Hormonal disorder By intan Dalam cakul ini yang dibahas adalah mengenai gangguan hormonal yang terjadi hipotalamus-hipofisis, thyroid, adrenal dan pancreas. Dan yang dibahas adalah gangguan hormonal yang sering terjadi saja. Hypothalamus-hipofisis Sebelum bahas lebih lanjut ada baiknya temen-temen kemnali memgingat bahwa hipotalamus dan hipofisis adalah kelenjar endokrin yang meregulasi kelenjar endokrin lainnya dengan mekanisme feedback negative dan positif. Untuk jelasnya lihat gambar berikut ini. Ada 6 hormon yang dihasilkan oleh hipofisis anterior, yaitu ACTH, GH, TSH, LH, FSH, dan prolaktin. Gangguannya bisa sekresi berlebihan bisa juga kekurangan. Sekresi yang kurang dari hipofisis anterior-hipotalamus bisa disebabkan karena kelainan genetis, adanya massa tumor, inflamasi atau kerusakan vaskularisasi. Contohnya gangguan hormon hiposekresi ini adalah sindrom Kallman (hiposekresi GnRH dengan anosmia dihubungkan dengan agenesis bulbus olfaktorius).
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Hormonal disorder
By intan
Dalam cakul ini yang dibahas adalah mengenai gangguan hormonal yang terjadi hipotalamus-hipofisis, thyroid, adrenal dan pancreas. Dan yang dibahas adalah gangguan hormonal yang sering terjadi saja.
Hypothalamus-hipofisis
Sebelum bahas lebih lanjut ada baiknya temen-temen kemnali memgingat bahwa hipotalamus dan hipofisis adalah kelenjar endokrin yang meregulasi kelenjar endokrin lainnya dengan mekanisme feedback negative dan positif. Untuk jelasnya lihat gambar berikut ini.
Ada 6 hormon yang dihasilkan oleh hipofisis anterior, yaitu ACTH, GH, TSH, LH, FSH, dan prolaktin. Gangguannya bisa sekresi berlebihan bisa juga kekurangan. Sekresi yang kurang dari hipofisis anterior-hipotalamus bisa disebabkan karena kelainan genetis, adanya massa tumor, inflamasi atau kerusakan vaskularisasi. Contohnya gangguan hormon hiposekresi ini adalah sindrom Kallman (hiposekresi GnRH dengan anosmia dihubungkan dengan agenesis bulbus olfaktorius).
Penyebab gangguan hormone hipotalamus-hipofisis yang palin sering adalah pituitary adenoma. Akibat yg ditimbulkan pituitary adenoma bisa hipersekresi bisa juga hipo sekresi. Tumornya bisa mikroadenoma bisa juga makroadenoma.
Pathogenesis pituitary adenoma
Merupakan tumor jinak yang berasal dari 5 tipe sel di hipofisis anterior, yaitu lactotrope, gonadotrope, corticotrope, thyrotrope, somatotrope. Tumor yang berasal dari kelima sel tersebut menyebabkan hipersekresi masing-masing hormone yang dihasilkan. Manifestasinya bisa dilihat di tabel.
Tumor yang aktif ini dikarekaterisasi dengan hilangnya respons terhadap inhibisi jalur fisiologis yang normal. Jadi tumor ini ga bisa di feedback negative. Produksi hormone tidak berkorelasi dg ukuran tumornya, bisa saja tumor ukurannya besar tapi hormone yg disekresikan tidak banyak.
Bisa juga ada tumor yang nonfungsional, artinya dy ga menimbulkan gejala akibat hipersekresi hormone. Biasanya pada tumor nonfungsional ini terjadi pada gonadotrope, dan hormone yg dihasilkan adalah sedikit glikoprotein subunit dan
Hiperprolaktinemia
Sekilas tentang prolaktin dulu ya. Prolaktin itu hormone polipeptida dg BM 21500 kDA, disintesis di lactotrope (20% sel di hipofisis anterior). Sekresi normalnya adalah 10-25 g/L pada wanita dan 10-20 g/L pada laki-laki. Sekresinya pulsatil dan paling tinggi saat fase REM atau saat jam 4-6 pagi. Waktu paruhnya 50 menit. Regulasi sekresinya hanya dari inhibisi yang dilakukan oleh dopamine via reseptor D2 . kadar PRL dalam serum meningkat setelah olaharag, sexual intercourse, acute stress, minor surgery, MI, makan, selama hamil hingga 2 minggu setelah partus, dan saat putting dihisap (reflex hisap oleh bayi).
Aksi PRL adalah dengan menginduksi dan menjaga laktasi, menurunkan fungsi reproduksi, dan menekan sexual drive. Inhibisi fungsi reproduksi oleh PRL adalah karena PRL menghambat sekersi GnRH dan juga gonadotropin yg akan menganggu proses steroidogenesis baik pada pria maupun wanita. Pada wanita akan terjadi hipoestrogenisme dan anovulasi akibat bloking folikulogenesis dan inhibisi sel granulose, juga efek luteolitik sehingga terjadi pemendekan fase luteal pada siklus mentruasi. Pada laki-laki ditandai dengan penurunan testosterone dan spermatogenesis.
Hiperprolaktinemia adalah syndrome hipersekersi kelenjar pituitary yang palin sering pada laki2 dan perempuan. Penyebabnya adalah palin sering prolaktinoma, bisa juga karena obat, microprolaktinoma, kompresi pituitary stalk, hipotiroid, dan gagal ginjal (akibat gangguan ekskresi prolaktin).
Manifestasi klinis dan diagnosis
Pada wanita : amenor, galaktorea, infertilitas, penurunan libido, hirsuitism, penambahan berat badan.
Pada pria : penurunan libido dan penurunan penglihatan akibat kompresi n.II, impotensi, oligospremia.
Pemeriksaan lab untuk mengukur kadar prolaktin sebaiknya dilakukan bebrapa kali, karena sekresinta pulsatil. Biasanya diukur basal fasting morning level PRL yang normalnya kurang dr 20 g/L.
Pada hiperprolaktinemia akibat prolaktinoma bila kadar PRL > 100 L biasanya akibat macroadenoma, dan bila kurang dr 100 /L biasanya akibat mikroadenoma.
Treatment : dopamine agonist, pembedahan, radioterapi. Indikasi pembedahan bila ada resisten thdp agonist dopamine, invasive macroadenoma yang mengganggu penglihatan. Radioterapi dilakukan bila ga mempan thdp obat dan pembedahan.
Acromegaly dan gigantism
Disebabkan oleh hipersekresi GH.
Sekilas tentang GH palinng banyak disekresi olh hipofisis karena somatotrope manjadi 50% peyusun hipofisis anterior. Sekresinya diatur oleh GHRH dan somatostatin (Inhibitor). Sekresi GH pulsatil dengan kadar tertinggi saat malam, menjelang tidur. GH menginduksi sintesi protein, dan retensi nitrogen, meningkatkan lipolisis, retensi Na,K, dan air, dan mengganggu toleransi glukosa karena antagonis dg insulin. GH akan meniginduksi sekresi IGF yang berefek sama seperti GH.
Hipersekresi GH peneyabab paling sering adalah somatotrope adenoma. Bila terjadi pada anak-remaja yag lempeng epifisialnya belum menutup akan terjadi gigantism, namun bila sudahmenutup makan menjadi akromegaly. Akromegali ditandai pertumbuhan tulan-tulang tulang acral seperti perbesaran tangan , kaki, mandibular. Selain itu terjadi perubahan pada CV system seperti hipertensi, jantung koroner, hipertropi ventrikel kiri, cardiomegaly, aritmia.
Diagnosis akromegaly ditegakkan bila terjadi kegagalan supresi GH menjadi < 1L/L dalam 1-2jam setelah pemberian oral glukosa 75g.
Treatment pertamnanya adalah surgical. Pemberian somatostatin analog untuk terapi pendamping atau bila surgery tdk memungkinkan.
Cushing disease
Penyebab endogen terjadinya kelainan ini 70% nya adalah adenoma corticotrope. ditandai dengan peningkatan kortisol. Cushing disease 5-10x lebih sering pada wanita. Diagnosisnya adalah utk menentukan penyebab peninkgatan hormone kortisol tersebut. Disebut cushing syndrome bila penyebab hiperkortisolsmnya endogen . Pengukuran urin 24 jam untuk mengukur kortisol bisa menjadi tes skrining efektif. Atau kegagalan supresi kortisol setelah pemberian 1 mg dexamethasone semalam bisa menjadi indikasi adanya hiperkortisolism.
Treatmennya terutama surgery yaitu transsphenoidal surgical resection.
HIPERTHYROID
Ditandai dengan meningkatnya T4 dan T4
Bisa primer bisa juga sekunder atau tersier. kalo primer bararti terjadi hipersekresi dari kelenjar thyroidnya, dan terjadi TSH nua turun karena ada feedback negative. Tapi kalo sekunder berarti hipersekresi TSH dan TRH nya menurun karena feedback negative. Kalo tersier berarti TRH nya meningkat, TSHnya juga.
Nah apa sih bedanya hipertiroid dengan tirotoxicosis? Sama atau beda? Ternyata beda. Kalo hipertiroid itu fungsi berlebihan dari kelenjar tiroid sedangkan tirotoxicosis adalah kelebihan hormone tiroksin di dalam tubuh. Penyebab tirotoxicosis bisa karena hipertiroid, tiroiditis. Jadiistilah tirotoxicosis itu lebih umum.
Treatment tirotoxicosis:
1. Obat antitiroid : thioniamide seperti propylthiouracyl, carbimazole, mehimazole.
2. Beta blockers seperto propabolol, atenolol, membantu memngontrol symptom adrenergic.
3. Radioiodine, bisa menghancurkan sel-sel tiroid secara progresif.
4. Thyroidectomy subtotal
HIPOTHYROID
Adalah gangguan tiroid yang paling sering terjadi. Bisa primer dan bisa juga central.
treatment:
bisa diberikan terapi replacement hormone dengan levothyroxine 1.6 g/kg berat badan atau sekitar 100-150 g.
gangguan kelenjar adrenal
gangguan yg terjadi bisa pada sekresi kortisol bisa juga pada mineralkortikoid. Kalo kelebihan sekresi kortisol bisa menyebabkan cushing syndrome. Kalo kekurangan terjadi kelebihan mineralkortikoid bisa menyebabkan hiperaldosteronisme yang ditandai dengan hipertensi dan hipokalemi karena efek aldosteron yang meretensi natrium dan menyekresi kalium dalam urin. Kalo kelebihan androgen adrenal bisa menyebabkan adrenal virilism (munculnya karakteristik seks sekunder laki-laki pada wanita).
Penyebab dan klasifikasi dari hiperaldoseternisme bisa dilihat di slide. Treatmennya bisa pembedahan karena penyebab seringnya adalah Conn’s adenoma, diberi spironolactone,ACE inhibitor, calcium blocker, dexamethasone.
Peningkatan kortisol atau glukokortikoid bisa disebabkan dari hipersekresi dari kelenjar adrenalnya atau terjadi peningkatan dari sekresi ACTH nya (dari sel corticotrope).
Efek dari kortisol adalah intinya menyiagakan tubuh terhadap stress, dengan menaikkan kadar glukosa dalam darah (antagonis insulin) sebagai sumber energy untuk stress tersebut. Jadi efeknya adalah terutama kalatobik meningkatkan glukoneogenesis, lipolisis lemak, katabolisme protein dan mensupress system imun. Mekanisme supresi imun dan anti peradangan dari kortisol bisa ditunjukkan dengan gambar berikut.
selain itu efek vasokonstriktor dan pengurangan permeabilitas kapilernya juga mengurangi reaksi peradangan.
Bisa dijumpai leukositosis akibat efek kortisol pada bone marrow untuk mengelurakan sel-sel imun matur.
Anti piretik dari kortisol adalah dari supresi produksi IL-1 yang bersifat pirogen. Kortisol juga menghambat produksi interlueukin2 lainnya yg dibutuhkjan utk perkembangan dan proliferasi limfosit sehingga dy akan menurunkan kerja limfosit sbg system imun. Stressor utk produksi kortisol adalah physical(trauma, surgery, exercise), psychological (anxiety, depression), orphysiologic (hypoglycemia, fever). Kenapa kok kortisol ini penting? Katanya karena kalo defisiensi kortisok pada stress bisa menyebabkan shock, hipotensi, dan kematian. Efek kortisol pada air dalam tubuh adalah meningkatkan ekskresi air via ginjal dg meningkatkan GFR dan efek langsung di tubulus renalis. Dia akan mensupres sekresi ADH, dan mencegah intoksikasi air.
Cushing syndrome atau cushing disease adalah suatu kelainan yang ditandai dengan truncal obesity, hypertension, fatigability and weakness,amenorrhea, hirsutism, purplish abdominal striae, edema, glucosuria,osteoporosis, and a basophilic tumor of the pituitary. Apapun penyebabnya yang jelas ditandai dengan meningkatnya kortisol endogen. Penyebab paling seringnya adalah bilateral adrenal hyperplasia akibat hipersekresi ACTH (bisa karena adenoma hipofisis bisa juga karena produksi ectpic ACTH dari kelenjar lain). Diagnosis cushing syndrome bisa dilihat di tabel di bawah. Biasanya pake dexamethasone suppression test. Normanya setelah pemberian dexamatoasone yg bertindak sebagai kortisol eksogen, akan memberikan feedbank negative pada hipofisis dan hipotalamus, sehingga produksi ACTH dikurangi sehingga akan mengurangi kkadarkortisol. Dengan tes ini diagnosis definitf Cushing ditegakkan bila setelah pemberian dexamethasone kadar kortisol dalam plasma > 140 nmol/L (5g/dL). Kenapa ga diukur ACTH nya? Karena sekresinya pulsatil, jadi susah tapi bisa digunakan utk penentuan penyebab Cushing syndromenya.
Oh ya DD untuk Cushing syndrome itu ada yg namanya pseudo cushing syndrome, biasanya akibat obesitas, depresi, alkoholisme kronik. Tapi pada pseudo Cushing syndrome akan bisa sensitive dengan tes dexametason tadi, jadi bs dibedakan dg cushing syndrome yg sebenarnya.
Treatment untuk Cushing syndrome adalah
Adrenal sufficiency
Screening adrenal sufficiency dilakukan dengan pemberian cosyntropin (stimulus ACTH)IV atau IM. Bila 30-60 menit setelah injeksi, kadar kortisol dari yg diharapkan, yaitu 495nmol/L maka ada adrenal insufisiensi. Treatmentnya hormone replacement therapy.
Bisa juga terjadi adrenal crisis atau adrenocosrtical insufisiensi. Ditandai dengan hipotensi, shock, abdominal pain, (baca slide). Penyebab adrenal crisis ini bisa akibat sepsis , surgical stress atau perdarahan akut adrenal. Penyebab lainnya bisa karena withdrawal dari terapi steroid pada pasien dengan adrenal atrophy yg sudah diterapi lama.
Diabetes Mellitus
DM adalah gangguan metabolism glukosa yang ditandai dengan hioerglikemi. Bisa disebabkan karena produksi insulin yg rendah, peningkatan produksi glukosa, atau penurunan penggunaan glukosa oleh jaringan. Tipe 1 DM biasanya akibat autoimun dengan pengrusakan sel-sel beta pancreas penghasil insulin. Sementara DM tipe 2 lebih kompleks, melibatkan resistensi insulin, gangguan sekresi insulin, dan peningkatan produksi glukosa. Bagaimana diagnosis DM ditegakkan. Normalnya kadar glukosa plasma puasa adalah < 100 mg/dL dan kadar glukosa 2 jam setelah makan adalah < 140 mg/dL. Dx DM bila kadar glukosa puasa 126 mg/dL atau glukosa 2 jam setelah makan 200 mg/dL dan disertai gejala2 yang sesuai dg DM. Nah, antara 100-126 atau 140-200 kalo kata dr.Bowo itu ada suatu kecenderungan utk menjadi DM dan yg jelas ada gangguan toleransi glukosa.
Risk factornya adalah ada riwayat DM keluarga, obesitas dg BMI>25, tidak aktif bergerak, hipertensi, riwayat gestational DM, ada riwayat penyakit vaskuler, PCOS.
Pathogenesis DM tipe 1 akumulasi factor genetic, lingkungan, dan imunitas yg mengakibatkan penghancuran sel beta pancreas. Lihat gambar. Jadi penghancuran sel betanya bertahap. Dan terjadi gangguan yang nyata akibat DM bila sudah 80 % sel dihancurkan. Mungkin sel-selny masih ada tapi kurang adekuat menghasilkan insulin. Fase honeymoon dimulai dari onset awal DM yg masih bs bertahan tanpa tambahan insulin dari luar.
Pathogenesis DM tipe 2 dikareakterisasi de 3 proses, yaitu gangguan sekersi insulin, resistensi insulin perifer, dan peningkatan produksi glukosa hepatic.
DM tipe 2 banyak dihubungkan dg obesitas, karena adiposity akan menyekresikan leptin, TNF-, asam lemak bebas, resistin, adinopectin yg memodulasi sekresi insulin, aksi insulin, dan berat badan sehingga menyebabkan adanya resistensi insulin. Pada mulanya resistesii ini tak terlihat/ masih bisa menoleransi glukosa karena adanya kompensasi peningkatan sekersi insulin, namun tidak bisa berlangsung seterusnya sehingga mulai terjadi peningakatan kadar glukosa diatas normal 2 jam setelah makan dan kemudiak berkembang pada saat puasa juga. Jadilah DM tipe 2.
Adanya resistensi insulin selain karena obesitas bisa juga karena factor genetic. Adanya resistensi makan jaringan ga bisa menggunakan glukosa darah, sehingga ada kompensasi glukoneogenesis, sehingga memperparah hiperglikemi. Nah, peningkatan glukoneogenesis hepar ini terutama menjadi landasan meningkatnya kadar gula puasa dan sementara resistensi perifer menjadi landasan tingginya kadar glukosa 2 jam setelah makan. Pathogenesis resistensi insulin adalah lebih dari jalur postreseptor, yaitu penurunan translokasi GLUT-4 pada membrane plasma. Peningkatan asam lemak bebas di sirkulasi jg menurunkan penggunaan glukosa oleh jaringan, meningkatkan glukoneogenesis hepar dan mengganggu fungsi sel beta.
Sekersi insulin awalnya normal utk kompensasi resistensi insulin, namun lama-lama defek dari sel beta semakin menjadi-jadi sehingga terjadi penurunan insulin. Penyebab defek sel beta ini belum jelas mengapa, mungkin Karena factor genetic yg diperkuat dengan resutensi insulin. ada jg teoru yg menyatakan adanya toksisitas glukosa yg kadarnya tinggi terhadap sel beta da bisa juga tingginya asam lemak yg jg bersifat lipoyoxicitas terhadp sel beta. Ditemukan pd penderita DM yang lama, adanya banyak deposit amyloid di dalam islet Langerhans.
Syndrome resisten insulin meliputi hiipertensi, dislipidemia (HDL rendah dan peningkatan trigliserid), obesitas central atau visceral, peningkatan penyakit cardiovascular.
Komplikasi dari DM adalah Diabetes Keto Acidosis (DKA) dan hipergligemik hiperosmolar state (HHS). DKA terjadi akibat kekurangan insulin diikuti peningkatan hormon2 lain sperti glucagon, kortisol, katekolamin. Sehingga terjadi glukoneogenesis dan pembentukan badan keton di liver akibat peningkatan asam lemak bebas yg dihasilkan adiposit dan peningkatan lipolisis.asidosis yg terjadi adalah akibat penurunan bikarbinat plasma (menetralisir asam keto) dan peningkatan asam laktat.
Kalo HHS itu karena insufisiensi insulin dan kurangnua intake air. Adanya hiperglikemi menginduksi adanua osmosis dieresis,sehingga urin yg dikeluarkan banyak, dan menurunkan kadar air dalam plasma.
Yah, intinya baca slide juga. Ini aku bikin referensi dari harisson.masih banyak lagi sebenere, tapi kalo tak tulis lama2 bukan buat hsc lagi tapi buat buku!!! Ya belajar lagi ya.. maaf telat.. maaf ya mol.. *eh, maaf juga ya tan telat ngeditnya, haha ;)
Alhamdulillah...
MEDICOLEGAL, INFORMED CONSENT,
MEDICAL CONFIDENTIALITY
By pHE08
Hemmm, sebenernya kuliah tentang inform consent udah pernah kita dapet di blok lalu, jadi gak usah banyak-banyak kujelasin lagi. Seperti judulnya, kita akan bahas 3 hal itu.
MEDICOLEGAL – MEDICOETICOLEGAL
Kita sebagai dokter nantinya, secara tidak disadari akan sering menghadapi yang namanya transaksi. Tapi apa sih bedanya transaksi oleh dokter dan transaksi pada khalayak umumnya (perdagangan)? Kalau dalam perdagangan dan bisnis kita tahu transaksi biasanya disertai dengan kontrak. Jadi ada masa percobaan dalam tempo tertentu, ada uang DP, dll. Tapi kalau transaksi oleh dokter itu hubungannya dengan pasien dan lebih kearah akad, bukan kontrak. Kayak orang nikah gitu, ikrar janji doank tanpa ada kontrak terus udah deh jadi hubungan yang mengikat (kecuali kawin kontrak ya!!). Nah, sebenarnya apa sih yang terjadi di akad? Ternyata akad itu kayak perjanjian/ hubungan yang tak tertulis yang lebih kearah komitmen dan hubungannya tanpa batas (tidak dibatasi oleh ruang dan waktu..halah!). dokter nantinya wajib peduli terhadap pasien dan berupaya semaksimal mungkin untuk pasien. Bedanya lagi, dokter-pasien itu hubungan yang pada satu sisi yang sama untuk menghadapi masalah bersama (penyakit). Makanya sebenarnya gak ada cerita pasien bisa menuntut dokter, karena kita berjalan bersama. Makanya kuncinya adalah hubungan yang baik. Cuma fenomena sekarang, banyak pasien yang mau rawat inap ato mencari pertolongan aja disuruh bayar DP dulu oleh RS (yah, karena system RS juga sih). Makanya mereka merasa sebagai pembeli bukan peminta pertolongan yang maunya keinginan mereka tercapai dengan baik, gak ikut usaha bersama juga. Jadi suka nuntut deh..
Nah, itu semua tadi adalah murni etik. Ada etikat baik dari kedua belah pihak, tidak diatur dalam perundangan tertentu tetapi disadari bersama dan tidak ada masalah antara keduanya. Tapi dengan berkembangnya masyarakat sekarang, ya itu tadi ada posisi dimana pasien meminta garansi dari kinerja dokter yang mereka merasa sbg pembeli. Kayak sekarang juga rumah sakit pada mengiklankan diri, jadi ya memang menawarkan sesuatu yang nantinya dibeli oleh masyarakat. Itulah yang merubah paradigma dunia kedokteran. Oleh karena itu, hal-hal yang tadinya cukup diatur dengan etik (dianggap tidak jelas dan tdk keliatan) sekarang harus ada aturan yang memberikan keadilan dikedua belah pihak. Keluarlah produk hukum kedokteran. Apa yang dimaksud system etikolegal? Merupakan system pertanggungjawaban etik, disiplin, dan hokum tenaga kesehatan dalam bentuk administratif, jadi ada buktinya. Gunanya apa untuk mencapai keseimbangan baik untuk kepentingan dokter dan pasien (tujuan medis, keselamatan pasien, dan martabat profesi). Dengan adanya ini kan dokter juga lebih berhati-hati dan lebih teliti.
Masih inget kan prinsip dasar moral?? Kalau lupa coba dibuka lagi catetannya. Yang dijelasin disini, dalam penerapan keempat prinsip tsb, ada yang namanya system primafasi yaitu penerapan prinsip dasar moral dengan tidak memilih salah satu tapi menonjolkan salah satu dari empat. Hayoo,, bingung gak?? Jadi ya semua tetep dilakukan Cuma ada yang lebih diutamakan. Apa yang diutamakan?? Dibahas lebih lanjut nanti di bawah.
Dalam pelaksanaan tugas mulia kita sebagai dokter (ceileeeee), kita harus mengutamakan kewajiban daripada hak! Dan keselamatan pasien adalah hukum, prinsip, motivasi, dan apalah yang paling tinggi.. pada penerapan prinsip moral tadi contohnya, kalau kita mengutamakan autonomy pasien, keadaan pasien yang sudah sangat buruk tapi pasien gamau kasih consent tindakan, karena autonomy pasien terus tidak melakukan tindakan gitu? Gak boleh itu, karena tidak memikirkan keselamatan pasien. Makanya di Indonesia tidak menerima system no resuscitation consent (pasien membuat surat wasiat yang isinya jika sudah sekarat tidak mau diberi alat bantuan sama sekali, biar meninggal). Hal yang penting lainnya adalah standar kompetensi dokter yang berkaitan dengan etika dan legal yaitu komunikasi efektif, mawas diri dan pengembangan diri, serta etika, moral, medikolegal, profesionalisme dan keselamatan pasien. Tujuan system etikolegal ini apa sih? Ada 3 tujuannya: melindungi dokter dan pasien dengan adanya administrative maka pasien dapat dengan jelas mengetahui bahwa dokter akan menolongnya dengan sebaik mungkin dan dokter aka nada pegangan dalam menjalani pekerjaannya; menjunjung martabat profesi kedokteran ada administrative jelas akan menghindarkan adanya dokter-dokter yang tidak bertanggung jawab; medical goals dan keselamatan pasien dapat tercapai dengan baik. Intinya adalah untuk menghindari adanya efek atau akibat yang tidak diinginkan dan menghindari terjadinya sengketa medis, baik antara dokter-pasien atau dokter-dokter. Tapi kalaupun memang terjadi sengketa medis, dapat diselesaikan dengan administrative yang baik seperti rekam medis, inform consent, laporan medis, dll. Undang-undangnya baca sendiri ya,,jelas kok. UU kesehatan pasal 58 (tuntutan ganti rugi, kecuali bagi tenaga kesehatan yang lakukan pnyelamatan nyawa) dan pasal 189 (hak penyelenggara kesehatan untuk menjadi penyidik dan wewenangnya).
INFORM CONSENT
Dalam hal ini, prinsip dasar moral yang mononjol adalah “respect for patient autonomy”. Disini dimaksudkan tenaga kesehatan harus menghormati keinginan pasien asalakan tidak membahayakan keselamatan pasien, selain itu juga mengikutsertakan pasien dalam menghadapi masalah. UU kesehatan pasal 56 membahas mengenai hak seseorang untuk menerima atau menolak tindakan setelah menerima dan memahami informasinya dan peraturan tsb tdk berlaku bagi:
a. penderita penyakit yang penyakitnya dapat secara cepat menular ke dalam masyarakat yang lebih luas
b. keadaan seseorang yang tidak sadarkan diri; atau
c. gangguan mental berat.
UU Praktik Kedokteran pasal 45 menjelaskan bahwa setiap tindakan harus mendapatkan persetujuan terlebih dulu dan setelah pasien mendapatkan penjelasan secara lengkap. Penjelasan atau info yang harus disampaikan minimal:
a. diagnosis dan tata cara tindakan medis;
b. tujuan tindakan medis yang dilakukan;
c. alternatif tindakan lain dan risikonya;
d. risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi; dan
e. prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
Dan tindakan yang berisiko tinggi haruslah diberikan persetujuan secara tertulis. Dalam PERMENKES NO. 290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Medis menjelaskan tentang perbedaan tindakan invasif dan tindakan berisiko tinggi serta syarat pasien yang kompeten untuk menentukan persetujuan. Tindakan invasif: tindakan medis yang langsung dapat mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh pasien. Tindakan berisiko tinggi: tindakan yang berdasarkan probabilitas tertentu dapat menyebabkan kematian atau kecacatan.
Dari namanya informed consent terdiri dari 2 bagian, informed maksudnya diberi informasi dan consent memberi persetujuan. Jadi seperti yang kubilang tadi, sebelum consent pasien harus diberi informasi yang jelas dan dimengerti terlebih dahulu. Jika pasien tidak kompeten maka dapat diwakilkan (proxy consent). Dalam memberikan consent dapat dilakukan dengan 2 cara, yaitu:
Implied
Tidak diungkapkan. Misal: pasien datang ke praktek dokter. Ini jelas menggambarkan kesediaan pasien untuk diperiksa. Jadi ya gak usah tanya mau apa. Atau pasien yg mau ditensi udah angkat lengan baju, ya gak usah tanya lagi kesediaannya.
Expressed
Diungkapkan dengan pernyataan khusus. Bisa lisan (atau menganggukkan kepala. Tapi ingat ini hanya di Indonesia) atau tertulis (terutama yang berisiko tinggi dan penjelasannya juga tertulis lho, gak cuma consentnya biar bisa diketahui ada kesalahan info atau gak nantinya).
Informasi itu harus diberikan baik diminta ataupun tidak. Kalau pasien tidak mau diinfokan karena takut tetap harus infokan ke keluarga terdekat. Penjelasan mengenai tindakan pun tidak perlu terlalu detail, yang dimaksud disini adalah risiko dan komplikasi yang semua orang juga udah tau, hal ini tidak perlu dijelaskan lagi. Misal: disuntik ya jelas sakit sedikit jadi gak usah dijelasin lagi. Trus efek-efek samping yg kejadiannya sangat amat jarang gak usah, malah bikin pasiennya takut. Perlu diketahui, untuk tindakan yang life saving tidak perlu dilakukan informed consent, karena ya keadaannya tidak memungkinkan. Makanya dicatat di rekam medis saja agar tidak bermasalah nantinya. Segera setelah tindakan jelaskan kepada pasien sadar atau keluarganya. Pembatalan consent dapat dilakukan hanya jika tindakan belum dimulai dan harus tertulis. Penolakan pun harus tertulis dan ini bukan berarti hubungan dokter-pasien nya putus. Kita tetap harus menghadapinay dengan alternatif lain yang disetujui pasien.
MEDICAL CONFIDENTIALITY
Rahasia medis itu hanya antara dokter dan pasien tsb tanpa keluarnya informasi dari dokter ke pihak lain (kalau dari pasien sendiri ya terserah dia, iya gak?haha). PP 10 / 1966 menjelaskan tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran. Pada UU 29/2004 praktik kedokteran pasal 47 dijelaskan bahwa rekam medis adalah milik dokter tapi isi rekam medis adalah milik pasien. Dan rekam medis ini dapat dibuka hanya untuk kepentingan kesehatan pasien, memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum, permintaan pasien sendiri, atau berdasarkan ketentuan perundangundangan (pasal 48). Alasan pembukaan rekam medis ini dapat berdasarkan
keperluan pasien (jika pasien tidak kompeten atau jika kompeten tapi sudah informed consent), tujuan medis (minta ijin keluarga), atau tujuan non-medis (jika pasien korban penyalahgunaan dan pengabaian). Selain itu juga bisa jika merupakan prosedur kriminal hukum, merupakan kasus epidemic dan atau perlu karantina. Tapi di luar semua ini, rahasia medis pasien akan selalu menjadi rahasia bagi dokter walaupun pasien itu telah meninggal.
NEOPLASTIC DISEASE IN ADULTHOOD AND
PALLIATIVE CARE
By pHEa
Huah, dah lama gak buat cakul!! Akhirnya blok ini nyakul lagi.. Tapi sebelumnya, curhat dulu. Hahahaha .. Minggu lalu, catetanku yang rapi nan lengkap (menurutku, coz msh week awal semangad nyatet) dengan suksesnya ILANG!!! Aq sedih banget. Tolong klo ada yang nemu ya. Buku notes spiral gambar depan cewek tua gendut jelek yang tulisannya nyemangatin belajar.. tolong banget ya klo nemu kasih tau aku.. hukz6.. yaudah kita mulai aja cakulnya..
Pada kuliah ini akan dibahas mengenai kanker sebagai masalah di dunia, konsep dasar kanker, dan aplikasi klinisnya. Kita mulai dengan Epidemiology nya. Hasil survei dari GLOBOCAN (badan WHO yang dibentuk untuk mengetahui epidemiologi kanker di dunia), pada thn 2000 melakukan survei dan dipublikasi thn 2002, ada 10 juta kasus baru kanker, 6 jutanya mengalami kematian, angka kematian ini penyumbang 2,5% angka kematian di dunia. Jika hal ini hanya ditangani dengan usaha yang begitu-begitu saja, maka diperkirakan 20 tahun kemudian akan ada angka kejadian kanker yang meningkat 50%. 10juta di antaranya akan terjadi di negara berkembang seperti Indonesia.
Dapat disimpulkan bahwa kanker merupakan masalah yang besar bagi dunia terutama negara berkembang. Kanker saat ini menjadi penyakit ke5 penyebab kematian. Padahal 2 dekade sebelumnya, kanker bahkan tidak menduduki 10 besar sebagai penyebab kematian.
Kasus pada negara berkembang perlu disoroti. Karena sebenarnya probabilitas untuk terdiagnosis kanker pada negara berkembang hanya sekitar setengah dari negara-negara yang telah maju. Ini berhubungan dengan lifestyle dll. Tetapi karena jumlah penduduk dari negara berkembang sangat banyak, sehingga jika kita lihat, prevalensi kanker di dunia presentasinya lebih besar di negara berkembang. Ngerti kan maksudnya?? Yang memperparah keadaan adalah penemuan kanker yang terlambat. Kebanyakan sudah pada stage III atau IV (dimana upaya kuratif sulit dilakukan). Sehingga banyak anggapan bahwa penderita kanker itu sudah obatnya mahal, sering meninggalnya daripada sembuhnya. Tapi tidak pernah mau dicoba bagaimana kita melakukan yang dinamakan downstaging/ penemuan kanker lebih awal sehingga penderita tsb dapat diobati dengan obat-obat yang murah dan bisa survive. Selain itu, masalah yang ada di negara berkembang adalah temuan kanker yang polanya ada pada penderita dengan usia yang produktif. Sebagai contoh, breast cancer di negara maju terutama Amerika, median umur terdiagnosis kanker adalah 50 – 60 tahun. Tapi di negara kita median ditemukannya adalah 40 tahun. Ini merupakan suatu masalah, berarti kanker pada kita akan sangat mengganggu produktivitas negara secara keseluruhan. Perlu diketahui juga bahwa 25% kanker yang ada di negara berkembang disebabkan oleh agen infeksi. Nah, jadi sebenarnya bisa dicegah. Maka sekarang ini sedang dicari cara penanggulangan yang sesuai dengan profile kanker negara berkembang. (huaaaah, banyak ya penjelasannya..lgsg masuk intinya aja ya..)
Oke, sekarang kita masuk ke kanker itu sendiri. Nah, apa sih sebenarnya kanker?? Apa hanya sekedar suatu benjolan? Ternyata tidak sesederhana itu. Jadi benjolan dapat dikatakan kanker jika mempunyai 4 ciri, yaitu:
1. Ada proliferasi atau pembelahan sel yang tidak pernah berhenti dan tidak terkontrol.
Kita tahu bahwa proliferasi itu dibutuhkan oleh tubuh kita yang normal. Tetapi proliferasi pada tubuh kita itu terkontrol dengan baik. Ada kalanya proliferasi itu dipercepat, ada kalanya dihambat, ada kalanya dimaintenance, seperti contohnya pembentukan sel darah merah. Sedangkan pada kasus kanker ini, kontrolnya hilang sehingga sel berproliferasi berlebihan.
2. Tidak mempunyai bentuk yang mirip dengan sel di organ tsb dan yang penting adalah mereka tidak memiliki fungsi sesuai sel induknya.
Contoh aja, kalau pada penderita breast cancer yang payudaranya hingga sebesar bola basket, tidak lalu penderita ini bisa menyusui 10 bayi. Karena itu tadi, fungsi payudara untuk laktasi itu sama sekali tidak ada pada sel kankernya. Selain itu, perbedaan bentuk pada sel kanker terjadi karena kehilangan kemampuan untuk berdeferensiasi.
3. Punya ciri invasiveness (berpenetrasi ke jaringan sekitar)
Kalau dipegang massanya, tidak goyang atau terfiksasi. Ini menunjukkan bahwa kanker memiliki kemampuan untuk menembus jaringan disekitarnya dan berakar disana. Ini tidak dimiliki oleh sel normal dan sel tumor yang jinak.
4. Ada kemampuan metastasis.
Sel kanker yang ada di payudara bisa sampai ke otak, paru-paru, tulang, dll. Hal ini sebenarnya membutuhkan instrumen-instrumen yang sangat canggih, karena di dalam tubuh kita kan ada mekanisme pertahanan tubuh yang sifatnya surveillance, termasuk untuk mencegah pertumbuhan sel kanker ini. Tapi sel kanker ini memiliki kemampuan untuk menghindar dari mekanisme tsb sehingga dia dapat menyebar ke tempat lain dan survive disana. (yah udah ngertilah dari kuliahnya Prof. Rita)
Hal tsb yang membedakan tumor jinak dengan kanker (tumor ganas). Kalau pada tumor jinak, dia bisa membesar tapi tidak merusak jaringan sekitarnya sehingga kita bisa angkat dengan bersih . Selain itu, tumor jinak pertumbuhannya biasanya lambat, selnya menyerupai sel pada jaringan asal, kerusakan jaringan minimal dan lokal (tidak menyebar).
OK, sekarang ada pertanyaan. Kenapa sel yang tadinya normal bisa jadi sel kanker? Hal ini dapat dijelaskan sbb:
1. Perubahan sel normal ke sel kanker itu tidak terjadi secara begitu saja. Ada yang namanya multistep carcinogenesis (liat bagannya di slide ya). Jadi ada langkah-langkah yang harus dilalui dan ini memakan waktu lama, bisa tahunan atau hingga puluhan tahun. Hanya pada kanker-kanker jenis tertentu yang prosesnya bisa dipercepat misalnya infeksi Hepatitis C yang menimbulkan carcinoma hepatoceluler hanya dalam waktu beberapa tahun. Proses- proses yang dimaksud adalah :
a. Inisiasi
Proses awal dimana sel normal terpapar oleh zat karsinogenik.
b. Promosi
Sel normal menjadi lesi yang praneoplastik (belum menjadi lesi kanker)
c. Konversi
Perubahan praneoplastik menjadi kanker.
d. Progresi
Membesar dan bermetastasisnya kanker.
2. Setiap perubahan di atas selalu diikuti oleh perubahan genetik. Perubahan genetik ini nyata dan tidak pernah tunggal. Hanya ada beberapa kanker yang perubahan genetiknya tunggal. Contoh pada CML (Chronic Myelocytic Leukemia). Pada CML ini terjadi perubahan genetik yang disebut philadelphia chromosom (pemendekan abnormal kromosom 22 yang disebabkan translokasi lengan panjang kromosoom 22 ke kromosom 9). Philadelphia chromosome ini akan menghasilkan protein yang namanya BCR dan ABL. Protein ini normalnya juga ada di tubuh kita. Tetapi ketika kedua protein ini bergabung maka ini akan menjadi suatu klon yang sifatnya malignant yang menyebabkan proliferasi dari sel darah putih seri myeloid yang tidak berhenti hingga menimbulkan penyakit CML itu tadi. Perlu diingat bahwa yang namanya kelainan genetic tidak selalu diturunkan. Ini kelainan genetic pada gen yang somatic jadi dia tidak diturunkan. Kanker itu 85% tidak diturunkan dan hanya 15% yang diturunkan. Yang dimaksud kelainan genetic adalah kelainan yang hingga mencapai gen dan DNA.
3. Setiap perubahan genetic tadi selalu ada provokatornya (bahan karsinogenik). Ada factor herediter, zat kimia (benzene), radiasi (kasus di Uni Soviet), virus, nutrisi, gangguan endokrin (breast cancer).
Kelainan gen yang disebutkan tadi dimana sih? Kelainan genetiknya itu menyangkut 3 jenis gen, yaitu
DNA repair gen (gen yang bertugas memperbaiki DNA kita jika ada kerusakan).
Pada penderita kanker, DNA repair gen ini malfungsi. Sehingga ketika terjadi DNA damage yang menyebabkan mutasi maka ini tidak bisa diperbaiki.
Onkogen (gen yang bertanggung jawab terhadap proliferasi sel)
Onkogen ini pada penderita kanker seperti gas yang terinjak terus, tidak pernah berhenti.
Gen yang mengerem proliferasi sel, baik itu dalam bentuk apoptosis maupun gen supresor kanker.
Jadi penggambarannya, kanker itu seperti mobil yang hanya bisa ngegas tapi tidak pernah bisa direm. Perubahan genetic ini bisa disebabkan oleh mutasi (perubahan struktur dasar gen), amplikasi (jumlah yang bertambah), ataupun karena over-ekspresi dari protein yang dihasilkan oleh gen tsb.
Kalau dilihat dari prosesnya maka pada kanker itu:
Ada angiogenesis (proses pembentukan pembuluh darah baru dari pembuluh darah yang sudah ada) yang tidak pernah berhenti dan ini penting untuk pertumbuhan kanker.
Ada replikasi sel yang tidak mau berhenti. Invasi kanker ke jaringan dan mengalami metastasis.
Ketiga hal di atas bisa dianggap sebagai gasnya. Sedangkan yang kehilangan kontrol remnya dapat dijelaskan sbb:
Bisa menghindar dari apoptosis. Punya suatu sinyal untuk tumbuh yang mandiri. Jadi seperti otonomi tapi tidak tunduk dengan perintah
pusat. Kanker membangkang terhadap sinyal – sinyal anti pertumbuhan.
Yuk, sekarang kita bahas tentang kanker hubungannya dengan infeksi. Adalah oleh Harald Zur Hausen, orang yang pertama menemukan bahwa kanker juga bisa disebabkan oleh infeksi. Salah satu kasusnya adalah pada kanker cervix. Kanker ini dihubungna dengan Human Papilloma Virus (HPV). Ketika HPV menginfeksi cervix, dia akan menyebabkan perubahan jaringan normal penjadi lesi pra-neoplastik dan seterusnya (seperti penjelasan seblmnya) sehingga akhirnya menjadi kanker. Tampak dari gambar dislide bahwa untuk menjadi lesi pra-neoplastik hanya membutuhkan waktu beberapa minggu, tapi untuk menjadi kanker butuh waktu 10-30 tahun. Tapi bukan itu yang ditemukan Zur Hausen. Beliau ini menemukan bahwa ternyata, saat HPV meninfeksi manusia dai tinggal di situ dan berintegrasi dengan DNA kita. Ini yang menyebabkan jika DNA kita ini bereplikasi atau membelah maka virus ini juga akan ikut membelah. Hal inilah yang memacu kanker.
Dengan pengetahuan dan penemuan itu, maka sebenarnya ada 2 hal yang dapat dilakukan pada kanker cervix, yaitu:
1. Kita tahu tadi bahwa dari lesi pra-neoplastik menjadi kanker perlu waktu yang cukup lama. Sehingga kita tahu bahwa sebenarnya kita punya peluang yang cukup baik untuk mencegah kanker cervix. Dan ini sama sekali tidak mahal, hanya dengan Pap’s smear dan conisasi (lesi tsb dipotong bentuk segitiga dan diambil). Tetapi masalahnya Pap’s smear itu proyek gagal di Indonesia.
2. Saat ini ada yang namanya vaksin anti kanker cervix/ vaksin anti-HPV. Tapi vaksin ini cukup mahal.
Contoh lainnya adalah Hepatitis B yang menyebabkan Hepatocelluler cancer. Hal ini seperti dengan kanker cervix, bisa dicegah! Karena penderita Hepatitis B pada bayi baru lahir banyak sekali, sejak tahun 1985 diadakan vaksin massal untuk bayi yang baru lahir. Hal ini awalnya sulit diterima oleh masyarakat. Selain itu juga pada nasopharyng cancer yang berhubungan dengan Epstein Barr Virus (EBV). UGM kita tercinta ini patut dibanggakan lo. Karena telah menemukan alat deteksi dini kanker nasopharing hanya dengan setetes darah. Dengan darah tsb, diperiksa pola serology nya. Nah, beliau-beliau ini telah meneliti, bahwa pola serology tertentu pada beberapa tahun kemudian akan ada resiko untuk menjadi kanker nasopharyng.
Kanker ini menurut penyebarannya (metastasis) dibagi menjadi stage/ stadium. Pembagian yang sering digunakan adalah T(tumor) N(nodal) M(metastasis) (mungkin lebih jelasnya sudah ada yang membahas di kuliah lain). Yang jelas makin besar ukurannya (T), makin banyak limfonodi yang terlibat, dan adanya metastasi maka prognosisnya makin jelek. Tapi selain itu juga bergantung pada diferensiasi sel. Intinya kalau diferensiasinya baik, masih mirip dengan sel induknya maka prognosisnya baik, tapi kalau diferensiasinya jelek, tidak mirip dan tidak memiliki fungsi seperti sel induknya maka prognosisnya jelek.
Nah sekarang, bagaimana kanker dapat menyebakan kesakitan dan kematian? Ada beberapa cara, diantaranya dia melakukan metastasis dan menjajah disana (kanker payudara yang sampai ke otak dan menjajah sel otak hingga terdesak dan termakan oleh sel kanker), menginvasi pembuluh darah kemudian menyebabkan ruptur disana (tampak pada kanker yang sudah besar, jaringannya rapuh dan jika dilakukan operasi akan selalu berdarah), bisa sebabkan immunocompromised (jika masuk ke sumsum tulang, sel darah putih tidak dapat diproduksi dengan baik akibatnya akan banyak timbul infeksi), dan sebabkan kompresi pada organ vital (misal kanker di mediastinum Hodgkin lymphoma, tumor yang begitu besar pada anak yang mendesak jaringan paru normal).
Yuk, kita masuk ke aplikasi klinisnya. Management kanker itu harus dilakukan dengan:
1. Pendekatan multidisiplin karena sifatnya yang kompleks, seperti ahli patologi (sebagai pembuka kuncinya), ahli bedah, medico-oncology yang baik, radioterapi, dan juga terapi suportif seperti ahli nutrisi dan psikolog.
2. Komprehensif. Dimulai dari pencegahan, deteksi dini, terapi, dan terapi palliative. Terapi palliative adalah terapi dimana kanker sudah sedemikian lanjut, sudah tidak mungkin lagi melakukan terapi secara kuratif, maka kita melakukan terapi ini yang bertujuan untuk menyamankan penderita sehingga kalaupun dia meninggal, dia akan meninggal dengan kemuliaan (die in dignity). Saat ini juga ada yang namanya HOSPICE (An institution that provides a centralized program of palliative and supportive services to dying persons and their families, in the form of physical, psychological, social, and spiritual care). Orang yang sudah ”tidak layak” lagi untuk dirawat di RS karena kasusnya tidak mungkin sembuh tetapi kalau dipulangkan akan merepotkan dan membingungkan keluarganya maka dirawat disini.
3. Translational research. Ini adalah research-research dasar yang diaplikasikan di dalam klinik. Contohnya adalah pada screening nasopharyng cancer melalui serology test tadi.
4. Personalized medicine (kedokteran personal). Ini adalah metode paling baru. Juga sering disebut “tailor meet treatment”. Jadi digambarkan bahwa untuk mengobati setiap pasien harus diperiksa (diukur) satu demi satu sehingga tiap individu mendapat treatment yang berbeda. Kenapa hal ini bisa terjadi?
Jadi, treatment kanker saat ini hanya berdasar pada klasifikasi berdasar stadium, tidak meperdulikan apakah dia orang Indonesia, orang Barat, orang Timur, orang Selatan, Tenggara< barat daya… Loh loh, ngelantur!haha. Hal ini ternyata hanya efektif pada 30% penderita. Ternyata metode ini salah. Kenapa? Karena ternyata ada profile proteonik dan genomic yang berbeda, oleh karena itu respon mereka terhadap pengobatan akan berbeda. Ini yang menjadi dasar dikembangkannya terapi yang dinamakan “personalized medicine”. Ini bukan hanya sekedar teori. Bisa dilihat digambar:
Ini merupakan kanker payudara. Kalau dia tumornya primer, dioperasi kemoterapi dan radioterapi. Kalau tumornya menyebar jauh dilakukan kemoterapi. Sekarang ada yang disebut ”targeted therapy” yaitu berdasarkan problem proteinnya, penderita akan mendapatkan treatment. Seperti pada kanker payudara ini, 65% akan ditemukan resptor estrogen positif maka diobati dengan anti-estrogen. Hasil metode ini telah menekan kematian sebanyak 30% dan dapat menyelamatkan 4000 jiwa dalam jangka 1 dekade. Tetapi kalau penderita tadi tidak mengekspresikan estrogen reseptor, dia tidak akan mendapatkan manfaat dari terapi ini. Inilah contoh kasus personalized therapy/ targeted therapy (ternyata sama).
Yang lain, 30% penderita kanker payudara mengekspresikan HER2/neu (human EGF-like reseptor no.2) merupakan marker dari proliferasi sel. Sekarang diciptakan obat anti-HER2/neu yang dinamakan Trastuzumab (disediakan oleh ASKES). Dan jika dikolaborasikan dengan kemoterapi (bagi yang memiliki HER2/neu tentunya) hasilnya akan lebih baik.
Dan akhirnya sampailah pada bahasan kita yang terakhir mengenai angiogenesis. Orang normal membutuhkan pembentukan pembuluh darah baru (angiogenesis). Proses angiogenesis yang utama terjadi saat terbentuknya fetus. Pada wanita, akan terjadi angiogenesis tiap siklus menstruasi dan saat kehamilan, dan saat kita terluka tidak akan pernah sembuh kalau tidak ada angiogenesis. Jadi, angiogenesis merupakan proses yang penting dalam kehidupan, hanya saja pada kanker hal ini mengalami overactivity.
Tampak pada gambar bahwa angiogenesis diperlukan untuk perubahan lesi pra-malignant menjadi malignant dan seterusnya. Intinya semua tahapan kanker memerlukan angiogenesis. Oleh karena itu pada pasien yang angiogenesisnya berlebihan maka prognosisnya akan jelek dan respon terhadap terapinya pun jelek. Pada hasil penelitian dosen-dosen kita ini, ternyata ditemukan bahwa pada penderita dengan VEGF rendah akan survive lebih lama. Jadi VEGF adalah hal yang penting pada pembentukan kanker. Saking pentingnya, saat ini VEGF menjadi target menarik untuk mengatasi kanker.
Oleh Folkman lah teori ini ditemukan. Beliau menemukan bahwa tumor yang sebesar 1 mm3 tidak akan pernah bisa berkembang jadi besar kalau tidak ada angiogenesis. Jadi belia mengajukan penemuan obat anti-angiogenesis untuk mengatasi kanker. Dan saat ini sudah ada dengan nama bevacizumab (sudah digunakan untuk kanker payudara dan kanker paru).
Kesimpulannya, jika kita memiliki pemahaman yang baik tentang gen kanker, ini akan membuat kita lebih mengetahui tentang kanker, bisa diaplikasikan sebagai deteksi dini, marker prognostik, dan target dari terapi. Tetapi ternyata tidak semudah itu. Masih ada problem besar yang dihadapi, yaitu ternyata kerja gen itu sangat njlimet dan canggih. Jadi mau dipotong path nya dari satu jalur, maka akan bisa melalui jalur yang lain.
Akhirnya selesai!! Maaf terlambat. Ini bahan banyak banget. Mau kutambah dari referensi tapi ntar jadi banyak banget.. jadi segini aja ya. Moga jelas..
Viral and Bacterial Infection
Oleh dr. Rizka Humar Dewayanti A., Sp.PD, M.Kes
Cakul oleh Yusrina
Karena topik dari minggu kemarin adalah Tropical Disease, maka infeksi virus yang akan dibahas di sini adalah Dengue Fever dan komplikasinya. Sedangkan infeksi bakteri yang akan dibahas adalah Typhoid Fever.
DEMAM TIFOID
Nama lain: Typhus abdominalis, typhus perut, Typhoid Fever
Demam tifoid merupakan penyakit sistemik akut yang ditandai demam akut akibat infeksi Salmonella sp.
Jenis Salmonella yang sering dijumpai di klinik adalah S. typhii, S. paratyphii A, B, C
Salmonella merupakan bakteri Gram Negatif dengan genus Enterobactericeae. Bentuknya batang, motil, dan
patogenik. Terdapat 3 macam antigen yang ada di Salmonella Antigen Flagella (H), antigen somatik (O),
dan antigen Kapsula (Vi; antigen ini melapisi antigen O utk memproteksi dari serangan antibodi). S. typhii
dan S. paratyphii A dan B hanya menginfeksi manusia saja, sedangkan S. paratyphii C bisa menginfeksi
hewan juga.
Epidemiologi: banyak di negara berkembang yang berada di daerah tropis.
Masa inkubasi: 3 hari – 3 bulan (yang sering selama 1-3 minggu)
Jalur transmisi: fecal-ocal transmission (sering melalui makanan yang sudah terkontaminasi), melalui
Laboran yang sedang mengutik2 preparat salmonella.
Patogenesis demam typhoid:
Dari makanan atau minum yang mengandung bakteri ini masuk ke saluran pencernaan masuknya bakteri ini membuat keasaman gaster menurun sehingga bakteri dengan mudah melanjutkan perjalanan ke usus salmonella itu akan menembus usus mencari tempat buat berkembang biak di dalam lamina propria itu si salmonella di fagositosis sama makrofag makrofag yang memfagosit si salmonella nanti akan dikirim ke limfonodi terdekat di usus, yaitu plak’s Peyer yang lokasinya banyak di ileum Nah kalo dah di plak’s peyer, berarti si makrofag udah terhubung sama sirkulasi limfa sistemik (nah mungkin salah satunya ke daerah lidah yang bisa bikin tanda lidah kotor) lalu makrofag yg ada salmonellanya pergi ke sirkulasi darah terjadilah bakteremia primer tapi masih first bakteremia jadi sifatnya masih asimtomatik karena si bakteri belum tersensitisasi karena si salmonella udah ada di sirkulasi, maka dia bisa bebas kemana2 ke seluruh organ target utamanya hepar sama spleen, tapi bisa juga ke otak, jantung, dll pokoknya bisa semua kalo masuk ke hepar dia bisa masuk ke vesica fellea terus menyebabkan sekret empedu mengandung salmonella (jadi nanti di feses bisa di cek ada tidaknya salmonella) nanti di hepar terdapat pembesaran sel Kuppfer karena banyak ditemukan “typhoid nodule=agregasi makrofag yang mengandung salmonella”, di lien juga terdapat pembesaran krn hal yg sama ada juga yang bilang karena bakteri bisa memacu kerusakan hepatosit n sel lien, hepatosit n sel lien lisis krn replikasi bakteri yg merusak sel sehingga hepar n spleen mengkompensasi dengan tumbuh sel-sel baru (hepar termasuk organ yg sel-selnya bisa ada lagi dengan cepat) hiperplasia seluler jadinya ada hepatosplenomegali (nanti klo lisisnya hepatosit uda parah, terbentuk jaringan2 parut, nda bisa balik lagi yg akan membuat keadaan hepatosplenomegali permanen) kalo di otak, bisa menyebabkan encephalitis; di jantung menyebabkan endokarditis, dll tp yg paling penting, salmonella itu akan kembali ke GIT (usus) melalui cairan empedu td salmonella menembus lagi ke lamina propria tadi makrofag udah tersensitisasi sama antigen pertama dari salmonella jadi respon imun yang kedua adalah imunitas spesifik sehingga nanti terjadi perang didalam limfonodi usus terutama di plak’s peyer plak’s peyer jadi hiperplasia (bila proses inflamasi meliputi semua lapisan usus, bisa mengalami perforasi usus) ya udah dia akan ke sirkulasi darah (tapi gak semua), kalo di plak peyer tadi salmonellanya dah mati jadinya gak ada bakteremia sekunder, nah kalo salmonella kalah perang dengan imun tubuh, maka dia bisa masuk sirkulasi darah lagi dan terjadibakteriemia sekunder salmonella yang rusak karena diserang sel inflamasi di dalam sirkulasi bisa melepaskan endotoxin kondisi pemburukan dari tifoid yang ditandai delirium, dan gangguan2 lain tapi kalo tadi udah beres si salmonellanya waktu perang di usus, jadi yauda permasalahan salmonella udah beres, nda pake masa fastigium, langsung ke masa konvalescen..
//// Durasi masa inkubasi dalam tubuh (masih asimptomatik) yang pertama biasanya selama 10-14 hari; waktu
sampai bakteriemia kedua adalah 1 minggu; waktu fastigium adalah 1 minggu; waktu lisis adalah 1 minggu;
waktu konvalescen (masa pemulihan) 1 minggu jadi kira-kira durasi typhoid fever selama 4-5 minggu
Sign and symptom:
3 tanda kardinal typhoid: Rose Spot (lesi kulit kemerah-merahan yang berbentuk seperti bunga),
Splenomegali, Demam yg seperti anak tangga
1. Demam tinggi lebih dari 7 hari, suhu bisa mencapai 40-41˚C
2. Sakit kepala
3. Mengigigil
4. Mual, muntah
5. Anorexia
6. Malaise
7. Nyeri otot
8. Obstipasi, diare bisa
9. Bradikardi relatif (disebut bradikardia relatif karena saat kenaikan temperatur tubuh 1˚C tidak diikuti
dengan bertambahnya 8 denyut nadi)
10.
11. Lidah kotor (warna coklat-coklat) di bagian tengah. Ada warna kemerahan di bagian tepi dan ujung lidah.
12. Bisa mengalami stupor, delirium, somnolen, koma/ psikosis
13. Epistaksis (mimisan) “rose spot”
Pemeriksaan laboratorium:
Kultur darah (hasilnya positif pada minggu ke 1 dan 2. Bisa hasilnya negatif, lakukan kultur sum-sum tulang.
Jika tdpt bakteri Salmonella, hasilnya akan positif). Kultur darah sebaiknya dilakukan secepatnya, karena
setelah 3 minggu biasanya hanya tinggal 50% nya)
Kultur feces (hasilnya positif, dilakukan pada minggu ke 3)
Kultur urin (hasilnya positif, dilakukan pada minggu ke 3
Pemeriksaan darah rutin (umumnya leukopenia, trombositopenia. Tapi bisa terjadi leukositosis saat sudah
terjadi komplikasi)
Tes widal (tes widal tidak begitu bermanfaat. Titer Antibodi O sifatnya spesifik tapi kurang sensitif. Jadi kita
ngecek titer di minggu pertama, nanti kalau di pengecekan titer di minggu kedua terjadi kenaikan >2-4 kali
atau hasil titernya > 1/640, brarti positif. Titer antibodi H sifatnya sensitif tapi kurang spesifik). Kekurangan
tes Widal:
1. titer antibodi O dan H baru naik saat mencapai minggu ke 3-5
2. di daerah endemik typhoid, akan ditemukam antibodi typhoid tadi dengan kadar rendah pada populasi
orang sehat
3. setelah imunisasi typhoid yang lama, titer antibodi H masih tinggi
4. pada pasien typhoid, biasanya titernya sudah naik sebelum onset gejala kelihatan, jadi susah untuk melihat
kenaikan titer 4 kali.
Differential Diagnosis
1. Malaria
2. Ricketsioses (perantaranya
3. Brucellosis
4. Leptospirosis
5. TB milier
6. Hepatitis
7. Mononucleosis
8. CMV
Management untuk Uncomplicated Typhoid Fever
Respon tubuh
First Line Oral Drug Second Line Oral Drug
AntibiotikDosis perhari (mg/kg)
Durasi (hari) AntibiotikDosis perhari (mg/kg)
Durasi
Masih rentan thd semuanya
Fluoroquinolone (ex. Ofloxacin)
15 3-7
-Chloramphenicol
-Amoxicillin
-Trimetroprim-Sulfamethaxazole
50-75
75-100
8 (t)
40 (s)
14-21
14
14
Multidrug-resistent
Fluoroquinolone 15 5-7
-Azitrhomycin
-Cephalosporin generasi ke3 (Cefixime)
8-10
20
7
7-14
Quinolone-Resistent
-Azythromycin
-Fluoroquinolone
8-10
Dosis tinggi
7
10-14
-Cephalosporin generasi ke3 (cefixime)
20 7-14
+ Quinolone resistance termasuk resistensi terhadap asam nalixidat (Quinolone sintestis)
o Bagian-bagian struktur lainya seperti thalamus, midbrain, dan corpus mamilaris
Secara garis besar, sistem limbic dapat dibagi menjadi komponen kortikal (limbic lobe) dan komponen
sub.kortikal (amygdala, septal nuclei, area preoptik, corpus mamilaris)
James papez sirkuit papes (gambarnya bisa dilihat di slide).memunjukan bahwa lobus limbicus itu
berhubungan dengan emotional behaviour
Aktivasi formasi hipocampus (melalui fornix) mengaktifkan corpus mamilaris (melalui traktus
mamillothamalicus) mengaktifkan nukleus thalamic anterior mengaktifkan gyrus cinguli (melalui
cingulum ) respon kembali ke hipocampus
*formasi hipocampus melibatkan : hipocampus, parahipocampus dan gyrus dentatae.
sekarang ini sirkuit papes sudah mengalami pengembangan yaitu yang melibatkan korteks prefrontal ,
korteks asosiasi, hypothalamus dan amygdala.
Mc lean
Menjelaskan bahwa sistem limbic itu merupakan turunan dari low mamalian yaitu paleomamalian brain.Maih
ingat kan ?otak manusia dibagi menjadi 3 yaitu reptilian brain , paleomamalian brain dan neomamalian
brain.Reptilian itu yang menyokong fungsi hidup seperti denyut jantung, irama nafas dll.Sedangkan untuk
yang neomamalian brain itu adalah korteks cerebri yang mempunyai fungsi luhur.Sedangkan yang
paleomamalian brain ini adalah limbic brain.
Emosi itu dirasakan dalam keadaan sadar.Tidak ada orang koma yang memiliki emosi karna hal ini sangat
berkaitan dengan fungsi RAS (reticular activating system).Jadi stimulus akan datang ke tubuh manusia, lalu
dibawa ke thalamus (pusat transit sensory) untuk selanjutnya dibawa ke korteks sensory.Dari korteks
sensory akan ada rangsangan ke gyrus cinguli di otak yangselanjutnya akan mengaktifkan sirkuit
papez.Keterlibatan korteks akan menyebabkan kita sadar sewaktu emosi.Stimulus-stimulus itu nantinya
akan sampai ke hypothalamus yang merupakan pusat dari sistem saraf autonom, sehingga akan muncul
respon emosi berupa respon autonom ke vicera atau organ tertentu.
Sekarang kita bahas mengenai peran sistem saraf autonom dalam emosi.keterlibatan simpatis dan
parasimpatis sebenarnya tidak bisa begitu saja dipisahkan karena kerjanya yang saling menyeimbangkan
akan menjadikan kontrol yang baik.Walaupun yang sering dominan adalah yang simpatis.
Sebenarnya respon dari otak itu sendiri terhadap suatu stimulus atau kondisi dapat terjadi langsung di
lingkungan internal tubuh maupun secara tidak langsung melalui lingkungan eksterna tubuh utuk
selanjutnya mempengaruhi sistem interna tubuh.Yang paling berperan dalam pengaturan langsung ke
interna adalah limbic system dan hypothalamus karna memiliki kontrol terhadap sistem saraf
autonom.Untuk yang cara tidak langsung diatur oleh bagian otak lainya.Contoh kasus nya adalah , dalam
kondisi dingin, maka respon langsung dan sistem limbik dan hypoyhalamus adalah dengan vasokonstriksi
perifer untuk mengurangi kehilangan panas tubuh.Sedangkan respon indirectnya adalah dengan respon kita
untuk memakai jaket atau menutup jendela misalnya.
Disini bisa kita lihat peran yang sangat besar dari hypothalamus.Selain pegaturan sistem saraf autonom,
juga mengontrol sisem endokrin dan respon perilaku untuk emosi(perasaan seperti cinta, takut dll).Fungsi
hypothalamus lainya adalah regulasi suhu tubuh, regulasi keseimbangan cairan dan elektrolit, regulasi pola
tidur-bangun (circardian rhytm), pusat nafsu makan, respon seksual.
ADA 3 TEORI TENTANG EMOSI
1. James –lange theory of emotion
“we are affaid because we run”
Intinya adalah perasaan takut itu timbul setelah ada respon dari aktivitas simpatis.Kesadaran akan emosi
(perasaan takut itu) baru akan muncul jika sudah terjadi perubahan pada lingkungan interna tubuh.Jadi misalnya
ketika kita melihat ular, maka akan muncul persepsi mengenai hal yang membahayakan hal itu akan
merangsang aktivitas simpatik yang akan membuat perubahan dalam tubuh seperti peningkatan denyut jantung ,
dll selanjutnya akan terjadi feedback dari perubahanperifer ke otak yang akan menimbulkan kesadaran dan
interpretasi sehingga kita masuk dalam fase emosi.Prinsipnya adalah “my heart is beating , so i must ne
frightened”.namun teori ini banyak bibantah dan diperbaharui gitu
2. Cannon – bard theory of emotion
Peristiwa emosi terpisah menjadi 2 dalam otak yaitu stimulasi sistem saraf autonom yang akan menimbulkan
arousal/ kesadaran dan stimulasi kortex cerebri yang akan memunculkan sensasi emosi.kedua hal ini berjalan
bersama-sama.
Jadi stimulus akan masuk ke thalamus , lalu secara berasamaan thalamus akan merangsang hypothalamus
(aktivasi simpatis) dan aktivasi kortex cerebri (kesadaran)
3. Schachter – singer theory of emotion
Theori yang ketiga ini merupakan teori baru yang lebih sering dipakai.Baekaitan juga dengan teori yang dibuat
oleh cannon.
tipe yangsama dari respon fisiologis bisa berhubungan dengan emosi yang berbeda (sama dengan teori cannon)
respon fisiologis ini berperan penting dalam feedback yang penting untuk interpretasi bagi masing-masing orang
(berlawanan dengan teori cannon yang menyatakan bahwa kedua hal tersebut terjadi bersamaan)
Intinya saat ada stimulus maka akan terjadi aktivasi dari respon fisiologis dan respon tubuh untuk mengobservasi
stimulus tersebut.Namun dalam proses observasi juga dapat dipengaruhi oleh respon fisiologis juga.Selanjutnya
otak akan menentukan kesadaran akan emosi dan responya.
Ketiga teori dapat disingkat sbb:
Berikut ini adalah bukti dari keterlibatan sistem limbic dalam emotional behaviour
Kluver bucy syndrome
Jika terjadi pengangkatan ataupun lesi pada lobus temporalis (terkait amygdala, dan hypocampal formation) maka akan terjadi perubahan perilaku seperti:
Terjadi penurunan efek takut (jadi tidak responsfi terhadap hal yang manakutkan ataupu yang
mengancam,hal ini cukup berbahaya karna akan menurunkan tingkat survival)
Terjadi kelakuan-kelakuan aneh seperti
o Hyperseksualitas
o Psychic blindness (tidak dapat merekognisi objek yang ada di depanya)
o Oral behaviour (apa-apa dimasukan ke mulut.akan tampak hyperphagia dan omniphagia)
Pasien juga dapat menjadi amnesia , dementia dan atau aphasia tergantung dari daerah lobus termporal
yang rusak.
HUBUNGAN LOBUS FRONTALIS DAN EMOSI
Pada korteks cerebri terdapat area pre frontal atau sering disebut dengan PFC (pre frontal cortex) yang terdiri atas area dorso lateral dan regio orbtiofrontal.Regio orbitofrontal inilah yang akan berperan dalam sistem limbic untuk menghasilkan emosi.Regio ini dipengaruhi oleh amygdala.
*apa fungsi amygdala?? berperan dalam ekspresi emosional , evaluasi stimulis, learing dan memory
Phineas gage case ada kecelakaan ledakan yang melukai seorang pekerja.Kepalanya tertusuk besi sampai menembus tengkorak dan melukai otak.Beruntungnya, orang ini masih hidup.Namun, setelah sembuh terjadi keanehan dengan perilaku orang tersebut.Yang dulunya merupakan pribadi yang baik dan profesinal berubah menjadi pribadi yang berkebalikan.Adapun kelainya adalah orang ini menjadi kasar dan tidak respektif, terjadi penurunan atensi, mengalami kesulitan dalam planning, tidak dapat menyelesaikan tugasnya dengan baik, dan secara emosi dia sangat apatis dan kekanak-kanakan.Setelah meningaal dilakukan otopsi terhadap otaknya dan ternyata ditemukan bahwa disana terjadi kerusakan pada bagian anterior dair frontal cortex terutama pada korteks orbitofrontal.Temuan terbaru menunjukan bahwa terjadi kerusakanya pada 2 hemisphere
NEUROTRANSMITTER – EMOTION
Serotonin, norepinephrine , dopamine
VTA –ventral tegmental area menhasilkan dopamin
Nuc.raphe menhasilkan serotonin
LC – locus coeruleus menhasilkan NE
Ketiganya berperan dalam sistem limbic dalam sirkuit neuronya.
Emotional Intelligence
By intan
Ini cakul terakhir ku di blok 2.5
Aku ngerjain ini di tengah kerjaanku yang numpuk. PKM, NOMS Gamamedfair, dan bayang-bayang ujian blok yang makin mendekat. Mohon doanya ya teman bisa jalani semua tanggung jwb ni dengan baik. Semoga aku masih tetep sehat, amin.. hehehehe curcol dikit, karena lagi gak enak badan ni…
Kecerdasan emosi atau yang biasanya diukur dg EQ ini sering terlupakan atau disepelekan. Kebanyakan org lebih menaruh perhatian pada IQ. Padahal EQ ini tak kalah pentingnya, karena berhubungan dengan manajemen emosi dalam pekerjaan, pergaulan/social, baik hubungan vertical maupun horizontal. Bila kecerdasan emosinya rendah
maka ia akan cenderung kurang professional dalam pengambilan keputusan, lebih cenderung karena emosi sesaat, berdasarkan suka atau tidak suka, tidak mempertimbangkan akibat buruknya.
Untuk menjadi orang yg sukses dibutuhkan IQ dan EQ yang tinggi, karena bila hanya IQ nya saja yg tinggi akan susah bagi dia untuk berinteraksi dengan orang lain bila perkerjaannya menuntut utk selalu berhubungan dg orang lain, bekerja sama dg rekan sejawat lain, dll. Makanya, kalo org hanya dg IQ tinggu lebih cocok dg pekerjaan yang bs dikerjakan sendiri misalnya peneliti yng di laboratorium terus, menghadapi mikroskop atau tikus terus. Menjadi dokter diperlukan IQ dan EQ tinggi, karena selalu berhubungan dg pasien, bekerja sama dg dokter lain, perawat, keluarga pasien, dll.
Bila memiliki kecerdasan emosi yg baik, maka dampaknya dalam kehidupan dan pekerjaan adalah memiliki jiwa kepemimpinan yg baik, memiliki pengikut yg baik, bisa mempengaruhi orang-orang di sekitarnya, dan bisa mencapai tujuannya lebih efektif dan efisien.
Bagaimana cara mengukur kecerdasan emosi? Akan terlihat tergantung situasinya. Intinya dg kecerdasan emosi akan memiliki kemampuan utk mengekpresikan emosi dan nilai-nilai tertentu dg baik, kemampuan mengatur emosi, dan kemampuan mengolah informasi yg berhubungan dg emosi untuk digunakan dalam sikap dan pengetahuannya. Kecerdasan emosi ini bisa ditingkatkan dengan bertambahnya umur, pendidikan, dan pengalaman. (pengalaman adalah guru terbaik, bisa membuat kita menjadi lebih bijaksana dalam menghadapi permasalahan yg ga aka nada abisnya, seperti kata pepatah, semakin tinggi pohon, anginnya jg makin kencang…)
IQ berhubungan erat dg EQ, biasanya org dengan IQ tinggi maka EQ nya juga tinggi. Ga ada org dengan EQ tinggi tapi IQ nya rendah. Org dengan EQ tinggi perilaku nya juga cerdas, efektof, efisien, ga suka nunda2 pekerjaan, dan membuat org lain nyaman dan puas.
Cirri utama kecerdasan emosi adalah sadar diri. Sadar akan emosi negative dan emosi positifnya, mampu menerima dan mengakui perasaannya tersebut namun tetap sadar dan tanggap dengan lingkungan sekitar. Ciri lain adalah kemampuan mengatur/mengontrol dirinya baik saat marah, sedih, atau senang sehingga tidak berlebihan. Bisa tetep professional walau emosi, tetep bisa konsen sama kerjaan dan tetap merasa nyaman dg dirinya sendiri. Cirri lainnya adalah memiliki motivasi dan komitmen, optimis dan punya inisiatif dalam mencapai tujuannya. Org dg kecerdasan emosi juga memiliki empati yang tinggi terhadap org2 disekitarnya. Dy bisa memahami org-org disekitar karena belum tentu setiap org sama dengan dia .
Yah kesimpulannya, kecerdasan emosi sangat diperlukan bagi kita yang akan menjadi dokter dan berhubungan selalu dg pasien, dan tenaga medis lain. Kecerdasan emosi akan memudahkan kita dalam bersosialisasi, manajemen konflik, mengendalikan diri dan emosi agar tdk berlebihan, empati, dan memiliki komitmen dan motivasi dalam menggapai tujuan.