home visit gabungan oke.doc

I. KONDISI PASIEN

1. Keluhan Medis pertama kunjungan klinik ada

Bila ada : Berkurang

2. Keluhan Medis Lainnya

Tidak ada

3. Anamnesis penyakit yang berhubungan dengan pekerjaan

Tidak

4. Hasil pemeriksaan Fisik

Perbaikan

II. PEKERJAAN

a. Pekerjaan Pasien (bukan anak/bayi/balita)

Ibu Rumah Tangga

b. Pekerjaan KK atau Istri KK

Karyawan swasta

c. Pekerjaan Anggota Keluarga yang lain

Sebutkan (nama dan pekerjaannya)

1. Musa, karyawan swasta

d. Riwayat Pekerjaan :

Tidak pwernah bekerja

Nama Pasien : Ny. Desi

Alamat : Gg. Hikmah III

RT 23 RW 6 No.16

Kel.Talang Putri

No. RM/FF :

Nama KK :

DAFTAR TILIK

KUNJUNGAN RUMAH

(Untuk Kunjungan Pertama)

Kali)

III. KEADAAN RUMAH

1. Letak Rumah di daerah perumahan biasa

2. Bentuk bangunan rumah tidak bertingkat

Kepemilikan rumah : Orang tua

3. Luas rumah : 8 x 7 m2

Jumlah orang dalam satu rumah : 4 orang

Rata-rata 2 m2 per orang

Luas Halaman rumah : 80 m2

4. Lantai rumah dari : Semen

5. Dinding Rumah dari : Tembok

6. Atap rumah dari : Seng

7. Pembagian ruangan rumah :

Ruang tamu + keluarga : ada ukuran : 4 x 3 m2

Ruang makan+ dapur : ada ukuran : 4 x 3 m2

Ruang tidur : ada ukuran : 3 x 3 m2

Jumlah : 1

8. Jendela Rumah :

Ruang tamu + keluarga : ada ukuran : 0,2 x 0,4 m2

Ruang makan + dapur : ada ukuran 0,2 x 0,4 m2

Ruang tidur : tidak

Apakah anda dapat membaca tulisan/ huruf dalam rumah tanpa bantuan sinar

lampu listrik pada siang hari? Ya

Kesan : Penerangan di dalam rumah cukup

9. Listrik di rumah: Ada, bila ada watt

10. Lubang ventilasi tidak ada

Bantuan untuk ventilasi di dalam rumah Tidak

Kelembaban dalam ruangan terasa lembab

Kesan ventilasi di dalam rumah Kurang

11. Kebersihan dalam rumah cukup

12. Tata letak barang-barang dalam rumah cukup rapi

13. sumber air minum dari PAM

sumber air untuk cuci dan masak PAM

14. kamar mandi

ada, ukuran 1 x 1 m2

jumlah 1 buah

jamban: ada Bentuk jamban jongkok

Jarak septik tank dengan sumber air minum 2 m

IV. KEPEMILIKAN BARANG

a. Kendaraan sepeda

b. perlengkapan rumah tangga

kursi tamu ada tidak

kursi makan ada tidak

meja tamu ada tidak

meja makan ada tidak

lemari/rak ada tidak

tempat tidur ada tidak

lemari pakaian ada tidak

alat-alat perlengkapan dapur

kompor ada tidak

dandang ada tidak

panci ada tidak

wajan ada tidak

c. peralatan elektronik

lemari es ada tidak

radio transistor ada tidak

radio compo ada tidak

video/ video cd ada tidak

rice cooker ada tidak

mesin cuci ada tidak

televisi ada tidak

bila ada 14 inch berwarna Ya

V. LINGKUNGAN SEKITAR RUMAH

1. Limbah rumah tangga dialirkan ke got (saluran limbah)

Saluran limbah di sekitar rumah mengalir

2. Tempat sampah di luar rumah : tidak

3. Jalan di depan rumah lebarnya 1 m terbuat dari : tanah

Kesan kebersihan lingkungan pemukiman : Kurang

VI. IDENTIFIKASI FUNGSI KELUARGA

1. FUNGSI BIOLOGIK DAN REPRODUKSI

a. Penyakit herediter / degeneratif (ditanyakan untuk 4 generasi)

Diabetes Mellitus – Penyakit Jantung – Hipertensi – Stroke – Penyakit

Sendi – Penyakit keturunan lain Disangkal

b. Penyakit menular dan penyakit kronis dalam keluarga selama 2 bulan

terakhir

Cacar air – Herpes zooster – TBC – Paru – Campak – Diare –

Bronkitis – Influenza – Demam Berdarah – Malaria

c. Fungsi reproduksi untuk wanita

Riwayat haid :

Riwayat obstetri : G2P2A0

1. Santi, usia 4 tahun

2.Nikita, usia 6 bulan

Riwayat KB : ikut KB (Ya / Tidak)

Bila ikut : metode KB pil sejak tahun 2012

Perencanaan kelahiran dilakukan oleh suami istri

2. FUNGSI PSIKOLOGI

a. Fungsi Afektif

Hubungan antar :

- Kedua orang tua baik

- Orang tua dengan anak baik

- Anak dengan anak baik

- Dengan keluarga lainnya yang tinggal di sekitar rumah baik

b. Pembentukan kepribadian anak

Pemenuhan kebutuhan psikologis anggota keluarga baik

c. Penguasaan masalah

Manajemen keluarga dalam menghadapi masalah eksternal dan

internal

- Siapa pembuat keputusan akhir suami istri

- Proses pengambilan keputusan suami istri

d. Penyediaan waktu dalam keluarga :

1. Waktu berkumpul bersama : ada

Bila ada, frekuensi tiap hari

Kegiatan yang dilakukan : makan bersama – berkumpul

bersama – sholat berjamaah – berdo’a bersama – lain-lain

sebutkan ......

2. Komunikasi dalam keluarga : ada / tidak

3. FUNGSI EKONOMI

a. Pemenuhan Finansial

- Sumber penghasilan dalam keluarga Suami

- Penghasilan rata-rata per bulan dalam keluarga 1.500.000

b. Partisipasi dalam aktivitas

- Siapa yang membayar listrik, PAM, belanja harian Suami

c. Efisiensi dan efektivitas pengunaan dana di keluarga : pengaturan

penghasilan keluarga baik

d. Pemenuhan kebutuhan :

- Kebutuhan primer (makan, minum, sandang, papan) terpenuhi

- Kebutuhan sekunder (rekreasi, olahraga, ibadah, alat elektronik)

jarang

- Kebutuhan tersier (sumbangan sosial, sistem need) jarang

4. FUNGSI PENDIDIKAN

Semua anak bersekolah belum

Perencanaan khusus untuk pendidikan anak ada

Dana khusus untuk pendidikan tidak

Pendidikan yang paling tinggi : belum ada yang sekolah

5. FUNGSI RELIGIUS

Kegiatan melakukan ibadah di rumah Ada

Ruangan khusus untuk ibadah tidak

Pendalaman Agama tidak

Bila ada, sebutkan kegiatannya :

6. FUNGSI SOSIAL DAN BUDAYA

a. Persiapan orang tua dalam rangka menerjunkan anak ke masyarakat

b. Kedudukan keluarga di tengah lingkungan sosial :

c. Status pekerjaan Kepala Keluarga : bawahan

d. Pergaulan umumnya dari kalangan

Atas menengah bawah

e. Pandangan terhadap suatu masalah, sebutkan

f. Kepercayaan terhadap mitos atau hal-hal lain yang berhubungan dengan

kesehatan

VII. POLA KONSUMSI KELUARGA

Frekuensi makan rata-rata tiap harinya untuk :

Nasi, gandum, sagu, zat tepung 2-3 kali

Lauk-pauk : protein hewani 1-2 kali

Protein nabati 2-3 kali

Sayuran 2-3 kali

Susu 1 gelas sehari

VIII. PERILAKU KESEHATAN KELUARGA

1. Pola Pelayanan Kesehatan Keluarga

a. Bila ada anggota keluarga yang sakit yang pertama dilakukan :

Diobati sendiri langsung ke dokter

Langsung ke RS langsung ke mantra/bidan

Langsung ke Puskesmas lain-lain, sebutkan __________

Bila diobati sendiri, apa yang dilakukan apabila yang sakit belum sembuh

juga Langsung ke Puskesmas

b. Apa ada fasilitas pelayanan kesehatan langganan?

Ada tidak

Bila ada :

Bidan swasta dokter praktek

Dokter praktek puskesmas

Klinik dokter keluarga (Balkesmas)

RS klinik 24 jam

c. Pendanaan kesehatan :

Ada tidak

Bila ada, bentuknya :JAMKESMAS

2. Kartu Sehat (KMS)

Kartu KMS Digunakan Teratur

Balita ada/tidak, ya/tidak ya/tidak

Anak prasekolah ada/tidak, ya/tidak ya/tidak

Anak sekolah ada/tidak, ya/tidak ya/tidak

Ibu hamil ada/tidak, ya/tidak ya/tidak

Usia lanjut ada/tidak, ya/tidak ya/tidak

Keikutsertaan pada Program Kesehatan di lingkungan rumah

Posyandu ada tidak

Perkumpulan kesehatan lainnya ada tidak

sebutkan…………………

Pemanfaatan waktu luang (Life Style)

Olahraga : ya/tidak, bila ya sebutkan _____

Frekuensi _____ per minggu

Rekreasi : ya/tidak, bila ya sebutkan _____

Frekuansi _____ per minggu

Melakukan hobi : ya/tidak, bila ya sebutkan _____

Frekuensi _____ per minggu

Aktivitas sosial di lingkungan pemukiman : ya/tidak

- Arisan : ya/tidak

- Pertemuan RT : ya/tidak

- Organisasi : ya/tidak

- Lain-lain ……………………..

Pekerjaan tambahan : ya/tidak, bila ya sebutkan _____

Pendidikan tambahan : ya/tidak, bila ya sebutkan _____

KLINIK DOKTER KELUARGA FK UMP

CATATAN MEDIS

(UMUM/DEWASA)

Nama :Ny. Desi L/P No. RM/FF :

Alamat: Gg. Hikmah III no.16 Nama KK : Musa

RT 23 RW 6 Kel Talang Putri

Tanggal Kunjungan Pertama kali :

Nama Pembina Keluarga Pertama kali :

NIM Pembina keluarga pertama kali :

Tgl Warna Paraf Pembimbing Keterangan

I. KARAKTERISTIK & DEMOGRAFI KELUARGA

A. IDENTITAS KK DAN PASANGANNYA

Nama Kepala Keluarga : Tn. Musa Nama Pasangan : Desi

Umur : 28 yahun Umur : 25 tahun

Jenis Kelamin : laki-laki Jenis Kelamin : perempuan

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Alamat Lengkap : Gg. Hikmah III no. 16 rt.23 rw.6 Talang Putri

Bentuk Keluarga : Keluarga Inti (Nuclear Family)

B. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA

Nama Kedudukan dlm

Keluarga

L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Pasien

KDK

Ket.

Musa Kepala RT L 28 SMA K.Swasta - -

Desi Ibu RT P 25 SMA IRT YA TB

Santi Anak P 4 - - - -

Nikita Anak P 6 bln - - - S.TB

C. GENOGRAM

(susunlah 3 generasi dari Kepala Keluarga & pasangannya, cantumkan tgl

pembuatan, pasien KDK/BPRB/RS; catatan kami masing-masing lambing

gambar dan keterangan kesehatan seluruh anggota keluarga)

No. RM/FF : _____

II. IDENTITAS FUNGSI-FUNGSI KELUARGA

A. FUNGSI BIOLOGIS

Penyelenggaraan keluarga dalam meneruskan keturunan yang bermutu

ada

B. FUNGSI AFEKTIF

Hubungan antar kedua orang tua, antara orang tua dengan anak, antara

anak-anak dengan keluarga lain yang bersama, pembentukan kepribadian

anak dan kebutuhan psikologis anggota keluarga. Baik

C. FUNGSI SOSIAL

Persiapan orang tua dalam menerjunkan anak ke tengah masyarakat,

kedudukan keluarga di tengah lingkungan sosialnya ada

D. FUNGSI PENGUASAAN

Manajemen keluarga dalam menghadapi masalah internal atau eksternal

ada

E. FUNGSI EKONOMI & PEMENUHAN KEBUTUHAN

Pemenuhan kebutuhan finansial, partisipasi dalam aktifitas perekonomian

keluarga, dan efektifitas serta efisiensi penggunaan uang di keluarga

Cukup

III. IDENTIFIKASI RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Penyakit yang sering dan / sedang timbul dalam keluarga, riwayat penyakit

keturunan dan/ atau kelemahan kesehatan yang terjadi dalam keluarga.

IV. IDENTIFIKASI PSP (PENGETAHUAN, SIKAP & PERILAKU)

KESEHATAN KELUARGA

A. PSP KELUARGA TENTANG KESEHATAN DASAR

1. Perencanaan Reproduksi

(jarak kelahiran, penggunaan kontrasepsi, pemeriksaan kehamilan,

pertolongan persalinan)

2. Perawatan Tumbuh Kembang

(asih, asah, asuh terhadap seluruh anggota keluarga)

3. Pencegahan Penyakit

(gaya hidup sehat, imunisasi, pemeriksaan berkala, dsb)

4. Gizi Keluarga

(kualitas dan kuantitas nutrisi, status gizi anggota keluarga)

5. Higine dan sanitas lingkungan

(pemberdayaan keluarga untuk meningkatkan, menjaga dan

menginvervensi lingkungan agar tetap bersih dan sehat)

B. PSP KELUARGA TENTANG KESEHATAN LAIN

1. Penggunaan Pelayanan Kesehatan

(kebiasaan pelayanan pencegahan dan berobat bila sakit, dsb)

2. Perencanaan dan Pemanfaatan Fasilitas Pembiayaan Kesehatan

(laboratorium kesehatan, dana sehat, asuransi kesehatan, jaminan

kesehatan)

3. Hal-hal lain yang berhubungan dengan keadaan kesehatan keluarga

dan anggota keluarga

V. IDENTIFIKASI LINGKUNGAN HIDUP KELUARGA

A. LINGKUNGAN RUMAH TANGGA

(pemukiman, fisik bangunan, air limbah, fasilitias MCK, dapur, luas rumah,

dsb)

DENAH RUMAH (beserta ukuran & gambaran ventilasi & tata ruang)

No. RM/FF :

PETA PETUNJUK RUMAH (dicapai dari KDK)

B. LINGKUNGAN SOSIAL BUDAYA

(Kebiasaan kehidupan sosial, kultur dan budaya keluarga yang ada

hubungannya dengan kesehatan)

C. LINGKUNGAN PEKERJAAN

(bila dicurigai ada hubungannya dengan keadaan kesehatab, cantumkan :

bentuk, jenis, cara bekerja dari keluarga atau anggota keluarga yang ada

hubungannya dengan kesehatan, serta faktor-faktor fisik pada tempat kerja,

kebisingan, radiasi, getaran mekanis, cuaca, tekanan, udara tinggi dan

rendah, penerangan, bau-bauan)

VI. DIAGRAM REALITA YANG ADA PADA KELUARGA

Menggambarkan faktor-faktor yang mempungaruhi dan dipengaruhi oleh

timbulnya masalah kesehatan keluarga berdasarkan data-data yang telah

dicantumkan pada no. I s/d IV

No. RM/FF : _____

VII. DAFTAR MASALAH KESEHATAN KELUARGA DAN RENCANA

PEMBINAAN

Susunan masalah kesehatan sesuai diagram sebelumnya dan berdasarkan prioritas

masalah

No. Masalah yang

terjadi dalam

keluarga

Rencana

pembinaan

(tujuan, materi,

dan cara

pembinaan)

Sasaran

pembinaan

(sasaran

individu, target

waktu, cara

mengevaluasi)

keterangan

VIII. DIAGNOSIS KESEHATAN KELUARGA

Bentuk, fungsi yang terganggu, factor-faktor yang mempengaruhi dan

dipengaruhi

IX. KEMUFAKATAN KELUARGA DALAM PEMBINAAN

Iktikad kerja sama penanggung jawab keluarga:baik/tidak/tidak dapat dinilai

Iktikad kerjasama pelaku rawat pasien : baik/tidak/tidak dapat dinilai

Iktikad kerjasama pasien : baik/tidak/tidak dapat dinilai

Iktikad kerjasama anggota keluarga lain : baik/tidak/tidak dapat dinilai

Keterangan tambahan/ catatan

X. PEMBINAAN YANG TELAH DILAKUKAN

TGL Kegiatan

yang

dilakukan

Anggota

keluarga yang

terlibat

Hasil

kegiatan

Catatan untuk

pembinaan

lainnya

KLINIK DOKTER KELUARGA FK UMPCATATAN MEDIS

(BAYI dan BALITA)Nama : L/P; Umur pertama datang : No. RM/FF :

Catatan Kunjungan Pertama

Kunjungan pada ruang : Umum/Gigi/KIA/Tindakan/Laboratorium

Anak ke ...... dari ...... bersaudara

Persalinan di : rumah/rumah bidan/rumah bersalin/rumah sakit/ lainnya ...........

Ditolong oleh : dukun bayi/bidan/dokter keluarga/dokter spesialis

kebidanan/lainnya ......

Proses persalinan : spontan normal/pervaginam dengan alat bantu ......... /SC

ec ........ /lainnya

Umur kandungan saat lahir : ...... minggu. BB lahir ....... gr. PB lahir ...... cm. Nilai

APGAR :

Riwayat Kesehatan Masa Neonatal (Y/T)

ASI Kuning Kejang Defisiensi enzym GBPD

Inkompatibilitas ABO Terapi sinar Transfusi tukar

Cacat bawaan Lainnya ...........

Riwayat Penyakit Sebelumnya : dirawat di RS karena ............. pada

tgl. .........

dioperasi karena .................. pada tgl. .........

masalah sosial yang berat ............

Riwayat Penyakit Keluarga : masalah keturunan ............. penyakit

tersering ..........

masalah sosial yang berat dalam

keluaraga ................

Data faktor risiko dalam keluarga (alergi / perilaku)

....................................................................................................................................

..

Data imunisasi :JENIS JADWAL YANG DIANJURKAN DILAKSANAKAN TGL.

BCG I. Sebelum 3 bulan I.DIFTERI I. 3 bulan atau lebih I.

PERTUSIS DPT TETANUS II. 4 bulan atau lebihIII.5 bulan atau lebihIV.1 tahun 6 bulan atau lebihV. 5 tahun atau lebih

II.III.IV.V.

POLIO I. 3 bulan atau lebihII. 4 bulan atau lebihIII. 5 bulan atau lebihIV. 1 tahun 6 bulan atau lebihV. 5 tahun atau lebih

I.II.III.IV.V.

CAMPAK/MEASLES I. 9 bulan atau lebih I.MEASLES,MUMPS, UBELA (MMR)DEMAM TIFOIDDEMAM PARATIFOID (TIPA)

I. 1 tahun 3 bulan atau lebih I.

Nama__________________ L/P; Umur pertama datang ______; No. RM_______

Tanggal SOAP WD/ICD Keterangan dan Nama Pemeriksa

KLINIK DOKTER KELUARGA FK UMPCATATAN MEDIS(UMUM/DEWASA)

Nama : _______________________________ L/P No. RM/FF : ______________Alamat: _______________________________ no. ____ Nama KK : ______________

RT ___ RW ___ Kel __________ Telp. __________

Kunjungan I : Umum Gigi KIA KB Tindakan Lab

Tempat/Tgl. Lahir : ____________________

Status Perkawinan : lajang menikah cerai cerai hidup pisah

Pendidikan : buta huruf tidak tamat SD tamat SD tidak tamat SD tamat SLTA PT

Pekerjaan : tidak bekerja pelajar buruh peg. negeri swasta ABRI pensiunan lainnya _______

Agama : Islam Protestan Katolik Hindu Budha

Suku Bangsa : Jawa Betawi Sunda Batak Minang Lainnya _______

CATATAN KHUSUS

Riwayat Penyakit Dahulu :Dirawat di RS, alasannya ________________ tgl dirawat _______________

Dioperasi, alasannya ____________________ tgl dirawat ___________________

Riwayat Penyakit Keluarga :Penyakit Keturunan : DM Jantung Hipertensi Astma Lainnya ____________

Penyakit tersering_____________________________________

Masalah sosial yang berat dalam keluarga__________________________________________________________________________

Data Imunisasi : Faktor Resiko (Alergi) :

________________________ __________________

Pemeriksaan fisik pertama kali : BB = ____ Kg, TB = ____ cm, Tekanan Darah = _____ mmHG

Nama__________________ L/P; Umur pertama datang ______; No. RM_______Tanggal SOAP WD/ICD Keterangan dan Nama

Pemeriksa

KLINIK DOKTER KELUARGA FK UMPCATATAN MEDIS

(USIA LANJUT)

Nama : _______________________________ L/P No. RM/FF : ______________Alamat: _______________________________ no. ____ Nama KK : ______________

RT ___ RW ___ Kel __________ Telp. __________

Kunjungan I : Umum Gigi KIA KB Tindakan Lab

Tempat/Tgl. Lahir : ____________________

Status Perkawinan : lajang menikah cerai cerai hidup pisah

Pendidikan : buta huruf tidak tamat SD tamat SD tidak tamat SD tamat SLTA PT

Pekerjaan : tidak bekerja pelajar buruh peg. negeri swasta ABRI pensiunan lainnya _______

Agama : Islam Protestan Katolik Hindu Budha

Suku Bangsa : Jawa Betawi Sunda Batak Minang Lainnya _______

CATATAN KHUSUS

Riwayat Penyakit Dahulu :Dirawat di RS, alasannya ________________ tgl dirawat _______________

Dioperasi, alasannya ____________________ tgl dirawat ___________________

Riwayat Penyakit Keluarga :Penyakit Keturunan : DM Jantung Hipertensi Astma Lainnya ____________

Penyakit tersering_____________________________________

Masalah sosial yang berat dalam keluarga__________________________________________________________________________

Data Imunisasi : ________________________

Faktor Resiko (Alergi) : __________________

Pemeriksaan fisik pertama kali : BB = ____ Kg, TB = ____ cm, Tekanan Darah = _____ mmHG

Nama__________________ L/P; Umur pertama datang ______; No. RM_______Tanggal SOAP WD/ICD Keterangan dan Nama

Pemeriksa