Top Banner
BAB 1 PENDAHULUAN 1. PENDAHUL UAN Pulmonal Hipertensi (PH) adalah penyakit yang jarang pada bayi dan anak-anak, dan  penyakit ini dihubungkan dengan morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Pemahaman yang  baik tentang cara mengontrol mekanisme patofisiologi masih kurang. Terlebih lagi, sedikitnya penelitian yang terfokus pada populasi bayi dan anak. 1 eskipun pilihan terapi berkembang seiring dalam beberapa dekade terakhir, namun masih dijumpai banyak keterbatasan. Pada PH yang berat, perubahan progresif fungsi dan strukt ur dari pemb uluh darah paru menyebabk an penin gkatan hambatan pembuluh darah  paru, gagal jantung kanan, dan kematian. 1 anajemen termasuk pencegahan dan!atau pengobatan dari "asokonstriksi "askular  paru, perbaikan fungsi "entrikel kanan, pengobatan penyakit dasar (jika mungkin), dan usaha  pengurangan perubahan struktural "askular paru. #ebanyakan terapi-ter api yang ada saat ini menamb ah atau meng hambat faktor-fak tor, atau mediat or-mediato r yang berpe ran dalam kaskade, yang berasal dari endotel pembuluh darah paru. ediator yang termasuk dalam kas kad e ini yai tu nitric oxide/cyclic guanosine monophosphate  (c$P), prostasiklin, dan endothelin-1. #emampuan untuk mengembalikan struktur yang sudah berubah merupakan tujuan yang belum dapat dicapai. 1,%  Penatalaksanaan PH juga memerlukan berbagai perencanaan dan pertimbangan, tidak hanya memberikan obat saja. Penatalaksanaan perlu mempertimbangkan keparahan penyakit, keadaan umum dan edukasi, serta pilihan pengobatan yang diperkirakan memberikan efikasi yang optimal untuk perbaikan kondisi pasien. & 'leh karena itu, pemahaman yang benar tentang penyebab dan proses terjadinya PH  pada anak, manifestasi klinis dan penegakan diagnosis, serta penatalaksanaan yang tepat  perlu dikuasai oleh seorang ahli jantung untuk dapat memberikan pertolongan maksimal kepada pasien anak penderita PH. 1
33

Hipertensi Pulmonal Roni Baru

Jul 07, 2018

Download

Documents

Roni Armanda
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Hipertensi Pulmonal Roni Baru

8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru

http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 1/33

BAB 1

PENDAHULUAN

1. PENDAHULUAN

Pulmonal Hipertensi (PH) adalah penyakit yang jarang pada bayi dan anak-anak, dan penyakit ini dihubungkan dengan morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Pemahaman yang

 baik tentang cara mengontrol mekanisme patofisiologi masih kurang. Terlebih lagi,

sedikitnya penelitian yang terfokus pada populasi bayi dan anak.1

eskipun pilihan terapi berkembang seiring dalam beberapa dekade terakhir, namun

masih dijumpai banyak keterbatasan. Pada PH yang berat, perubahan progresif fungsi dan

struktur dari pembuluh darah paru menyebabkan peningkatan hambatan pembuluh darah

 paru, gagal jantung kanan, dan kematian.1

anajemen termasuk pencegahan dan!atau pengobatan dari "asokonstriksi "askular 

 paru, perbaikan fungsi "entrikel kanan, pengobatan penyakit dasar (jika mungkin), dan usaha

 pengurangan perubahan struktural "askular paru. #ebanyakan terapi-terapi yang ada saat ini

menambah atau menghambat faktor-faktor, atau mediator-mediator yang berperan dalam

kaskade, yang berasal dari endotel pembuluh darah paru. ediator yang termasuk dalam

kaskade ini yaitu nitric oxide/cyclic guanosine monophosphate  (c$P), prostasiklin, dan

endothelin-1. #emampuan untuk mengembalikan struktur yang sudah berubah merupakan

tujuan yang belum dapat dicapai.1,% 

Penatalaksanaan PH juga memerlukan berbagai perencanaan dan pertimbangan, tidak 

hanya memberikan obat saja. Penatalaksanaan perlu mempertimbangkan keparahan penyakit,keadaan umum dan edukasi, serta pilihan pengobatan yang diperkirakan memberikan efikasi

yang optimal untuk perbaikan kondisi pasien.&

'leh karena itu, pemahaman yang benar tentang penyebab dan proses terjadinya PH

 pada anak, manifestasi klinis dan penegakan diagnosis, serta penatalaksanaan yang tepat

 perlu dikuasai oleh seorang ahli jantung untuk dapat memberikan pertolongan maksimal

kepada pasien anak penderita PH.

1

Page 2: Hipertensi Pulmonal Roni Baru

8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru

http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 2/33

BAB 2

PEMBAHASAN

2.1. DEFINISI

Tekanan sistolik arteri pulmonal ( pulmonary artery / PA) normal pada anak dandeasa adalah &* mmHg dan tekanan rerata %+ mmHg pada pengukuran sejajar 

 permukaan laut. iagnosis PH ditegakkan ketika tekanan rerata P /%+ mmHg pada saat

istirahat yang diukur dengan kateterisasi jantung kanan pada pengukuran sejajar permukaan

laut. Tekanan P akan semakin tinggi jika diukur di tempat yang lebih tinggi. &,,+,0

Terdapat berbagai kisaran angka untuk menentukan keparahan dari suatu PH, pada

 beberapa kisaran, tekanan P bahkan melebihi tekanan sistemik. tatus dari suatu PH juga

 ber"ariasi, dapat statis dan dinamis. 

Tekanan P sistolik dari normal hingga * mmHg dikategorikan PH ringan, antara

*-2* mmHg PH sedang, dan di atas 2* mmHg dikategorikan PH berat. Tingkatan tekanan

arteri pulmonal biasanya diekspresikan dengan mPP (mean PP), yang dapat diukur dengan

rumus 3

PP 4 (P systolic pressure - P diastolic pressure ! &) 5 P diastolic pressure6 

PH juga dapat didefinisikan berdasarkan parameter hemodinamik yang ditemukan di

 berbagai kondisi klinis (tabel 1).

Tabel 1. #lasifikasi PH secara hemodinamik &

2.2. ETIOLOGI DAN KLASIFIKASI PH

2

Page 3: Hipertensi Pulmonal Roni Baru

8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru

http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 3/33

Penyebab dari PH secara patogenesis dapat dikelompokkan menjadi lima yakni1,%,&,,2 3

1. Peningkatan aliran sirkulasi pulmonal yang terjadi pada penyakit jantung kongenital

dengan pirau kiri ke kanan yang besar (pulmonal hipertensi hiperkinetik)

%. Hipoksia al"eoli

&. Peningkatan tekanan "ena pulmonalis

. Penyakit pembuluh darah paru primer 

+. Penyakit lainnya yang melibatkan parenkim paru atau pembuluh darah paru

Pada pembagian lainnya berdasarkan guideline ESC , PH secara klinis diklasifikasikan

menjadi lima kelompok besar, seperti terlihat pada tabel %.

Pada bayi dan anak, etiologi PH antara lain disebabkan karena 3  %,,0

1. Penyakit jantung kongenital dengan pirau dari kiri ke kanan, transposisi arteri besar,

ataupun lesi obstruktif di jantung kiri

%. Pulmonal hipertensi persisten pada neonatus

&. #elainan lainnya seperti displasia bronkopulmonal dan hernia diafragmatika %,

#lasifikasi dari penyakit jantung kongenital penyebab PH telah diperbarui dengan

membagi menjadi klasifikasi klinis dan anatomi-patofisiologi, seperti terlihat pada tabel &

dan tabel .

3

Page 4: Hipertensi Pulmonal Roni Baru

8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru

http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 4/33

Tabel %. #lasifikasi klinis PH%

4

Page 5: Hipertensi Pulmonal Roni Baru

8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru

http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 5/33

Page 6: Hipertensi Pulmonal Roni Baru

8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru

http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 6/33

Tabel . #lasifikasi anatomi-patofisiologi PH terkait penyakit jantung kongenital

6

Page 7: Hipertensi Pulmonal Roni Baru

8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru

http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 7/33

#lasifikasi lain berdasarkan  Pulmonary Vaskular Research nstitute !PVR" #ask 

 $orce  pada tahun %*11, membagi menjadi 1* kategori yang urutannya ditentukan

 berdasarkan frekuensi kunjungan ke klinik pediatrik.6

Tabel +. #lasifikasi PH pada pediatrik 6

Pada PH yang disebabkan kelainan jantung kongenital dapat dikelompokkan menjadi empat

kategori utama seperti terlihat pada tabel di baah ini.

Tabel 0. 7enis kelainan jantung kongenital penyebab HP0

7

Page 8: Hipertensi Pulmonal Roni Baru

8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru

http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 8/33

2.3. PATOGENESIS

Peningkatan aliran darah, resistensi "askular, atau keduanya akan menyebabkan PH.

Terlepas dari penyebabnya, PH biasanya melibatkan konstriksi dari arteriol pulmonal, yang

menyebabkan peningkatan resistensi "askular paru dan hipertrofi dari "entrikel kanan.&

8entrikel kanan yang tipis tidak mampu menahan beban tekanan yang lebih dari *-+* mmHg. 'leh karena itu, gagal jantung kanan akan muncul pada kondisi dimana terjadi

 peningkatan resistensi "askular paru secara tiba-tiba. 

 9amun, jika peningkatan tekanan darah paru terjadi secara perlahan, akan terjadi

hipertrofi "entrikel kanan yang mampu mentoleransi PH ringan (dengan tekanan sistolik 

 berkisar +* mmHg) tanpa menimbulkan gejala klinis. 7ika kemudian terjadi penambahan

 beban seperti penyakit parenkim paru, hipoksia al"eolar, atau asidosis yang menimbulkan

 penambahan tekanan yang hampir menyamai tekanan sistemik, maka mungkin terjadi gagal

 jantung kanan. Patogenesis terjadinya PH dapat dibagi menjadi terutama kategori, yakni 3

1. PH hiperkinetik

%. Hipoksia al"eolar 

&. Hipertensi "ena pulmonalis

. Penyakit "askular paru primer 

Terlepas dari penyebab dan proses terjadinya PH, peningkatan tekanan arteri

 pulmonal akan menyebabkan perubahan anatomis pada pembuluh darah paru ,6

1 Hiperkinetik PH adalah akibat dari defek jantung kongenital dengan pirau besar dari kiri

ke kanan. #lasifikasi Heath dan :dards membagi menjadi 0 tingkatan. $rade ;-;;;

dianggap sebagai kelainan yang re%ersi&le, dan grade ;8-8; sudah bersifat irre%ersi&le

dimana PH akan tetap terjadi alaupun stimulus pencetusnya dikoreksi. 'leh karena itu,

adanya PH yang ire%ersi&le menjadi kontraindikasi dilakukannya tindakan operatif.

% Perubahan "askular yang progresif yang terjadi pada PH primer adalah sama dengan yang

terjadi pada defek jantung kongenital.

& Pada hipertensi "ena pulmonal, arteri pulmonal menunjukkan hipertrofi medial yang berat

dan fibrosis intima. 9amun kelainan tersebut terbatas hingga tingkat ;;; saja, dan

re%ersi&le bila penyebabnya dikoreksi.

2.4. PATOFISIOLOGI

1. 7ika PH berat terjadi secara tiba-tiba pada keadaan "entrikel kanan tidak siap (nonhipertrofi), maka gagal jantung kanan akan segera muncul. <ontoh dari keadaan ini

adalah anak bayi yang mengalami obstruksi jalan nafas akut atau pasien deasa yang

mengalami tromboemboli paru massif. 

%. Pada keadaan PH yang kronis, terjadi hipertrofi dan dilatasi yang bertahap dari

"entrikel kanan. Tekanan di "entrikel kanan meningkat sejalan dengan hipertrofi dan

tekanan di arteri pulmonal dapat melebihi tekanan darah sistemik.  

&. Penurunan curah jantung dapat terjadi karena sedikitnya dua mekanisme 3 

a. Peningkatan berlebihan cairan dan tekanan di "entrikel kanan mengganggu

fungsi jantung, utamanya karena terganggunya perfusi koroner ke "entrikelkanan yang telah mengalami hipertrofi dan dilatasi dan penurunan fungsi

8

Page 9: Hipertensi Pulmonal Roni Baru

8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru

http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 9/33

"entrikel kiri. isfungsi "entrikel kiri terjadi karena pergeseran septum

inter"entrikel yang kuat ke arah kiri dikarenakan kelebihan "olume di

"entrikel kanan. 8entrikel kanan yang dilatasi juga mengganggu struktur 

"entrikel kiri dan menurunkan komplians dari "entrikel kiri, sehingga akan

terjadi peningkatan tekanan akhir diastolik =8 dan tekanan di = yang akanmemperburuk "asokonstriksi pulmonal.

 b. Peningkatan yang mendadak dari resistensi "askular paru akan menurunkan

%enous return ke = sehingga terjadi hipotensi.

. :dema paru dapat terjadi seiring dengan peningkatan tekanan di =. Terjadi

kerusakan langsung pada dinding arteriol kecil pada proksimal dari area yang

 berkonstriksi yang menjadi faktor utama terjadinya edema paru. #erusakan ini lebih

mungkin terjadi jika tidak dijumpai hipertrofi lapisan media dari otot polos.  

+. Penurunan saturasi oksigen dapat terjadi. Hipoksemia, asidosis, dan sesekali

hiperkapnia terjadi karena kongesti "ena pulmonal, penekanan pada jalan nafas kecil,atau pirau intrakardiak, yang akan memperparah hipertensi pulmonal. 

2.5. MANIFESTASI KLINIS

Terlepas dari etiologinya, manifestasi klinis dari PH akan sama bila terdapat

 peningkatan tekanan yang cukup bermakna. %,,>

namnese %,,>

Pada anamnesis dijumpai 3

1. esak nafas dan mudah lelah bila berakti"itas adalah gejala paling aal dan paling

sering dikeluhkan. ?eberapa pasien juga diikuti dengan riayat nyeri kepala.

%. esak nafas pada saat istirahat dijumpai pada kasus yang sudah lanjut.

&. inkop, presinkop atau nyeri dada juga muncul pada saat berakti"itas, yang

mencerminkan perjalanan penyakit yang sudah lanjut dengan curah jantung yang

sudah menetap.

. @iayat defek jantung atau gagal jantung pada saat bayi dan anak dijumpai pada

kebanyakan kasus sindrom eisenmenger.

+. Pasien dengan penyakit paru dapat juga mengeluhkan episode batuk atau mengi.

0. ?atuk darah (terkait dengan infark pulmonal sekunder karena trombosis) terjadi

 belakangan dan sesekali fatal.

Pemeriksaan Aisik  %,,>

Pada pemeriksaan fisik dijumpai 3

1. ianosis dengan atau tanpa clu&&ing  dapat dijumpai. 8ena jugular distensi dengan

 penonjolan pada gelombang B.

9

Page 10: Hipertensi Pulmonal Roni Baru

8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru

http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 10/33

%. enyut "entrikel kanan yang terangkat dan teraba pada saat palpasi pada area

 parasternal kiri.

&. Terdapat suara % satu atau terpecah sempit, dengan P% yang keras. E'ection click dan

early diastolic decrescendo murmur  dari regurgitasi pulmonal biasanya dijumpai di

daerah tengah dari parasternal kiri. urmur holosistolik dari regurgitasi tricuspid jugadapat terdengar pada daerah baah sekitar parasternal kiri.

. Tanda-tanda gagal jantung kanan seperti hepatomegali dan edema kaki dapat

dijumpai.

+. ritmia muncul pada tahap lanjutan.

0. Pasien dengan penyakit penyertanya akan memunculkan gejala dari penyakit

 penyertanya.

:lektrokardiografi %,,>

Pada pemeriksaan :#$ dijumpai 3

1. ijumpai right axis de%iation (@) dan (@8H) dengan atau tanpa strain dijumpai

 pada PH yang berat.

%. Pelebaran atrium kanan biasanya terlihat pada fase lanjut.

Aoto Thoraks %,,>

Pada pemeriksan foto thoraks dijumpai 3

1. Ckuran jantung normal atau sedikit membesar dengan atau tanpa pembesaran

"entrikel kanan. #ardiomegali akan muncul bila sudah terjadi <HA

%. egmen pulmonal yang menonjol disertai pelebaran hilus dengan corakan paru yang

 bersih adalah karakteristik khas

&. Pada eksaserbasi akut, maka edema paru dapat terlihat

:kokardiografi %,,>

Pemeriksaan ekokardiografi biasanya mengidentifikasi beberapa hal berikut 3

1. Pembesaran atrium dan "entrikel kanan, dengan ukuran "entrikel kiri yang normal

atau kecil

%. Penebalan septum inter"entrikel dan gerakan abnormal dari region septal sebagai

akibat dari peningkatan "olume berlebihan di "entrikel kanan

&. Penebalan dinding bebas "entrikel kanan dan disfungsi "entrikel kanan sulit untuk 

dilihat dan diukur 

ari ekokardiografi juga dapat dilakukan pengukuran semikuantitatif terhadap keparahan PH,

sebagai berikut 3

1. Pergerakan katup yang abnormal pada mode :cho

%. eptum inter"entrikular bergeser ke kiri kearah "entrikel kiri pada echo % dimensi

:kokardiografi oppler 3 

a. #ecepatan maksimum dari regurgitasi trikuspid pada pemeriksaan continous (a%e

 )oppler digunakan untuk estimasi tekanan sostolik di P

10

Page 11: Hipertensi Pulmonal Roni Baru

8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru

http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 11/33

 b. Pada pasien dengan defek seperti P atau 8 , kecepatan maksimum pada pirau

tersebut dapat menjadi estimasi pengukuran tekanan di "entrikel kanan atau arteri

 pulmonal.

c. #ecepatan regurgitasi pulmonal pada saat akhir diastolik dapat mengestimasi ukuran

tekanan diastolik di arteri pulmonal.

#ateterisasi 7antung #anan

#ateterisasi jantung kanan merupakan pemeriksaan pasti untuk menegakkan PH dan

menentukan keparahan. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan apakah peningkatan resistensi

"askular paru dikarenakan "asokonstriksi yang masih aktif atau karena perubahan yang sudah

 permanen. Hal ini dapat dinilai dengan pemberian alfa adrenoreseptor bloker seperti

tolaDoline atau dengan melakukan tes oksigen.%,

Pengukuran reakti"itas "askular paru dilakukan untuk mengidentifikasi apakah pasien

akan mendapatkan manfaat dengan pemberian obat spesifik jangka panjang.  Acute

%asodilator challenge hanya dilakukan dengan obat yang bekerja singkat, aman, dan mudah

diinjeksikan serta tidak menimbulkan efek sistemik. @espon positif ditunjukkan dengan

 penurunan tekanan rerata pulmonal E 1* mmHg untuk mendapatkan tekanan rerata absolut

* mmHg dengan curah jantung yang tetap atau meningkat. 1,%,

PH tidak sinonim dengan penyakit pembuluh darah paru, karena tekanan darah paru

dapat meningkat hanya karena terjadinya peningkatan aliran darah di paru. Pasien pulmonal

hipertensi dengan peningkatan aliran darah paru memperlihatkan perbedaan klinis dan resiko

operasi dibandingkan dengan pada pasien yang hipertensi pulmonalnya disebabkan

 peningkatan resistensi "askular. 'leh karena itu, keselamatan operasi yang didasarkan hanya

kepada tekanan arteri pulmonal saja tidak dapat digunakan dan informasi mengenai aliran

darah paru juga harus disertakan sehingga resistensi dapat diukur pula.0

@esistensi "askular paru memperlihatkan status pembuluh paru lebih akurat. Pada

 pemeriksaan kateterisasi jantung kanan, beberapa informasi harus diukur untuk dapat

menentukan resistensi. @esistensi total "askular paru merupakan penjumlahan dari seluruh

resistensi yang harus dihadapi oleh "entrikel kanan termasuk 3

a* precapillary pulmonary %askular &ed 

&* postcapillary &ed c* mitral %al%e

d* le+t %entricular +illing pressure*

8ariabel berikut ini perlu diukur saat pemeriksaan yakni 3 tekanan arteri pulmonal

(sistolik, diastolik dan rerata), tekanan atrium kanan, tekanan kapiler paru ( pulmonary (edge

 pressure / p(p), dan tekanan "entrikel kanan. aturasi oksigen di "ena ka"a superior, arteri

 pulmonal dan arteri sistemik juga perlu diukur. emua "ariabel ini penting untuk menentukan

resistensi "askular paru. %

Pengukuran yang akurat terhadap PFP diperlukan untuk menegakkan diagnosis PH

dikarenakan gagal jantung kiri. engan PFP / 1+ mmHg menyingkirkan diagnosis PH prekapiler.%

11

Page 12: Hipertensi Pulmonal Roni Baru

8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru

http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 12/33

Pemeriksaa Pe!"a# Lai1$2$4$%$&

1. 8entrikulografi radionukleotidan dapat menginformasikan fungsi "entrikel kanan. 

%.  ,ung per+usion scan dapat memperlihatkan pola perfusi di paru.

&. Tes fungsi paru memperlihatkan penurunan kapasitas "ital paru ataupun

hiperreakti"itas bronkus, yang dapat menjadi salah diagnosis menjadi asma.  

. <T can menentukan keberadaan dan keparahan PH berdasarkan diameter dari

cabang utama arteri pulmonal. 

+. Tes latihan seperti 0 minute (alk test  berguna untuk e"aluasi pasien deasa dengan

PH. Pada saat ini, belum ada nilai referensi untuk standar kemampuan orang deasa

dan anak terhadap tes ini, namun tes ini berguna untuk melihat progresi"itas penyakit

dan respons terhadap pengobatan. 

0. ?iopsi paru berguna untuk menilai apakah operasi masih bermanfaat untuk pasien,

akan tetapi perubahan "askular paru tidak terjadi secara seragam di seluruh lapangan

 paru, dan penemuan biopsi tidak berkorelasi erat dengan perjalanan alamiah dari

 penyakit tersebut. ata hemodinamik pada pemeriksaan kateterisasi jantung kanan

lebih akurat memprediksi keselamatan operasi dibandingkan dengan data biopsi.  

2.%. KELAINAN SPESIFIK 

emua jenis PH yang tersebut pada klasifikasi klinis telah ditemukan pada anak,

namun mayoritas pasien dengan PH terkait dengan kelainan jantung kongenital dengan pirau

kiri ke kanan dan HP bentuk idiopatik!diturunkan. ?erikut akan diuraikan beberapa kelainan

spesifik yang terkait PH pada anak.

HP idiopatik dan herediter 1*

PH primer telah diklasifikasikan ulang pada simposium FH' tahun %** dan dire"isi

 pada ana Point %**6 untuk memperbaiki pemahaman tentang PH baaan. PH idiopatik 

mengacu pada PH tanpa penyebab yang jelas pada pasien tanpa riayat keluarga menderita

PH. PH herediter adalah pasien yang memiliki % atau lebih anggota keluarga yang menderita

PH atau pasien dengan riayat keluarga menderita PH yang telah ditemukan kelainan

genetiknya. PH herediter dibagi menjadi mutasi ?P@% dengan =#1 atau mutasi :9$

dengan atau tanpa hereditary hemorrhagic telangiectasis (HHT).

 Persistent pulmonary hypertension o+ the ne(&orn !PP#."1110

#ondisi penyakit ini biasanya  sel+-limiting   kecuali jika ada penyebab yang

irre%ersi&le  seperti penyakit paru kronik karena prematur. Hipoplasia al"eolar, biasanya

dijumpai bersamaan dengan displasia, teridentifikasi ketika pasien sulit dilepaskan dari

"entilator.

isplasia ?ronkopulmonal

12

Page 13: Hipertensi Pulmonal Roni Baru

8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru

http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 13/33

isplasia bronkopulmonal sering terjadi pada bayi prematur, dengan insidensi +*G

 pada bayi dengan berat badan lahir +**-2+* gram, dan sekitar 1*G pada bayi dengan berat

 badan lahir kurang dari 1+** gr. #eadaan ini merupakan akibat dari penggunaan "entilasi

mekanik yang berkepanjangan yang digunakan sebagai terapi pada sindrom distress

 pernafasan akut.Pada keadaan ini beberapa ditemukan hipertensi sitemik dan pada ekokardiografi

ditemukan hipertrofi dinding "entrikel kiri. Penangannya adalah dengan pemberian diuretik,

digoksin dan oksigen yang diteruskan dengan pemberian oksigen di rumah. elain ketiga di

atas, juga diperhatikan kecukupan kalori, protein dan "itamin untuk pertumbuhan dan

 perbaikan jaringan.

Hernia diafragmatika

Pada keadaan ini PH terjadi karena hipoplasia paru yang terjadi karena adanya organ

abdominal yang mengalami kesalahan posisi di rongga dada. ebagai akibatnya akan terjadi

distress pernafasan pada bayi. efek yang terjadi kebanyakan di paru kiri. Hernia

diafragmatika adalah keadaan emergensi untuk dilakukan pembedahan.

2.'. DIAGNOSIS

iagnosis ditegakkan berdasarkan 3%,

1. namneses dan pemeriksaan fisik mengarah pada PH

%. Pemeriksaan non in"asif dapat mengarahkan dengan jelas suatu PH. Pemeriksaan non

in"asif juga dapat menegakkan etiologi suatu kelainan jantung kongential penyebab

PH.

&. #ateterisasi jantung kanan merupakan pemeriksaan pasti untuk menegakkan PH dan

menentukan keparahan.

lgoritme penegakan diagnosis PH dapat dilihat pada gambar 1. lgoritma ini

digunakan pada pasien deasa dan juga disarankan untuk digunakan pada pasien anak. Pada

algoritma ini proses diagnosis diarahkan pada penyakit yang lebih sering menyebabkan PH

yakni grup % (penyakit jantung kiri) dan grup & (penyakit paru), kemudian dilanjutkan dengan

menyingkirkan diagnosis penyakit tromboemboli kronik, dan bila tidak ditemukan maka baru

dilanjutkan penjajakan kepada grup 1 dan grup +.%

13

Page 14: Hipertensi Pulmonal Roni Baru

8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru

http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 14/33

$ambar 1. lgoritma diagnosis PH%

2.(. PENATALAKSANAAN

#ebanyakan kasus PH sulit untuk diobati dan tidak mungkin kembali normal jika

 penyebabnya tidak dihilangkan. Aokus utama harus berupa pencegahan dan menghilangkan

 penyebab jika memungkinkan. #etika penyakit obstruksi "askular paru sudah terjadi,

mengembalikan ke kondisi yang semula biasanya tidak mungkin.1

#eputusan untuk mengobati penyakit dengan spesifik terapi ditentukan berdasarkan

FH' fungsional kelas dan respon dari tes "asoreaktif. Csia pasien juga penting karena tidak 

semua obat yang digunakan pada orang deasa dengan HP aman pada anak-anak.1

Terapi PH tidak bisa hanya dengan obat-obatan saja, tetapi merupakan strategi yang

lebih kompleks termasuk melakukan e"aluasi keparahan penyakit, pendekatan umum, terapi

14

Page 15: Hipertensi Pulmonal Roni Baru

8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru

http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 15/33

suportif, penilaian reakti"itas "askular, estimasi efikasi pengobatan, dan kombinasi berbagai

obat disertai inter"ensi.% tujuan dari terapi adalah memperbaiki gejala, kualitas hidup dan

kelangsungan hidup.

2.(.1. E)a*!asi Ke+ara,a2

:"aluasi keparahan dilakukan dengan melihat parameter klinis, ekokardiografi,

kapasitas fungsional, penanda biokimia, dan kateterisasi jantung kanan. ecara klinis

digunakan klasifikasi kemampuan fungsional dari FH' (tabel 2).

Tabel 2. #lasifikasi fungsional PH berdasarkan FH'

ecara komprehensif berbagai parameter digunakan untuk menentukan status pasien

menjadi stabil dan memuaskan, stabil namun belum memuaskan, dan tidak stabil dan

mengalami perburukan. Parameter tersebut juga bermanfaat untuk menentukan prognosis.

#ondisi stabil dan memuaskan adalah kondisi yang memenuhi kriteria pada kolom &etter 

 prognosis2 pada tabel 6 di baah ini.

15

Page 16: Hipertensi Pulmonal Roni Baru

8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru

http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 16/33

Tabel 6. Parameter penilaian keparahan, stabilitas dan prognosis HP.

2.(.2. Pei*aia !m!m -i!"!ka !!k me/e#a, +ei#kaa ekaa PA *e0i,

*a"! aa! me#0ai km+*ikasia1%$1'

• 'lahraga kompetisi dan latihan kekuatan otot dikontraindikasikan

• Perjalanan ke dataran tinggi dan penerbangan degan pesaat komersil

dihindari atau dibatasi

• enghindari obat-obatan bersifat "asokonstriktor termasuk dekongestan

dengan komposisi α-adrenergik.

• Pemberian oksigen sesuai dengan kebutuhan

• $agal jantung diobati dengan digoin dan diuretik dan diet rendah garam.

• ritmia jantung diobati

• :ritroperesis parsial dilakukan pada polisitemia dan sakit kepala

• Penggunanaan nitrogliserin untuk nyeri dada dihindari karena dapat

menambah rasa nyeri• 8aksinasi influenDa tiap tahun dan "aksinasi penumokokkus per + tahun

• Pneumonia harus diobati segera dan agresif untuk mencegah krisis PH yang

mengancam kehidupan

• ehidrasi harus dicegah dan!atau diobati

• iet dan!atau terapi medis digunakan untuk mencegah konstipasi, karena

"alsa"a maneu"er dapat memicu episode sinkop

2.(.3. Tera+i s!+ri 2$13$14$1%

a. Oksi#e

16

Page 17: Hipertensi Pulmonal Roni Baru

8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru

http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 17/33

ebuah studi kecil menunjukkan pemberian oksigen meningkatkan kelangsungan

hidup jangka panjang pada anak dengan sindroma eisenmenger. Pada anak-anak 

dengan PH, direkomendasian pada pasien dengan hipoksemia dengan Pa'% I 0*

mmHg, dalam kondisi infeksi paru atau gagal jantung kanan yang berat.

0. Aika#!*aPemakaian antikoagulan pada anak dengan PH belum dipublikasikan secara baik.

Perubahan trombotik pada mikrosirkulasi paru telah diketahui pada PH idiopatik.

'leh karena itu, jika tidak ada kontraindikasi, pemakaian arfarin jangka panjang

direkomendasikan dengan target ;9@ %-&.

/. Di#i

#egunaan digoin tidak terbukti pada terapi PH, namun, digoin mungkin berguna

 pada pasien dengan atrial fibrilasi dan pasien PH dengan gagal jantung yang masih

simptomatik dengan terapi medis.

-. Di!reik

Terapi diuretik berguna untuk pasien gagal jantung kanan dengan gejala (kongesti

li"er, edema). Terapi diuretik diberikan hati-hati karena pasien PH cenderung

 preload-depedent .

e. Ir+ik

ukungan inotropik intra"ena jangka pendek dipertimbangkan pada pasien dengan

gagal jantung kanan yang dekompensasi.

. Lai,a isik 

=atihan fisik memberikan keuntungan pada pasien-pasien dengan PH. uatu penelitian randomi3ed controlled  trial  (@<T) menunjukkan peningkatan kapasitas

latihan pada pasien-pasien PH yang mengikuti program latihan. =atihan fisik

memperbaiki fungsional kelas FH' dan puncak pengambilan oksigen meskipun

hal ini tidak memperbaiki abnormalitas hemodinamik. elain itu, ada bukti yang

 berkembang baha pasien-pasien dengan PH yang berat mengalami penurunan

massa otot perifer, dan kejadian dapat dikoreksi dengan adanya program

rehabilitasi. Hal ini menunjukkan baha latihan otot skeletal berperan penting

dalam terapi pasien dengan PH.

2.(.4. O0a0aa s+esiik 

a. Calcium channel blocker  677B8 2$13$15$1%

Hipertrofi otot polos, hiperplasia dan "asokonstriksi telah lama diketahui

 berkontribusi terhadap patogenesis dari HP idiopatik sehingga sejak tahun

1>6*an digunakan "asodilator terutama golongan pemblok kanal kalsium.

#etika hanya %*G pasien deasa dengan HP idiopatik yang respon dengan

 pemblok kanal kalsium oral, respon yang lebih tinggi ditunjukkan pada pasien anak 

yaitu / *G. Pemblok kanal kalsium golongan dihidropiridin, seperti nifedipin dan

amlodipin yang bekerja pada otot polos pembuluh darah merupakan obat yang

17

Page 18: Hipertensi Pulmonal Roni Baru

8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru

http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 18/33

lebih diutamakan sedangkan pemblok kanal kalsium inotropik negatif seperti

"erapamil harus dihindari. nak-anak biasanya membutuhkan dosis yang lebih

tinggi (contoh, nifedipin *,%-*,& mg!kg!dosis) tapi dosis optimal masih tidak jelas.

'bat ini harus diberikan secara hati-hati dan dosis ditritasi sesuai toleransi.

Pasien yang tidak respon jangan diberikan pemblok kanal kalsium karena dapatmemperburuk kondisi klinis (hipotensi sistemik, edema paru, gagal jantung kanan

dan kematian). 7ika pasien tidak menunjukkan perbaikan mencapai fungsional

kelas ; atau ;; setelah beberapa bulan pemakaian pemblok kanal kalsium, pasien

harus dipertimbangkan sebagai yang tidak respond dan terapi lain harus dimulai.

0. Prsai-

Prostasiklin merupakan "asodilator yang diproduksi oleh endotel. Prostasiklin

terlihat memiliki efek paling poten untuk inhibisi agregasi platelet dan terlihat

memiliki efek sitoprotektif dan antiproliferatif. Termasuk di dalam golongan ini

adalah epoprostenol, iloprost, treprostinil, dan beraprost. %,1& ;loprost inhalasi telah

digunakan untuk terapi PH pada anak dengan berbagai derajat keberhasilan. alam

 praktiknya, sulit untuk pemberian iloprost inhalasi secara efektif pada anak dengan

%-& jam sekali.10

/. Aa#is rese+r e-,e*i 9 E:A

kti"asi dari sistem endotelin telah didemonstrasikan pada plasma dan jaringan

 paru penderita PH. Falaupun belum jelas apakah peningkatan endotelin

merupakan penyebab atau akibat dari PH, terdapat data yang mendukung

keterlibatan sistem endotelin pada patogenesis PH.  Endothelin 1  mencetuskan"asokonstriksi dan efek mitogenik di jaringan otot polos "askular paru dengan

cara berikatan dengan reseptor endothelin A  dan endothelin 4. termasuk dalam

golongan ini adalah bosentan, sitaentan, dan ambrisentan. %,1& ?osentan telah

menunjukkan keamanan dan efikasi dalam pengobatan PH idiopatik pada anak.

Pada studi ?@:TH:-&, farmakokinetik bosentan pada pasien pediatrik dengan

PH dan deasa sehat adalah sama, dan terapi dengan bosentan menunjukkan

 perbaikan hemodinamik. ?osentan telah digunakan pada PH dengan penyakit

 jantung baaan dan penyakit jaringan ikat. ?osentan diindikasikan pada pasien

anak dengan PH idiopatik kelas ;;; dan ;8. ata terbaru menunjukkan pengobatan

aal dengan bosentan pada anak dengan PH kelas ;; memberi keuntungan.10

-. I,i0ir s-ieserase i+e 5

;nhibisi dari enDim fosfodiesterase tipe + menghasilkan "asodilatasi melalui jalur 

 9P!c$P. elain efek "asodilator terdapat juga efek antiproliferatif. Termasuk 

dalam golongan ini adalah sildenafil, tadalafil, dan "ardenafil. %,&,1& ildenafil

dilaporkan dapat meningkatkan kapasitas latihan, menurunkan PP, dan

memperbaiki gejala pada deasa dan anak dengan PH. 9amun, kebanyakan studi

 pada anak terbatas pada penelitian yang kecil. osis biasanya dimulai dengan *,%+-

18

Page 19: Hipertensi Pulmonal Roni Baru

8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru

http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 19/33

*,+ mg!kg!-6 jam. osis ditingkatkan sesuai dengan respon dan dosis maksimum

% mg!kg! jam.10 

e. Niri i-e

 9' yang diberikan secara inhalasi adalah agen yang telah banyak diteliti dan

 paling luas digunakan pada fase akut. #etika diberikan "ia inhalasi, 9' berdifusimeleati al"eolus menuju otot polos dan menghasilkan relaksasi. 9' kemudian

 berdifusi ke darah dimana ia akan diinakti"asi oleh hemoglobin. 'leh karena itu,

efek 9' adalah untuk membuka "entilasi dan memperbaiki %entilation-per+usion

matching .1*,1+,10

. Tera+i Km0iasi1%

Terapi kombinasi dengan memakai obat-obat PH dengan target yang berbeda telah

diadopsi secara luas untuk pasien-pasien yang menunjukkan perburukan klinis

meskipun pengobatan secara monoterapi telah optimal. Penggunaan kombinasi

obat yang bekerja pada jalur yang berbeda yang terlibat dalam patogenesis PH

dapat memaksimalkan keuntungan secara klinis pada pasien PH. Tapi, semua studi

terapi kombinasi sampai saat ini hanya terbatas pada pasien deasa.

#elas 'bat gent osis :fek amping

igitalis igoin ?erdasarkan usia dan berat badan

+ mcg!kg oral % sehari sampai usia

1* tahun, kemudian + mcg!kg 1

sehari dengan ma dosis *,1%+

mg!hari

?radikardi

iuretik ?eberapa jenis =oop diuretik, thiaDid, dan

spironolakton berdasarkan berat

 badan

'"eriduresis dapat

menyebabkan penurunan

 preload pengisian @8

'ygen 'ygen engan nasal kanul ditingkatkan

aliran oksigen sampai target

saturasi '% tercapai

liran oksigen yang terlalu

tinggi dapat menyebabkan

lubang hidung kering dan

menyebabkan epistaksis dan

rhinitis

ntikoagulan Farfarin Target ;9@ 1,+-%. Target ;9@ yang

lebih tinggi diperlukan bila ada

riayat thrombosis atau

hiperkoagulasi

-@isiko antikoagulan pada

anak harus seimbang dengan

keuntungan.

-:fek teratogen

<<? 9ifedipin osis aal 3 *,1-*,% mg!kg oral

&!hari

@entang dosis 3 %-& mg!kg!hari

aksimal dosis3 16* mg!hr 

?radikardia, penurunan <',

edema perifer, kemerahan,

hiperplasia gusi, dan

konstipasi

<<? mlodipin osis aal3 *,1-*,& mg!kg!hr oral

@entang dosis3 %,+-2,+ mg!hr 

aksimal dosis3

1* mg!hr 

?radikardia, penurunan <',

edema perifer, kemerahan,

hiperplasia gusi, dan

konstipasi<<? iltiaDem osis aal3 *,+ mg!kg!hr oral ?radikardia, penurunan <',

19

Page 20: Hipertensi Pulmonal Roni Baru

8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru

http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 20/33

&!hari

@entang dosis3 &-+ mg!kg!hari

aksimal dosis3

&0* mg!hari

edema perifer, kemerahan,

hiperplasia gusi, dan

konstipasi

P:+

;nhibitor 

ildenafil Csia I 1thn3 *,+-1 mg!kg &!hr oral

?? I %* kg3 1* mg &!hr oral?? / %* kg3 %* mg &!hr oral

Pemberiannya diunda pada kasus

 premature sampai "askularisasi

retina berkembang

-akit kepala, kongesti

nasal, kemerahan, agitasihipotensi, kurang

 pengelihatan dan

 pendengaran, priapismus

-Hindari nitrat

P:+

;nhibitor 

Tadalafil osis aal3 *,+-1 mg!kg!h

osis ma3 * mg!hr oral

iberikan hanya pada anak-anak /

& tahun

-akit kepala, kongesti

nasal, kemerahan, agitasi

hipotensi, kurang

 pengelihatan dan

 pendengaran, priapismus

-Hindari nitrat:@ ?osentan osis aal diberikan J dari dosis

 pemeliharaan

osis pemeliharaan3

??I 1* kg3 % mg!kg %!hr 

?? 1*-%* kg3 &1,%+ mg %!hr 

?? /%*-* kg3 0%,+ mg %!hr 

??/* kg3 1%+ mg %!hr 

-Hepatotoksik, retensi

cairan, teratogenik,

infertilitas pria,

-enurunkan efek sildenafil

:@ mbrisentan @entang dosis3 +-1* mg!hr oral

Pemakaian pada anak I + tahun

 belum diteliti

Hepatotoksik, retensi cairan,

teratogenik, infertilitas pria

Prostacyclin :poprostenol ;8 continuousosis aal3 1-% ng!kg!min

Tidak ada dosis maksimal

Pada pasien anak, +* dan 6*

ng!kg!min i"

#emerahan, nyeri pada kakidan tulang, sakit kepala, dan

diare, hipotensi sistemik 

Prostacyclin Treprostinil ;" or sc

osis aal % ng!kg!min

Tidak ada dosis maksimal

Pada pasien anak, +* dan 6*

ng!kg!min. dosis dapat ditingkatkan

sesuai kebutuhan

;nhalasi3 diberikan per 0 jam

'ral3 pada anak dosis belum

die"aluasi

-#emerahan, nyeri otot,

sakit kepala, dan diare

merupakan efek samping

yang umum.

-@asa nyeri pada pemberian

injeksi subkutan.

-'bat inhalasi dapat

memperburuk gejala saluran

nafas yang reaktif.

Pada pemberian oral

meningkatkan efek samping

$; tract.

Prostacyclin ;loprost osis untuk anak belum ditentukan

tapi biasanya 0-> kali per hari,

selama 1*-1+ menit

iaali dengan dosis %-+ mcg dan

dinaikkan ke dosis + mcg bila

-#emerahan dan sakit

kepala adalah efek samping

yang biasa muncul

-Hipotensi

-Half-life singkat-'bat inhalasi dapat

20

Page 21: Hipertensi Pulmonal Roni Baru

8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru

http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 21/33

ditoleransi memperburuk gejala saluran

nafas yang reaktif 

Tabel >. Terapi obat-obatan pada PH anak 1

$ambar % . ekanisme yang memicu PH sebagai target untuk pengobatan farmakologi12 

2.(.5. Ier)esi

a. Aria* Se+mi

1$4$15$1%

nak-anak dengan PH dan sinkop yang berulang tidak mampu menjaga kardiak 

output melalui  shunting   dari  patent +oramen o%ale. trial septotomi memungkinkan pirau

kanan ke kiri, dekompresi "entrikel kanan, meningkatkan output sistemik dan pengantaran

oksigen sistemik meskipun terjadi penururnan saturasi oksigen arteri sistemik. trial

septotomi menghasilkan perbaikan klinis yang signifikan, keuntungan dan efek hemodinamik 

yang lama saat istirahat, dan kecendrungan meningkatkan kelangsungan hidup.

;ndikasi atrial septotomi 3

• #egagalan dengan terapi medis yang maksimal dengan gagal "entrikel kanan

yang menetap dan!atau sinkop berulang.• ebagai jembatan untuk transplantasi

• #etika tidak ada terapi lain yang dapat dipilih

ilatasi balon bertahap adalah prosedur pilihan. =ubang interatrial dibuat dengan

menusukkan jarum 4rocken&rough, kemudian dilebarkan menggunakan kateter balon secara

 progresif. Penurunan saturasi oksigen arteri 1*G atau peningkatan tekanan =8 pada akhir 

diastolik 16 mmHg menghalangi pelebaran lanjut.

Hanya dilakukan di pusat kesehatan yang berpengalaman untuk PH

#ontraindikasi atrial septotomi 3

21

Page 22: Hipertensi Pulmonal Roni Baru

8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru

http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 22/33

a) gagal "entrikel kanan berat

 b) m@P / %* mmHg

c) P8@; / ++ Cnit!m%

d) aturasi oksigen istirahat I >*G

e) =8:P / 16 mmHg

sebelum prosedur 3

optimalkan fungsi jantung dengan tekanan pengisian jantung kanan yang cukup dan

 penambahan inotropik jika diperlukan

selama prosedur 3

a) supplemen oksigen

 b) sedasi yang cukup untuk mencegah kecemasan

c) monitoring "ariable (=P, a'% dan m@P)

d) memperhatikan defek I 1*G penurunan saturasi oksigen

setelah prosedur 3

optimalkan pengantaran oksigen dengan transfusi +a/ke- /e**s

Tabel 1*. @ekomendasi untuk meminimalkan kematian berhubungan dengan prosedur atrial

septotomi

0. Tras+*aasi1$4$15$1%

Transplantasi jantung paru pada anak, berdasarkan registry nternational Society +or 

 eart and ,ung #ransplantation menunjukkan tingkat sur"i"al 0+G dalam % tahun dan *G

dalam + tahun.

unculnya terapi penyakit spesifik untuk PH berat telah mengurangi pasien rujukan

untuk program transplantasi paru. 9amun, hasil jangka panjang dari pasien yang diobati

secara medis masih belum jelas dan transplantasi harus tetap menjadi pilihan penting bagi

mereka yang gagal pada terapi tersebut. tudi menunjukkan baha sampai %+G dari pasien

dengan PH idiopatik mungkin gagal untuk memperbaiki terapi penyakit spesifik dan prognosis pasien yang tetap dengan FH' kelas fungsional ;;; atau ;8 cenderung buruk.

ehingga transplantasi jantung paru adalah prosedur pilihan. #elangsungan hidup & tahun

dari pasien yang mengalami transplantasi paru-paru atau jantung paru untuk PH idiopatik 

adalah sekitar +*G. Faktu transplantasi adalah penting. Pedoman saat merujuk pasien untuk 

e"aluasi tranpantasi adalah sebagai berikut3

- FH' fungsional kelas ;;; atau ;8

- m@P / 1* mmHg

- mPP / +* mmHg

-<; I %,+ =!min!m%

- #egagalan untuk meningkatkan fungsional meskipun terapi medis sudah diberikan.

22

Page 23: Hipertensi Pulmonal Roni Baru

8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru

http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 23/33

- Penyakit progresif cepat

/. T,rm0e-arere/m

Penanganan ini khusus diindikasikan untuk pasien dengan chronic throm&oem&olic

 pulmonary hypertension (<T:PH). <T:PH adalah salah satu bentuk yang paling umum dariPH. 9amun demikian pre"alensi secara keseluruhan sangat sulit untuk ditentukan karena

tidak semua pasien punya riayat emboli paru akut, secara klinis emboli akut dapat tidak 

muncul dan akhirnya <T:PH dapat berkembang tanpa adanya emboli paru sebelumnya. Pada

kasus penyakit ini mungkin diaali dengan trombus atau lesi inflamasi pada "askular paru

dan kemudian proses remodeling "askular paru dimulai yang menjadi aal berkembangnya

PH.10

ntikoagulan oral sangat penting sebagai terapi medis pada pasien-pasien ini tetapi

tromboendarterectomy paru tetap menjadi pengobatan pilihan karena memiliki potensi

kuratif. 9amun pilihan operasi hanya mungkin dilakukan pada pasien-pasien terpilih.

emang, keputusan untuk melanjutkan ke tromboendarterectomy paru pada pasien dengan

<T:PH didasarkan pada faktor objektif dan subjektif, yang mana secara hati-hati ditentukan

selama e"aluasi preoperatif. #riteria pertama dan paling penting untuk potensi inter"ensi

 bedah adalah akses ke trombus yang ditentukan melalui angiografi. Teknik bedah ini

memungkinkan pemindahan trombus kronis yang lokasinya proksimal meluas ke arteri

utama, lobus, dan arteri segmental. #riteria kedua melibatkan hemodinamik yang signifikan

atau penurunan "entilasi sebagai konsekuensi dari tromboemboli obstruksi pembuluh darah

 paru kronis. #rieteria ketiga adalah tidak adanya komorbiditas.10

ekitar *** operasi tromboendarterectomy paru telah dilakukan di seluruh dunia dan

memberikan hasil yang sangat baik dengan rata-rata kematian I +-1*G. Tren yang signifikan

dalam peningkatan sur"i"al dengan meningkatnya pengalaman tim bedah ditunjukkan oleh

ayer (%*1*) yang melaporkan kematian aal 1*,>G pada %1* operasi yang dilakukan pada

tahun 1>>-%**& dan +,%G dari %*1 operasi pada tahun %**&-%**>. ngka kematian jangka

 panjang rendah pada pasien-pasien yang bertahan hidup dalam aktu & bulan post operasi.

Pada suatu studi obser"asional yang diikuti 1&2 pasien, hanya 0 orang (G) yang meninggal

setelah tahun di follo-up. tudi yang sama menunjukkan angka kematian dalam 1 dan &

tahun berkisar 1G dan 0G pada pasien-pasien yang bertahan hidup setelah dilakukanoperasi.10

2.(.%. Tera+i Ber-asarka K*asiikasi k*iis

da beberapa pertimbangan khusus dan perbedaan indikasi terapi untuk setiap grup

HP, seperti yang ditunjukkan pada tabel 11.12

23

Page 24: Hipertensi Pulmonal Roni Baru

8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru

http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 24/33

Tabel 11. Terapi berdasarkan klasifikasi klinis

Gr!+ I

Terapi pasien pada grup ini didasarkan pada terapi spesifik karena tidak ada terapi utama

yang spesifik khususnya pada pasien-pasien dengan PH idiopatik. Terapi primer 

dmungkinkan hanya pada PH yang berhubungan dengan penyakit lain. Terapi suportif 

dengan oksigen untuk memperbaiki hipoksemia dan diuretik untuk mengobati retensi cairan,

digunakan bila dibutuhkan. Pemberian antikoagulan diindikasikan pada pasien-pasien dengan

PH idiopatik.12

Gr!+ 2

Terapi primer merupakan terapi utama pada pasien-pasien pada grup ini dan terdiri dari

 pengobatan yang berdasarkan penyebab. Terapi spesifik harus dihindari pada kebanyakan

 pasien pada grup ini karena dapat membahayakan, seperti yang didemonstrasikan pada

sebuah percobaan acak yang menunjukkan efek yang membahayakan dari epoprostenol

terhadap angka kematian pasien dengan PH dan disfungsi "entrikel kiri yang berat.

24

Page 25: Hipertensi Pulmonal Roni Baru

8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru

http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 25/33

Penjelasan yang mungkin dari efek ini adalah ketidakmampuan dari "entrikel kiri untuk 

menghadapi peningkatan aliran darah dari pembuluh darah paru yang mengalami dilatasi.12

Gr!+ 3

Terapi primer juga merupakan terapi utama pada grup ini. emang, setiap pengobatan dapatmenunda perkembangan alami dari penyakit paru dan mengurangi hilangnya fungsi paru

yang nampaknya memberikan dampak yang menguntungkan terhadap PH. elain itu, koreksi

hipoksemia dengan oksigen memainkan peran penting pada pasien-pasien ini. Pengobatan

dengan oskigen terus menerus meningkatkan kelangsungan hidup pada pasien dengan PP'# 

dan Pa'% di baah ++ mmHg, meskipun efek pada hemodinamik paru hanya terlihat ringan.

Terapi spesifik tidak disetujui oleh A pada pasien PH dengan kelompok ini dan

 beberapa panel pedoman melarang untuk menggunakannya pada populasi, kecuali dalam

konteks percobaan klinis. eskipun demikian, kadang-kadang hal ini dipertimbangkan pada

 pasien-pasien yang masih dengan fungsional kelas ;;;-;8 meskipun koreksi hipoksemia dan

optimalisasi terapi berdasarkan penyakit yang mendasari, khususnya jika tingkat keparahan

PH tidak sesuai dengan tingkat keparahan parenkim paru. Terapi spesifik pasien-pasien di

grup ini harus diberikan dengan hati-hati karena potensinya untuk memperburuk mismatch

"entilasi-perfusi dan meningkatkan hipoksemia.12

Gr!+ 4

ntikoagulan adalah terapi medis utama untuk pasien pada grup ini dan nilainya didasarkan

 pada bukti klinis baha antikoagulan mencegah emboli paru berulang. 9amun demikian, adayang menunjukkan baha antikoagulan yang bermanfaat pada pasien dengan <T:PH masih

kurang. Tromboendarterectomy adalah terapi bedah utama untuk pasien-pasien tertentu.

Terapi spesifik dapat dipertimbangkan pada pasien PH kelompok ini yang tetap dengan FH'

kelas fungsional ;;;-;8 bahkan setelah diberikan antikoagulan atau tromboendarterectomy.

Terapi farmakologis juga bisa bertindak sebagai jembatan untuk inter"ensi bedah atau

digunakan pada pasien yang tidak dapat di operasi lagi dan mereka dengan PH persisten atau

 berulang setelah tromboendarterectomy paru. :poprostenol dan sildenafil telah diuji pada

 pasien <T:PH dengan beberapa efek hemodinamik yang menguntungkan. #asiat bosentan

telah diteliti dalam uji coba terkontrol secara acak dimana bosentan secara signifikan

memperbaiki pembuluh darah paru dan <;, dibandingkan dengan plasebo. 9amun, kapasitas

latihan (diukur dengan 0FT) tidak meningkat.12

Gr!+ 5

Terapi primer, diarahkan pada penyebab yang mendasari, menunjukkan terapi utama pada

grup ini. Penelitian kecil telah membahas peran terapi spesifik pada pasien-pasien PH yang

 berhubungan dengan sarcoidosis menunjukkan intra"ena epoprostenol memberikan respon

yang baik pada kebanyakan pasien.12

25

Page 26: Hipertensi Pulmonal Roni Baru

8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru

http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 26/33

2.(.'. Tera+i 0er-asarka Ke*as !#sia*

a. F!#sia* ke*as 11'

engingat keterbatasan fungsional ringan, tidak ada indikasi yang jelas untuk 

 pengobatan pada pasien-pasien ini kecuali untuk terapi primer jika ada penyakit yang terkaitmenyebabkan PH. Pada pasien dengan PH idiopatik dan respon positif terhadap tes

"asoreaktif, <<?s mungkin efektif. Terapi suportif jarang diindikasikan.

0. F!#sia* ke*as II$III$I;1'

Pasien-pasien die"aluasi untuk pemberian terapi spesifik. ebagai tambahan,

kebutuhan oksigen, diuretik, dan terapi antikoagulan harus dinilai. emua pasien yang terpilih

untuk spesifik terapi harus menjalani right heart catheteri3ation (@H<) dan tes "asoreaktif.

Cntuk pasien yang positif "asoreaktif, terapi percobaan dengan <<? direkomendasikan.

Pasien-pasien yang respon dengan terapi ini harus dinilai ulang setelah &-0 bulan pengobatan.

Cntuk pasien dengan negatif tes "asoreaktif atau gagal dengan terapi <<?, terapi

spesifik dengan prostanoid, endotelin reseptor antagonis, dan phosphodiesterase + inhibitor 

diindikasikan. gen yang dipilih sesuai dengan beratnya kelas fungsional penyakit dan

 pemilihan juga dilakukan berdasarkan pengalaman dokter, ketersediaan obat, dan pilihan

 pasien.

Cntuk pasien dengan fungsional kelas ;;, pilihan terapi pertama yaitu bosentan oral,

sildenafil oral, ambrisentan oral. Cntuk pasien dengan fungsional kelas ;;;, pilihan terapi

 pertama bosentan oral, sildenafil oral, ambrisentan oral, iloprost inhalasi, treprostinil

intra"ena atau subkutan, epoprostenol intra"ena. Cntuk pasien dengan fungsional kelas ;8epoprostenol intra"ena lebih disarankan. @espon klinis yang tidak adekuat terhadap agen

tunggal mengindikasikan pemberian terapi kombinasi. khirnya, atrial septotomi dan

transplantasi paru dipilih untuk pasien-pasien yang tidak respon dengan terapi obat-obatan.

26

Page 27: Hipertensi Pulmonal Roni Baru

8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru

http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 27/33

$ambar &. lgoritma terapi HP berdasarkan kelas fungsional FH'1+,10,12

2.(.(. O0aO0a ke*as 0ar! -a*am +erkem0a#a

a. Rho-Kinase Inhibitor: Fasudil 17 

 Rho-kinase  berperan penting pada PH, dimana rho-kinase meningkatkan kontraksi

sel-sel otot polos pembuluh darah dengan cara menghambat myosin +os+atase  dan

mengaktifkan efektor hilir. ebaliknya, ekspersi yang lebih dari endothelial .5 synthase

(e9') dan migrasi yang lebih rendah dari sel-sel inflamasi ditunjukkan ketika rho-kinase

dihambat. ebuah studi klinis terbaru menunjukkan akti"asi rho-kinase pada pasien dengan

PH. kti"itas rho-kinase dalam sirkulasi neutrofil meningkat secara signifikan pada pasien

PH dibandingkan dengan kontrol. khirnya, korelasi signifikan antara akti"itas rho-kinase

dan keparahan dan durasi PH telah dilaporkan. Pada model hean, pengobatan dengan

 penghambat rho-kinase tampaknya memperbaiki disfungsi endotel, meningkatkan ekspresi

e9', menekan hiperkontraksi dan proliferasi sel-sel otot polos pembuluh darah dan

mengurangi migrasi sel-sel inflamasi. Pada studi terbaru yang membandingkan fasudil,

golongan penghambat rho-kinase  yang poten dan selektif dengan bosentan dan sildenafil

 pada model tikus monocrotaline yang diinduksi PH. Aasudil monotrerapi maupun

kombinasi dengan sildenafil atau bosentan menjaga denyut nadi,  stroke %olume  dan

kontraktilitas @8 normal, dan menurunkan resistensi "askular paru dan dilatasi @8. Hasil ini

menunjukkan baha penghambat rho-kinase mungkin dapat menjadi agen terapi baru untuk 

PH.0. Stimulator and activator of soluble guanylate cyclase< :i/i#!a1'

27

Page 28: Hipertensi Pulmonal Roni Baru

8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru

http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 28/33

 9' di sintesis oleh e9' merupakan "asodilator kuat dan dianggap memainkan

 peran penting dalam mengatur tonus pembuluh darah paru. :fektor hilir dari 9' adalah

 solu&le guanylate cyclase !sC" yang mensintesis messenger c7P  sekunder. Peningkatan

kadar c$P menghasilkan "asodilatasi akut dan menurunkan agregasi platelet. :fek kronis

yaitu mencegah perubahan struktur pembuluh darah paru sehingga menurunkan afterload @8.@iociguat merupakan stimulator oral dari 9' reseptor s$< yang telah menunjukkan

"asodilatasi dan antiremodeling dalam studi preklinis. @iociguat juga memiliki efek sistemik 

dan tidak selektif pada paru, rata-rata tekanan sistolik tetap / 11* mmHg. Penyelidikan lebih

lanjut diperlukan tapi riociguat dapat dianggap sebagai pilihan yang muncul dalam terapi HP

 pada pilihan emergensi, termasuk pada pasien dengan <T:PH.

/. Aa#is Seri1'

Pada tahun 1>0*, serotonin dikaitkan dengan PH yang disebabkan oleh pil diet

tertentu, tapi, baru-baru ini, serotonin telah menjadi subjek penelitian yang tertarik di bidang

PH. erotonin dapat disintesis di dalam endotel paru dengan langkah membatasi akti"itas

tryptophan hydroxylase1 !#ph1" secara bertahap. #emudian ia dapat meleati masuk ke

dalam sel-sel otot polos melalui serotonin transporter (:@T) untuk menginisiasi proliferasi

dan!atau mengaktifkan reseptor serotonin pada sel otot polos paru untuk menimbulkan

 proliferasi dan!atau kontraksi. erotonin juga dapat memediasi proliferasi fibroblast di paru

melalui :@T dan!atau reseptor serotonin. Hal ini disebut dengan Kserotonin hipotesisL untuk 

PH. kti"itas serotonin reseptor, :@T dan Tph1 semua dapat meningkat pada PH klinis

dan eksperimental dan masing-masing menaarkan potensi target terapi yang unik. ?aik 

serotonin reseptor antagonis dan penghambat serotonin transporter saat ini sedangdipertimbangkan sebagai untuk mem"erifikasi rele"ansi strategi terapi baru yang secara

khusus ditujukan terhadap proliferasi "askular.

-. hos!hodiesterase-1 Inhibitors1'

HP dikaitkan dengan peningkatan resistensi "askular akibat kontraksi berkelanjutan

dan peningkatan proliferasi sel otot polos "askular paru. bnormalitas tonus dan remodeling

 pembuluh darah paru saling berhubungan paling tidak dikarenakan penurunan tingkat cyclic

nucleotide. Cyclic nucleotide phosphodiesterases (P:s) mempercepat hidrolisis dari cyclic

adenosine monophosphate (cP) dan c$P. ?eberapa penelitian menganalisis hipotesa

 baha sel-sel otot polos "askular paru yang berasal dari PH idiopatik atau PH sekunder meningkatkan ekspresi dan akti"itas isoform P: sehingga menurunkan respon terhadap

agen yang meningkatkan cP seluler. Hal ini menunjukkan baha ekpresi dari beberapa

golongan P: merubah sel-sel otot polos pembuluh darah paru pada pasien dengan PH

dibandingkan dengan kontrol. esuai dengan peningkatan ekspresi P:s, tingkat agonis

stimulasi cP secara signifikan berkurang pada sel-sel otot polos "askular paru baik PH

idiopatik dan HP sekunder jika tidak ada penghambat P:. Penggunaan penghambat P:

spesifik dikarenakan peningkatan akti"itas P:1 dan P:& yang besar menyebabkan

 penurunan le"el cP dan meningkatkan proliferasi sel-sel otot polos "askular paru.

 pengobatan dengan target mengambat P:1 mempengaruhi @9 yang meningkatkan

akumulasi cP dan menghambat proliferasi selular supaya tidak semakin luas dari pasien-

28

Page 29: Hipertensi Pulmonal Roni Baru

8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru

http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 29/33

 pasien dengan PH dibandingkan kontrol. Hasil ini mengimpikasikan baha peningkatan

isoform P:, khususnya P:1<, berkontribusi untuk menurunkan cP dan meningkatkan

 proliferasi sel-sel otot polos "askular paru. oleh karena itu, isoform P:1 dapat menjadi

target pengobatan masa depan untuk PH idiopatik dan PH sekunder.

e. "asoactive Intestinal e!tide 6;IP81'

ebuah konsep baru lebih lanjut untuk pengobatan PH berdasarkan 8;P, neuropeptida

yang terutama berfungsi sebagai neurotransmitter yang bertindak sebagai "asodilator sistemik 

dan paru yang ampuh. Pemikiran untuk penggunaan 8;P adalah temuan berupa kekurangan

 peptida ini dalam serum dan jaringan paru-paru pasien dengan PH idiopatik dengan

 peningkatan regulasi yang sesuai reseptor. kibatnya, penggunaan 8;P menghasilkan sebuah

 peningkatan yang substansial dari parameter hemodinamik tanpa efek samping yang

signifikan. ari penelitian yang dilakukan Petko" tahun %**& membuktikan baha 8;P

menurunkan mPP pada delapan pasien, peningkatan <' dan saturasi oksigen "ena

campuran. ata ini memberikan bukti yang cukup untuk penyelidikan lebih lanjut dari 8;Psebagai terapi baru dalam PH idiopatik.

$ambar . ekanisme respon dilatasi pulmonal terhadap obat-obatan spesifik dan

 penghambat rho-kinase12

2.(.&. Tera+i Berrieasi +a-a T!"!a

Pendekatan pengobatan secara objektif pada pasien-pasien PH adalah mengurangi

gangguan fungsi dan memperpanjang hidup. Terapi berorientasi pada tujuan menggunakanindikator prognostik sebagai target pengobatan sehingga mampu memfasilitasi inter"ensi

29

Page 30: Hipertensi Pulmonal Roni Baru

8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru

http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 30/33

segera dan peningkatan terapi sebelum kondisi pasien memburuk. Peran penting dalam

strategi ini adalah dengan identifikasi berbagai parameter yang berkorelasi dengan risiko

kerusakan dan kematian. ?eberapa data menunjukkan fungsional kelas FH' adalah penanda

 prognostik paling tepat, dengan 0F dan beberapa parameter hemodinamik.12

$ambar +. lgoritma terapi berdasarkan tujuan pada pasien PH12

2.&. P:OGNOSIS

ebelum era terapi PH, kebanyakan anak-anak dengan PH idiopatik meninggal dalam

1-% tahun diagnosis, sedangkan orang deasa memiliki kelangsungan hidup rata-rata %-&

tahun. ngka morbiditas dan mortalitas ber"ariasi dan tergantung pada usia, tingkat PH,

subtipe, dan respon terhadap terapi "asodilator. #ematian mungkin terjadi sebagai akibat

gagal jantung kanan akut dan kronis dan hubungannya dengan aritmia. elain itu, pasien

dapat dipengaruhi oleh komplikasi yang terkait dengan output jantung yang rendah. nak-

anak yang respon dengan obat "asodilator jangka pendek memiliki tingkat ketahanan hidup

>*G dalam + tahun, sedangkan anak-anak yang tidak respon tingkat ketahanan hidupnya &&G

dalam + tahun.1

BAB 3

KESIMPULAN

Pulmonal hipertensi merupakan kondisi medis yang memberkan mortalitas dan

morbiditas yang cukup tinggi pada anak. PH dapat terjadi sebagai penyakit primer atau

sekunder sebagai komplikasi dari penyakit lain, terutama jantung dan paru.

30

Page 31: Hipertensi Pulmonal Roni Baru

8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru

http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 31/33

engan pengamatan yang teliti terhadap gejala klinis, pemeriksaan fsik, pemeriksaan

:#$, foto rontgen thoraks, maka seorang dokter ahli jantung dapat mengarahkan diagnosis

suatu hipertensi pulmonal.

Perkembangan terkini telah menunjukkan kemajuan dalam penggunaan obat-obatan

spesifik untuk memperbaiki gejala penyakit. 'bat-obat yang tersedia saat ini meningkatkankapasitas latihan dan fungsional kelas pada pasien dengan PH. Percobaan acak juga

menunjukkan perbaikan dalam parameter hemodinamik dan aktu untuk perburukan klinis.

eskipun dampak terhadap kematian masih sedikit diteliti, strategi terapi yang baik 

memberikan prognosis yang lebih baik khususnya pada pasien dengan PH. angat mungkin

 baha terapi kombinasi akan menjadi dasar pengobatan PH di masa depan dan beberapa

agen baru akan menjadi bagian terapi untuk meningkatkan kualitas hidup, memperlambat

 perkembangan penyakit dan meningkatkan kelangsungan hidup. rah masa depan

 berorientasi pada pathogenesis PH yang belum diketahui sepenuhnya. Perubahan sel otot

 polos arteri paru dan sel endotel arteri paru yang disebabkan beberapa cacat genetik dan

diperoleh mungkin juga merupakan penyebab utama timbulnya penyakit ini. engan

demikian, berbagai upaya yang diarahkan kepada perkembangan strategi terapi yang efektif 

harus menargetkan gen, mekanisme molekuler, dan jalur pathogenesis penyakit PH.

Terapi inter"ensi ditujukan untuk mengkoreksi penyebab PH dan di beberapa kasus

lanjut merupakan terapi pilihan bagi kasus yang sudah sulit dikendalikan dengan obat-obatan.

31

Page 32: Hipertensi Pulmonal Roni Baru

8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru

http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 32/33

DAFTA: PUSTAKA

1. bman H, Hansmann $, rcher =, et al. Pediatric Pulmonary Hypertension3

$uidelines Arom the merican Heart ssociation and merican Thoracic ociety.

Circulation* %*1+M1-06.%. $alie 9, Hoeper , Humbert , et al. $uidelines for the diagnosis and treatment of 

 pulmonary hypertension 3 The 7oint Task Aorce for the iagnosis and Treatment of 

Pulmonary Hypertension of the :uropean ociety of <ardiology (:<) and the :uropean

@espiratory ociety (:@), endorsed by the ;nternational ociety of Heart and =ung

Transplantation (;H=T). Eur eart 8* %*1+M1-+6.

&. Auster, 8, Falsh, @., Harrington, @, et al. urst9s #he eart . :disi ketigabelas. <hina3

c$ra HillM %*11.

. yung #P. Pediatric Cardiology +or Practitioners. Philadelphia3 osby :lse"ier. :disi

kelima. %**6.+. ?raunald :.  4raun(ald:s eart )isease A #ext&ook o+ Cardio%askular 7edicine.

Philadelphia3 :lse"ier aunders. :disi kesembilan. %*1%.

0. Fertheimer and oller, 7H. Pulmonary Hypertension and <ongenital Heart isease.

 Ann #hor )is* 1>2&310.

2. imonneau, g, $alie n, @ubin =7, et al. <linical <lassification of Pulmonary

Hypertension.  8 Am Coll Cardiol* %**M&3+N1%.

6. <erro 7, bman , iaD $, et al. consensus approach to the classification of pediatric

 pulmonary hypertensi"e "askular disease 3 @eport from the P8@; pediatric Taskforce,

Panama %*11. Pulm Circ* %*11M13 %60->6.

>. $orenflo , ebus , datia ;, et al. 9eonatal and <hildhood Pulmonary Hypertension -

n Cpdate (%*1%). 8 Clin Exp Cardiolog* %*1%M36.

1*. 'ishi P, atar , and Aineman 7@. d"ances in the anagement of Pediatric Pulmonary

Hypertension. Resp Care* %*11M+0.

11. Haorth $. The management of pulmonary hypertension in children*  S * Arch )is

Child* %**6M>&30%*N0%+.

1%. <astaneda @, $reenough and #hetrial ?.  Pulmonary hypertension in the

ne(&orn*  Ped Resp Re%ie(* %**+M03111N110.

1&. ?uck =. Cpdate on Therapies for Pulmonary rterial Hypertension in <hildren*

 Pediatric Pharmacotherapy ;ni%ersity o+ Virginia Children:s ospital   %*1&M1>.1. 7ohnson @, ehta , $ranton 7T. nticoagulation in pulmonary arterial hypertension3 a

Oualitati"e systematic re"ie. Eur Respir 8* %**0M%6(+)3>>>-1**.

1+. llen H, riscoll 7, haddy @:, et al. oss and dams Heart isease in ;nfants,

<hildren, and dolescents. Philadelphia3 =ippincott Filliams & Filkins. :disi kedelapan.

%*1&.

10. Qunus ?. <linical Practice $uidelines3 anagemenet of Pulmonary rterial

Hypertension. Putrajaya3 edical e"elopment i"ision inistry oh Health alaysia.

%*1131-11>.

12. Auso =. ?aldi A, and i Perna . Therapeutic strategies in pulmonary hypertension.

 $ront* Pharmacol  %*11M %3%1.

32

Page 33: Hipertensi Pulmonal Roni Baru

8/19/2019 Hipertensi Pulmonal Roni Baru

http://slidepdf.com/reader/full/hipertensi-pulmonal-roni-baru 33/33