Hil (s) Reponible

BAGIAN ILMU BEDAH LAPORAN KASUS FAKULTAS KEDOKTERAN Desember 2015 UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

HERNIA INGUINALIS LATERALIS

Disusun Oleh:

Nabil Bachmid110 210037

Pembimbing:dr. BAHARUDDIN, Sp.B

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

MAKASSAR

2015

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa

Nama : Nabil Bachmid

NIM : 110210037

Universitas : Muslim Indonesia

Laporan Kasus : Hernia Inguinalis Lateralis

Hari/Tanggal baca :

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu

Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia.

Makassar, Juni 2015

Pembimbing,

dr. Baharuddin, Sp.B

DAFTAR ISI

1

HALAMAN DEPAN ..................................................................................

DAFTAR ISI ............................................................................................... 1

I. LAPORAN KASUS……………………………………………..... 2

II. PENDAHULUAN ........................................................................... 9

Batasan ……………………………………………………….. 10

Klasisikasi ……………………………………………………. 11

Etiologi ……………………………………………………….. 12

Diagnosis ……………………………………………………… 12

Diagnosis Banding ……………………………………………. 18

Penatalaksanaan ………………………………………………. 19

Komplikasi …………………………………………………… 28

Prognosis ……………………………………………………... 28

III. DAFTAR PUSTAKA...................................................................... 29

BAB I

2

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. IR

Umur : 31 tahun

Jenis Kelamin : laki-laki

Alamat : Jl. Manuruki I

Agama : Islam

Tanggal MRS : 19 november 2015

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Keluar benjolan di lipatan paha kanan sampai ke

buah zakar kanan.

Riwayat Penyakit Sekarang : bn Dialami sejak berusia 7 tahun. Awalnya benjolan

bisa masuk dan keluar. Benjolan muncul apabila

beraktivitas berat dan berdiri lama. 2 minggu yang

lalu pasien jatuh sehabis main bola sehingga benjolan

terasa nyeri dan tidak bisa kembali masuk.

Nafsu makan pasien baik. Pasien tidak merasa mual,

tidak muntah, tidak mengalami gangguan BAB

(BAB seperti biasanya) dan masih bisa kentut.

Riwavat Penyakit Dahulu : Pasien menyangkal riwayat DM, tumor/kanker.

Pasien tidak mempunyai riwayat hipertensi.

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang

sama seperti pasien.

Riwayat Pengobatan : Tidak ada

Riwayat Sosial : Pasien pernah bekerja kontraktor bangunan dan

sering mengangkat beban berat

PEMERIKSAAN FISIK

3

KU : sedang Kesadaran: Composmentis

VS : TD: 120/80 mmHg RR :20 x/menit

N : 88 x/menit Tº : 36,5ºC

Status generalis:

Kepala:

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Hidung : tidak ada secret/bau/perdarahan

Telinga : tidak ada secret/bau/perdarahan

Mulut : Bibir tidak sianosis, tidak ada pigmentasi, mukosa tidak pucat.

Leher:

Dalam batas normal

Thoraks:

Cor:

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba di ICS IV MCLS

Perkusi : batas jantung ICS IV PSL dekstra sampai ICS V MCL

sinistra

Auskultasi : S1/S2 murni, reguler

Pulmo:

I: Simetris, tidak ada retraksi

P: Fremitus raba normal

P: Sonor

A: Vesikuler +/+, Ronkhi-/- Wheezing -/-

Abdomen:

I: flat

A: peristaltik (+) normal

P: tympani

P: H/L tidak teraba, tidak ada nyeri tekan

Ekstremitas:

4

Akral hangat + + Oedem - -

+ + - -

Status Lokalis:

Regio inguinalis Sinistra:

Inspeksi: terdapat benjolan di scrotum, seperti ukuran telur bebek,

permukaan rata, warna sesuai warna kulit, tidak kemerahan.

Palpasi:tidak teraba hangat, kenyal, batas atas tidak jelas, dapat

dimasukkan, transluminasi(-), tidak nyeri.

Auskultasi : bising usus (+).

ASSESMENT

Hernia inguinalis lateralis dextra irreponible

PLANNING

-Infus RL 28 tpm

-injeksi Cephorazone1gr/12jam/IV

- santagesik

- ranitidin

-pro hernioraphy

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Laboratorium (19 november 201 5 ):

Hematologi

Hb : 15,0 gr/dl (13,0-17,0 gr/dL)

Eritrosit : 4,78x106/mm3 (4,5-6,5x106/mm3)

Lekosit : 10,9x103/mm3 (4,0-10,0x103/mm3)

Hematokrit : 42,6% (40-54%)

Trombosit : 306x103/mm3(150-500x103/mm3)

Faal Hati

5

SGOT : 25,4 u/L (0,0-37,0 u/L)

SGPT : 17,6 u/L (0,0-41,0 u/L)

Faal Ginjal

Serum Kreatinin : 1,30 mg/dL (0,8-1,30 mg/dl)

Ureum : 27,7 mg/dL (15,0-43,2 mg/dl)

GDS : 156 mg/dL (74-106 mg/dl)

jumat, 20 november 2015 (H2)

S: tidak ada keluhan

KU : sedang Kesadaran: Composmentis

VS : TD : 120/80 mmHg RR :20 x/menit

N : 90 x/menit Tº : 36,5ºC

sabtu, 21 november 2015 (H3)

S : flatus (+)

KU : sedang Kesadaran: Composmentis

VS : TD : 120/70mmHg RR :20 x/menit

N : 92 x/menit Tº : 36,5ºC

Status generalis:

Thorax: Bunyi pernapasan: vesikuler, bunyi tambahan tidak ada

BJ I/II murni, reguler

Abdomen:

I: flat

A: bising usus (+) normal

P: tympani

P: tidak ada nyeri tekan

Ekstremitas:

Akral hangat + + Oedem - -

+ + - -

Status Lokalis:

6

Regio inguinalis dextra :

Luka operasi tertutup verband, rembesan darah (+), nyeri (-)

ASSESMENT

Hernia inguinalis lateralis dextra irreponible post hernioraphy

PLANNING

-Infus RL:D5%2:1

-injeksi Cephorazone1gr/12jam/IV

-injeksi Ketorolac1 ampul/8jam/IV

-injeksi Ranitidin50mg/12jam/IV

-mobilisasi mika miki nanti malam, duduk, lalu jalan

-bubur biasa lalu diet TKTP

BAB II

Verband(+), darah (+), nyeri (-), pus (-)

7

PENDAHULUAN

1.1 Batasan

Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek

atau bagian yang lemah dari dinding rongga bersangkutan. Pada hernia abdomen,

isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-

aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri dari cincin, kantong dan isi hernia.

Gambar 1. Anatomi anterior

8

Gambar 2. Anatomi posterior

1.2 Klasifikasi

1. Berdasarkan terjadinya:

a. Hernia kongenital:

- Hernia kongenital sempurna: karena adanya defek pada tempat-

tempat tertentu.

- Hernia kongetital tak sempurna: bayi dilahirkan normal

(kelainan belum tampak) tetapi mempunyai defek pada tempat-

tempat tertentu (predisposisi) dan beberapa bulan setelah lahir

akan terjadi hernia melalui defek tersebut karena dipengaruhi

oleh kenaikan tekanan intra abdominal.

b. Hernia akuisita

2. Berdasarkan klinis:

a. Hernia reponibilis: bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar

jika berdiri atau mengejan dan masuk lagi jika berbaring atau

9

didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus.

Dapat direposisi tanpa operasi.

b. Hernia irreponibilis: organ yang mengalami hernia tidak dapat

kembali ke cavum abdominal kecuali dengan bantuan operasi.

Tidak ada keluhan rasa nyeri atau tanda sumbatan usus. Jika telah

mengalami perlekatan organ disebut hernia akreta.

c. Hernia strangulata: hernia dimana sudah terjadi gangguan

vaskularisasi viscera yang terperangkap dalam kantung hernia (isi

hernia). Pada keadaan sebenarnya gangguan vaskularisasi telah

terjadi pada saat jepitan dimulai, dengan berbagai tingkat gangguan

mulai dari bendungan sampai nekrosis.

d. Hernia inkarserata: isi kantong terperangkap, terjepit oleh cincin

hernia, tidak dapat kembali ke dalam rongga perut, dansudah

disertai tanda-tanda ileus mekanis (usus terjepit sehingga aliran

makanan tidak bisa lewat).

3. Berdasarkan arah hernia:

a. Hernia eksterna:

Hernia yang penonjolannya dapat dilihat dari luar karena

menonjolnya ke arah luar, misalnya:

- Hernia inguinalis medialis (15%) dan lateralis (60%)

- Hernia femoralis

- Hernia umbilicalis

- Hernia epigastrika

- Hernia lumbalis

- Hernia obturatoria

- Hernia semilunaris

- Hernia parietalis

- Hernia ischiadica

10

Gambar 3. Hernia eksterna

Gambar 4. Hernia Inguinalis

b. Hernia interna:

Jika isi hernia masuk ke dalam rongga lain, misalnya ke cavum

thorax, bursa omentalis, atau masuk ke dalam recessus dalam

cavum abdomen.

11

Pada cavum abdominalis:

- Hernia epiploica Winslowi

- Hernia bursa omentalis

- Hernia mesenterika

- Hernia retro peritonealis

Pada cavum thorax:

- Hernia diafragmatika traumatika

- Hernia diafragmatika non-traumatika:

Kongenital: misalnya hernia Bochdalek dan hernia

Morgagni

Akuisita: misalnya hernia hiatus esophagus

Hernia Regio Inguinalis

1.1 Definisi.

  Hernia inguinalis adalah hernia yang paling sering kita temui. Menurut

patogenesisnya hernia ini dibagi menjadi dua, yaitu hernia inguinalis lateralis

(HIL) dan hernia inguinalis medialis (HIM). Ada juga yang membagi

menjadi hernia inguinalis direk dan hernia inguinalis indirek. Meskipun

terapi terbaik pada hernia ini adalah sama yaitu herniotomi dan herniorafi,

tapi penting untuk mengetahui perbedaannya karena akan mempengaruhi

pada teknik operasinya nanti.

Hernia inguinalis lateralis timbul karena adanya kelemahan anulus intenus

sehingga organ-organ dalam rongga perut (omentum, usus) masuk ke dalam

kanalis inguinalis dan menimbulkan benjolan di lipat paha sampai skrotum.

Sedangkan hernia ingunalis medialis timbul karena adanya kelemahan

dinding perut karena suatu sebab tertentu. Biasanya terjadi pada segitiga

hasselbach. Secara anatomis intra operatif antara HIL dan HIM dipisahkan

oleh vassa epigastrika inferior. HIL terletak di atas vassa epigastrika inferior

sedang HIM terletak di bawahnya.

12

Gambar 5. Hernia Inguinalis Lateralis & Hernia Inguinalis Medialis

Kanalis inguinalis

Kanalis inguinalis dibatasi di kraniomedial oleh annulus internus yang

merupakan bagian terbuka dari fascia transversalis dan apponeurosis m.

transverses abdominis. Di medial bawah, di atas tuberkulum pubikum kanal ini

dibatasi dibatasi oleh annulus inguinalis eksternus, bagian terbuka dari

appoeurosisi m. obliqus eksternus. Atapnya adalah apponeurosis m. obliqus

eksternus, dan di dasarnya terdapat ligamentum inguinale. Kanal berisi tali sperma

pada laki –laki dan ligamentum rotundum pada perempuan

1.2 Etiologi

Secara fisiologis, kanalis inguinalis merupakan kanal atau saluran yang

normal. Pada fetus, bulan kedelapan dari kehamilan terjadi descensus

testiculorum. Penurunan testis yang sebelumnya terdapat di rongga

retroperitoneal, dekat ginjal, akan masuk kedalam skrotum sehingga terjadi

penonjolan peritoneum yang dikenal sebagai processus vaginalis peritonei.

Pada umumnya, ketika bayi lahir telah mengalami obliterasi sehingga isi

rongga perut tidak dapat melalui kanal tersebut. Biasanya obliterasi terjadi di

annulus inguinalis internus, kemudian hilang atau hanya berupa tali. Tetapi

13

dalam beberapa hal sering belum menutup yang hasilnya ialah terdapatnya

hernia didaerah tersebut.

Setelah dewasa kanal tersebut telah menutup. Namun karena daerah

tersebut ialah titik lemah, maka pada keadaan yang menyebabkan

peningkatan tekanan intraabdomen kanal itu dapat terbuka kembali dan

timbul hernia inguinalis akuisita. Sementara di usia ini seseorang lebih

produktif dan melakukan banyak aktivitas. Sehingga penyebab hernia pada

orang dewasa ialah sering mengangkat barang berat, juga bisa oleh karena

kegemukan, atau karena pola makan yang tinggi lemak dan rendah serat

sehingga sering mengedan pada saat BAB.

Hernia pada orang tua terjadi karena faktor usia yang mengakibatkan

semakin lemahnya tempat defek. Biasanya pada orang tua terjadi hernia

medialis karena kelemahan trigonum Hesselbach. Namun dapat juga

disebabkan karena penyakit-penyakit seperti batuk kronis atau hipertrofi

prostat.

1.3 Diagnosis

1. Anamnesis

Keluhan biasanya berupa benjolan di lipat paha yang hilang timbul,

muncul terutama pada waktu melakukan kegiatan yang dapat

meningkatkan tekanan intra-abdomenseperti mengangkat barang atau

batuk, benjolan ini hilang pada waktu berbaring atau dimasukkan dengan

tangan (manual). Terdapat faktor-faktor yang berperan untuk terjadinya

hernia. Dapat terjadi gangguan passage usus (obstruksi) terutama pada

hernia inkarserata. Nyeri pada keadaan strangulasi, sering penderita datang

ke dokter atau ke rumah sakit dengan keadaan ini.

2. Pemeriksaan Fisik

Ditemukan benjolan lunak di lipat paha di bawah ligamentum inguinale

di medial vena femoralis dan lateral tuberkulum pubikum. Benjolan

tersebut berbatas atas tidak jelas, bising usus (+), transluminasi (-).

14

Gejala/tanda Obstruksi usus pada hernia inkarserata

Nekrosis/gangren pada hernia strangulata

Nyeri Kolik MenetapSuhu badan Normal Normal/meninggiDenyut nadi Normal/meninggi Meninggi/tinggi sekaliLeukosit Normal LeukositosisRangsang peritoneum

Tidak ada Jelas

Sakit Sedang/berat Berat sekali/toksikTabel 1. Hernia inkarserata dengan obstruksi usus dan hernia strangulata yang menyebabkan nekrosis atau ganggren

Teknik pemeriksaan

Hernia yang melalui annulus inguinalis abdominalis

(lateralis/internus) dan mengikuti jalannya spermatid cord di canalis

inguinalis serta dapat melalui annulus inguinalis subcutan (externus)

sampai scrotum.  Mempunyai LMR (Locus Minoris Resistentie). Secara

klinis HIL dan HIM dapat dibedakan dengan tiga teknik pemeriksaan

sederhana yaitu finger test, Ziemen test dan Tumb test. Cara

pemeriksaannya sebagai berikut :

Pemeriksaan Finger Test :

1. Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5.

2. Dimasukkan lewat skrortum melalui anulus

eksternus ke kanal inguinal.

3. Penderita disuruh batuk:

 Bila impuls diujung jari berarti Hernia

Inguinalis Lateralis.

 Bila impuls disamping jari Hernia

Inguinnalis Medialis.

Gambar 6. Finger test

15

Pemeriksaan Ziemen Test :

1. Posisi berbaring, bila ada benjolan

masukkan dulu (biasanya oleh penderita).

2. Hernia kanan diperiksa dengan tangan

kanan.

3. Penderita disuruh batuk bila rangsangan

pada :

 jari ke 2 : Hernia Inguinalis Lateralis.

 jari ke 3 : hernia Ingunalis Medialis.

 jari ke 4 : Hernia Femoralis.

Gambar 7. Ziemen test 

Pemeriksaan Thumb Test :

Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan

Bila keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis medialis.

Bila tidak keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis Lateralis.

gambar 8. Thumb test 

16

1.4 Diagnosis Banding

1. Limfadenitis yang disertai tanda radang lokal umum dengan sumber

infeksi di tungkai bawah, perineum, anus, atau kulit tubuh kaudal dari

tingkat umbilikus.

2. Lipoma kadang tidak dapat dibedakan dari benjolan jaringan lemak

preperitoneal pada hernia femoralis.

3. Abses dingin yang berasal dari spondilitis torakolumbalis dapat

menonjol di fossa ovalis.

4. Hidrokel dapat dibedakan dengan hernia menggunakan pemeriksaan

transiluminasi yang hasilnya positif pada hidrokel. Cara lain untuk

membedakan hidrokel dengan hernia adalah dengan mencoba meraba

batas atas benjolan. Batas atas hidrokel dapat teraba, namun pada

hernia batas atas tidak teraba.

5. Orchitis. Pada kondisi inflamasi seperti epididimoorkitis, nyeri hebat

yang menjalar hingga skrotum disertai tenderness dan pembesaran

testis serta epididimis.

6. Torsio testis. Pada torsio testis, benjolan teraba keras dan testis tidak

teraba pada palpasi skrotum.

7. Pada pseudohernia terjadi denervasi otot dinding abdomen, misalnya

pada pasien dengan polio sebelumnya, sehingga terjadi penonjolan

otot dinding abdomen pada saat pasien mengedan.

8. Aneurisma arteri femoralis dapat dibedakan dengan dengan adanya

denyut dan bising yang kadang didapatkan.

Untuk membedakannya perlu diketahui bahwa munculnya hernia erat

hubungannya dengan aktivitas seperti mengedan, batuk, dan gerak lain yang

disertai dengan peninggian tekanan intra-abdomen, sedangkan penyakit lain

seperti limfadenitis femoralis tidak berhubungan dengan aktivitas demikian

17

1.5 Penatalaksanaan

1. Konservatif

Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi

dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi

hernia yang telah direposisi.

a. Reposisi

Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulate, kecuali

pada pasien anak-anak. reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri

memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan

mendorongnya kearah cincin hernia dengan tekanan lambat tapi

menetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak inkarserasi lebih

sering terjadi pada umur dibawah dua tahun. Reposisi spontan lebih

sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi jika

dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin

hernia yang lebih elastis dibandingkan dengan orang dewasa.

Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian

sedative dan kompres es diatas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil

anak disiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi hernia

tidak berhasil dalam waktu enam jam harus dilakukan operasi segera.

Pada tindakan reposisi ini posisi penderita dapat dilakukan dengan

posisi seperti pada gambar :

Gambar 9. Reposisi dengan posisi trendelenburg

18

b. Bantalan penyangga ( sabuk Truss)

Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan

hernia yang telah direposisi dan tidak pernah menyembuhkan

sehingga harus dipakai seumur hidup. Namun cara yang berumur

lebih dari 4000 tahun ini masih saja dipakai sampai sekarang.

Gambar 10. Bantalan penyangga (sabuk Truss)

Sebaiknya cara ini tidak dianjurkan karena mempunyai

komplikasi, antara lain merusak kulit dan tonus otot dinding perut

didaerah yang tertekan sedangkan strangulasi tetap mengancam.

Pada anak-anak cara ini dapat menimbulkan atrofitestis karena

tekanan pada funikulus spermatikus yang mengandung pembuluh

darah dari testis

2. Operatif

Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia

inguinalis yang rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis

ditegakkan. Prinsip dasar operasi hernia adalah hernioraphy, yang

terdiri dari herniotomi dan hernioplasti.

a. Herniotomi

Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai

ke lehernya. Kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada

19

perlekatan, kemudian direposisi, kantong hernia dijahit-ikat

setinggi mungkin lalu dipotong.

Indikasi :

1. Hernia Inkarserata/Strangulasi (cito)

2. Hernia Irreponabilis ( urgen, 2 x 24 jam)

3. Hernia Reponabilis  dilakukan atas indikasi sosial: pekerjaan

(elektif)

4. Hernia Reponabilis yang mengalami incarserasi (HIL,

Femoralis)

Prinsip semua hernia harus dioperasi, karena dapat menyebabkan

inkarserasi/strangulasi. Herniotomy pada dewasa lebih dulu faktor-

faktor penyebab harus dihilangkan dulu, misal BPH harus dioperasi

sebelumnya.

Tehnik Operasi

Incisi inguinal 2 jari medial SIAS sejajar ligamentum inguinale ke

tuberculum pubicum

Incisi diperdalam sampai sampai nampak aponeurosis MOE:

tampak crus medial dan lateralis yang merupakan anulus eksternus

Aponeurosis MOE dibuka kecil dengan pisau, dengan bantuan

pinset anatomis dan gunting dibuka lebih lanjut ke kranial sampai

anulus internus dan ke kaudal sampai membuka annulus inguinalis

eksternus. Hati-hati dengan N.Ilioinguinalis dan N.Iliohypogastrik.

M.cremaster disiangi sampai nampak funiculus spermaticus

Funiculus dibersihkan dicantol dengan kain kasa dibawa ke medial,

sehingga nampak kantong peritoneum

Peritoneum dijepit dengan 2 buah pinset kemudian dibuka

selanjutnya usus didorong ke cavum abdomen dengan melebarkan

irisan  ke proksimal sampai leher hernia, kantong sebelah distal

dibiarkan

Leher hernia dijahit dengan kromik dan puntung ditanamkan di

bawah conjoint tendo dan digantungkan

20

Selanjutnya dilakukan hernioplasty secara :

Ferguson

Funiculus spermaticus ditaruh disebelah dorsal MOE dan MOI

abdominis. MOI & transversus dijahitkan pada ligamentum

inguinale dan meletakkan funiculus di dorsalnya. kemudian

aponeurosis MOE dijahit kembali, sehingga tidak ada lagi canalis

inguinalis.

Bassini

MOI dan transversus abdominis dijahitkan pada ligamentum

inguinal, Funiculus diletakkan disebelah ventral, aponeurosis MOE

tidak dijahit, sehingga canalis inguinalis tetap ada.

Kedua musculus berfungsi memperkuat dinding belakang

canalis,sehingga LMR hilang

Gambar 11. Teknik bassini

21

Halsted

Dilakukan penjahitan MOE, MOI dan m.transversus abdominis,

untuk memperkuat / menghilangkan LMR. Funiculus spermaticus

diletakkan di subcutis. Cara Ferguson dan Bassini dilakukan pada

orang dewasa. Cara Halsted dilakukan pada orang tua, supaya

dinding perut lebih kuat

Kemudian luka ditutup lapis demi lapis

1. Aponeurosis MOE jahit simpul dengan cromic catgut

2. Subcutan fat dijahit simpul dengan catgut

3. Kulit dijahit dengan zyde secara simpul

Tehnik operasi Herniotomi – Herniorafi Lichtenstein

Hernia inguinalis lateralis dan medialis:

1. Penderita dalam posisi supine dan dilakukan anestesi umum, spinal

anestesi atau anestesi lokal

2. Dilakukan insisi oblique 2 cm medial sias sampai tuberkulum

pubikum

3. Insisi diperdalam sampai tampak aponeurosis MOE (Muskulus

Obliqus Abdominis Eksternus)

4. Aponeurosis MOE dibuka secara tajam

5. Funikulus spermatikus dibebaskan dari jaringan sekitarnya dan

dikait pita dan kantong hernia diidentifikasi

6. Isi hernia dimasukan ke dalam cavum abdomen, kantong hernia

secara tajam dan tumpul sampai anulus internus

7. Kantong hernia diligasi setinggi lemak preperitonium , dilanjutkan

dengan herniotomi

8. Perdarahan dirawat, dilanjutkan dengan hernioplasty dengan mesh

9. Luka operasi ditutup lapis demi lapis

22

Komplikasi

Durante Operasi

Lesi funiculus spermaticus

Lesi usus, vesica urinaria, vasa epigastrica inferior, vasa iliaca

ekterna

Putusnya arteri Femoralis

Post Operasi

Hematom, Infeksi, Wound dehisiensi

Atropi testes

Hydrocele

Rekurens

b. Hernioplasti

Pada hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus

inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis

inguinalis. Hernioplasti lebih penting artinya dalam mencegah

terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi. Dikenal

berbagai metode hernioplasti seperti memperkecil anulus inguinalis

internus dengan jahitan terputus, menutup dan memperkuat fasia

transversa, dan menjahitkan pertemuan m. tranversus internus

abdominis dan m. oblikus internus abdominis yang dikenal dengan

nama conjoint tendon ke ligamentum inguinale poupart menurut

metode Bassini, atau menjahitkan fasia tranversa m. transversus

abdominis, m.oblikus internus abdominis ke ligamentum cooper

pada metode Mc Vay. Bila defek cukup besar atau terjadi residif

berulang diperlukan pemakaian bahan sintesis seperti mersilene,

prolene mesh atau marleks untuk menutup defek.

Shouldice

Menurut Abrahamson (1997) prinsip dasar tehnik Shouldice adalah

Bassini multi layer, di klinik khusus hernia Shouldice digunakan kawat

baja no 32 atau 34 untuk menjahit defek dinding posterior kanal

23

inguinal. Tetapi penggunaan benang monofilamen sintetis non absorbsi

lebih biasa dipakai diluar Toronto. Adapun tahapan hernioplasty

menurut Shouldice:

Langkah pertama:

Setelah dilakukan insisi garis kulit sampai fasia, dengan preparasi

saraf ilioinguinal dan iliohipogastrika, bebaskan funikulus dari fasia

transversalis sampai ke cincin interna, membuang kantong dan ligasi

setinggi mungkin.

Dilanjutkan dengan memotong fasia transversalis dan

membebaskan lemak pre peritoneal.

24

gambar 12. Tahapan operasi HIL (1)

Gambar 13. Tahapan operasi HIL (2)

Langkah berikutnya dilakukan rekonstruksi dinding belakang

inguinal dengan jahitan jelujur membuat suatu flap dari tepi bawah fasia

ke bagian belakang flap superior, usahakan titik jahitan tidak segaris

dengan jarak 2-4 mm. Bagian flap superior yang berlebih dijahitkan

kembali pada lapisan dibawahnya dengan jelujur membentuk lapisan ke

dua (gambarA).

25

26

Gambar 14. Tahapan operasi HIL (3)

Demikian seterusnya, dengan menjahit tendon konjoin ke

ligamentum inguinal membentuk lapisan ke tiga (gambar B).

Kemudiaan penjahitan aponeorosis obliqus eksterna membentuk lapisan

ke empat (gambar C).

Bagian flap superior yang berlebih dijahitkan kembali pada lapisan

dibawahnya dengan jelujur membentuk lapisan ke dua (gambarA).

Demikian seterusnya dengan menjahit tendon konjoin ke ligamentum

inguinal membentuk lapisan ke tiga (gambar B). Kemudiaan penjahitan

aponeorosis obliqus eksterna membentuk lapisan ke empat (gambar C).

Lichtenstein Tension free

Tehnik pemasangan mesh pada Lichtenstein seperti berikut

(Wexler, 1997) :

1. Dilakukan terlebih dahulu herniotomi

2. Letakkan bahan mesh ukuran 10x5 cm diletakkan di atas defek,

disebelah bawah spermatik kord.

27

3. Dilakukan penjahitan dengan benang non absorbsi 3-0 ke arah :

- Medial : perios tuberkulum pubikum.

- Lateral : melingkari spermatik kord.

- Superior : pada konjoin tendon.

- Inferior : pada ligamentum inguinal.

Gambar 15. setelah pemasangan mesh

Karena penjahitan pada tehnik Shouldice dilakukan cara jelujur

tidak terputus pada titik yang berbeda kesegarisannya menyebabkan

tarikan yang terjadi menyebar dan terdistribusi dibanyak titik sehingga

rasa nyeri menjadi tidak dominan disatu tempat. Hal inilah yang

menyebabkan keluhan rasa nyeri pasca operasi menjadi lebih ringan

dibanding tehnik konvensional lainnya (Abrahamson, 1997).

Penggunaan material sintetis sebagai penutup defek miopektineal

dinding belakang kanalis inguinal memerlukan persyaratan tertentu,

prostesis yang dipakai harus cukup kuat sebagai penyangga, tidak

bersikap alergen, mempunyai potensi untuk menimbulkan respon

inflamasi dan cepat berintegrasi dengan jaringan sekitar. Agar integrasi

menjadi solid, prostesis berupa anyaman yang berpori sehingga jaringan

tumbuh diantara pori-pori tersebut. Polypropylene mesh dikategorikan

memiliki sifat tersebut serta mampu bersifat permanen sehingga tidak

diperbolehkan kontak langsung dengan organ visera karena akan

28

menimbulkan perlengketan serta obstruksi atau pembentukan fistula.

Saat ini polypropylen mesh dipilih sebagai prostesis baku dalam

petatalaksanaan hernio plasty (Wexler, 1997).

Hernioplasty dengan polypropylene mesh mencegah terjadinya

peregangan sewaktu rekonstruksi dinding belakang kanalis inguinal

sehingga perasaan nyeri pasca operasi dapat berkurang dengan nyata.

Diikuti pemulihan dan kembali kepada aktivitas rutin yang lebih dini,

serta pencegahan rekurensi jangka panjang. Pemulihan dan kemampuan

kerja setelah operasi ternyata sangat dipengaruhi oleh rasa sakit

(Callesen, 1999). Bax (1999) melaporkan dengan polypropylene mesh

lebih dari 60% pekerja kasar dan lebih dari 90% pekerja kantoran telah

dapat bekerja dalam 10 hari. Ismail (2000) melaporkan 74 % penderita

telah kembali mengemudikan mobil dalam 10 hari, 49 % diantaranya

dalam 7 hari.

Untuk mencegah rekurensi jangka panjang penggunaan material

harus cukup lebar untuk menutup seluruh defek miopektineal (dengan

ukuran 10 x 5 cm), tidak terjadi lipatan-lipatan, melingkari bagian dari

spermatik kord di daerah kanalis inguinal interna

1.6 Komplikasi

Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia.

Isi hernia dapat tertahan di dalam kantong hernia pada hernia irreponibilis,

hal ini terjadi jika hernia terlalu besar atau terdiri dari omentum, organ

ekstraperitoneal, atau hernia akreta. Di sini tidak timbul gejala klinik kecuali

berupa benjolan.

Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi

hernia strangulata yang menimbulkan obstruksi usus yang sederhana. Jepitan

cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada

permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi oedem organ atau struktur di

dalam hernia dan transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya oedem

menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya

29

peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong

hernia akan berisi transudat berupa cairan serosanguinus. Kalau isi hernia terdiri

dari usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses lokal,

fistel, atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut.

Hernia inguinalis dapat menjadi inkarserata dan strangulata. Mual,

muntah, dan nyeri abdomen yang berat dapat terjadi pada hernia strangulata.

Hernia strangulata merupakan suatu kondisi yang mengancam jiwa (gawat

darurat) yang membutuhkan pembedahan segera.

1.7 Prognosis

Prognosis biasanya cukup baik bila hernia diterapi dengan baik. Angka

kekambuhan setelah pembedahan kurang dari 3%.

DAFTAR PUSTAKA

Bland, Kirby I. 2002. Inguinal Hernias. The Practice of General Surgery. New York. WB Saunders Company. 795-801.

Brunicardi, F Charles. 2005. Inguinal Hernias. Schwartz’s Principles of Surgery. Eighth edition. New York. Mc Graw-Hill. 1353-1394.

30

Cook, John. 2000. Hernia. General Surgery at the Distric Hospital. Switzerland. WHO. 151-156.

http://www.healthsystem.virginia.edu/toplevel/home/

http://www.hernia.tripod.com/inguinal.html

http://www.webmed.com/digestive-disorders/tc/Inguinal-Hernia

http://www.webmed.com/digestive-disorders/tc/Inguinal-Hernia-Symptoms

Inguinal Hernia: Anatomy and Management http://www.medscape.com/viewarticle/420354_4

Kerry V. Cooke.incarcerated hernia.2005. http://www.webmed.com

Manthey, David. Hernias .2007. http://www.emedicine.com/emerg/topic251.htm

Norton,Jeffrey A. 2001. Hernias And Abdominal Wall Defects. Surgery Basic Science and Clinical Evidence. New York. Springer. 787-803.

Townsend, Courtney M. 2004. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery. 17th

Edition. Philadelphia. Elsevier Saunders. 1199-1217.

Way, Lawrence W. 2003. Hernias & Other Lesions of the Abdominal Wall. Mc Graw-Hill. 783-789.

Zinner, Michael J. 2001. Hernias. Maingot’s Abdominal Operation. Volume 1. Tenth edition. New York. Mc Graw-Hill. 479-525.

31