BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI RS PENDIDIKAN: RSUD BUDHI ASIH STATUS PASIEN KASUS II Nama Mahasiswa : Fathia Rachmatina Pembimbing : Dr. Daniel Effendi, SpA NIM : 030.08.099 Tanda tangan : IDENTITAS PASIEN Nama : By. Ny E Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 7 hari Suku Bangsa : Jawa Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 5 April 2013 Agama : Islam Alamat : Jl. Kampung Baru I RT 008/RW005 Pendidikan : - Orang tua / Wali Ayah : Ibu : Nama : Tn. T Nama : Ny. E Umur : 30 tahun Umur : 27 tahun Alamat : Jl. Kampung Baru I Alamat : Jl. Kampung Baru I Pekerjaan : Karyawan Swasta Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Penghasilan : Rp. 1000.000 Penghasilan : - Suku bangsa : Jawa Suku bangsa : Jawa
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
RS PENDIDIKAN: RSUD BUDHI ASIH
STATUS PASIEN KASUS II
Nama Mahasiswa : Fathia Rachmatina Pembimbing : Dr. Daniel Effendi, SpA
NIM : 030.08.099 Tanda tangan :
IDENTITAS PASIEN
Nama : By. Ny E Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 7 hari Suku Bangsa : Jawa
Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 5 April 2013 Agama : Islam
Alamat : Jl. Kampung Baru I RT 008/RW005
Pendidikan : -
Orang tua / Wali
Ayah : Ibu :
Nama : Tn. T Nama : Ny. E
Umur : 30 tahun Umur : 27 tahun
Alamat : Jl. Kampung Baru I Alamat : Jl. Kampung Baru I
Pekerjaan : Karyawan Swasta Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Penghasilan : Rp. 1000.000 Penghasilan : -
Suku bangsa : Jawa Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Hubungan dengan orang tua : pasien merupakan anak kandung
I. RIWAYAT PENYAKIT
A. ANAMNESIS
Dilakukan secara alloanamnesis dengan
Lokasi : Ruang Perinatologi
Tanggal / waktu : 11 April 2013 pk. 12.30 WIB
Tanggal masuk : 11 April 2013
Keluhan utama : Badan berwarna kuning sejak 7 jam SMRS
Keluhan tambahan : -
A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Pasien datang ke Poliklinik Anak RSUD Budhi Asih dengan keluhan badan kuning sejak 7
jam SMRS. Kuning timbul secara tiba-tiba, awalnya Ibu OS mengatakan, kedua pipi OS yang
terlebih dahulu terlihat kekuningan. Kemudian warna kekuningan menjalar ke leher, dada,
perut, punggung, dan kedua paha. Adanya demam disangkal, tidak ada muntah, batuk, pilek,
maupun kejang. BAB berwarna kuning, ± 2 – 3 x/hari, BAK biasa, berwarna kekuningan.
Pasien diberi minum ASI sejak lahir, hisapan minum baik. Pasien lahir di RSUD
Budhi Asih pada tanggal 5 April 2013 secara SC atas indikasi ketuban pecah dini 15 jam,
pukul 15.03. Pasien sempat dirawat bersama ibu di ruang perawatan RSUD Budhi Asih
selama 4 hari.
Golongan darah ibu AB+, ayah O+, anak O+. Pasien merupakan anak pertama.
B. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA
Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur
Alergi (-) Difteria (-) penyakit jantung (-)
Cacingan (-) Diare (-) Penyakit ginjal (-)
DBD (-) Kejang (-) Radang paru (-)
Otitis (-) Morbili (-) TBC (-)
Parotitis (-) Operasi (-) Lain-lain (-)
Kesimpulan Riwayat Penyakit yang pernah diderita: pasien belum pernah menderita
keluhan seperti sekarang maupun mengidap penyakit lain.
C. RIWAYAT KEHAMILAN / KELAHIRAN
KEHAMILAN
Morbiditas kehamilan Tidak ada penyakit selama kehamilan
Perawatan antenatal
Rutin kontrol ke klinik bidan 1 bulan
sekali dan sudah mendapat imunisasi
vaksin TT
KELAHIRAN Tempat persalinan RSUD Budhi Asih
Penolong persalinan Dokter Obsgyn
Cara persalinan SC ai KPD 15 jam
Masa gestasi Cukup bulan, 40 minggu
Keadaan bayi
Berat lahir : 3400 gr
Panjang lahir : 50 cm
Lingkar kepala : 32,5 cm
Langsung menangis ( + )
Kemerahan ( + )
Nilai APGAR : 8/9
Kelainan bawaan : tidak ada
Kesan: Pasien dilahirkan secara SC ai KPD 15 jam
D. RIWAYAT MAKANAN
Umur
(bulan)ASI/PASI Buah / Biskuit Bubur Susu Nasi Tim
0 – 2 ASI - - -
Kesimpulan riwayat makanan : Pasien minum ASI, hisapan minum baik
E. RIWAYAT IMUNISASI
Vaksin Dasar ( umur )
BCG - - -
DPT / PT - - -
Polio - - -
Campak - - -
Hepatitis B - - -
Kesimpulan riwayat imunisasi : Pasien belum diberikan imunisasi
F. RIWAYAT KELUARGA
a. Corak Reproduksi
NoTanggal lahir
(umur)
Jenis
kelaminHidup
Lahir
matiAbortus
Mati
(sebab)
Keterangan
kesehatan
1. 5 April 2013 Perempuan + - - - (Pasien)
b. Riwayat Pernikahan
Ayah / Wali Ibu / Wali
Nama Tn. T Ny. E
Perkawinan ke- 1 1
Umur saat menikah 29 tahun 26 tahun
Pendidikan terakhir STM SMP
Agama Islam Islam
Suku bangsa Jawa Jawa
Keadaan kesehatan Sehat Sehat
Kosanguinitas - -
Penyakit, bila ada - -
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang pernah menderita penyakit seperti pasien. Tidak ada yang
menderita penyakit kuning, atau penyakit hati pada keluarga pasien
G. RIWAYAT LINGKUNGAN PERUMAHAN
Pasien tinggal bersama ayah, ibu, dan neneknya di sebuah rumah tinggal di perumahan
dengan dua kamar tidur, satu kamar mandi, dapur, beratap genteng, berlantai keramik,
berdinding tembok.
Keadaan rumah cukup luas, pencahayaan baik, ventilasi baik.
Sumber air bersih dari air PAM. Air limbah rumah tangga disalurkan dengan baik dan
pembuangan sampah setiap harinya diangkut oleh petugas kebersihan.
Kesimpulan Keadaan Lingkungan : Cukup baik
II. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 11 April 2013 jam 12.45 WIB)
A. Status Generalis
Keadaan Umum
Kesan Sakit : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Keadaan lain : anemis (-), ikterik (+), sianosis (-), dyspnoe (-)
Data Antropometri
Berat Badan sekarang : 3400 gr Lingkar Kepala : 32,5 cm
Ballard Score:
NCB-SMK Gestasi 40 minggu
Tanda Vital
Nadi : 134 x / menit, kuat, isi cukup, ekual kanan dan kiri, regular
Tekanan Darah : -
Napas : 32 x / menit, tipe abdomino-torakal, inspirasi : ekspirasi = 1 : 2
Suhu : 36,6 ºC, axilla (diukur dengan termometer air raksa)
KEPALA : Normocephali, sutura belum menutup
RAMBUT : Rambut hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut, cukup tebal
WAJAH : Wajah simetris, tidak ada pembengkakan, luka atau jaringan parut
MATA :
Sklera ikterik : +/+ Lagofthalmus : -/-
Konjunctiva anemis : -/- Cekung : -/-
Exophthalmus : -/- Kornea jernih : +/+
Strabismus : -/- Lensa jernih : +/+
Nistagmus : -/- Pupil : bulat, isokor
Refleks cahaya : langsung +/+ , tidak langsung +/+
TELINGA :
Bentuk : normotia Tuli : -/-
Nyeri tarik aurikula : -/- Nyeri tekan tragus : -/-