema.

Jumlah total cairan ekstraseluler yang terakumulasi Jumlah total cairan ekstraseluler yang terakumulasi

sebagai asites dan edema tergantung pada sebagai asites dan edema tergantung pada

keseimbangan antara asupan natrium dan keseimbangan antara asupan natrium dan

pengeluarannya.pengeluarannya.

Dalam perjalanan alamiah sirosis dan asites, sejalan Dalam perjalanan alamiah sirosis dan asites, sejalan

dengan waktu, pasien akan mengalami dengan waktu, pasien akan mengalami

ketidakmampuan ginjal dalam menangani air bebas ketidakmampuan ginjal dalam menangani air bebas

larutan dan mempertahankan air pada keadaan larutan dan mempertahankan air pada keadaan

kelebihan natrium. kelebihan natrium.

Pasien dengan ketidakmampuan bermakna untuk Pasien dengan ketidakmampuan bermakna untuk

mengeluarkan air bebas larutan akan berkembang mengeluarkan air bebas larutan akan berkembang

menjadi hiponatremi dilusional, sebuah kondisi yang menjadi hiponatremi dilusional, sebuah kondisi yang

memberikan prognosis buruk pada pasien dengan memberikan prognosis buruk pada pasien dengan

sirosis dan asites. sirosis dan asites.

Pengobatan hiponatremia dilusional spontan dengan Pengobatan hiponatremia dilusional spontan dengan

antagonis reseptor V2 pada pasien dengan sirosis antagonis reseptor V2 pada pasien dengan sirosis

dan asites terlihat sebagai terapi baru yang dan asites terlihat sebagai terapi baru yang

menjanjikan yang meningkatkan ekskresi air bebas menjanjikan yang meningkatkan ekskresi air bebas

larutan dan meningkatkan kadar natrium serum larutan dan meningkatkan kadar natrium serum

pada kondisi tersebut. pada kondisi tersebut.

Sindrom hepatorenal (SHR) merupakan akhir dari Sindrom hepatorenal (SHR) merupakan akhir dari

spektrum kelainan fungsional ginjal yang disebabkan spektrum kelainan fungsional ginjal yang disebabkan

oleh vasokonstriksi berat dari sirkulasi ginjal.oleh vasokonstriksi berat dari sirkulasi ginjal.

Pasien dengan retensi natrium dan air bermakna Pasien dengan retensi natrium dan air bermakna

memiliki risiko tinggi untuk menderita SHR.memiliki risiko tinggi untuk menderita SHR.

Terdapat dua tipe SHR; tipe 1 adalah bentuk akut Terdapat dua tipe SHR; tipe 1 adalah bentuk akut

yang cepat memburuk dengan prognosis sangat yang cepat memburuk dengan prognosis sangat

buruk dan tipe 2 merupakan bentuk yang lebih stabil buruk dan tipe 2 merupakan bentuk yang lebih stabil

dengan prognosis yang sedikit lebih baik. dengan prognosis yang sedikit lebih baik.

Angka kematian jangka pendek pasien dengan SHR Angka kematian jangka pendek pasien dengan SHR

sangat tinggi. sangat tinggi.

Tipe dari SHR dan skor Tipe dari SHR dan skor Model for End-stage Liver Model for End-stage Liver

Disease Disease (MELD) merupakan faktor untuk (MELD) merupakan faktor untuk

memperkirakan kelangsungan hidup. memperkirakan kelangsungan hidup.

Para calon penerima organ harus menjalani Para calon penerima organ harus menjalani

transplantasi dengan prioritas tinggi.transplantasi dengan prioritas tinggi.

SHR yang berkembang pada pasien dengan sirosis SHR yang berkembang pada pasien dengan sirosis

setelah peritonitis bakterial spontan (PBS) atau setelah peritonitis bakterial spontan (PBS) atau

dalam keadaan hepatitis akut alkoholik dapat dalam keadaan hepatitis akut alkoholik dapat

dicegah dengan baik. dicegah dengan baik.

Pemberian albumin intravena bersama dengan terapi Pemberian albumin intravena bersama dengan terapi

antibiotik pada kondisi pertama, dan pemberian antibiotik pada kondisi pertama, dan pemberian

pentoksifilin oral pada kondisi kedua akan mencegah pentoksifilin oral pada kondisi kedua akan mencegah

SHR. SHR.

SHR yang berkembang pada pasien dengan sirosis SHR yang berkembang pada pasien dengan sirosis

setelah peritonitis bakterial spontan (PBS) atau setelah peritonitis bakterial spontan (PBS) atau

dalam keadaan hepatitis akut alkoholik dapat dalam keadaan hepatitis akut alkoholik dapat

dicegah dengan baik. dicegah dengan baik. Pemberian albumin intravena Pemberian albumin intravena

bersama dengan terapi antibiotik pada kondisi bersama dengan terapi antibiotik pada kondisi

pertama, dan pemberian pentoksifilin oral pada pertama, dan pemberian pentoksifilin oral pada

kondisi kedua akan mencegah SHR.kondisi kedua akan mencegah SHR.

Pengobatan SHR bertujuan untuk mengembalikan Pengobatan SHR bertujuan untuk mengembalikan

vasodilatasi kuat arteri splanknik dengan vasodilatasi kuat arteri splanknik dengan

menggunakan vasokonstriktor splanknik dan menggunakan vasokonstriktor splanknik dan

meningkatkan jumlah plasma sebagai jembatan meningkatkan jumlah plasma sebagai jembatan

untuk melakukan transplantasi hati. untuk melakukan transplantasi hati.

Penggunaan Penggunaan shuntshunt transjugular intrahepatik transjugular intrahepatik

portosistem terlihat efektif pada beberapa kasus. portosistem terlihat efektif pada beberapa kasus.

GAMBARAN KLINISGAMBARAN KLINIS

Retensi Natrium dan Asites/EdemaRetensi Natrium dan Asites/Edema

Retensi natrium mrpkn kelainan fungsi ginjal yg Retensi natrium mrpkn kelainan fungsi ginjal yg

paling sering terjadi pd pasien dgn sirosis dan asites paling sering terjadi pd pasien dgn sirosis dan asites

dan memainkan peranan penting dlm patofisiologi dan memainkan peranan penting dlm patofisiologi

pembentukan asites dan edema. pembentukan asites dan edema.

Keadaan ini merupakan manifestasi pertama dari Keadaan ini merupakan manifestasi pertama dari

ketidakmampuan ginjal yg terjadi pd pasien. ketidakmampuan ginjal yg terjadi pd pasien.

( Gambar 17.1)( Gambar 17.1)

Jumlah total natrium yg dipertahankan oleh pasien Jumlah total natrium yg dipertahankan oleh pasien

dgn sirosis dan kemudian peningkatan cairan dgn sirosis dan kemudian peningkatan cairan

ekstraseluler tergantung pd keseimbangan antara ekstraseluler tergantung pd keseimbangan antara

asupan dan pengeluaran natrium. asupan dan pengeluaran natrium.

Pasien yg mengalami asites dan edema selalu Pasien yg mengalami asites dan edema selalu memiliki jumlah natrium yg dikeluarkan di urin lebih memiliki jumlah natrium yg dikeluarkan di urin lebih rendah daripada asupan makanan mereka. rendah daripada asupan makanan mereka.

Namun, jika mereka menurunkan asupan natrium Namun, jika mereka menurunkan asupan natrium mereka dan mengkonsumsi diuretik, pengeluaran mereka dan mengkonsumsi diuretik, pengeluaran natrium akan meningkat dan mereka kehilangan natrium akan meningkat dan mereka kehilangan cairan ekstraseluler dan asites dan/atau edema akan cairan ekstraseluler dan asites dan/atau edema akan berkurang. berkurang.

Pasien dgn sirosis terkompensata (tidak ada riwayat Pasien dgn sirosis terkompensata (tidak ada riwayat asites) biasanya tidak mempertahankan natrium asites) biasanya tidak mempertahankan natrium selama mengkonsumsi diet normal, namun akan selama mengkonsumsi diet normal, namun akan berkembang menjadi asites dan/atau edema jika berkembang menjadi asites dan/atau edema jika asupan natrium meningkat (diet tinggi natrium atau asupan natrium meningkat (diet tinggi natrium atau pemberian larutan salin intravena) atau saat mereka pemberian larutan salin intravena) atau saat mereka diobati dgn obat yg meningkatkan reabsorbsi diobati dgn obat yg meningkatkan reabsorbsi natrium, spt mineralokortikoid atau obat anti natrium, spt mineralokortikoid atau obat anti inflamasi non steroid (OAINS).inflamasi non steroid (OAINS).

Intensitas retensi natrium variasinya sangat luas dari satu Intensitas retensi natrium variasinya sangat luas dari satu

pasien dgn pasien lainnya. pasien dgn pasien lainnya.

Pd kondisi dasar (diet rendah natrium dan tanpa diuretik) Pd kondisi dasar (diet rendah natrium dan tanpa diuretik)

beberapa pasien memiliki pengeluaran natrium urin yang beberapa pasien memiliki pengeluaran natrium urin yang

relatif tinggi, sedangkan pada pasien lainnya, pengeluaran relatif tinggi, sedangkan pada pasien lainnya, pengeluaran

natrium urin sangat rendah (Gambar 17.2). natrium urin sangat rendah (Gambar 17.2).

Mekanisme yg mendasari terjadinya perbedaan2 ini masih Mekanisme yg mendasari terjadinya perbedaan2 ini masih

belum diketahui dgn baik; namun, sepertinya hal ini belum diketahui dgn baik; namun, sepertinya hal ini

berkaitan dgn jumlah sistem2 yg mempertahankan natrium berkaitan dgn jumlah sistem2 yg mempertahankan natrium

dalam sirkulasi (terutama dalam sirkulasi (terutama aldosteronaldosteron), peningkatan ), peningkatan

sensitivitas terhadap sistem tersebut, atau peningkatan sensitivitas terhadap sistem tersebut, atau peningkatan

transporter natrium di tubuler ginjal yang diatur oleh transporter natrium di tubuler ginjal yang diatur oleh

aldosteron. aldosteron.

Banyak pasien yg memerlukan perawatan rumah sakit Banyak pasien yg memerlukan perawatan rumah sakit

untuk pengobatan asitesnya memiliki nilai retensi natrium untuk pengobatan asitesnya memiliki nilai retensi natrium

bermakna, dgn nilai dasar pengeluaran natrium urin bermakna, dgn nilai dasar pengeluaran natrium urin

sangat rendah (biasanya <10 mEq/hari). sangat rendah (biasanya <10 mEq/hari).

Pasien dgn retensi natrium sedang (Pasien dgn retensi natrium sedang ( 10 mEq/hari) 10 mEq/hari)

memiliki respon yg lebih baik thdp terapi diuretik memiliki respon yg lebih baik thdp terapi diuretik

daripada mereka yg dgn retensi natrium bermakna.daripada mereka yg dgn retensi natrium bermakna.

Meskipun retensi natrium pd sirosis bukan kelainan Meskipun retensi natrium pd sirosis bukan kelainan

yg tetap dan tidak bisa diubah, pd sebagian besar yg tetap dan tidak bisa diubah, pd sebagian besar

pasien intensifitas kelainan akan semakin meningkat pasien intensifitas kelainan akan semakin meningkat

sejalan dgn waktu. sejalan dgn waktu.

Namun, bbrp pasien dgn retensi natrium bermakna Namun, bbrp pasien dgn retensi natrium bermakna

(terutama pasien bukan alkoholik dgn sirosis) dapat (terutama pasien bukan alkoholik dgn sirosis) dapat

membaik secara spontan dan tetap tanpa asites dlm membaik secara spontan dan tetap tanpa asites dlm

jangka waktu yang lama. jangka waktu yang lama.

Mekanisme yang mendasari yang bertanggungjawab untuk Mekanisme yang mendasari yang bertanggungjawab untuk retensi natrium ginjal adalah adanya peningkatan retensi natrium ginjal adalah adanya peningkatan reabsorpsi tubuler ginjal terhadap natrium di tubulus reabsorpsi tubuler ginjal terhadap natrium di tubulus proksimal dan distal.proksimal dan distal.

Hal ini terjadi bahkan pada keadaan normal atau adanya Hal ini terjadi bahkan pada keadaan normal atau adanya penurunan LFG sedang.penurunan LFG sedang.

Meskipun banyak mekanisme telah diusulkan untuk Meskipun banyak mekanisme telah diusulkan untuk menjelaskan retensi natrium pada sirosis, dua sistem menjelaskan retensi natrium pada sirosis, dua sistem retensi natrium yang utama adalah sistem renin-retensi natrium yang utama adalah sistem renin-angiotensin-aldosteron (SRAA) dan sistem nervus angiotensin-aldosteron (SRAA) dan sistem nervus simpatikus (SNS). simpatikus (SNS).

Keduanya teraktivasi sebagai respon homeostatis Keduanya teraktivasi sebagai respon homeostatis terhadap kelainan fungsi sirkulasi. terhadap kelainan fungsi sirkulasi.

Dua produk akhir dari SRAA, yaitu angiotensin II dan Dua produk akhir dari SRAA, yaitu angiotensin II dan aldosteron, memicu retensi natrium dengan bekerja pada aldosteron, memicu retensi natrium dengan bekerja pada tubulus proksimal. tubulus proksimal.

SNS juga menstimulasi reabsorpsi natrium, terutama pada SNS juga menstimulasi reabsorpsi natrium, terutama pada tubulus proksimal.tubulus proksimal.

Retensi Air Bebas Larutan dan Hiponatremi DilusionalRetensi Air Bebas Larutan dan Hiponatremi Dilusional

Pasien dengan sirosis tanpa asites biasanya memiliki ginjal normal Pasien dengan sirosis tanpa asites biasanya memiliki ginjal normal atau hanya sedikit ketidakmampuan ginjal dalam mengatur air. atau hanya sedikit ketidakmampuan ginjal dalam mengatur air.

Pada pasien ini, jumlah air total, osmolalitas plasma, dan Pada pasien ini, jumlah air total, osmolalitas plasma, dan konsentrasi natrium serum adalah normal dan tidak akan konsentrasi natrium serum adalah normal dan tidak akan mengalami hiponatremia meskipun dalam kondisi asupan cairan mengalami hiponatremia meskipun dalam kondisi asupan cairan tinggi. tinggi.

Sebaliknya, ketidakmampuan kapasitas ginjal untuk Sebaliknya, ketidakmampuan kapasitas ginjal untuk mengeluarkan air bebas larutan sering terjadi pada pasien dengan mengeluarkan air bebas larutan sering terjadi pada pasien dengan sirosis dan asites.sirosis dan asites.

Kurang lebih 75% pasien dengan sirosis dan asites mengalami Kurang lebih 75% pasien dengan sirosis dan asites mengalami ketidakmampuan ginjal dalam menangani air, yang dilihat dari ketidakmampuan ginjal dalam menangani air, yang dilihat dari ketidakmampuan dalam menghilangkan kelebihan air (20 mL/kg ketidakmampuan dalam menghilangkan kelebihan air (20 mL/kg dekstrose 5%). dekstrose 5%).

Namun, intensitas kelainan ini tidaklah sama dan bervariasi Namun, intensitas kelainan ini tidaklah sama dan bervariasi secara signifikan antara satu pasien dengan lainnya (Gambar secara signifikan antara satu pasien dengan lainnya (Gambar 17.2). 17.2).

Pada beberapa pasien, ketidakmampuan mengeluarkan air Pada beberapa pasien, ketidakmampuan mengeluarkan air bebas larutan masih dalam tahap sedang dan dapat bebas larutan masih dalam tahap sedang dan dapat diketahui hanya setelah pemberian air yang berlebihan. diketahui hanya setelah pemberian air yang berlebihan.

Pasien ini mampu mempertahankan konsentrasi natrium Pasien ini mampu mempertahankan konsentrasi natrium serum normal selama asupan air mereka dijaga dalam serum normal selama asupan air mereka dijaga dalam batas normal. batas normal.

Namun, mereka mungkin mengalami hiponatremia Namun, mereka mungkin mengalami hiponatremia dilusional dan hipoosmolalitas jika asupan air berlebih dilusional dan hipoosmolalitas jika asupan air berlebih (misalnya pemberian cairan intravena pada pasien di (misalnya pemberian cairan intravena pada pasien di rumah sakit). rumah sakit).

Untuk itu, konsentrasi natrium serum yang normal pada Untuk itu, konsentrasi natrium serum yang normal pada pasien dengan sirosis dan asites tidaklah sama dengan pasien dengan sirosis dan asites tidaklah sama dengan kapasitas ginjal normal dalam mengeluarkan air bebas kapasitas ginjal normal dalam mengeluarkan air bebas larutan. larutan.

Pada pasien lainnya, tingkat keparahan retensi air bebas Pada pasien lainnya, tingkat keparahan retensi air bebas larutan terjadi akibat retensi sebagian besar air dari larutan terjadi akibat retensi sebagian besar air dari asupan mereka, sehingga menyebabkan hiponatremia asupan mereka, sehingga menyebabkan hiponatremia dilusional spontan dan hipoosmolalitas. dilusional spontan dan hipoosmolalitas.

Sebagai tambahan, ketidakmampuan dalam mengeluarkan Sebagai tambahan, ketidakmampuan dalam mengeluarkan air bebas larutan akan diperparah dengan pemberian air bebas larutan akan diperparah dengan pemberian diuretik atau OAINS dan parasentesis dalam jumlah besar diuretik atau OAINS dan parasentesis dalam jumlah besar tanpa penggantian volume plasma. tanpa penggantian volume plasma.

Hiponatremia dilusional didefinisikan sebagai level natrium Hiponatremia dilusional didefinisikan sebagai level natrium serum < 130 mEq/L pada sirosis, yang timbul pada serum < 130 mEq/L pada sirosis, yang timbul pada keadaan adanya retensi natrium bermakna, dimana air keadaan adanya retensi natrium bermakna, dimana air tetap dipertahankan pada keadaan kelebihan natrium, tetap dipertahankan pada keadaan kelebihan natrium, menyebabkan terjadinya dilusi cairan tubuh dan menyebabkan terjadinya dilusi cairan tubuh dan menurunnya konsentrasi natrium serum. menurunnya konsentrasi natrium serum.

Hal ini menunjukkan bahwa pada pasien dengan sirosis, Hal ini menunjukkan bahwa pada pasien dengan sirosis, retensi natrium muncul pertama kali dan ketidakmampuan retensi natrium muncul pertama kali dan ketidakmampuan untuk mengeluarkan air bebas larutan terjadi selanjutnya untuk mengeluarkan air bebas larutan terjadi selanjutnya (Gambar 17.1). (Gambar 17.1).

Lebih jauh lagi, pasien dengan ketidakmampuan bermakna Lebih jauh lagi, pasien dengan ketidakmampuan bermakna dalam mengeluarkan air bebas larutan memiliki risiko dalam mengeluarkan air bebas larutan memiliki risiko tinggi untuk berkembang menjadi SHR selama tinggi untuk berkembang menjadi SHR selama follow upfollow up

..

Patogenesis retensi air bebas larutan pada sirosis sepertinya Patogenesis retensi air bebas larutan pada sirosis sepertinya berkaitan dengan tiga keadaan : (i) Berkurangnya aliran filtrat ke berkaitan dengan tiga keadaan : (i) Berkurangnya aliran filtrat ke dalam bagian asending dari lengkung Henle (segmen yang dalam bagian asending dari lengkung Henle (segmen yang mendilusi pada nefron), (ii) berkurangnya sintesis prostaglandin mendilusi pada nefron), (ii) berkurangnya sintesis prostaglandin ginjal (PG), dan (iii) peningkatan sekresi arginin vasopresin (AVP), ginjal (PG), dan (iii) peningkatan sekresi arginin vasopresin (AVP), yaitu hormon anti diuretik. yaitu hormon anti diuretik.

Diantara ketiganya, AVP mungkin merupakan faktor paling kuat Diantara ketiganya, AVP mungkin merupakan faktor paling kuat yang memicu retensi air bebas larutan pada sirosis tanpa asites. yang memicu retensi air bebas larutan pada sirosis tanpa asites.

Kadar AVP yang tinggi pada sirosis, karena hipersekresi Kadar AVP yang tinggi pada sirosis, karena hipersekresi nonosmotik AVP dari neurohipofisis sebagai respon terhadap nonosmotik AVP dari neurohipofisis sebagai respon terhadap penurunan volume intravaskuler efektif akibat dari vasodilatasi penurunan volume intravaskuler efektif akibat dari vasodilatasi pada sirkulasi splanknik, bertanggungjawab untuk reabsorbsi air pada sirkulasi splanknik, bertanggungjawab untuk reabsorbsi air di bagian distal tubulus kolektivus ginjal. di bagian distal tubulus kolektivus ginjal.

Sintesis PGE2 ginjal meningkat pada pasien dengan sirosis untuk Sintesis PGE2 ginjal meningkat pada pasien dengan sirosis untuk meniadakan efek AVP dalam mempertahankan air dan karena itu meniadakan efek AVP dalam mempertahankan air dan karena itu OAINS mungkin menghilangkan kemampuan ginjal untuk OAINS mungkin menghilangkan kemampuan ginjal untuk mengeluarkan air bebas larutan pada pasien ini.mengeluarkan air bebas larutan pada pasien ini.

Sebagaimana telah dijelaskan sebelumnya, akibat klinis dari Sebagaimana telah dijelaskan sebelumnya, akibat klinis dari ketidakmampuan mengeluarkan air bebas larutan adalah ketidakmampuan mengeluarkan air bebas larutan adalah berkembangnya hiponatremia.berkembangnya hiponatremia.

Hiponatremia jenis ini dimasukkan dalam hiponatremia Hiponatremia jenis ini dimasukkan dalam hiponatremia dilusional karena muncul pada keadaan adanya dilusional karena muncul pada keadaan adanya peningkatan jumlah total air tubuh dan adanya dilusi peningkatan jumlah total air tubuh dan adanya dilusi volume cairan ekstraseluler.volume cairan ekstraseluler.

Hiponatremi dilusional yang berkaitan dengan retensi Hiponatremi dilusional yang berkaitan dengan retensi natrium dan peningkatan kadar natrium tubuh total harus natrium dan peningkatan kadar natrium tubuh total harus dibedakan dari hiponatremia sejati yang terjadi karena dibedakan dari hiponatremia sejati yang terjadi karena penurunan kadar natrium yang, walaupun jarang, mungkin penurunan kadar natrium yang, walaupun jarang, mungkin timbul pada pasien dengan sirosis dimana tetap timbul pada pasien dengan sirosis dimana tetap dipertahankan untuk mendapat diuretik dosis tinggi dipertahankan untuk mendapat diuretik dosis tinggi sehingga menyebabkan keseimbangan natrium negatif sehingga menyebabkan keseimbangan natrium negatif setelah resolusi lengkap dari asites dan edema. setelah resolusi lengkap dari asites dan edema.

Prevalensi dari hiponatremia dilusional spontan pada Prevalensi dari hiponatremia dilusional spontan pada pasien dengan sirosis dan asites yang dirawat di rumah pasien dengan sirosis dan asites yang dirawat di rumah sakit adalah sekitar 30%. sakit adalah sekitar 30%.

Hiponatremia dilusional spontan juga dihubungkan dengan Hiponatremia dilusional spontan juga dihubungkan dengan harapan hidup yang buruk di antara pasien yang harapan hidup yang buruk di antara pasien yang menderita sirosis dan asites dengan estimasi kemungkinan menderita sirosis dan asites dengan estimasi kemungkinan hidup 1 tahun sebesar 40% (A. Cardenas, P. Gines, hidup 1 tahun sebesar 40% (A. Cardenas, P. Gines, pengamatan yang tidak dipublikasikan, 2003)pengamatan yang tidak dipublikasikan, 2003)

Meskipun hiponatremia pada sirosis dan asites telah Meskipun hiponatremia pada sirosis dan asites telah diketahui sebagai penanda prognosis yang buruk di masa diketahui sebagai penanda prognosis yang buruk di masa lalu, namun tidak betul-betul dipertimbangkan sebagai lalu, namun tidak betul-betul dipertimbangkan sebagai faktor prognsis penting dalam praktik klinis. faktor prognsis penting dalam praktik klinis.

Baru sekarang hal ini mendapatkan perhatian sebagai Baru sekarang hal ini mendapatkan perhatian sebagai penanda prognosis yang kuat, terutama pada pasien yang penanda prognosis yang kuat, terutama pada pasien yang menunggu transplantasi hati, dimana dari beberapa menunggu transplantasi hati, dimana dari beberapa laporan menunjukkan bahwa jika konsentrasi natrium laporan menunjukkan bahwa jika konsentrasi natrium serum dikombinasikan dengan skor serum dikombinasikan dengan skor Model for End-stage Model for End-stage Liver Disease Liver Disease (MELD) akan meningkatkan keakuratan (MELD) akan meningkatkan keakuratan MELD dalam menentukan prognosis pada pasien dalam MELD dalam menentukan prognosis pada pasien dalam daftar tunggu transplantasi ortotopik hati.daftar tunggu transplantasi ortotopik hati.

Pasien dengan sirosis dan asites biasanya mengalami Pasien dengan sirosis dan asites biasanya mengalami hiponatremia dilusional selama lebih dari beberapa hari hiponatremia dilusional selama lebih dari beberapa hari atau minggu.atau minggu.

Pada sebagian besar pasien, derajat hiponatreminya Pada sebagian besar pasien, derajat hiponatreminya ringan, dengan kadar berkisar antara 125 sampai 130 ringan, dengan kadar berkisar antara 125 sampai 130 mEq/L; namun tidak menutup kemungkinan beberapa mEq/L; namun tidak menutup kemungkinan beberapa pasien mungkin memiliki kadar yang lebih rendah pasien mungkin memiliki kadar yang lebih rendah mencapai 110 sampai 125 mEg/L.mencapai 110 sampai 125 mEg/L.

Pada beberapa pasien, hiponatremi tak bergejala, namun Pada beberapa pasien, hiponatremi tak bergejala, namun pada pasien lainnya keadaan ini dikaitkan dengan gejala pada pasien lainnya keadaan ini dikaitkan dengan gejala klinis yang mirip pada keadaan hiponatermi karena klinis yang mirip pada keadaan hiponatermi karena penyebab lainnya, termasuk mual, muntah, apatis, penyebab lainnya, termasuk mual, muntah, apatis, anoreksia, sakit kepala, kesulitan dalam berkonsentrasi, anoreksia, sakit kepala, kesulitan dalam berkonsentrasi, disorientasi, lamban dalam berpikir, dan letargi.disorientasi, lamban dalam berpikir, dan letargi.

Namun, gejala klinis yang berhubungan dengan Namun, gejala klinis yang berhubungan dengan hiponatremia mungkin sulit dibedakan dengan hiponatremia mungkin sulit dibedakan dengan ensefalopati hepatik, dimana juga muncul bersamaan ensefalopati hepatik, dimana juga muncul bersamaan dengan hiponatremia dilusional. dengan hiponatremia dilusional.

Kemajuan yang penting telah didapatkan saat mencoba Kemajuan yang penting telah didapatkan saat mencoba untuk menjelaskan peranan hiponatremia dan untuk menjelaskan peranan hiponatremia dan hubungannya dengan ansefalopati hepatik. hubungannya dengan ansefalopati hepatik.

Astrosit pasien dengan sirosis dan hiponatremia memiliki Astrosit pasien dengan sirosis dan hiponatremia memiliki jumlah osmolit organik yang menurun (terutama myo-jumlah osmolit organik yang menurun (terutama myo-inositol), yang diukur dengan menggunakan spektrometri inositol), yang diukur dengan menggunakan spektrometri magnetik resonansi, dimana membantu mencegah magnetik resonansi, dimana membantu mencegah terjadinya edema sel otak. terjadinya edema sel otak.

Hal ini menunjukkan bahwa osmolit organik mungkin Hal ini menunjukkan bahwa osmolit organik mungkin

berperan dalam homeostatis cairan otak pada berperan dalam homeostatis cairan otak pada

keadaan sirosis, dan berdasarkan teori, mereka keadaan sirosis, dan berdasarkan teori, mereka

mempengaruhi gangguan pada fungsi neurologis. mempengaruhi gangguan pada fungsi neurologis.

Penelitian awal pada pasien dengan sirosis dan Penelitian awal pada pasien dengan sirosis dan

asites berulang memperkirakan bahwa hiponatrenia asites berulang memperkirakan bahwa hiponatrenia

dilusional merupakan faktor predisposisi utama dilusional merupakan faktor predisposisi utama

perkembangan ensefalopati hepatik. perkembangan ensefalopati hepatik.

Penelitian lebih jauh pada area ini sangat diperlukan Penelitian lebih jauh pada area ini sangat diperlukan

untuk menetapkan kemungkinan hubungan untuk menetapkan kemungkinan hubungan

patogeniknya.patogeniknya.

Vasokonstriksi Ginjal dan Sindrom HepatorenalVasokonstriksi Ginjal dan Sindrom Hepatorenal

Vasokonstriksi ginjal akibat penurunan perfusi ginjal merupakan Vasokonstriksi ginjal akibat penurunan perfusi ginjal merupakan suatu kelainan fungsional ginjal yang berkembang terakhir pada suatu kelainan fungsional ginjal yang berkembang terakhir pada pasien dengan sirosis dan asites (Gambar 17.1). pasien dengan sirosis dan asites (Gambar 17.1).

Sebagaimana halnya dengan ketidakmampuan mengeluarkan Sebagaimana halnya dengan ketidakmampuan mengeluarkan natrium dan air bebas larutan, intensitas vasokonstriksi ginjal natrium dan air bebas larutan, intensitas vasokonstriksi ginjal bervariasi di antara pasien dengan asites (Gambar 17.2). bervariasi di antara pasien dengan asites (Gambar 17.2).

Vasokonstriksi ginjal derajat sedang sering ditemukan pada Vasokonstriksi ginjal derajat sedang sering ditemukan pada praktik klinik, karena tes untuk menentukan LFG dalam situasi praktik klinik, karena tes untuk menentukan LFG dalam situasi klinis memiliki sensitivitas yang rendah terhadap sirosis karena klinis memiliki sensitivitas yang rendah terhadap sirosis karena rendahnya produksi endogen dari kreatinin. rendahnya produksi endogen dari kreatinin.

Adanya vasokonstriksi ginjal sedang (kreatinin serum antara 1,2-Adanya vasokonstriksi ginjal sedang (kreatinin serum antara 1,2-1,5 mg/dL, yang sesuai dengan nilai tengah LFG yang sekitar 50 1,5 mg/dL, yang sesuai dengan nilai tengah LFG yang sekitar 50 mL/menit) pada pasien dengan sirosis dan asites secara klinis mL/menit) pada pasien dengan sirosis dan asites secara klinis relevan dengan beberapa alasan sebagai berikut.relevan dengan beberapa alasan sebagai berikut.

Pertama, terdapat proporsi yang signifikan dari pasien-Pertama, terdapat proporsi yang signifikan dari pasien-

pasien ini yang memiliki asites berulang, karena adanya pasien ini yang memiliki asites berulang, karena adanya

ketidakmampuan mengeluarkan natrium dan air yang ketidakmampuan mengeluarkan natrium dan air yang

bermakna. bermakna.

Kedua, vasokonstriksi ginjal sedang merupakan faktor Kedua, vasokonstriksi ginjal sedang merupakan faktor

predisposisi untuk berkembangnya SHR. predisposisi untuk berkembangnya SHR.

Ketiga, angka kematian lebih tinggi pada pasien-pasien ini Ketiga, angka kematian lebih tinggi pada pasien-pasien ini

daripada mereka dengan perfusi ginjal yang normal.daripada mereka dengan perfusi ginjal yang normal.

Peningkatan aktivitas faktor-faktor vasokonstriktor Peningkatan aktivitas faktor-faktor vasokonstriktor

(terutama aktivitas renin plasma dan norepinefrin) dan (terutama aktivitas renin plasma dan norepinefrin) dan

penurunan aktivitas faktor-faktor vasodilatasi ginjal yang penurunan aktivitas faktor-faktor vasodilatasi ginjal yang

bekerja pada sirkulasi ginjal memainkan peranan penting bekerja pada sirkulasi ginjal memainkan peranan penting

dalam patogenesis SHR karena vasokonstriksi ginjal pada dalam patogenesis SHR karena vasokonstriksi ginjal pada

sirosis muncul pada keadaan tidak terdapat perubahan sirosis muncul pada keadaan tidak terdapat perubahan

morfologi di dalam ginjal. morfologi di dalam ginjal.

Patogenesis vasokonstriksi ginjal pada sirosis juga Patogenesis vasokonstriksi ginjal pada sirosis juga

berkaitan dengan perubahan hemodinamik sistemik. berkaitan dengan perubahan hemodinamik sistemik.

Teori yang paling diterima mengatakan bahwa Teori yang paling diterima mengatakan bahwa

vasokonstriksi ginjal merupakan konsekuensi dari keadaan vasokonstriksi ginjal merupakan konsekuensi dari keadaan

kurangnya pengisian sirkulasi arteri sistemik berat akibat kurangnya pengisian sirkulasi arteri sistemik berat akibat

vasodilatasi bermakna dari sirkulasi splanknik, dimana vasodilatasi bermakna dari sirkulasi splanknik, dimana

mengaktivasi sistem vasokonstriktor homeostatis, yang mengaktivasi sistem vasokonstriktor homeostatis, yang

efeknya pada pembuluh-pembuluh darah ginjal tidak dapat efeknya pada pembuluh-pembuluh darah ginjal tidak dapat

diseimbangkan kembali baik oleh ginjal sendiri ataupun diseimbangkan kembali baik oleh ginjal sendiri ataupun

oleh vasodilator sistemik. oleh vasodilator sistemik.

Sebagai akibatnya, timbul vasokonstriksi berat di Sebagai akibatnya, timbul vasokonstriksi berat di

pembuluh darah ginjal dan terjadilah SHR. pembuluh darah ginjal dan terjadilah SHR.

Namun beberapa alasan lain yang menyebabkan disfungsi Namun beberapa alasan lain yang menyebabkan disfungsi

ginjal pada sirosis juga telah dikemukakan. ginjal pada sirosis juga telah dikemukakan.

Sebagai contoh, dikatakan peranan dari adenosin Sebagai contoh, dikatakan peranan dari adenosin intrahepatik menyebabkan peningkatan aliran darah vena intrahepatik menyebabkan peningkatan aliran darah vena portal dan memicu refleks hepatorenal dalam meregulasi portal dan memicu refleks hepatorenal dalam meregulasi pengeluaran natrium dan air, yang baru-baru ini diusulkan pengeluaran natrium dan air, yang baru-baru ini diusulkan sebagai mekanisme yang menimbulkan penurunan perfusi sebagai mekanisme yang menimbulkan penurunan perfusi ginjal dan SHR. ginjal dan SHR.

Pada mekanisme ini, dimana terjadi peningkatan aktivitas Pada mekanisme ini, dimana terjadi peningkatan aktivitas simpatis di dalam ginjal mungkin menurunkan aliran darah simpatis di dalam ginjal mungkin menurunkan aliran darah ginjal dan LFG.ginjal dan LFG.

Pada manusia, adanya refleks hepatorenal telah Pada manusia, adanya refleks hepatorenal telah diperkirakan sebelumnya melalui pengamatan akan diperkirakan sebelumnya melalui pengamatan akan adanya penurunan aliran darah ginjal setelah terjadi adanya penurunan aliran darah ginjal setelah terjadi peningkatan tekanan portal dan pelepasan endotelin peningkatan tekanan portal dan pelepasan endotelin ginjal, dimana diperkirakan vasokonstriktor ini mungkin ginjal, dimana diperkirakan vasokonstriktor ini mungkin memainkan peranan penting pada refleks ini.memainkan peranan penting pada refleks ini.

Diperlukan penelitian lebih lanjut pada binatang dan Diperlukan penelitian lebih lanjut pada binatang dan manusia untuk menjelaskan peranan refleks hepatorenal manusia untuk menjelaskan peranan refleks hepatorenal pada SHR.pada SHR.

Definisi SHR yang diusulkan oleh Definisi SHR yang diusulkan oleh International Ascites ClubInternational Ascites Club adalah yang paling diterima secara luas dan mengatakan: adalah yang paling diterima secara luas dan mengatakan: ”Sindrom hepatorenal adalah keadaan klinis yang ”Sindrom hepatorenal adalah keadaan klinis yang berkembang pada pasien dengan penyakit hati kronis dan berkembang pada pasien dengan penyakit hati kronis dan kegagalan hati lanjut dan hipertensi portal yang ditandai kegagalan hati lanjut dan hipertensi portal yang ditandai oleh ketidakmampuan pada fungsi ginjal dan kelainan oleh ketidakmampuan pada fungsi ginjal dan kelainan bermakna pada sirkulasi arterial dan aktivitas dari sistem bermakna pada sirkulasi arterial dan aktivitas dari sistem vasoaktif endogen. vasoaktif endogen.

Di ginjal, terdapat vasokonstriksi ginjal bermakna yang Di ginjal, terdapat vasokonstriksi ginjal bermakna yang menyebabkan rendahnya LFG. Juga terdapat menyebabkan rendahnya LFG. Juga terdapat vasokonstriksi pada daerah pembuluh darah lainnya vasokonstriksi pada daerah pembuluh darah lainnya seperti otot, limpa dan otak.seperti otot, limpa dan otak.

Pada sirkulasi splanknik, terdapat vasodilatasi arterial Pada sirkulasi splanknik, terdapat vasodilatasi arterial kuat yang menyebabkan penurunan tahanan total kuat yang menyebabkan penurunan tahanan total pembuluh darah sistemik dan hipotensi arterial. Sindrom pembuluh darah sistemik dan hipotensi arterial. Sindrom yang sama juga dapat berkembang dalam keadaan gagal yang sama juga dapat berkembang dalam keadaan gagal hati akut”.hati akut”.

Insiden SHR pada pasien dengan sirosis yang Insiden SHR pada pasien dengan sirosis yang dirawat di rumah sakit karena asites adalah sekitar dirawat di rumah sakit karena asites adalah sekitar 10%. 10%.

Namun, kemungkinaan berkembang menjadi SHR Namun, kemungkinaan berkembang menjadi SHR pada pasien dengan sirosis dan asites adalah pada pasien dengan sirosis dan asites adalah sebesar 18% dalam 1 tahun dan meningkat menjadi sebesar 18% dalam 1 tahun dan meningkat menjadi 39% dalam 5 tahun.39% dalam 5 tahun.

Dua tipe dari SHR yang memperlihatkan bentuk Dua tipe dari SHR yang memperlihatkan bentuk berbeda dari mekanisme yang sama telah dapat berbeda dari mekanisme yang sama telah dapat didefinisikan (Tabel 17.2). didefinisikan (Tabel 17.2).

Gagal ginjal pada SHR pada sebagian besar kasus Gagal ginjal pada SHR pada sebagian besar kasus dihubungkan dengan oligouri, retensi natrium dihubungkan dengan oligouri, retensi natrium bermakna, dan hiponatremi dilusional spontan. bermakna, dan hiponatremi dilusional spontan.

Pasien dengan SHR tipe 1 (kreatinin serum > 2,5 Pasien dengan SHR tipe 1 (kreatinin serum > 2,5 mg/dL mg/dL 220 220 mol/Lmol/L) mengalami perkembangan ) mengalami perkembangan perjalanan penyakit yang sangat cepat dan agresif, perjalanan penyakit yang sangat cepat dan agresif, dimana menjadi sangat sakit hanya dalam waktu dimana menjadi sangat sakit hanya dalam waktu beberapa hari atau minggu; pasien ini biasanya beberapa hari atau minggu; pasien ini biasanya memiliki tanda-tanda penyakit hati yang lanjut. memiliki tanda-tanda penyakit hati yang lanjut.

Pada hampir separuh pasien, tipe SHR seperti ini Pada hampir separuh pasien, tipe SHR seperti ini berkembang secara spontan tanpa adanya faktor pemicu berkembang secara spontan tanpa adanya faktor pemicu yang dapat diidentifikasi, sedangkan sisanya muncul yang dapat diidentifikasi, sedangkan sisanya muncul berkaitan erat dengan infeksi bakterial sistemik seperti berkaitan erat dengan infeksi bakterial sistemik seperti misalnya peritonitis bakterial spontan (PBS), operasi misalnya peritonitis bakterial spontan (PBS), operasi pembedahan, dan hepatitis akoholik akut. Sebagai pembedahan, dan hepatitis akoholik akut. Sebagai tambahan, parasentesis dalam jumlah besar (tambahan, parasentesis dalam jumlah besar ( 5 L) tanpa 5 L) tanpa penggantian cairan dengan albumin akan memicu SHR tipe penggantian cairan dengan albumin akan memicu SHR tipe 1 ini pada sekitar 20% kasus. 1 ini pada sekitar 20% kasus.

Hal inilah yang menjadi salah satu alasan mengapa Hal inilah yang menjadi salah satu alasan mengapa albumin intravena secara rutin diberikan setelah albumin intravena secara rutin diberikan setelah parasentesis dalam jumlah besar pada pasien dengan parasentesis dalam jumlah besar pada pasien dengan sirosis dan asites. sirosis dan asites.

Infeksi bakteri pada pasien dengan sirosis, terutama PBS, Infeksi bakteri pada pasien dengan sirosis, terutama PBS, sekarang dikenali sebagai penyebab paling sering untuk sekarang dikenali sebagai penyebab paling sering untuk terjadinya SHR tipe 1, yang timbul pada sekitar sepertiga terjadinya SHR tipe 1, yang timbul pada sekitar sepertiga kasus PBS di luar dari kasus infeksi yang sembuh dengan kasus PBS di luar dari kasus infeksi yang sembuh dengan pemberian antibiotik sistemik.pemberian antibiotik sistemik.

Gagal ginjal timbul pada 10% pasien dengan sirosis dan Gagal ginjal timbul pada 10% pasien dengan sirosis dan perdarahan gastrointestinal. perdarahan gastrointestinal.

Meskipun begitu, gagal ginjal pada keadaan ini timbul Meskipun begitu, gagal ginjal pada keadaan ini timbul terutama pada pasien yang mengalami syok hipovolemik, terutama pada pasien yang mengalami syok hipovolemik, yang diperkirakan mengalami nekrosis tubular akut (NTA) yang diperkirakan mengalami nekrosis tubular akut (NTA) dan SHR bukan merupakan penyebab gagal ginjalnya. dan SHR bukan merupakan penyebab gagal ginjalnya.

Meskipun penggunaan media kontras untuk prosedur Meskipun penggunaan media kontras untuk prosedur radiologis sebelumnya dirasa sering sebagai pencetus radiologis sebelumnya dirasa sering sebagai pencetus gagal ginjal pada pasien dengan sirosis dan asites, data gagal ginjal pada pasien dengan sirosis dan asites, data terbaru menunjukkan bahwa media kontras pada pasien ini terbaru menunjukkan bahwa media kontras pada pasien ini sangat jarang berkaitan dengan berkembangnya gagal sangat jarang berkaitan dengan berkembangnya gagal ginjal.ginjal.

Tanpa pengobatan, waktu kelangsungan hidup rata-rata Tanpa pengobatan, waktu kelangsungan hidup rata-rata pasien dengan SHR tipe 1 adalah sekitar 1 bulan dan pasien dengan SHR tipe 1 adalah sekitar 1 bulan dan dalam prakteknya semua pasien akan meninggal dalam dalam prakteknya semua pasien akan meninggal dalam waktu 10 sampai 12 minggu setelah onset gagal ginjal. waktu 10 sampai 12 minggu setelah onset gagal ginjal.

Skor MELD sejalan dengan tipe SHR-nya memiliki nilai Skor MELD sejalan dengan tipe SHR-nya memiliki nilai prognosis terhadap kelangsungan hidup (Gambar 17.4). prognosis terhadap kelangsungan hidup (Gambar 17.4).

Sebagian besar pasien dengan SHR tipe 1 memiliki skor Sebagian besar pasien dengan SHR tipe 1 memiliki skor MELD MELD 20. Bertolak belakang dengan SHR tipe 1, SHR tipe 20. Bertolak belakang dengan SHR tipe 1, SHR tipe 2 ditandai dengan penurunan LFG yang kurang berat dan 2 ditandai dengan penurunan LFG yang kurang berat dan lebih stabil (kadar kreatinin serum biasanya < 2,0 mg/dL lebih stabil (kadar kreatinin serum biasanya < 2,0 mg/dL atau 177 atau 177 mol/L).mol/L).

Konsekuensi klinis yang utama dari SHR tipe 2 adalah Konsekuensi klinis yang utama dari SHR tipe 2 adalah asites yang resisten terhadap diuretik akibat kombinasi asites yang resisten terhadap diuretik akibat kombinasi antara retensi natrium berat dan penurunan LFG. antara retensi natrium berat dan penurunan LFG.

Sebagaimana telah diperkirakan sebelumnya, Sebagaimana telah diperkirakan sebelumnya, kelangsungan hidup pasien dengan SHR tipe 2 lebih lama kelangsungan hidup pasien dengan SHR tipe 2 lebih lama dibandingkan dengan pasien dengan SHR tipe 1, namun dibandingkan dengan pasien dengan SHR tipe 1, namun lebih pendek daripada pasien dengan sirosis dan asites lebih pendek daripada pasien dengan sirosis dan asites tanpa gagal ginjal. tanpa gagal ginjal.

Pada pasien dengan SHR tipe 2, dengan skor MELD sebesar Pada pasien dengan SHR tipe 2, dengan skor MELD sebesar 20 atau lebih juga dihubungkan dengan keluaran yang 20 atau lebih juga dihubungkan dengan keluaran yang buruk.buruk.

Faktor-faktor prediktif yang dihubungkan dengan risiko yang lebih Faktor-faktor prediktif yang dihubungkan dengan risiko yang lebih besar untuk berkembangnya SHR telah dijabarkan pada pasien besar untuk berkembangnya SHR telah dijabarkan pada pasien dengan sirosis dan asites (Tabel 17.3). dengan sirosis dan asites (Tabel 17.3).

Pasien dengan retensi natrium intensif (< 10 mEq/hari), Pasien dengan retensi natrium intensif (< 10 mEq/hari), hiponatremi dilusional spontan (natrium serum < 130 mEq/L), hiponatremi dilusional spontan (natrium serum < 130 mEq/L), tekanan darah rata-rata yang rendah (< 85 mmHg), penurunan tekanan darah rata-rata yang rendah (< 85 mmHg), penurunan cardiac outputcardiac output (< 6,0 L/menit) dan peningkatan aktivitas renin (< 6,0 L/menit) dan peningkatan aktivitas renin plasma, aldosteron, serta kadar epinefrin memiliki kemungkinan plasma, aldosteron, serta kadar epinefrin memiliki kemungkinan besar untuk berkembang menjadi SHR. besar untuk berkembang menjadi SHR.

Parameter lainnya seperti derajat gagal hati, yang diketahui dari Parameter lainnya seperti derajat gagal hati, yang diketahui dari parameter fungsi hati (bilirubin serum, albumin dan waktu parameter fungsi hati (bilirubin serum, albumin dan waktu protrombin), skor Child-Pugh, dan gradien tekanan vena-vena protrombin), skor Child-Pugh, dan gradien tekanan vena-vena hepatik memperlihatkan ketidakkonsistenan dalam memprediksi hepatik memperlihatkan ketidakkonsistenan dalam memprediksi berkembangnya SHR tipe 1.berkembangnya SHR tipe 1.

Tidak terdapat tes atau penanda spesifik untuk mendiagnosis Tidak terdapat tes atau penanda spesifik untuk mendiagnosis SHR. SHR.

Diagnosis SHR didasarkan pada didapatnya penurunan LFG tanpa Diagnosis SHR didasarkan pada didapatnya penurunan LFG tanpa disertai adanya data yang mengarah pada penyebab lain untuk disertai adanya data yang mengarah pada penyebab lain untuk gagal ginjal.gagal ginjal.

Kriteria yang diajukan untuk mendiagnosis SHR dijabarkan dalam Kriteria yang diajukan untuk mendiagnosis SHR dijabarkan dalam Tabel 17.4. LFG rendah didefinisikan sebagai kadar kreatinin Tabel 17.4. LFG rendah didefinisikan sebagai kadar kreatinin serum lebih dari 1,5 mg/dL (130 serum lebih dari 1,5 mg/dL (130 mol/L) atau bersihan kreatinin 24 mol/L) atau bersihan kreatinin 24 jam dibawah 40 mL/menit, tanpa terapi diuretik. jam dibawah 40 mL/menit, tanpa terapi diuretik.

Kriteria lainnya termasuk tidak adanya pemicu gagal ginjal Kriteria lainnya termasuk tidak adanya pemicu gagal ginjal (misalnya penurunan volume tubuh, syok, infeksi bakteri, atau (misalnya penurunan volume tubuh, syok, infeksi bakteri, atau obat-obat nefrotoksik), tiak ada perbaikan dari fungsi ginjal obat-obat nefrotoksik), tiak ada perbaikan dari fungsi ginjal setelah penghentian diuretik dan peningkatan volume plasma, setelah penghentian diuretik dan peningkatan volume plasma, tidak ada proteinuri, dan hasil normal pada ultrasonogram ginjal.tidak ada proteinuri, dan hasil normal pada ultrasonogram ginjal.

Penyebab lain gagal ginjal pada sirosis seperti gagal ginjal Penyebab lain gagal ginjal pada sirosis seperti gagal ginjal prerenal akibat penurunan vulume cairan, NTA, nefrotoksisitas prerenal akibat penurunan vulume cairan, NTA, nefrotoksisitas diinduksi obat (terutama dari obat OAINS atau aminoglikosida), diinduksi obat (terutama dari obat OAINS atau aminoglikosida), dan glomerulonefritis pada pasien dengan hepatitis B atau C harus dan glomerulonefritis pada pasien dengan hepatitis B atau C harus diekslusi sebelum diagnosis SHR dibuat.diekslusi sebelum diagnosis SHR dibuat.

Banyak kasus SHR memiliki kadar natrium urin dibawah 10 mEq/L.Banyak kasus SHR memiliki kadar natrium urin dibawah 10 mEq/L.

Kelainan Ginjal Lainnya pada SirosisKelainan Ginjal Lainnya pada Sirosis

Pasien dengan sirosis juga dapat mengalami kelainan Pasien dengan sirosis juga dapat mengalami kelainan nonfungsional dari fungsi ginjal, terutama penyakit nonfungsional dari fungsi ginjal, terutama penyakit glomerular, NTA, asidosis tubular ginjal (ATG), dan glomerular, NTA, asidosis tubular ginjal (ATG), dan penyakit ginjal yang diinduksi obat.penyakit ginjal yang diinduksi obat.

Berkembangnya penyakit glomerular timbul terutama Berkembangnya penyakit glomerular timbul terutama dihubungkan dengan virus hepatits B dan C sebagaimana dihubungkan dengan virus hepatits B dan C sebagaimana juga pada penyakit hati alkoholik. juga pada penyakit hati alkoholik.

Meskipun tidak terdapat penelitian yang secara spesifik Meskipun tidak terdapat penelitian yang secara spesifik mencari insiden NTA pada sirosis, keadaan ini mungkin mencari insiden NTA pada sirosis, keadaan ini mungkin timbul pada pasien yang mengalami pengurangan volume timbul pada pasien yang mengalami pengurangan volume cairan pada keadaan klinis yang berbeda-beda, seperti cairan pada keadaan klinis yang berbeda-beda, seperti syok septik atau syok hipovolemik atau setelah pemberian syok septik atau syok hipovolemik atau setelah pemberian obat nefrotoksik. obat nefrotoksik.

Jika gagal ginjal diakibatkan oleh penurunan volume Jika gagal ginjal diakibatkan oleh penurunan volume cairan, fungsi ginjal akan membaik setelah pemberian cairan, fungsi ginjal akan membaik setelah pemberian cairan dan pengobatan terhadap faktor pencetus.cairan dan pengobatan terhadap faktor pencetus.

Meskipun syok hipovolemik yang berhubungan dengan Meskipun syok hipovolemik yang berhubungan dengan perdarahan gastrointestinal sangat mudah dikenali, adanya syok perdarahan gastrointestinal sangat mudah dikenali, adanya syok septik mungkin lebih sulit untuk didiagnosis karena gejala adanya septik mungkin lebih sulit untuk didiagnosis karena gejala adanya infeksi bakteri tidak jelas pada beberapa pasien dengan sirosis. infeksi bakteri tidak jelas pada beberapa pasien dengan sirosis.

Pasien dengan sirosis juga memiliki risiko lebih besar untuk Pasien dengan sirosis juga memiliki risiko lebih besar untuk berkembang menjadi gagal ginjal pada keadaan NTA saat diterapi berkembang menjadi gagal ginjal pada keadaan NTA saat diterapi dengan aminoglikosida. dengan aminoglikosida.

Karena tingginya risiko nefrotoksisitas dan telah adanya antibiotik Karena tingginya risiko nefrotoksisitas dan telah adanya antibiotik lain yang juga efektif (misalnya sefalosporin generasi ketiga), lain yang juga efektif (misalnya sefalosporin generasi ketiga), pengobatan dengan aminoglikosida harus dihindari pada pasien pengobatan dengan aminoglikosida harus dihindari pada pasien dengan penyakit hati kronis. dengan penyakit hati kronis.

ATG dapat timbul pada sirosis dari penyebab yang berbeda, ATG dapat timbul pada sirosis dari penyebab yang berbeda, terutama pada sirosis bilier primer, hepatitis autoimun, dan terutama pada sirosis bilier primer, hepatitis autoimun, dan sirosis alkoholik. sirosis alkoholik.

Tipe ATG yang paling sering pada sirosis adalah ATG distal Tipe ATG yang paling sering pada sirosis adalah ATG distal inkomplit. Bentuk ini biasanya subklinis dan hanya dapat inkomplit. Bentuk ini biasanya subklinis dan hanya dapat didiagnosis dengan cara mengukur pH urin setelah pemberian didiagnosis dengan cara mengukur pH urin setelah pemberian asam berlebih.asam berlebih.

Salah satu tipe gagal ginjal yang paling sering ditemui oleh Salah satu tipe gagal ginjal yang paling sering ditemui oleh dokter saat mengobati pasien dengan sirosis adalah dokter saat mengobati pasien dengan sirosis adalah kelainan fungsi ginjal yang diinduksi obat. kelainan fungsi ginjal yang diinduksi obat.

Pasien dengan sirosis dapat mengalami retensi natrium Pasien dengan sirosis dapat mengalami retensi natrium dan air atau gagal ginjal saat ditarapi dengan beberapa dan air atau gagal ginjal saat ditarapi dengan beberapa obat, terutama OAINS, aminoglikosida, diuretik, atau obat, terutama OAINS, aminoglikosida, diuretik, atau vasodilator. vasodilator.

Diantara semuanya, yang paling penting dan sering Diantara semuanya, yang paling penting dan sering digunakan pada pasien dengan sirosis adalah OAINS dan digunakan pada pasien dengan sirosis adalah OAINS dan diuretik. diuretik.

OAINS menghambat enzim siklooksigenase 1 (COX-1) dan OAINS menghambat enzim siklooksigenase 1 (COX-1) dan COX-2 yang berperan dalam sintesis PG. PG merupakan COX-2 yang berperan dalam sintesis PG. PG merupakan vasodilator ginjal yang berperan penting untuk vasodilator ginjal yang berperan penting untuk mempertahankan perfusi normal ginjal.mempertahankan perfusi normal ginjal.

Gagal ginjal pernah dilaporkan muncul setelah Gagal ginjal pernah dilaporkan muncul setelah pengobatan jangka pendek dengan berbagai jenis OAINS, pengobatan jangka pendek dengan berbagai jenis OAINS, termasuk indometasin, aspirin, ibuprofen, naproksen dan termasuk indometasin, aspirin, ibuprofen, naproksen dan sulindak. sulindak.

Pada penelitian ini, nilai LFG secara cepat kembali ke Pada penelitian ini, nilai LFG secara cepat kembali ke keadaan sebelum terapi setelah penghentian pengobatan. keadaan sebelum terapi setelah penghentian pengobatan.

Meskipun begitu, belum diketahui apakah gagal ginjal Meskipun begitu, belum diketahui apakah gagal ginjal mungkin juga hanya sementara pada pasien yang diterapi mungkin juga hanya sementara pada pasien yang diterapi dalam jangka waktu lebih lama. dalam jangka waktu lebih lama.

Penelitian terbaru pada pasien dengan sirosis dan asites Penelitian terbaru pada pasien dengan sirosis dan asites menunjukkan bahwa inhibitor enzim COX-2 tidak menunjukkan bahwa inhibitor enzim COX-2 tidak menyebabkan gagal ginjal jika diberikan dalam jangka menyebabkan gagal ginjal jika diberikan dalam jangka waktu pendek.waktu pendek.

Insiden gagal ginjal selama pengobatan dengan diuretik Insiden gagal ginjal selama pengobatan dengan diuretik berkisar antara 20% dan 40%. berkisar antara 20% dan 40%.

Gagal ginjal yang diinduksi diuretik ini biasanya sedang Gagal ginjal yang diinduksi diuretik ini biasanya sedang dan reversibel setelah penghentian diuretik dan dikaitkan dan reversibel setelah penghentian diuretik dan dikaitkan dengan ketidak-seimbangan antara kehilangan cairan dari dengan ketidak-seimbangan antara kehilangan cairan dari ruang intravaskuler yang disebabkan oleh pengobatan ruang intravaskuler yang disebabkan oleh pengobatan diuretik dan perpindahan cairan dari kompartemen diuretik dan perpindahan cairan dari kompartemen peritonel ke dalam sirkulasi umum.peritonel ke dalam sirkulasi umum.

FAKTOR-FAKTOR YANG BERTANGGUNGJAWAB UNTUK FAKTOR-FAKTOR YANG BERTANGGUNGJAWAB UNTUK

KELAINAN FUNGSI GINJAL PADA SIROSISKELAINAN FUNGSI GINJAL PADA SIROSIS

Terdapat beberapa faktor intrarenal dan ekstrarenal Terdapat beberapa faktor intrarenal dan ekstrarenal

yang telah diajukan sebagai mediator potensial yang telah diajukan sebagai mediator potensial

dalam kelainan fungsi ginjal pada sirosis.dalam kelainan fungsi ginjal pada sirosis.

Meskipun demikian, jalur yang sering untuk Meskipun demikian, jalur yang sering untuk

kelainan ini sepertinya berkembang dari vasodilatasi kelainan ini sepertinya berkembang dari vasodilatasi

kuat arterial splanknik, yang memicu respon kuat arterial splanknik, yang memicu respon

kompensasi penting dalam tiga kelainan fungsi ginjal kompensasi penting dalam tiga kelainan fungsi ginjal

yang utama sebagaimana telah dijelaskan yang utama sebagaimana telah dijelaskan

sebelumnya (Gambar 17.5). sebelumnya (Gambar 17.5).

Faktor-faktor EkstrarenalFaktor-faktor Ekstrarenal

Sebagian besar pasien dengan sirosis dan asites menunjukkan Sebagian besar pasien dengan sirosis dan asites menunjukkan suatu aktivitas berlebih dari dua sistem vasokonstriktor dan anti suatu aktivitas berlebih dari dua sistem vasokonstriktor dan anti natriuretik utama, yaitu SRAA dan SNS. natriuretik utama, yaitu SRAA dan SNS.

Sebagai tambahan, sebagaimana dijelaskan pada teks Sebagai tambahan, sebagaimana dijelaskan pada teks sebelumnya, terdapat juga hipersekresi nonosmotik dari AVP. sebelumnya, terdapat juga hipersekresi nonosmotik dari AVP.

Aktivasi sistem-sistem ini semakin jelas terlihat setelah pasien Aktivasi sistem-sistem ini semakin jelas terlihat setelah pasien mengalami SHR.mengalami SHR.

Sistem-sistem ini teraktivasi sebagai respon terhadap penurunan Sistem-sistem ini teraktivasi sebagai respon terhadap penurunan volume efektif darah arteri, akibat dari vasodilatasi splanknik volume efektif darah arteri, akibat dari vasodilatasi splanknik bermakna.bermakna.

Bukti yang ada mengindikasikan bahwa aktivasi sistem-sistem ini Bukti yang ada mengindikasikan bahwa aktivasi sistem-sistem ini memainkan peranan penting dalam peningkatan reabsorpsi memainkan peranan penting dalam peningkatan reabsorpsi tubular natrium dan air pada sirosis. tubular natrium dan air pada sirosis.

Meskipun demikian, sekitar 20% sampai 30% pasien dengan Meskipun demikian, sekitar 20% sampai 30% pasien dengan sirosis dan asites kadar serum renin, aldosteron, dan epinefrin sirosis dan asites kadar serum renin, aldosteron, dan epinefrin adalah normal. adalah normal.

Keadaan ini masih menjadi tanda tanya, namun Keadaan ini masih menjadi tanda tanya, namun diperkirakan bahwa peningkatan sensitivitas tubular ginjal diperkirakan bahwa peningkatan sensitivitas tubular ginjal terhadap aldosteron atau katekolamin, penurunan sintesis terhadap aldosteron atau katekolamin, penurunan sintesis yang diduga sebagai faktor natriuretik hati, atau adanya yang diduga sebagai faktor natriuretik hati, atau adanya ”refleks hepatorenal” (lihat teks sebelumnya) mungkin ”refleks hepatorenal” (lihat teks sebelumnya) mungkin dapat menjelaskan fenomena ini. dapat menjelaskan fenomena ini.

Aktivasi dari SRAA dan SNS sangat kuat pada pasien Aktivasi dari SRAA dan SNS sangat kuat pada pasien dengan SHR, dimana diperkirakan mereka ikut serta dalam dengan SHR, dimana diperkirakan mereka ikut serta dalam patogenesis vasokonstriksi sirkulasi ginjal.patogenesis vasokonstriksi sirkulasi ginjal.

Peningkatan kadar AVP plasma memperbesar reabsorpsi Peningkatan kadar AVP plasma memperbesar reabsorpsi air bebas larutan di duktus kolentivus dan berperan pada air bebas larutan di duktus kolentivus dan berperan pada retensi air dan hiponatremi dilusional spontan. retensi air dan hiponatremi dilusional spontan.

Interupsi secara farmakologis atau blokade efektor pada Interupsi secara farmakologis atau blokade efektor pada ketiga sistem vasokonstrikor utama ini (angiotensin II, ketiga sistem vasokonstrikor utama ini (angiotensin II, norepinefrin, dan AVP) pada manusia dengan sirosis atau norepinefrin, dan AVP) pada manusia dengan sirosis atau percobaan menghasilkan penurunan bermakna pada percobaan menghasilkan penurunan bermakna pada resistensi total pembuluh darah sistemik dan hipotensi resistensi total pembuluh darah sistemik dan hipotensi arterial, dimana diperkirakan sistem ini teraktivasi sebagai arterial, dimana diperkirakan sistem ini teraktivasi sebagai respon homeostatik untuk mempertahankan tekanan respon homeostatik untuk mempertahankan tekanan arterial dalam batas normal. arterial dalam batas normal.

Kadar endotelin-1 yang bersirkulasi, yaitu sebuah peptida yang Kadar endotelin-1 yang bersirkulasi, yaitu sebuah peptida yang dikeluarkan endotel dengan efek vasokonstriktor poten, juga dikeluarkan endotel dengan efek vasokonstriktor poten, juga meningkat pada sirosis.meningkat pada sirosis.

Peningkatan kadar ini mungkin akibat peningkatan pelepasan Peningkatan kadar ini mungkin akibat peningkatan pelepasan peptida ini dari sirkulasi hepatik dan/atau splanknik. peptida ini dari sirkulasi hepatik dan/atau splanknik.

Sebelumnya dikemukakan bahwa peningkatan kadar yang Sebelumnya dikemukakan bahwa peningkatan kadar yang bersirkulasi dan/atau peningkatan produksi endotelin di intrarenal bersirkulasi dan/atau peningkatan produksi endotelin di intrarenal dapat menginduksi vasokonstriksi dari sirkulasi ginjal dan dapat menginduksi vasokonstriksi dari sirkulasi ginjal dan berperan dalam patogenesis SHR.berperan dalam patogenesis SHR.

Konsentrasi plasma dari hormon-hormon natriuretik utama, yang Konsentrasi plasma dari hormon-hormon natriuretik utama, yang dinamakan peptida natriuretik atrial dan peptida natriuretik otak, dinamakan peptida natriuretik atrial dan peptida natriuretik otak, meningkat pada pasien dengan sirosis dan asites. meningkat pada pasien dengan sirosis dan asites.

Peningkatan kadar plasma ini akibat dari peningkatan pelepasan Peningkatan kadar plasma ini akibat dari peningkatan pelepasan dari jantung dan bukan akibat penurunan bersihan sistemik atau dari jantung dan bukan akibat penurunan bersihan sistemik atau hepatik. hepatik.

Karena peptida natriuretik memiliki efek sangat kuat pada fungsi Karena peptida natriuretik memiliki efek sangat kuat pada fungsi ginjal (terutama efek vasodilator dan natriuretik) dan ginjal (terutama efek vasodilator dan natriuretik) dan menghambat pelepasan renin, mungkin saja peningkatan kadar menghambat pelepasan renin, mungkin saja peningkatan kadar peptida natriuretik bekerja sebagai mekanisme homeostatis untuk peptida natriuretik bekerja sebagai mekanisme homeostatis untuk melawan efek dari sistem antinatriuretik dan vasokonstriktor di melawan efek dari sistem antinatriuretik dan vasokonstriktor di sirkulasi ginjal.sirkulasi ginjal.

Faktor-faktor IntrarenalFaktor-faktor Intrarenal

Sebagai tambahan untuk faktor-faktor ekstrarenal, sejumlah Sebagai tambahan untuk faktor-faktor ekstrarenal, sejumlah faktor intrarenal dengan efek yang sangat kuat pada sirkulasi faktor intrarenal dengan efek yang sangat kuat pada sirkulasi ginjal dan/atau transpor natrium dan air di tubular, juga ginjal dan/atau transpor natrium dan air di tubular, juga memainkan peranan penting dalam kelainan fungsi ginjal pada memainkan peranan penting dalam kelainan fungsi ginjal pada sirosis.sirosis.

Hasil metabolit asam arakidonat adalah metabolit yang paling Hasil metabolit asam arakidonat adalah metabolit yang paling sering diteliti dari sistem intrarenal. sering diteliti dari sistem intrarenal.

Asam arakidonat dimetabolisme di ginjal melalui tiga jalur yang Asam arakidonat dimetabolisme di ginjal melalui tiga jalur yang berbeda yang melibatkan enzim-enzim yang berbeda, yaitu berbeda yang melibatkan enzim-enzim yang berbeda, yaitu siklooksigenase, lipoksigenase, dan sitokrom P-450 mikrosomal. siklooksigenase, lipoksigenase, dan sitokrom P-450 mikrosomal.

Yang paling penting dari jalur-jalur ini adalah keterlibatan Yang paling penting dari jalur-jalur ini adalah keterlibatan siklooksigenase dan hasilnya, PG. PG ginjal, dinamakan PGI2 dan siklooksigenase dan hasilnya, PG. PG ginjal, dinamakan PGI2 dan PGE2, yang menyebabkan vasodilatasi memiliki efek protektif PGE2, yang menyebabkan vasodilatasi memiliki efek protektif pada traspor natrium dan air dan sirkulasi ginjal pada kondisi pada traspor natrium dan air dan sirkulasi ginjal pada kondisi seperti sirosis dengan asites yang ditandai dengan aktivasi seperti sirosis dengan asites yang ditandai dengan aktivasi bermakna dari sistem vasokonstriktor. bermakna dari sistem vasokonstriktor.

Pasien dengan sirosis dan asites tanpa gagal ginjal Pasien dengan sirosis dan asites tanpa gagal ginjal menunjukkan peningkatan produksi vasodilator PG oleh menunjukkan peningkatan produksi vasodilator PG oleh ginjal dibandingkan dengan subjek yang sehat atau pasien ginjal dibandingkan dengan subjek yang sehat atau pasien tanpa asites. tanpa asites.

Peningkatan produksi ini berperan dalam menjaga Peningkatan produksi ini berperan dalam menjaga hemodinamika ginjal. hemodinamika ginjal.

Hal ini ditunjukkan dengan adanya fakta bahwa Hal ini ditunjukkan dengan adanya fakta bahwa penghambatan sintesis PG oleh OAINS menyebabkan gagal penghambatan sintesis PG oleh OAINS menyebabkan gagal ginjal, terutama pada pasien dengan aktivasi bermakna ginjal, terutama pada pasien dengan aktivasi bermakna sistem vasokonstriktor. sistem vasokonstriktor.

Sebaliknya, pasien dengan sirosis dan SHR akan Sebaliknya, pasien dengan sirosis dan SHR akan mengalami penurunan produksi PG ginjal: yaitu PGE2 dan mengalami penurunan produksi PG ginjal: yaitu PGE2 dan PGF1PGF1..

Temuan ini diinterpretasikan bahwa pengaturan sirkulasi Temuan ini diinterpretasikan bahwa pengaturan sirkulasi ginjal pada sirosis dengan asites tergantung pada ginjal pada sirosis dengan asites tergantung pada keseimbangan yang adekuat antara sistem vasokonstriktor keseimbangan yang adekuat antara sistem vasokonstriktor dan produksi PG intrarenal. dan produksi PG intrarenal.

Ketidakseimbangan antara sistem vasokonstriktor ini dan Ketidakseimbangan antara sistem vasokonstriktor ini dan PG sepertinya menyebabkan vasokonstriksi ginjal. PG sepertinya menyebabkan vasokonstriksi ginjal.

Namun, eikosanoid dengan efek vasokonstriksi, seperti Namun, eikosanoid dengan efek vasokonstriksi, seperti sisteinil leukotrien atau F2-isoprostan, juga berpartisipasi sisteinil leukotrien atau F2-isoprostan, juga berpartisipasi dalam vasokonstriksi ginjal pada sirosis.dalam vasokonstriksi ginjal pada sirosis.

Sebagai ringkasan, pengaturan sirkulasi ginjal pada sirosis Sebagai ringkasan, pengaturan sirkulasi ginjal pada sirosis dengan asites merupakan proses yang sangat kompleks dengan asites merupakan proses yang sangat kompleks yang bergantung pada keseimbangan adekuat antara yang bergantung pada keseimbangan adekuat antara sistem vasokonstriksi dan produksi PG intrarenal. sistem vasokonstriksi dan produksi PG intrarenal.

Nitric oxide Nitric oxide (NO) yang disintesis secara lokal dalam (NO) yang disintesis secara lokal dalam struktur berbeda di dalam ginjal juga berperan dalam struktur berbeda di dalam ginjal juga berperan dalam mengatur fungsi ginjal. mengatur fungsi ginjal.

Dalam keadaan normal, NO berperan dalam pengaturan Dalam keadaan normal, NO berperan dalam pengaturan mikrosirkulasi glomerular dengan cara memodulasi tonus mikrosirkulasi glomerular dengan cara memodulasi tonus arteriol dan kontraktilitas sel-sel mesangial.arteriol dan kontraktilitas sel-sel mesangial.

Lebih jauh, NO memfasilitasi natriuresis sebagai Lebih jauh, NO memfasilitasi natriuresis sebagai

respon terhadap perubahan tekanan perfusi ginjal, respon terhadap perubahan tekanan perfusi ginjal,

dan mengatur pelepasan renin.dan mengatur pelepasan renin.

Masih terdapat informasi yang terbatas akan Masih terdapat informasi yang terbatas akan

peranan NO dalam mengatur fungsi ginjal pada peranan NO dalam mengatur fungsi ginjal pada

sirosis, namun sepertinya NO berinteraksi dengan sirosis, namun sepertinya NO berinteraksi dengan

PG untuk menjaga hemodinamika ginjal pada sirosis PG untuk menjaga hemodinamika ginjal pada sirosis

dengan asites.dengan asites.

PATOGENESIS KELAINAN FUNGSI GINJALPATOGENESIS KELAINAN FUNGSI GINJAL

Meskipun beberapa teori telah diajukan untuk menjelaskan Meskipun beberapa teori telah diajukan untuk menjelaskan kelainan fungsi ginjal yang ada pada sirosis, teori kelainan fungsi ginjal yang ada pada sirosis, teori vasodilatasi arterial sepertinya masih sebagai penjelasan vasodilatasi arterial sepertinya masih sebagai penjelasan yang paling rasional untuk kelainan ini (Gambar 17.5). yang paling rasional untuk kelainan ini (Gambar 17.5).

Teori ini mengatakan bahwa pembentukan asites dan Teori ini mengatakan bahwa pembentukan asites dan kelainan fungsi ginjal adalah hasil dari efek sistem kelainan fungsi ginjal adalah hasil dari efek sistem vasokonstriktor (SRAA dan SNS) pada sirkulasi ginjal yang vasokonstriktor (SRAA dan SNS) pada sirkulasi ginjal yang teraktivasi sebagai mekanisme homeostatik untuk teraktivasi sebagai mekanisme homeostatik untuk memperbaiki kurangnya pengisian sirkulasi arterial. memperbaiki kurangnya pengisian sirkulasi arterial.

Mekanisme ini secara kualitatif sama dengan mekanisme Mekanisme ini secara kualitatif sama dengan mekanisme yang muncul pada keadaan kekurangan volume cairan. yang muncul pada keadaan kekurangan volume cairan.

Namun, pada kekurangan volume, mekanisme yang Namun, pada kekurangan volume, mekanisme yang teraktivasi yang bertanggungjawab dalam retensi natrium teraktivasi yang bertanggungjawab dalam retensi natrium akan segera dihentikan setelah volume cairan akan segera dihentikan setelah volume cairan ekstraseluler mencapai nilai normal, untuk mencegah ekstraseluler mencapai nilai normal, untuk mencegah munculnya edema.munculnya edema.

Sebaliknya, pada keadaan edematosa seperti sirosis mekanisme Sebaliknya, pada keadaan edematosa seperti sirosis mekanisme antinatriuretik tetap aktif, disamping terjadi perluasan secara antinatriuretik tetap aktif, disamping terjadi perluasan secara progresif volume cairan ekstraseluler dan pembentukan edema.progresif volume cairan ekstraseluler dan pembentukan edema.

Berdasarkan teori vasodilatasi arterial, kelainan pertama yang Berdasarkan teori vasodilatasi arterial, kelainan pertama yang menyebabkan retensi natrium ginjal adalah hipertensi portal menyebabkan retensi natrium ginjal adalah hipertensi portal sinusoid yang menimbulkan vasodilatasi arterial bermakna yang sinusoid yang menimbulkan vasodilatasi arterial bermakna yang berlokasi terutama di sirkulasi splanknik.berlokasi terutama di sirkulasi splanknik.

Bahan potensial yang terlibat dalam vasodilatasi ini termasuk NO Bahan potensial yang terlibat dalam vasodilatasi ini termasuk NO dan peptida vasodilator. dan peptida vasodilator.

NO sepertinya bahan yang paling penting dalam memediasi NO sepertinya bahan yang paling penting dalam memediasi vasodilatasi di wilayah ini. vasodilatasi di wilayah ini.

Vasodilatasi arterial splanknik menyebabkan distribusi abnormal Vasodilatasi arterial splanknik menyebabkan distribusi abnormal volume darah dengan penurunan pada volume efektif darah arteri volume darah dengan penurunan pada volume efektif darah arteri (misalnya volume darah di hati, paru-paru, dan cabang arteri-(misalnya volume darah di hati, paru-paru, dan cabang arteri-arteri utama yang dirasakan oleh reseptor arterial) dan arteri utama yang dirasakan oleh reseptor arterial) dan selanjutnya terjadi retensi natrium dan air ginjal melalui aktivasi selanjutnya terjadi retensi natrium dan air ginjal melalui aktivasi vasokonstriktor dan faktor-faktor antinatriuretik. vasokonstriktor dan faktor-faktor antinatriuretik.

Pada stadium preasites (peningkatan total volume darah Pada stadium preasites (peningkatan total volume darah tanpa asites atau edema), cairan yang dipertahankan akan tanpa asites atau edema), cairan yang dipertahankan akan menekan retensi natrium dan air dan menghidupkan menekan retensi natrium dan air dan menghidupkan kembali keseimbangan cairan dalam level volume darah kembali keseimbangan cairan dalam level volume darah yang lebih tinggi. yang lebih tinggi.

Sebagai tambahan, terdapat peningkatan homeostatis Sebagai tambahan, terdapat peningkatan homeostatis pada pada cardiac outputcardiac output sebagai hasil dari penurunan sebagai hasil dari penurunan afterloadafterload. .

Namun, dengan berkembangnya penyakit, vasodilatasi Namun, dengan berkembangnya penyakit, vasodilatasi yang semakin berat terjadi pada sirkulasi splanknik dan yang semakin berat terjadi pada sirkulasi splanknik dan volume efektif darah arteri tidak akan lagi bisa volume efektif darah arteri tidak akan lagi bisa dipertahankan dengan cara peningkatan volume darah dipertahankan dengan cara peningkatan volume darah total, dan kebocoran cairan dari sirkulasi splanknik ke total, dan kebocoran cairan dari sirkulasi splanknik ke dalam ruang peritoneum akan menghasilkan asites.dalam ruang peritoneum akan menghasilkan asites.

Pada titik ini, aktivasi terus-menerus dari vasokonstriktor Pada titik ini, aktivasi terus-menerus dari vasokonstriktor dan sistem antinatriuretik timbul dalam usaha untuk dan sistem antinatriuretik timbul dalam usaha untuk mengatur volume efektif darah arteri normal dan tekanan mengatur volume efektif darah arteri normal dan tekanan arteri. arteri.

Vasodilatasi terjadi begitu hebat sehingga peningkatan Vasodilatasi terjadi begitu hebat sehingga peningkatan cardiac outputcardiac output tidak cukup untuk mempertahankan homeostatis sirkulasi. tidak cukup untuk mempertahankan homeostatis sirkulasi.

Kebocoran yang terus terjadi dari cairan intravaskular ke dalam ruang Kebocoran yang terus terjadi dari cairan intravaskular ke dalam ruang peritoneum sepertinya menjelaskan paradoks yang terus-menerus dari peritoneum sepertinya menjelaskan paradoks yang terus-menerus dari aktivasi sistem antinatriuretik pada keadaan adanya peningkatan volume aktivasi sistem antinatriuretik pada keadaan adanya peningkatan volume cairan ekstraselular.cairan ekstraselular.

Pada penyakit dengan stadium sangat lanjut, kekacauan di sirkulasi Pada penyakit dengan stadium sangat lanjut, kekacauan di sirkulasi splanknik sangat kuat sehingga hemodinamika sistemik hanya dapat splanknik sangat kuat sehingga hemodinamika sistemik hanya dapat dipertahankan dengan pengorbanan berupa vasokonstriksi di sebagian dipertahankan dengan pengorbanan berupa vasokonstriksi di sebagian besar jaringan pembuluh darah, termasuk di sirkulasi ginjal, maka besar jaringan pembuluh darah, termasuk di sirkulasi ginjal, maka berkembanglah SHR. berkembanglah SHR.

Penelitian baru-baru ini memperkirakan berkembangnya SHR timbul pada Penelitian baru-baru ini memperkirakan berkembangnya SHR timbul pada keadaan penurunan keadaan penurunan cardiac outputcardiac output, menunjukkan bahwa disfungsi sirkulasi , menunjukkan bahwa disfungsi sirkulasi dan ginjal yang progresif pada sirosis tidak hanya karena vasodilatasi dan ginjal yang progresif pada sirosis tidak hanya karena vasodilatasi splanknik namun juga karena penurunan splanknik namun juga karena penurunan cardiac outputcardiac output. .

Hal ini menunjukkan bahwa SHR mungkin merupakan akibat dari turunnya Hal ini menunjukkan bahwa SHR mungkin merupakan akibat dari turunnya cardiac outputcardiac output dalam keadaan vasodilatasi splanknik bermakna. dalam keadaan vasodilatasi splanknik bermakna.

PENATALAKSANAAN KELAINAN FUNGSI GINJAL Pd SIROSISPENATALAKSANAAN KELAINAN FUNGSI GINJAL Pd SIROSIS

Retensi natrium dan asitesRetensi natrium dan asites

Penatalaksanaan pasien dengan sirosis dan asites akan didiskusikan Penatalaksanaan pasien dengan sirosis dan asites akan didiskusikan secara terperinci pada Bab 19.secara terperinci pada Bab 19.

Retensi Air Bebas Larutan dan HiponatremiaRetensi Air Bebas Larutan dan Hiponatremia

Meskipun hiponatremia dihubungkan dengan prognosis yang buruk, tidak Meskipun hiponatremia dihubungkan dengan prognosis yang buruk, tidak ada penelitian yang menunjukkan bahwa pengobatan hiponatremia ada penelitian yang menunjukkan bahwa pengobatan hiponatremia berkaitan dengan peningkatan akan kelangsungan hidup. berkaitan dengan peningkatan akan kelangsungan hidup.

Mengobati penyakit hati yang mendasari adalah aspek yang paling Mengobati penyakit hati yang mendasari adalah aspek yang paling penting dalam pengobatan dan karenanya evaluasi untuk transplantasi penting dalam pengobatan dan karenanya evaluasi untuk transplantasi hati dilakukan pada semua pasien yang memperlihatkan adanya hati dilakukan pada semua pasien yang memperlihatkan adanya hiponatremia dilusional spontan. hiponatremia dilusional spontan.

Saat ini, tidak ada terapi farmakologis yang terbukti ada untuk mengobati Saat ini, tidak ada terapi farmakologis yang terbukti ada untuk mengobati hiponatremia dilusional dan hanya ada satu cara terapi yang mungkin hiponatremia dilusional dan hanya ada satu cara terapi yang mungkin memperlambat progresifitas penurunan konsentrasi natrium serum yaitu memperlambat progresifitas penurunan konsentrasi natrium serum yaitu restriksi air menjadi 1 L/hari. restriksi air menjadi 1 L/hari.

Restriksi cairan pada pasien dengan sirosis dan Restriksi cairan pada pasien dengan sirosis dan hiponatremi dilusional tidak begitu efektif dalam hiponatremi dilusional tidak begitu efektif dalam menaikkan kadar natrium serum. menaikkan kadar natrium serum.

Namun, dalam sebuah penelitian acak plasebo-Namun, dalam sebuah penelitian acak plasebo-kontrol dibandingkan dengan plasebo kontrol dibandingkan dengan plasebo versusversus antagonis reseptor V2 dari AVP, restriksi cairan tidak antagonis reseptor V2 dari AVP, restriksi cairan tidak meningkatkan natrium serum, namun hal ini dapat meningkatkan natrium serum, namun hal ini dapat mencegah kadarnya menjadi semakin turun. mencegah kadarnya menjadi semakin turun.

Pemberian larutan salin hipertonik tidak Pemberian larutan salin hipertonik tidak direkomendasikan karena pasti menyebabkan direkomendasikan karena pasti menyebabkan peningkatan volume cairan ekstraselular lebih jauh peningkatan volume cairan ekstraselular lebih jauh lagi dan akumulasi asites dan edema yang lagi dan akumulasi asites dan edema yang bermakna. bermakna.

Lebih jauh lagi, pasien ini juga memperlihatkan Lebih jauh lagi, pasien ini juga memperlihatkan retensi natrium yang bermakna dan karenanya retensi natrium yang bermakna dan karenanya asupan natriumnya juga harus direstriksi. asupan natriumnya juga harus direstriksi.

Juga, sebagaimana telah disebutkan sebelumnya, Juga, sebagaimana telah disebutkan sebelumnya, beberapa keadaan seperti penggunaan OAINS dan beberapa keadaan seperti penggunaan OAINS dan parasentesis dalam jumlah besar tanpa penggantian parasentesis dalam jumlah besar tanpa penggantian volume dengan albumin harus dihindari.volume dengan albumin harus dihindari.

Pendekatan farmakologis dalam penatalaksanaan Pendekatan farmakologis dalam penatalaksanaan hiponatremia dilusional pada sirosis berfokus pada hiponatremia dilusional pada sirosis berfokus pada penghambatan kerja AVP. penghambatan kerja AVP.

Jenis obat yang paling menjanjikan adalah antagonis Jenis obat yang paling menjanjikan adalah antagonis reseptor V2 dari AVP yang masih dalam penelitian klinis. reseptor V2 dari AVP yang masih dalam penelitian klinis.

Obat ini secara selektif mengantagonis efek Obat ini secara selektif mengantagonis efek mempertahankan air oleh AVP di duktus kolektivus kortikal mempertahankan air oleh AVP di duktus kolektivus kortikal dan meningkatkan pengeluaran air bebas larutan, dan meningkatkan pengeluaran air bebas larutan, menurunkan berat badan, dan meningkatkan kadar menurunkan berat badan, dan meningkatkan kadar natrium serum pada pasien dengan sirosis, asites, dan natrium serum pada pasien dengan sirosis, asites, dan hiponatremia dilusional. hiponatremia dilusional.

Hasil dari percobaan fase III skala besar lebih jauh lagi Hasil dari percobaan fase III skala besar lebih jauh lagi akan membantu menentukan kegunaan antagonis reseptor akan membantu menentukan kegunaan antagonis reseptor V2 pada praktik klinis.V2 pada praktik klinis.

Vasokonstriksi Ginjal dan Sindrom HepatorenalVasokonstriksi Ginjal dan Sindrom Hepatorenal

PencegahanPencegahan

SHR dapat dicegah pada dua keadaan klinis.SHR dapat dicegah pada dua keadaan klinis.

Pada pasien dengan PBS, pemberian Pada pasien dengan PBS, pemberian albumin albumin (1,5 g/kg (1,5 g/kg berat badan saat didiagnosis infeksi dan 1 g/kg berat berat badan saat didiagnosis infeksi dan 1 g/kg berat badan 48 jam setelahnya) akan mencegah kelainan fungsi badan 48 jam setelahnya) akan mencegah kelainan fungsi sirkulasi dan kemungkinan berkembangnya SHR. sirkulasi dan kemungkinan berkembangnya SHR.

Karena PBS dapat memicu SHR dengan cara menurunkan Karena PBS dapat memicu SHR dengan cara menurunkan volume efektif darah arteri, rasionalisasi pemberian volume efektif darah arteri, rasionalisasi pemberian albumin adalah untuk mencegah berkurangnya pengisian albumin adalah untuk mencegah berkurangnya pengisian arteri dan nantinya dapat mengaktivasi sistem arteri dan nantinya dapat mengaktivasi sistem vasokonstriksi selama infeksi. vasokonstriksi selama infeksi.

Insiden SHR pada pasien dengan PBS yang mendapat Insiden SHR pada pasien dengan PBS yang mendapat albumin bersama dengan terapi antibiotik adalah 10%, albumin bersama dengan terapi antibiotik adalah 10%, dibandingkan dengan 33% pada pasien yang tidak dibandingkan dengan 33% pada pasien yang tidak mendapat albumin. mendapat albumin.

Yang paling penting, jumlah kematian di rumah sakit lebih Yang paling penting, jumlah kematian di rumah sakit lebih rendah pada pasien yang mendapat albumin (10%) rendah pada pasien yang mendapat albumin (10%) dibandingkan dengan mereka yang mendapat cairan dibandingkan dengan mereka yang mendapat cairan plasma (29%). plasma (29%).

Pada pasien hepatitis alkoholik akut, pemberian Pada pasien hepatitis alkoholik akut, pemberian pentoksifilinpentoksifilin, yaitu penghambat , yaitu penghambat tumor necrosis factor-tumor necrosis factor- (400 mg tiga kali sehari per oral selama 28 hari) akan (400 mg tiga kali sehari per oral selama 28 hari) akan menurunkan insiden SHR dan angka kematian (8% dan menurunkan insiden SHR dan angka kematian (8% dan 24%) dibandingkan dengan kelompok kontrol (35% dan 24%) dibandingkan dengan kelompok kontrol (35% dan 24%). 24%).

Meskipun tidak terdapat penelitian selanjutnya yang Meskipun tidak terdapat penelitian selanjutnya yang memantau perkembangan untuk mengkonfirmasi hasil memantau perkembangan untuk mengkonfirmasi hasil tersebut, kedua pendekatan ini digunakan secara luas tersebut, kedua pendekatan ini digunakan secara luas pada kondisi klinis karena adanya akses yang luas untuk pada kondisi klinis karena adanya akses yang luas untuk albumin dan pentoksifilin di sebagian besar pusat albumin dan pentoksifilin di sebagian besar pusat kesehatan.kesehatan.

Terapi farmakologisTerapi farmakologis

Sambil memperhatikan terapi farmakologis, semua pasien Sambil memperhatikan terapi farmakologis, semua pasien

dengan SHR harus dievaluasi untuk transplantasi hati dengan SHR harus dievaluasi untuk transplantasi hati

karena cara ini merupakan pengobatan yang paling efektif karena cara ini merupakan pengobatan yang paling efektif

dimana akan menghilangkan hati yang sakit yang dimana akan menghilangkan hati yang sakit yang

menyebabkan gangguan pada fungsi ginjal. menyebabkan gangguan pada fungsi ginjal.

Berbagai macam intervensi farmakologis telah dicoba Berbagai macam intervensi farmakologis telah dicoba

selama bertahun-tahun pada SHR. selama bertahun-tahun pada SHR.

Obat denganObat dengan aktivitas vasodilator ginjalaktivitas vasodilator ginjal digunakan pada digunakan pada

pasien dengan SHR dalam usaha untuk melawan efek pasien dengan SHR dalam usaha untuk melawan efek

faktor-faktor vasokonstriktor pada sirkulasi ginjal. faktor-faktor vasokonstriktor pada sirkulasi ginjal.

Dopamin Dopamin merupakan obat pertama yang digunakan karena merupakan obat pertama yang digunakan karena

efeknya sebagai vasodilator ginjal bila diberikan pada efeknya sebagai vasodilator ginjal bila diberikan pada

dosis sebagai supresor. dosis sebagai supresor.

Penelitian yang secara spesifik menilai efek dopamin pada Penelitian yang secara spesifik menilai efek dopamin pada

fungsi ginjal pada beberapa pasien dengan SHR fungsi ginjal pada beberapa pasien dengan SHR

menunjukkan tidak ada atau hanya sedikit efek pada LFG; menunjukkan tidak ada atau hanya sedikit efek pada LFG;

untuk itu, tidak terdapat data yang mendukung untuk itu, tidak terdapat data yang mendukung

penggunaannya pada praktik klinis pada pasien dengan penggunaannya pada praktik klinis pada pasien dengan

SHR. SHR.

Jenis vasodilator ginjal kedua yang digunakan pada pasien Jenis vasodilator ginjal kedua yang digunakan pada pasien

dengan SHR adalah dengan SHR adalah PG dan analog PG. PG dan analog PG.

Rasionalisasi penggunaan PG adalah berdasarkan pada Rasionalisasi penggunaan PG adalah berdasarkan pada

fakta bahwa vasokonstriksi ginjal pada SHR sebagian fakta bahwa vasokonstriksi ginjal pada SHR sebagian

berhubungan dengan penurunan produksi vasodilator PG berhubungan dengan penurunan produksi vasodilator PG

intrarenal. intrarenal.

Sayangnya, tidak terdapat efek menguntungkan yang Sayangnya, tidak terdapat efek menguntungkan yang

konsisten pada fungsi ginjal yang diamati setelah konsisten pada fungsi ginjal yang diamati setelah

pemberian intravena atau intraarteri PGA1 atau PGE2.pemberian intravena atau intraarteri PGA1 atau PGE2.

Pemberian Pemberian misoprostol oral (sebuah analog PGE1)misoprostol oral (sebuah analog PGE1)

diketahui meningkatkan fungsi ginjal pada satu penelitian diketahui meningkatkan fungsi ginjal pada satu penelitian

namun efek yang menguntungkan ini tidak dikonfirmasi namun efek yang menguntungkan ini tidak dikonfirmasi

pada penyelidikan lebih lanjut. pada penyelidikan lebih lanjut.

Permasalahan pada obat ini adalah insiden yang tinggi Permasalahan pada obat ini adalah insiden yang tinggi

pada efek samping, terutama diare. pada efek samping, terutama diare.

Pendekatan lainnya seperti penggunaan Pendekatan lainnya seperti penggunaan penghambat penghambat

endotelin (BQ123) dan endotelin (BQ123) dan N-N-asetilsisteinasetilsistein terlihat menjanjikan, terlihat menjanjikan,

namun penelitian besar tanpa atau dengan kontrol perlu namun penelitian besar tanpa atau dengan kontrol perlu

dilakukan untuk mengkonfirmasi peranan mereka dalam dilakukan untuk mengkonfirmasi peranan mereka dalam

terapi SHR.terapi SHR.

Pemberian Pemberian vasokonstriktor sistemik dengan pemberian vasokonstriktor sistemik dengan pemberian

cairan plasma sepertinya terapi yang paling baikcairan plasma sepertinya terapi yang paling baik karena karena

beberapa penelitian telah mendapatkan peranan mereka beberapa penelitian telah mendapatkan peranan mereka

yang menguntungkan pada SHR, terutama SHR tipe 1. yang menguntungkan pada SHR, terutama SHR tipe 1.

Meskipun terasa bertentangan menggunakan vasokonstriktor pada Meskipun terasa bertentangan menggunakan vasokonstriktor pada kondisi yang ditandai dengan vasokonstriksi ginjal, rasionalisasi kondisi yang ditandai dengan vasokonstriksi ginjal, rasionalisasi penggunaannya adalah berdasarkan pada fakta bahwa kejadian penggunaannya adalah berdasarkan pada fakta bahwa kejadian pertama pada patogenesis SHR adalah vasodilatasi arteri splanknik pertama pada patogenesis SHR adalah vasodilatasi arteri splanknik yang menyebabkan aktivasi dari vasokonstriktor endogen. yang menyebabkan aktivasi dari vasokonstriktor endogen.

VasokonstriktorVasokonstriktor yang digunakan untuk mengobati SHR termasuk yang digunakan untuk mengobati SHR termasuk analog vasopresin (terlipressin)analog vasopresin (terlipressin) yang memiliki efek vasokonstriksi yang memiliki efek vasokonstriksi poten melalui kerjanya pada reseptor V1 dengan aktivitas agonis poten melalui kerjanya pada reseptor V1 dengan aktivitas agonis yang rendah pada reseptor V2, analog somatostatin (octreotide) yang rendah pada reseptor V2, analog somatostatin (octreotide) yang bekerja sebagai penghambat glukagon, dan agonis yang bekerja sebagai penghambat glukagon, dan agonis --adrenergik (midodrine dan noradrenalin) yang juga ....teks asli adrenergik (midodrine dan noradrenalin) yang juga ....teks asli terputusterputus

.... dan telah digunakan selama bertahun-tahun dalam .... dan telah digunakan selama bertahun-tahun dalam penatalaksanaan perdarahan varises akut pada pasien dengan penatalaksanaan perdarahan varises akut pada pasien dengan sirosis. sirosis.

Pemberian terlipressin dan albumin dihubungkan dengan Pemberian terlipressin dan albumin dihubungkan dengan perbaikan signifikan dari LFG dan penurunan kadar kreatinin perbaikan signifikan dari LFG dan penurunan kadar kreatinin serum sampai dibawah 1,5 mg/dL pada 42% sampai 92% pasien serum sampai dibawah 1,5 mg/dL pada 42% sampai 92% pasien dengan SHR tipe 1. Ornipressin dan vasopressin, walaupun efektif dengan SHR tipe 1. Ornipressin dan vasopressin, walaupun efektif untuk SHR, namun menyebabkan efek samping iskemik yang untuk SHR, namun menyebabkan efek samping iskemik yang signifikan pada sekitar 30% sampai 40% pasien sehingga diabaikan signifikan pada sekitar 30% sampai 40% pasien sehingga diabaikan penggunaannya. penggunaannya.

Insiden efek samping iskemik dengan terlipressin lebih rendah Insiden efek samping iskemik dengan terlipressin lebih rendah dan timbul hanya pada 5% sampai 10% kasus.dan timbul hanya pada 5% sampai 10% kasus.

Pasien dengan skor Child-Pugh sebesar 13 atau lebih dan mereka Pasien dengan skor Child-Pugh sebesar 13 atau lebih dan mereka yang tidak mendapat albumin terlihat tidak merespon baik terapi yang tidak mendapat albumin terlihat tidak merespon baik terapi ini. ini.

Mungkin saja terjadi kekambuhan setelah penghentian terapi dan Mungkin saja terjadi kekambuhan setelah penghentian terapi dan pemberian berulang terlipressin dan albumin biasanya efektif. pemberian berulang terlipressin dan albumin biasanya efektif.

Sebagai tambahan, kelangsungan hidup responden terhadap Sebagai tambahan, kelangsungan hidup responden terhadap terlipressin adalah lebih baik daripada yang bukan responden.terlipressin adalah lebih baik daripada yang bukan responden.

Pemberian Pemberian midodrinemidodrine dalam hubungannya dengan dalam hubungannya dengan octreotideoctreotide, , yaitu sebuah penghambat pelepasan glukagon dan peptida yaitu sebuah penghambat pelepasan glukagon dan peptida vasodilator lainnya, dan albumin juga memperbaiki fungsi ginjal vasodilator lainnya, dan albumin juga memperbaiki fungsi ginjal pada pasien dengan sirosis dan SHR, meskipun informasi tentang pada pasien dengan sirosis dan SHR, meskipun informasi tentang pendekatan terapi ini terbatas hanya pada dua penelitian dengan pendekatan terapi ini terbatas hanya pada dua penelitian dengan total pasien kurang dari 20 orang. total pasien kurang dari 20 orang.

Pada semua kasus, terdapat perbaikan bermakna pada Pada semua kasus, terdapat perbaikan bermakna pada perfusi ginjal dan LFG, dan terjadi penekanan renin, perfusi ginjal dan LFG, dan terjadi penekanan renin, aldosteron, norepinefrin dan AVP menjadi kadar yang aldosteron, norepinefrin dan AVP menjadi kadar yang normal atau mendekati normal. normal atau mendekati normal.

Menariknya, octreotide tidak efektif jika diberikan Menariknya, octreotide tidak efektif jika diberikan sendirian. sendirian.

Hasil ini memerlukan konfirmasi pada kelompok pasien Hasil ini memerlukan konfirmasi pada kelompok pasien yang lebih besar. yang lebih besar.

Terakhir, pemberian Terakhir, pemberian noradrenalin (0,5 sampai 3 mg/jam)noradrenalin (0,5 sampai 3 mg/jam) dalam jangka waktu minimum 5 hari disertai dengan dalam jangka waktu minimum 5 hari disertai dengan pemberian albumin intravena menghasilkan perbaikan pemberian albumin intravena menghasilkan perbaikan yang signifikan pada fungsi ginjal pada kelompok kecil yang signifikan pada fungsi ginjal pada kelompok kecil pasien sebanyak 12 orang dengan sirosis dan SHR tipe 1.pasien sebanyak 12 orang dengan sirosis dan SHR tipe 1.

Hilangnya SHR didapatkan pada 10 pasien dilihat dari Hilangnya SHR didapatkan pada 10 pasien dilihat dari adanya peningkatan tekanan arteri rata-rata dan adanya peningkatan tekanan arteri rata-rata dan penurunan bermakna dari renin dan aldosteron.penurunan bermakna dari renin dan aldosteron.

Terdapat episode hipokinesia miokard yang reversibel, dan Terdapat episode hipokinesia miokard yang reversibel, dan tidak ada efek samping iskemik lainnya.tidak ada efek samping iskemik lainnya.

Informasi tentang penggunaan vasokonstriktor pada Informasi tentang penggunaan vasokonstriktor pada pasien dengan SHR terbatas karena tidak ada penelitian pasien dengan SHR terbatas karena tidak ada penelitian plasebo-kontrol skala besar yang memperlihatkan obat ini plasebo-kontrol skala besar yang memperlihatkan obat ini lebih baik daripada tanpa pemberian pengobatan. lebih baik daripada tanpa pemberian pengobatan.

Namun, berdasarkan pada penelitian yang telah Namun, berdasarkan pada penelitian yang telah dipublikasikan, beberapa rekomendasi bisa dibuat sambil dipublikasikan, beberapa rekomendasi bisa dibuat sambil menunggu hasil dari percobaan acak terkontrol skala menunggu hasil dari percobaan acak terkontrol skala besar, yaitu : besar, yaitu :

Obat ini harus digunakan untuk paling tidak 7 sampai 20 Obat ini harus digunakan untuk paling tidak 7 sampai 20 hari, karena perbaikan fungsi ginjal biasanya muncul hari, karena perbaikan fungsi ginjal biasanya muncul perlahan.perlahan.

Terapi harus bertujuan untuk menurunkan kadar serum Terapi harus bertujuan untuk menurunkan kadar serum kreatinin di bawah 1,5 mg/dL (130 kreatinin di bawah 1,5 mg/dL (130 mol/L)mol/L)

Dibawah ini adalah dosis yang direkomendasikan:Dibawah ini adalah dosis yang direkomendasikan:

terlipressinterlipressin : 0,5 mg intravena setiap 4 jam; dan ditingkatkan : 0,5 mg intravena setiap 4 jam; dan ditingkatkan dosisnya dengan cara kenaikan bertahap (misalnya setiap 2 dosisnya dengan cara kenaikan bertahap (misalnya setiap 2 hari) sampai 1 mg/4 jam dan dinaikkan sampai 2 mg/4 jam hari) sampai 1 mg/4 jam dan dinaikkan sampai 2 mg/4 jam dalam kasus dimana tidak terjadi penurunan kadar kreatinin dalam kasus dimana tidak terjadi penurunan kadar kreatinin serum.serum.

MidodrineMidodrine : 7,5 mg oral tiga kali sehari dengan peningkatan : 7,5 mg oral tiga kali sehari dengan peningkatan sampai 12,5 mg tiga kali sehari jika diperlukan dan octreotide : sampai 12,5 mg tiga kali sehari jika diperlukan dan octreotide : 100 100 g subkutan tiga kali sehari dengan peningkatan sampai g subkutan tiga kali sehari dengan peningkatan sampai 200 200 g tiga kali sehari jika diperlukan.g tiga kali sehari jika diperlukan.

NoradrenalinNoradrenalin : dititrasi sebesar 0,5 sampai 3 mg/jam, : dititrasi sebesar 0,5 sampai 3 mg/jam, dilanjutkan dengan infus intravena.dilanjutkan dengan infus intravena.

Pemberian Pemberian bersamaan dengan albuminbersamaan dengan albumin (1 g/kg pada hari pertama, (1 g/kg pada hari pertama, dilanjutkan dengan 20 sampai 40 g/hari) sebagai pengisi cairan dilanjutkan dengan 20 sampai 40 g/hari) sebagai pengisi cairan plasma direkomendasikan pada semua kasus, walaupun efek yang plasma direkomendasikan pada semua kasus, walaupun efek yang menguntungkannya masih belum dites dalam penelitian teracak.menguntungkannya masih belum dites dalam penelitian teracak.

Kontraindikasi : pasien dengan penyakit arteri Kontraindikasi : pasien dengan penyakit arteri koroner, penyakit pembuluh darah perifer, dan/atau koroner, penyakit pembuluh darah perifer, dan/atau penyakit serebrovaskuler karena adanya risiko penyakit serebrovaskuler karena adanya risiko potensial terjadinya iskemi.potensial terjadinya iskemi.

Tujuan yang paling penting dari terapi farmakologis Tujuan yang paling penting dari terapi farmakologis pada SHR adalah berhasil mengatasi gagal ginjal pada SHR adalah berhasil mengatasi gagal ginjal sehingga para calon transplantasi hati dapat sehingga para calon transplantasi hati dapat menjalani transplantasi dengan morbiditas yang menjalani transplantasi dengan morbiditas yang lebih rendah dan memiliki kelangsungan hidup yang lebih rendah dan memiliki kelangsungan hidup yang sama dengan pasien tanpa SHR. sama dengan pasien tanpa SHR.

Pasien yang berhasil diobati dengan terlipressin dan Pasien yang berhasil diobati dengan terlipressin dan albumin sebelum transplantasi hati memiliki albumin sebelum transplantasi hati memiliki keluaran post transplantasi dan kelangsungan hidup keluaran post transplantasi dan kelangsungan hidup yang sama dengan pasien tanpa SHR, yang yang sama dengan pasien tanpa SHR, yang menjalani transplantasi.menjalani transplantasi.

Transjugular intrahepatic portosystemic ShuntTransjugular intrahepatic portosystemic Shunt

Transjugular intrahepatic portosystemic ShuntTransjugular intrahepatic portosystemic Shunt (TIPS) (TIPS)

adalah metode non bedah untuk dekompresi portal yang adalah metode non bedah untuk dekompresi portal yang

dikembangkan sebagai terapi alternatif untuk pasien dikembangkan sebagai terapi alternatif untuk pasien

dengan sirosis yang mengalami perdarahan dari varises dengan sirosis yang mengalami perdarahan dari varises

esofagus atau lambung dan sulit disembuhkan dengan esofagus atau lambung dan sulit disembuhkan dengan

pengobatan endoskopik dan farmakologis. pengobatan endoskopik dan farmakologis.

Meskipun penggunaan TIPS telah dievaluasi pada Meskipun penggunaan TIPS telah dievaluasi pada

pengobatan asites yang sulit disembuhkan, namun pengobatan asites yang sulit disembuhkan, namun

terdapat sedikit data yang menunjukkan penggunaannya terdapat sedikit data yang menunjukkan penggunaannya

dalam penatalaksanaan SHR.dalam penatalaksanaan SHR.

Rasionalisasi penggunaan TIPS berdasarkan pada fakta Rasionalisasi penggunaan TIPS berdasarkan pada fakta

bahwa menurunkan tekanan portal akan memperbaiki bahwa menurunkan tekanan portal akan memperbaiki

fungsi sirkulasi dan menekan altivitas SRAA dan SNS. fungsi sirkulasi dan menekan altivitas SRAA dan SNS.

Penelitian tanpa kelompok kontrol mengindikasikan bahwa Penelitian tanpa kelompok kontrol mengindikasikan bahwa

TIPS dapat meningkatkan fungsi ginjal dan LFG dan juga TIPS dapat meningkatkan fungsi ginjal dan LFG dan juga

menurunkan aktivitas SRAA dan SNS pada pasien dengan menurunkan aktivitas SRAA dan SNS pada pasien dengan

sirosis dan SHR tipe 1. sirosis dan SHR tipe 1.

Efek pada fungsi ginjal dan perjalanan klinis pasien setelah Efek pada fungsi ginjal dan perjalanan klinis pasien setelah

pemasangan TIPS bervariasi. pemasangan TIPS bervariasi.

Perbaikan pada fungsi ginjal setelah pemasangan TIPS saja Perbaikan pada fungsi ginjal setelah pemasangan TIPS saja

secara umum lambat dengan tingkat kesuksesan sekitar secara umum lambat dengan tingkat kesuksesan sekitar

60% pasien.60% pasien.

Penelitian yang meneliti TIPS untuk SHR tipe 1 Penelitian yang meneliti TIPS untuk SHR tipe 1

memasukkan pasien dengan fungsi hati yang relatif baik. memasukkan pasien dengan fungsi hati yang relatif baik.

Pasien dengan skor Child-Pugh sebesar 12 atau lebih, Pasien dengan skor Child-Pugh sebesar 12 atau lebih,

dikeluarkan karena adanya risiko perburukan gagal hati dikeluarkan karena adanya risiko perburukan gagal hati

dan/atau ensefalopati hepatik. dan/atau ensefalopati hepatik.

Sayangnya, sebagian besar pasien dengan SHR tipe 1 jatuh pada Sayangnya, sebagian besar pasien dengan SHR tipe 1 jatuh pada kategori ini.kategori ini.

Sebuah pendekatan yang mengkombinasi penggunaan Sebuah pendekatan yang mengkombinasi penggunaan vasokonstriktor dengan TIPS untuk pengobatan SHR tipe 1 telah vasokonstriktor dengan TIPS untuk pengobatan SHR tipe 1 telah dilaporkan, memperlihatkan bahwa pasien dengan fungsi hati yang dilaporkan, memperlihatkan bahwa pasien dengan fungsi hati yang masih baik (skor Child-Pugh <12) yang berespon pada pemberian masih baik (skor Child-Pugh <12) yang berespon pada pemberian midodrine, octreotide, dan albumin lalu mengalami pemasangan midodrine, octreotide, dan albumin lalu mengalami pemasangan TIPS memiliki keluaran yang sangat bagus dengan fungsi ginjal yang TIPS memiliki keluaran yang sangat bagus dengan fungsi ginjal yang terus membaik, dan normal secara komplit. terus membaik, dan normal secara komplit.

Namun, penelitian yang lebih besar diperlukan untuk Namun, penelitian yang lebih besar diperlukan untuk mengkonfirmasi hasil ini.mengkonfirmasi hasil ini.

Pada pasien dengan SHR tipe 2, TIPS memperbaiki fungsi ginjal dan Pada pasien dengan SHR tipe 2, TIPS memperbaiki fungsi ginjal dan mengurangi asites. mengurangi asites.

Namun pengalaman dari penelitian yang lebih besar pada pasien Namun pengalaman dari penelitian yang lebih besar pada pasien dengan sirosis yang menjalani TIPS untuk asites berulang dengan sirosis yang menjalani TIPS untuk asites berulang mengindikasikan bahwa mereka yang memiliki skor Child-Pugh 12 mengindikasikan bahwa mereka yang memiliki skor Child-Pugh 12 atau lebih, ensefalopati hepatik dan koagulopati berat memiliki atau lebih, ensefalopati hepatik dan koagulopati berat memiliki keluaran yang lebih buruk jika dipasang TIPS. keluaran yang lebih buruk jika dipasang TIPS.

Meskipun penelitian tanpa kelompok kontrol mengatakan bahwa Meskipun penelitian tanpa kelompok kontrol mengatakan bahwa TIPS sendiri saja memperbaiki prognosis pada pasien SHR tipe 1 dan TIPS sendiri saja memperbaiki prognosis pada pasien SHR tipe 1 dan 2, dampak terapi ini pada kelangsungan hidup pasien masih belum 2, dampak terapi ini pada kelangsungan hidup pasien masih belum didapatkan.didapatkan.

DialisisDialisis

Hemodialisis dan dialisis peritonealHemodialisis dan dialisis peritoneal telah digunakan dalam telah digunakan dalam penatalaksanaan pasien dengan SHR, dan kasus-kasus jarang penatalaksanaan pasien dengan SHR, dan kasus-kasus jarang dengan perbaikan fungsi ginjal telah dilaporkan. dengan perbaikan fungsi ginjal telah dilaporkan.

Sayangnya, tidak ada penelitian terkontrol yang mengevaluasi Sayangnya, tidak ada penelitian terkontrol yang mengevaluasi keefektifan dialisis pada SHR. keefektifan dialisis pada SHR.

Penelitian tanpa kelompok kontrol mengatakan cara ini sangat Penelitian tanpa kelompok kontrol mengatakan cara ini sangat tidak efektif karena sebagian besar pasien meninggal selama tidak efektif karena sebagian besar pasien meninggal selama pengobatan dan terdapat insiden yang tinggi untuk efek samping pengobatan dan terdapat insiden yang tinggi untuk efek samping yang berat, termasuk hipotensi arteri, koagulopati, dan yang berat, termasuk hipotensi arteri, koagulopati, dan perdarahan gastrointestinal. perdarahan gastrointestinal.

Meskipun hemodialisis tidak rutin direkomendasikan pada SHR, Meskipun hemodialisis tidak rutin direkomendasikan pada SHR, hal ini mungkin menjadi pilihan yang masuk akal pada kandidat hal ini mungkin menjadi pilihan yang masuk akal pada kandidat transplantasi hati yang sesuai sebagai jembatan menuju transplantasi hati yang sesuai sebagai jembatan menuju transplantasi jika tidak terdapat respon terhadap vasokonstriktor transplantasi jika tidak terdapat respon terhadap vasokonstriktor atau TIPS, atau pada pasien yang mengalami kelebihan cairan atau TIPS, atau pada pasien yang mengalami kelebihan cairan yang berat, asidosis metabolik, atau hiperkalemia refrakter. yang berat, asidosis metabolik, atau hiperkalemia refrakter.

Transplantasi hatiTransplantasi hati

mrpkn pengobatan yang paling bagus untuk pasien dgn mrpkn pengobatan yang paling bagus untuk pasien dgn SHR. SHR.

memberikan kesembuhan untuk hati yg berpenyakit dan memberikan kesembuhan untuk hati yg berpenyakit dan kelainan fungsi sirkulasi dan ginjal. kelainan fungsi sirkulasi dan ginjal.

Keluaran jangka panjang pada pasien dengan sirosis dan Keluaran jangka panjang pada pasien dengan sirosis dan SHR yang diobati dengan transplantasi hati adalah baik SHR yang diobati dengan transplantasi hati adalah baik (kelangsungan hidup adalah 85% dalam 1 tahun dan 73% (kelangsungan hidup adalah 85% dalam 1 tahun dan 73% dalam 3 tahun), walaupun adanya SHR diasosiasikan dalam 3 tahun), walaupun adanya SHR diasosiasikan dengan peningkatan angka kesakitan dan kematian yang dengan peningkatan angka kesakitan dan kematian yang lebih awal setelah transplantasi.lebih awal setelah transplantasi.

Sayangnya, transplantasi untuk SHR tipe 1 terbatas Sayangnya, transplantasi untuk SHR tipe 1 terbatas dengan adanya fakta terdapat proporsi bermakna dari dengan adanya fakta terdapat proporsi bermakna dari pasien yang meninggal sebelum pembedahan karena pasien yang meninggal sebelum pembedahan karena mereka memiliki kelangsungan hidup yang singkat dan mereka memiliki kelangsungan hidup yang singkat dan waktu tunggu yang panjang di sebagian besar pusat waktu tunggu yang panjang di sebagian besar pusat kesehatan. kesehatan.

Pasien dengan SHR tipe 1 memiliki prognosis yang Pasien dengan SHR tipe 1 memiliki prognosis yang

sangat buruk dan kelompok pasien ini harus sangat buruk dan kelompok pasien ini harus

diberikan prioritas yang utama. diberikan prioritas yang utama.

Sebagai tambahan, pasien dengan SHR tipe 2 Sebagai tambahan, pasien dengan SHR tipe 2

dengan skor MELD 20 atau lebih juga memiliki dengan skor MELD 20 atau lebih juga memiliki

keluaran yang buruk dan harus diberikan proiritas keluaran yang buruk dan harus diberikan proiritas

yang tinggi untuk transplantasi. yang tinggi untuk transplantasi.

Jika pasien berhasil diobati dengan terapi Jika pasien berhasil diobati dengan terapi

farmakologis, keluarannya akan sama dengan pasien farmakologis, keluarannya akan sama dengan pasien

tanpa SHR.tanpa SHR.

Hemofiltrasi arteriovenus atau venovenus terus-menerus juga Hemofiltrasi arteriovenus atau venovenus terus-menerus juga pernah dilakukan namun efektifitasnya masih belum dapat pernah dilakukan namun efektifitasnya masih belum dapat ditentukan. ditentukan.

Data dari sistem dialisis albumin ekstrakorporeal, yang merupakan Data dari sistem dialisis albumin ekstrakorporeal, yang merupakan molecular adsorbent recirculating system molecular adsorbent recirculating system (MARS) terlihat (MARS) terlihat menguntungkan, namun hanya datang dari satu penelitian saja. menguntungkan, namun hanya datang dari satu penelitian saja.

Pada penelitian yang hanya terdiri dari 13 pasien ini dengan sirosis Pada penelitian yang hanya terdiri dari 13 pasien ini dengan sirosis Child-Pugh C dan SHR tipe 1, penulis melaporkan penurunan yang Child-Pugh C dan SHR tipe 1, penulis melaporkan penurunan yang signifikan pada kadar bilirubin dan kreatinin; perbaikan pada kadar signifikan pada kadar bilirubin dan kreatinin; perbaikan pada kadar natrium serum, volum urin, dan tekanan arteri rata-rata; dan natrium serum, volum urin, dan tekanan arteri rata-rata; dan penurunan angka kematian.penurunan angka kematian.

Sebagai tambahan, sebuah penelitian menggunakan Sebagai tambahan, sebuah penelitian menggunakan PrometheusPrometheus, , sistem pembantu hati ekstrakorporeal lainnya yang sistem pembantu hati ekstrakorporeal lainnya yang mengkombinasikan penghilangan substansi terikat albumin dan mengkombinasikan penghilangan substansi terikat albumin dan substansi terlarut air, melaporkan cara ini aman dan substansi terlarut air, melaporkan cara ini aman dan menguntungkan pada kelompok kecil pasien dengan SHR tipe 1.menguntungkan pada kelompok kecil pasien dengan SHR tipe 1.

Namun, hasil ini memerlukan evaluasi yang lebih jauh untuk Namun, hasil ini memerlukan evaluasi yang lebih jauh untuk menentukan apakah dialisis albumin dapat sebagai terapi untuk menentukan apakah dialisis albumin dapat sebagai terapi untuk SHR.SHR.