BAB 1 PENDAHULUAN 1. PENDAHUL UAN Pulmonal Hipertensi (PH) adalah penyakit yang jarang pada bayi dan anak-anak, dan penyakit ini dihubungkan dengan morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Pemahaman yang baik tentang cara mengontrol mekanisme patofisiologi masih kurang. Terlebih lagi, sedikitnya penelitian yang terfokus pada populasi bayi dan anak. 1 eskipun pilihan terapi berkembang seiring dalam beberapa dekade terakhir, namun masih dijumpai banyak keterbatasan. Pada PH yang berat, perubahan progresif fungsi dan strukt ur dari pemb uluh darah paru menyebabk an penin gkatan hambatan pembuluh darah paru, gagal jantung kanan, dan kematian. 1 anajemen termasuk pencegahan dan!atau pengobatan dari "asokonstriksi "askularparu, perbaikan fungsi "entrikel kanan, pengobatan penyakit dasar (jika mungkin), dan usaha pengurangan perubahan struktural "askular paru. #ebanyakan terapi-ter api yang ada saat ini menamb ah atau meng hambat faktor-fak tor, atau mediat or-mediato r yang berpe ran dalam kaskade, yang berasal dari endotel pembuluh darah paru. ediator yang termasuk dalam kas kad e ini yai tu nitric oxide/cyclic guanosine monophosphate (c$P), prostasiklin, dan endothelin-1. #emampuan untuk mengembalikan struktur yang sudah berubah merupakan tujuan yang belum dapat dicapai. 1,% Penatalaksanaan PH juga memerlukan berbagai perencanaan dan pertimbangan, tidakhanya memberikan obat saja. Penatalaksanaan perlu mempertimbangkan keparahan penyakit, keadaan umum dan edukasi, serta pilihan pengobatan yang diperkirakan memberikan efikasi yang optimal untuk perbaikan kondisi pasien. & 'leh karena itu, pemahaman yang benar tentang penyebab dan proses terjadinya PH pada anak, manifestasi klinis dan penegakan diagnosis, serta penatalaksanaan yang tepat perlu dikuasai oleh seorang ahli jantung untuk dapat memberikan pertolongan maksimal kepada pasien anak penderita PH. 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Pulmonal Hipertensi (PH) adalah penyakit yang jarang pada bayi dan anak-anak, dan penyakit ini dihubungkan dengan morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Pemahaman yang
baik tentang cara mengontrol mekanisme patofisiologi masih kurang. Terlebih lagi,
sedikitnya penelitian yang terfokus pada populasi bayi dan anak.1
eskipun pilihan terapi berkembang seiring dalam beberapa dekade terakhir, namun
masih dijumpai banyak keterbatasan. Pada PH yang berat, perubahan progresif fungsi dan
struktur dari pembuluh darah paru menyebabkan peningkatan hambatan pembuluh darah
paru, gagal jantung kanan, dan kematian.1
anajemen termasuk pencegahan dan!atau pengobatan dari "asokonstriksi "askular
paru, perbaikan fungsi "entrikel kanan, pengobatan penyakit dasar (jika mungkin), dan usaha
pengurangan perubahan struktural "askular paru. #ebanyakan terapi-terapi yang ada saat ini
menambah atau menghambat faktor-faktor, atau mediator-mediator yang berperan dalam
kaskade, yang berasal dari endotel pembuluh darah paru. ediator yang termasuk dalam
kaskade ini yaitu nitric oxide/cyclic guanosine monophosphate (c$P), prostasiklin, dan
endothelin-1. #emampuan untuk mengembalikan struktur yang sudah berubah merupakan
tujuan yang belum dapat dicapai.1,%
Penatalaksanaan PH juga memerlukan berbagai perencanaan dan pertimbangan, tidak
hanya memberikan obat saja. Penatalaksanaan perlu mempertimbangkan keparahan penyakit,keadaan umum dan edukasi, serta pilihan pengobatan yang diperkirakan memberikan efikasi
yang optimal untuk perbaikan kondisi pasien.&
'leh karena itu, pemahaman yang benar tentang penyebab dan proses terjadinya PH
pada anak, manifestasi klinis dan penegakan diagnosis, serta penatalaksanaan yang tepat
perlu dikuasai oleh seorang ahli jantung untuk dapat memberikan pertolongan maksimal
Peningkatan aliran darah, resistensi "askular, atau keduanya akan menyebabkan PH.
Terlepas dari penyebabnya, PH biasanya melibatkan konstriksi dari arteriol pulmonal, yang
menyebabkan peningkatan resistensi "askular paru dan hipertrofi dari "entrikel kanan.&
8entrikel kanan yang tipis tidak mampu menahan beban tekanan yang lebih dari *-+* mmHg. 'leh karena itu, gagal jantung kanan akan muncul pada kondisi dimana terjadi
peningkatan resistensi "askular paru secara tiba-tiba.
9amun, jika peningkatan tekanan darah paru terjadi secara perlahan, akan terjadi
hipertrofi "entrikel kanan yang mampu mentoleransi PH ringan (dengan tekanan sistolik
berkisar +* mmHg) tanpa menimbulkan gejala klinis. 7ika kemudian terjadi penambahan
beban seperti penyakit parenkim paru, hipoksia al"eolar, atau asidosis yang menimbulkan
penambahan tekanan yang hampir menyamai tekanan sistemik, maka mungkin terjadi gagal
jantung kanan. Patogenesis terjadinya PH dapat dibagi menjadi terutama kategori, yakni 3
1. PH hiperkinetik
%. Hipoksia al"eolar
&. Hipertensi "ena pulmonalis
. Penyakit "askular paru primer
Terlepas dari penyebab dan proses terjadinya PH, peningkatan tekanan arteri
pulmonal akan menyebabkan perubahan anatomis pada pembuluh darah paru ,6
1 Hiperkinetik PH adalah akibat dari defek jantung kongenital dengan pirau besar dari kiri
ke kanan. #lasifikasi Heath dan :dards membagi menjadi 0 tingkatan. $rade ;-;;;
dianggap sebagai kelainan yang re%ersi&le, dan grade ;8-8; sudah bersifat irre%ersi&le
dimana PH akan tetap terjadi alaupun stimulus pencetusnya dikoreksi. 'leh karena itu,
adanya PH yang ire%ersi&le menjadi kontraindikasi dilakukannya tindakan operatif.
% Perubahan "askular yang progresif yang terjadi pada PH primer adalah sama dengan yang
terjadi pada defek jantung kongenital.
& Pada hipertensi "ena pulmonal, arteri pulmonal menunjukkan hipertrofi medial yang berat
dan fibrosis intima. 9amun kelainan tersebut terbatas hingga tingkat ;;; saja, dan
re%ersi&le bila penyebabnya dikoreksi.
2.4. PATOFISIOLOGI
1. 7ika PH berat terjadi secara tiba-tiba pada keadaan "entrikel kanan tidak siap (nonhipertrofi), maka gagal jantung kanan akan segera muncul. <ontoh dari keadaan ini
adalah anak bayi yang mengalami obstruksi jalan nafas akut atau pasien deasa yang
mengalami tromboemboli paru massif.
%. Pada keadaan PH yang kronis, terjadi hipertrofi dan dilatasi yang bertahap dari
"entrikel kanan. Tekanan di "entrikel kanan meningkat sejalan dengan hipertrofi dan
tekanan di arteri pulmonal dapat melebihi tekanan darah sistemik.
&. Penurunan curah jantung dapat terjadi karena sedikitnya dua mekanisme 3
a. Peningkatan berlebihan cairan dan tekanan di "entrikel kanan mengganggu
fungsi jantung, utamanya karena terganggunya perfusi koroner ke "entrikelkanan yang telah mengalami hipertrofi dan dilatasi dan penurunan fungsi
"entrikel kiri. isfungsi "entrikel kiri terjadi karena pergeseran septum
inter"entrikel yang kuat ke arah kiri dikarenakan kelebihan "olume di
"entrikel kanan. 8entrikel kanan yang dilatasi juga mengganggu struktur
"entrikel kiri dan menurunkan komplians dari "entrikel kiri, sehingga akan
terjadi peningkatan tekanan akhir diastolik =8 dan tekanan di = yang akanmemperburuk "asokonstriksi pulmonal.
b. Peningkatan yang mendadak dari resistensi "askular paru akan menurunkan
%enous return ke = sehingga terjadi hipotensi.
. :dema paru dapat terjadi seiring dengan peningkatan tekanan di =. Terjadi
kerusakan langsung pada dinding arteriol kecil pada proksimal dari area yang
berkonstriksi yang menjadi faktor utama terjadinya edema paru. #erusakan ini lebih
mungkin terjadi jika tidak dijumpai hipertrofi lapisan media dari otot polos.
+. Penurunan saturasi oksigen dapat terjadi. Hipoksemia, asidosis, dan sesekali
hiperkapnia terjadi karena kongesti "ena pulmonal, penekanan pada jalan nafas kecil,atau pirau intrakardiak, yang akan memperparah hipertensi pulmonal.
2.5. MANIFESTASI KLINIS
Terlepas dari etiologinya, manifestasi klinis dari PH akan sama bila terdapat
peningkatan tekanan yang cukup bermakna. %,,>
namnese %,,>
Pada anamnesis dijumpai 3
1. esak nafas dan mudah lelah bila berakti"itas adalah gejala paling aal dan paling
sering dikeluhkan. ?eberapa pasien juga diikuti dengan riayat nyeri kepala.
%. esak nafas pada saat istirahat dijumpai pada kasus yang sudah lanjut.
&. inkop, presinkop atau nyeri dada juga muncul pada saat berakti"itas, yang
mencerminkan perjalanan penyakit yang sudah lanjut dengan curah jantung yang
sudah menetap.
. @iayat defek jantung atau gagal jantung pada saat bayi dan anak dijumpai pada
kebanyakan kasus sindrom eisenmenger.
+. Pasien dengan penyakit paru dapat juga mengeluhkan episode batuk atau mengi.
0. ?atuk darah (terkait dengan infark pulmonal sekunder karena trombosis) terjadi
belakangan dan sesekali fatal.
Pemeriksaan Aisik %,,>
Pada pemeriksaan fisik dijumpai 3
1. ianosis dengan atau tanpa clu&&ing dapat dijumpai. 8ena jugular distensi dengan
lebih diutamakan sedangkan pemblok kanal kalsium inotropik negatif seperti
"erapamil harus dihindari. nak-anak biasanya membutuhkan dosis yang lebih
tinggi (contoh, nifedipin *,%-*,& mg!kg!dosis) tapi dosis optimal masih tidak jelas.
'bat ini harus diberikan secara hati-hati dan dosis ditritasi sesuai toleransi.
Pasien yang tidak respon jangan diberikan pemblok kanal kalsium karena dapatmemperburuk kondisi klinis (hipotensi sistemik, edema paru, gagal jantung kanan
dan kematian). 7ika pasien tidak menunjukkan perbaikan mencapai fungsional
kelas ; atau ;; setelah beberapa bulan pemakaian pemblok kanal kalsium, pasien
harus dipertimbangkan sebagai yang tidak respond dan terapi lain harus dimulai.
0. Prsai-
Prostasiklin merupakan "asodilator yang diproduksi oleh endotel. Prostasiklin
terlihat memiliki efek paling poten untuk inhibisi agregasi platelet dan terlihat
memiliki efek sitoprotektif dan antiproliferatif. Termasuk di dalam golongan ini
adalah epoprostenol, iloprost, treprostinil, dan beraprost. %,1& ;loprost inhalasi telah
digunakan untuk terapi PH pada anak dengan berbagai derajat keberhasilan. alam
praktiknya, sulit untuk pemberian iloprost inhalasi secara efektif pada anak dengan
%-& jam sekali.10
/. Aa#is rese+r e-,e*i 9 E:A
kti"asi dari sistem endotelin telah didemonstrasikan pada plasma dan jaringan
paru penderita PH. Falaupun belum jelas apakah peningkatan endotelin
merupakan penyebab atau akibat dari PH, terdapat data yang mendukung
keterlibatan sistem endotelin pada patogenesis PH. Endothelin 1 mencetuskan"asokonstriksi dan efek mitogenik di jaringan otot polos "askular paru dengan
cara berikatan dengan reseptor endothelin A dan endothelin 4. termasuk dalam
golongan ini adalah bosentan, sitaentan, dan ambrisentan. %,1& ?osentan telah
menunjukkan keamanan dan efikasi dalam pengobatan PH idiopatik pada anak.
Pada studi ?@:TH:-&, farmakokinetik bosentan pada pasien pediatrik dengan
PH dan deasa sehat adalah sama, dan terapi dengan bosentan menunjukkan
perbaikan hemodinamik. ?osentan telah digunakan pada PH dengan penyakit
jantung baaan dan penyakit jaringan ikat. ?osentan diindikasikan pada pasien
anak dengan PH idiopatik kelas ;;; dan ;8. ata terbaru menunjukkan pengobatan
aal dengan bosentan pada anak dengan PH kelas ;; memberi keuntungan.10
-. I,i0ir s-ieserase i+e 5
;nhibisi dari enDim fosfodiesterase tipe + menghasilkan "asodilatasi melalui jalur
9P!c$P. elain efek "asodilator terdapat juga efek antiproliferatif. Termasuk
dalam golongan ini adalah sildenafil, tadalafil, dan "ardenafil. %,&,1& ildenafil
dilaporkan dapat meningkatkan kapasitas latihan, menurunkan PP, dan
memperbaiki gejala pada deasa dan anak dengan PH. 9amun, kebanyakan studi
pada anak terbatas pada penelitian yang kecil. osis biasanya dimulai dengan *,%+-
*,+ mg!kg!-6 jam. osis ditingkatkan sesuai dengan respon dan dosis maksimum
% mg!kg! jam.10
e. Niri i-e
9' yang diberikan secara inhalasi adalah agen yang telah banyak diteliti dan
paling luas digunakan pada fase akut. #etika diberikan "ia inhalasi, 9' berdifusimeleati al"eolus menuju otot polos dan menghasilkan relaksasi. 9' kemudian
berdifusi ke darah dimana ia akan diinakti"asi oleh hemoglobin. 'leh karena itu,
efek 9' adalah untuk membuka "entilasi dan memperbaiki %entilation-per+usion
matching .1*,1+,10
. Tera+i Km0iasi1%
Terapi kombinasi dengan memakai obat-obat PH dengan target yang berbeda telah
diadopsi secara luas untuk pasien-pasien yang menunjukkan perburukan klinis
meskipun pengobatan secara monoterapi telah optimal. Penggunaan kombinasi
obat yang bekerja pada jalur yang berbeda yang terlibat dalam patogenesis PH
dapat memaksimalkan keuntungan secara klinis pada pasien PH. Tapi, semua studi
terapi kombinasi sampai saat ini hanya terbatas pada pasien deasa.
#elas 'bat gent osis :fek amping
igitalis igoin ?erdasarkan usia dan berat badan
+ mcg!kg oral % sehari sampai usia
1* tahun, kemudian + mcg!kg 1
sehari dengan ma dosis *,1%+
mg!hari
?radikardi
iuretik ?eberapa jenis =oop diuretik, thiaDid, dan
spironolakton berdasarkan berat
badan
'"eriduresis dapat
menyebabkan penurunan
preload pengisian @8
'ygen 'ygen engan nasal kanul ditingkatkan
aliran oksigen sampai target
saturasi '% tercapai
liran oksigen yang terlalu
tinggi dapat menyebabkan
lubang hidung kering dan
menyebabkan epistaksis dan
rhinitis
ntikoagulan Farfarin Target ;9@ 1,+-%. Target ;9@ yang
optimalkan fungsi jantung dengan tekanan pengisian jantung kanan yang cukup dan
penambahan inotropik jika diperlukan
selama prosedur 3
a) supplemen oksigen
b) sedasi yang cukup untuk mencegah kecemasan
c) monitoring "ariable (=P, a'% dan m@P)
d) memperhatikan defek I 1*G penurunan saturasi oksigen
setelah prosedur 3
optimalkan pengantaran oksigen dengan transfusi +a/ke- /e**s
Tabel 1*. @ekomendasi untuk meminimalkan kematian berhubungan dengan prosedur atrial
septotomi
0. Tras+*aasi1$4$15$1%
Transplantasi jantung paru pada anak, berdasarkan registry nternational Society +or
eart and ,ung #ransplantation menunjukkan tingkat sur"i"al 0+G dalam % tahun dan *G
dalam + tahun.
unculnya terapi penyakit spesifik untuk PH berat telah mengurangi pasien rujukan
untuk program transplantasi paru. 9amun, hasil jangka panjang dari pasien yang diobati
secara medis masih belum jelas dan transplantasi harus tetap menjadi pilihan penting bagi
mereka yang gagal pada terapi tersebut. tudi menunjukkan baha sampai %+G dari pasien
dengan PH idiopatik mungkin gagal untuk memperbaiki terapi penyakit spesifik dan prognosis pasien yang tetap dengan FH' kelas fungsional ;;; atau ;8 cenderung buruk.
ehingga transplantasi jantung paru adalah prosedur pilihan. #elangsungan hidup & tahun
dari pasien yang mengalami transplantasi paru-paru atau jantung paru untuk PH idiopatik
adalah sekitar +*G. Faktu transplantasi adalah penting. Pedoman saat merujuk pasien untuk
e"aluasi tranpantasi adalah sebagai berikut3
- FH' fungsional kelas ;;; atau ;8
- m@P / 1* mmHg
- mPP / +* mmHg
-<; I %,+ =!min!m%
- #egagalan untuk meningkatkan fungsional meskipun terapi medis sudah diberikan.
Penanganan ini khusus diindikasikan untuk pasien dengan chronic throm&oem&olic
pulmonary hypertension (<T:PH). <T:PH adalah salah satu bentuk yang paling umum dariPH. 9amun demikian pre"alensi secara keseluruhan sangat sulit untuk ditentukan karena
tidak semua pasien punya riayat emboli paru akut, secara klinis emboli akut dapat tidak
muncul dan akhirnya <T:PH dapat berkembang tanpa adanya emboli paru sebelumnya. Pada
kasus penyakit ini mungkin diaali dengan trombus atau lesi inflamasi pada "askular paru
dan kemudian proses remodeling "askular paru dimulai yang menjadi aal berkembangnya
PH.10
ntikoagulan oral sangat penting sebagai terapi medis pada pasien-pasien ini tetapi
tromboendarterectomy paru tetap menjadi pengobatan pilihan karena memiliki potensi
kuratif. 9amun pilihan operasi hanya mungkin dilakukan pada pasien-pasien terpilih.
emang, keputusan untuk melanjutkan ke tromboendarterectomy paru pada pasien dengan
<T:PH didasarkan pada faktor objektif dan subjektif, yang mana secara hati-hati ditentukan
selama e"aluasi preoperatif. #riteria pertama dan paling penting untuk potensi inter"ensi
bedah adalah akses ke trombus yang ditentukan melalui angiografi. Teknik bedah ini
memungkinkan pemindahan trombus kronis yang lokasinya proksimal meluas ke arteri
utama, lobus, dan arteri segmental. #riteria kedua melibatkan hemodinamik yang signifikan
atau penurunan "entilasi sebagai konsekuensi dari tromboemboli obstruksi pembuluh darah
paru kronis. #rieteria ketiga adalah tidak adanya komorbiditas.10
ekitar *** operasi tromboendarterectomy paru telah dilakukan di seluruh dunia dan
memberikan hasil yang sangat baik dengan rata-rata kematian I +-1*G. Tren yang signifikan
dalam peningkatan sur"i"al dengan meningkatnya pengalaman tim bedah ditunjukkan oleh
ayer (%*1*) yang melaporkan kematian aal 1*,>G pada %1* operasi yang dilakukan pada
tahun 1>>-%**& dan +,%G dari %*1 operasi pada tahun %**&-%**>. ngka kematian jangka
panjang rendah pada pasien-pasien yang bertahan hidup dalam aktu & bulan post operasi.
Pada suatu studi obser"asional yang diikuti 1&2 pasien, hanya 0 orang (G) yang meninggal
setelah tahun di follo-up. tudi yang sama menunjukkan angka kematian dalam 1 dan &
tahun berkisar 1G dan 0G pada pasien-pasien yang bertahan hidup setelah dilakukanoperasi.10
2.(.%. Tera+i Ber-asarka K*asiikasi k*iis
da beberapa pertimbangan khusus dan perbedaan indikasi terapi untuk setiap grup
Penjelasan yang mungkin dari efek ini adalah ketidakmampuan dari "entrikel kiri untuk
menghadapi peningkatan aliran darah dari pembuluh darah paru yang mengalami dilatasi.12
Gr!+ 3
Terapi primer juga merupakan terapi utama pada grup ini. emang, setiap pengobatan dapatmenunda perkembangan alami dari penyakit paru dan mengurangi hilangnya fungsi paru
yang nampaknya memberikan dampak yang menguntungkan terhadap PH. elain itu, koreksi
hipoksemia dengan oksigen memainkan peran penting pada pasien-pasien ini. Pengobatan
dengan oskigen terus menerus meningkatkan kelangsungan hidup pada pasien dengan PP'#
dan Pa'% di baah ++ mmHg, meskipun efek pada hemodinamik paru hanya terlihat ringan.
Terapi spesifik tidak disetujui oleh A pada pasien PH dengan kelompok ini dan
beberapa panel pedoman melarang untuk menggunakannya pada populasi, kecuali dalam
konteks percobaan klinis. eskipun demikian, kadang-kadang hal ini dipertimbangkan pada
pasien-pasien yang masih dengan fungsional kelas ;;;-;8 meskipun koreksi hipoksemia dan
optimalisasi terapi berdasarkan penyakit yang mendasari, khususnya jika tingkat keparahan
PH tidak sesuai dengan tingkat keparahan parenkim paru. Terapi spesifik pasien-pasien di
grup ini harus diberikan dengan hati-hati karena potensinya untuk memperburuk mismatch
"entilasi-perfusi dan meningkatkan hipoksemia.12
Gr!+ 4
ntikoagulan adalah terapi medis utama untuk pasien pada grup ini dan nilainya didasarkan
pada bukti klinis baha antikoagulan mencegah emboli paru berulang. 9amun demikian, adayang menunjukkan baha antikoagulan yang bermanfaat pada pasien dengan <T:PH masih
kurang. Tromboendarterectomy adalah terapi bedah utama untuk pasien-pasien tertentu.
Terapi spesifik dapat dipertimbangkan pada pasien PH kelompok ini yang tetap dengan FH'
kelas fungsional ;;;-;8 bahkan setelah diberikan antikoagulan atau tromboendarterectomy.
Terapi farmakologis juga bisa bertindak sebagai jembatan untuk inter"ensi bedah atau
digunakan pada pasien yang tidak dapat di operasi lagi dan mereka dengan PH persisten atau
berulang setelah tromboendarterectomy paru. :poprostenol dan sildenafil telah diuji pada
pasien <T:PH dengan beberapa efek hemodinamik yang menguntungkan. #asiat bosentan
telah diteliti dalam uji coba terkontrol secara acak dimana bosentan secara signifikan
memperbaiki pembuluh darah paru dan <;, dibandingkan dengan plasebo. 9amun, kapasitas
latihan (diukur dengan 0FT) tidak meningkat.12
Gr!+ 5
Terapi primer, diarahkan pada penyebab yang mendasari, menunjukkan terapi utama pada
grup ini. Penelitian kecil telah membahas peran terapi spesifik pada pasien-pasien PH yang
berhubungan dengan sarcoidosis menunjukkan intra"ena epoprostenol memberikan respon
engingat keterbatasan fungsional ringan, tidak ada indikasi yang jelas untuk
pengobatan pada pasien-pasien ini kecuali untuk terapi primer jika ada penyakit yang terkaitmenyebabkan PH. Pada pasien dengan PH idiopatik dan respon positif terhadap tes
"asoreaktif, <<?s mungkin efektif. Terapi suportif jarang diindikasikan.
0. F!#sia* ke*as II$III$I;1'
Pasien-pasien die"aluasi untuk pemberian terapi spesifik. ebagai tambahan,
kebutuhan oksigen, diuretik, dan terapi antikoagulan harus dinilai. emua pasien yang terpilih
untuk spesifik terapi harus menjalani right heart catheteri3ation (@H<) dan tes "asoreaktif.
Cntuk pasien yang positif "asoreaktif, terapi percobaan dengan <<? direkomendasikan.
Pasien-pasien yang respon dengan terapi ini harus dinilai ulang setelah &-0 bulan pengobatan.
Cntuk pasien dengan negatif tes "asoreaktif atau gagal dengan terapi <<?, terapi
spesifik dengan prostanoid, endotelin reseptor antagonis, dan phosphodiesterase + inhibitor
diindikasikan. gen yang dipilih sesuai dengan beratnya kelas fungsional penyakit dan
pemilihan juga dilakukan berdasarkan pengalaman dokter, ketersediaan obat, dan pilihan
pasien.
Cntuk pasien dengan fungsional kelas ;;, pilihan terapi pertama yaitu bosentan oral,
sildenafil oral, ambrisentan oral. Cntuk pasien dengan fungsional kelas ;;;, pilihan terapi
pertama bosentan oral, sildenafil oral, ambrisentan oral, iloprost inhalasi, treprostinil
intra"ena atau subkutan, epoprostenol intra"ena. Cntuk pasien dengan fungsional kelas ;8epoprostenol intra"ena lebih disarankan. @espon klinis yang tidak adekuat terhadap agen
tunggal mengindikasikan pemberian terapi kombinasi. khirnya, atrial septotomi dan
transplantasi paru dipilih untuk pasien-pasien yang tidak respon dengan terapi obat-obatan.
9' di sintesis oleh e9' merupakan "asodilator kuat dan dianggap memainkan
peran penting dalam mengatur tonus pembuluh darah paru. :fektor hilir dari 9' adalah
solu&le guanylate cyclase !sC" yang mensintesis messenger c7P sekunder. Peningkatan
kadar c$P menghasilkan "asodilatasi akut dan menurunkan agregasi platelet. :fek kronis
yaitu mencegah perubahan struktur pembuluh darah paru sehingga menurunkan afterload @8.@iociguat merupakan stimulator oral dari 9' reseptor s$< yang telah menunjukkan
"asodilatasi dan antiremodeling dalam studi preklinis. @iociguat juga memiliki efek sistemik
dan tidak selektif pada paru, rata-rata tekanan sistolik tetap / 11* mmHg. Penyelidikan lebih
lanjut diperlukan tapi riociguat dapat dianggap sebagai pilihan yang muncul dalam terapi HP
pada pilihan emergensi, termasuk pada pasien dengan <T:PH.
/. Aa#is Seri1'
Pada tahun 1>0*, serotonin dikaitkan dengan PH yang disebabkan oleh pil diet
tertentu, tapi, baru-baru ini, serotonin telah menjadi subjek penelitian yang tertarik di bidang
PH. erotonin dapat disintesis di dalam endotel paru dengan langkah membatasi akti"itas
tryptophan hydroxylase1 !#ph1" secara bertahap. #emudian ia dapat meleati masuk ke
dalam sel-sel otot polos melalui serotonin transporter (:@T) untuk menginisiasi proliferasi
dan!atau mengaktifkan reseptor serotonin pada sel otot polos paru untuk menimbulkan
proliferasi dan!atau kontraksi. erotonin juga dapat memediasi proliferasi fibroblast di paru
melalui :@T dan!atau reseptor serotonin. Hal ini disebut dengan Kserotonin hipotesisL untuk
PH. kti"itas serotonin reseptor, :@T dan Tph1 semua dapat meningkat pada PH klinis
dan eksperimental dan masing-masing menaarkan potensi target terapi yang unik. ?aik
serotonin reseptor antagonis dan penghambat serotonin transporter saat ini sedangdipertimbangkan sebagai untuk mem"erifikasi rele"ansi strategi terapi baru yang secara
khusus ditujukan terhadap proliferasi "askular.
-. hos!hodiesterase-1 Inhibitors1'
HP dikaitkan dengan peningkatan resistensi "askular akibat kontraksi berkelanjutan
dan peningkatan proliferasi sel otot polos "askular paru. bnormalitas tonus dan remodeling
pembuluh darah paru saling berhubungan paling tidak dikarenakan penurunan tingkat cyclic
nucleotide. Cyclic nucleotide phosphodiesterases (P:s) mempercepat hidrolisis dari cyclic
adenosine monophosphate (cP) dan c$P. ?eberapa penelitian menganalisis hipotesa
baha sel-sel otot polos "askular paru yang berasal dari PH idiopatik atau PH sekunder meningkatkan ekspresi dan akti"itas isoform P: sehingga menurunkan respon terhadap
agen yang meningkatkan cP seluler. Hal ini menunjukkan baha ekpresi dari beberapa
golongan P: merubah sel-sel otot polos pembuluh darah paru pada pasien dengan PH
dibandingkan dengan kontrol. esuai dengan peningkatan ekspresi P:s, tingkat agonis
stimulasi cP secara signifikan berkurang pada sel-sel otot polos "askular paru baik PH
idiopatik dan HP sekunder jika tidak ada penghambat P:. Penggunaan penghambat P:
spesifik dikarenakan peningkatan akti"itas P:1 dan P:& yang besar menyebabkan
penurunan le"el cP dan meningkatkan proliferasi sel-sel otot polos "askular paru.
pengobatan dengan target mengambat P:1 mempengaruhi @9 yang meningkatkan
akumulasi cP dan menghambat proliferasi selular supaya tidak semakin luas dari pasien-
pasien dengan PH dibandingkan kontrol. Hasil ini mengimpikasikan baha peningkatan
isoform P:, khususnya P:1<, berkontribusi untuk menurunkan cP dan meningkatkan
proliferasi sel-sel otot polos "askular paru. oleh karena itu, isoform P:1 dapat menjadi
target pengobatan masa depan untuk PH idiopatik dan PH sekunder.
e. "asoactive Intestinal e!tide 6;IP81'
ebuah konsep baru lebih lanjut untuk pengobatan PH berdasarkan 8;P, neuropeptida
yang terutama berfungsi sebagai neurotransmitter yang bertindak sebagai "asodilator sistemik
dan paru yang ampuh. Pemikiran untuk penggunaan 8;P adalah temuan berupa kekurangan
peptida ini dalam serum dan jaringan paru-paru pasien dengan PH idiopatik dengan
peningkatan regulasi yang sesuai reseptor. kibatnya, penggunaan 8;P menghasilkan sebuah
peningkatan yang substansial dari parameter hemodinamik tanpa efek samping yang
signifikan. ari penelitian yang dilakukan Petko" tahun %**& membuktikan baha 8;P
menurunkan mPP pada delapan pasien, peningkatan <' dan saturasi oksigen "ena
campuran. ata ini memberikan bukti yang cukup untuk penyelidikan lebih lanjut dari 8;Psebagai terapi baru dalam PH idiopatik.
$ambar . ekanisme respon dilatasi pulmonal terhadap obat-obatan spesifik dan
penghambat rho-kinase12
2.(.&. Tera+i Berrieasi +a-a T!"!a
Pendekatan pengobatan secara objektif pada pasien-pasien PH adalah mengurangi
gangguan fungsi dan memperpanjang hidup. Terapi berorientasi pada tujuan menggunakanindikator prognostik sebagai target pengobatan sehingga mampu memfasilitasi inter"ensi
engan pengamatan yang teliti terhadap gejala klinis, pemeriksaan fsik, pemeriksaan
:#$, foto rontgen thoraks, maka seorang dokter ahli jantung dapat mengarahkan diagnosis
suatu hipertensi pulmonal.
Perkembangan terkini telah menunjukkan kemajuan dalam penggunaan obat-obatan
spesifik untuk memperbaiki gejala penyakit. 'bat-obat yang tersedia saat ini meningkatkankapasitas latihan dan fungsional kelas pada pasien dengan PH. Percobaan acak juga
menunjukkan perbaikan dalam parameter hemodinamik dan aktu untuk perburukan klinis.
eskipun dampak terhadap kematian masih sedikit diteliti, strategi terapi yang baik
memberikan prognosis yang lebih baik khususnya pada pasien dengan PH. angat mungkin
baha terapi kombinasi akan menjadi dasar pengobatan PH di masa depan dan beberapa
agen baru akan menjadi bagian terapi untuk meningkatkan kualitas hidup, memperlambat
perkembangan penyakit dan meningkatkan kelangsungan hidup. rah masa depan
berorientasi pada pathogenesis PH yang belum diketahui sepenuhnya. Perubahan sel otot
polos arteri paru dan sel endotel arteri paru yang disebabkan beberapa cacat genetik dan
diperoleh mungkin juga merupakan penyebab utama timbulnya penyakit ini. engan
demikian, berbagai upaya yang diarahkan kepada perkembangan strategi terapi yang efektif
harus menargetkan gen, mekanisme molekuler, dan jalur pathogenesis penyakit PH.
Terapi inter"ensi ditujukan untuk mengkoreksi penyebab PH dan di beberapa kasus
lanjut merupakan terapi pilihan bagi kasus yang sudah sulit dikendalikan dengan obat-obatan.