Hil Bilateral Case Tj

I. IDENTITAS PASIENNama: Tn. AUsia: 50 thJenis Kelamin: Laki-LakiAlamat: CisompetPekerjaan: BuruhAgama : IslamMRS: 29 Desember 2014No RM: 692118

II. ANAMNESADiambil dari: Autoanamnesis, Tanggal 29 Desember 2014Keluhan Utama:Ada benjolan di kedua lipat paha A. Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien, pria, 50 tahun, datang ke poli bedah RSU Dr. Slamet Garut dengan keluhan ada benjolan di lipat paha kiri yang semakin mengganggu sejak 2 minggu SMRS karena benjolan sudah tidak dapat masuk kembali. Pasien mengaku Benjolan sudah dirasakan kurang lebih 7 tahun SMRS. Selain itu pasien juga mengeluh terdapat benjolan yang dapat keluar masuk pada lipat paha kanan yang sudah dirasakan sekitar 2 tahun SMRS. Pasien tidak mengeluh ada nyeri pada benjolan. Pasien menyangkal adanya demam, riwayat muntah dan perut begah disangkal. Pasien tidak ada riwayat benturan pada lipat paha dan kemaluan.Pasien dulu bekerja sebagai buruh yang sering mengangkat barang barang berat. Riwayat batuk lama disangkal.B. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat penyakit hipertensi, diabetes melitus, alergi, asma, penyakit jantung dan penyakit paru disangkal.C. Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarga pasien yang mengalami gejala yang sama seperti pasien. Riwayat hipertensi dan diabetes melitus disangkal.D. Riwayat KebiasaanPasien seorang perokok. Pasien bekerja sebagai buruh kurang lebih selama 5 tahunE. Riwayat Sosial, Ekonomi dan GiziCukupF. Riwayat PengobatanPasien mengatakan belum perna berobat dimanapun.

III. Pemeriksaan UmumA. Status GeneralisBB: 50 kgTB: 155 cmTekanan darah: 140/80 mmHgNadi: 84 / menitSuhu: 36,2CPernapasan (frekuensi dan tipe): 20 / menit, Abdominotorakal.Kesan gizi: CukupKesadaran: Compos mentisSianosis: Tidak adaUdema umum: Tidak adaKepala: NormocephaleMata: Ca : -/- Si : -/-Hidung : PCH (-)Telinga: TAKMulut: SPO (-)Leher: KGB : TAKThorax:Cor: I : Iktus kordis terlihat di midclavicula sinistra ICS V P: Iktus kordis teraba di midclavicula sinistra ICS V P: Batas jantung atas di linea sternalis sinistra ICS III Batas jantung kanan di linea sternalis dextra ICS V Batas jantung kiri di linea midclavicula sinistra ICS V A: BJ I,II Murni reguler. Murmur (-) Gallop (-)

Pulmo: I : Transversal, Antero Posterior 2:1, sikatrik (-), pelebaran sela iga (-), simetris saat statis dan dinamis P : Fremitus taktil dan vokal simetris, NT (-), NL (-) , krepitasi (-) P : Sonor pada seluruh lapang paru, peranjakan paru hati (+) A : VBS kiri=kanan, Rh(-) Wh (-)

Abdomen: I : Datar lembut, Sikatrik (-), pulsasi a.abdominalis (+) A : Bising usus (+) normal P : Timpani seluruh 4 kuadran abdomen, Nyeri ketok (-), Shifting dullness (-) P : Pembesaran organ (-), NT (-), NL (-)Ekstremitas: Akral hangat. Edema -/-B. Status LokalisRegio abdomen : Inspeksi: Kulit sawo matang, distensi di seluruh bagian perut, spider nevi (-), smiling umbilicus (-) Auskultasi: Bising usus (+) meningkat (5x/menit) Palpasi: Supel, defence muscular (-), NT (+) di perut kanan atas, NL (-), hepar & lien: tidak teraba ada pembesaran, Murphy Sign (-). Pada regio paraumbilicus teraba massa berbentuk lonjong berukuran 10 cm x 6cm x 2cm. Massa teraba keras, nyeri pada penekanan, tidak ada perubahan warna kulit di daerah massa. Perkusi: Timpani pada 4 kuadran abdomen

IV. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan dilakukan pada tanggal 29 November 2013PemeriksaanHasilNilai Rujukan

HematologiDarah Rutin :

Leukosit (WBC)7,8 ribu/ul 3.6 11

Hemoglobin (HGB)11,2 g/dl *11.7 - 15.5

Eritrosit (RBC)3,80 juta/uL *4,4 5,9

Hematokrit34 % *40 52

Trombosit (PLT)424ribu/ul 150 440

V. ResumeSeorang laki-laki, 50 tahun, datang dengan keluhan ada benjolan di lipat paha sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Massa teraba lonjong, konsistensi keras, dan tidak nyeri pada penekanan. Pasien juga mengeluh nyeri perut hilang timbul dan rasa tidak nyaman seperti kembung di bagian perut 5 hari sebelum masuk rumah sakit. BAB nya biasa, BAK lancar, mual (-), muntah (-). Pasien juga mengaku cepat berasa capai sejak satu tahun sebelum masuk rumah sakit. Pada pemeriksaan fisik abdomen ditemukan pada inspeksi terdapat distensi, pada perkusi timpani dan pada palpasi terdapat massa di abdomen bawah. VI. Diagnosis dan Dasar diagnosis Tumor intraabdominal

Dasar Massa yang mengganjal di abdomen bagian bawah, nyeri hilang timbul dan perut kembung. Riwayat cepat capai dan penurunan berat badan yang signifikan dalam waktu singkat, penurunan nafsu makan.

VII. PenatalaksanaanFollow up30 November 2013S Benjolan di perut sejak 1 minggu SMRS, Perut kembung dan kadang-kadang terasa nyeri. Badan lemas-lemas.

OKU : TSR; Kesadaran : compos mentisTD: 120/80 mmHg, N: 80x/m, S: 36,7 C, RR: 20x/mKepala: normosefali, mata: CA -/-, SI -/-Leher: KGB tidak teraba membesarThoraks: pulmo dan thorax dalam batas normal Ekstremitas atas dan bawah: akral hangat +/+, edema -/-Status lokalis: teraba massa keras di perut bagian bawah di regio paraumbilikal dengan ukuran 6cm x 5cm x 6cm, tidak nyeri pada penekanan. Bising usus meningkat.

A Tumor intraabdominal

P USG Abdomen Inf Rl 20 tpm Ketorolac inj 2 x 1 Ranitidin inj 2 x 1

BAB ITINJAUAN PUSTAKA

1.1 DefinisiHernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian yang lemah dari dinding rongga bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri dari cincin, kantong dan isi hernia.

Gambar 1. Anatomi anterior

Hernia berasal dari kata latin yang berarti rupture. Hernia didefenisikan adalah suatu pnonjolan abnormal organ atau jaringan melalui daerah yang lemah (defek) yang diliputi oleh dinding. Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai tempat dari tubuh kebanyakan defek melibatkan dinding abdomen pada umumnya daerah inguinal.

1.2 Klasifikasi 1. Berdasarkan terjadinya:a. Hernia kongenital: Hernia kongenital sempurna: karena adanya defek pada tempat-tempat tertentu. Hernia kongetital tak sempurna: bayi dilahirkan normal (kelainan belum tampak) tetapi mempunyai defek pada tempat-tempat tertentu (predisposisi) dan beberapa bulan setelah lahir akan terjadi hernia melalui defek tersebut karena dipengaruhi oleh kenaikan tekanan intra abdominal.b. Hernia akuisita2. Berdasarkan klinis:a. Hernia reponibilis: bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengejan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus. Dapat direposisi tanpa operasi.b. Hernia irreponibilis: organ yang mengalami hernia tidak dapat kembali ke cavum abdominal kecuali dengan bantuan operasi. Tidak ada keluhan rasa nyeri atau tanda sumbatan usus. Jika telah mengalami perlekatan organ disebut hernia akreta. c. Hernia strangulata: hernia dimana sudah terjadi gangguan vaskularisasi viscera yang terperangkap dalam kantung hernia (isi hernia). Pada keadaan sebenarnya gangguan vaskularisasi telah terjadi pada saat jepitan dimulai, dengan berbagai tingkat gangguan mulai dari bendungan sampai nekrosis. d. Hernia inkarserata: isi kantong terperangkap, terjepit oleh cincin hernia, tidak dapat kembali ke dalam rongga perut, dan sudah disertai tanda-tanda ileus mekanis (usus terjepit sehingga aliran makanan tidak bisa lewat).3. Berdasarkan arah hernia:a. Hernia eksterna:Hernia yang penonjolannya dapat dilihat dari luar karena menonjolnya ke arah luar, misalnya: Hernia inguinalis medialis (15%) dan lateralis (60%) Hernia femoralis Hernia umbilicalis Hernia epigastrika Hernia lumbalis Hernia obturatoria Hernia semilunaris Hernia parietalis Hernia ischiadica

Gambar 3. Hernia eksterna

Gambar 4.b. Hernia interna:Jika isi hernia masuk ke dalam rongga lain, misalnya ke cavum thorax, bursa omentalis, atau masuk ke dalam recessus dalam cavum abdomen.Pada cavum abdominalis: Hernia epiploica Winslowi Hernia bursa omentalis Hernia mesenterika Hernia retro peritonealisPada cavum thorax: Hernia diafragmatika traumatika Hernia diafragmatika non-traumatika: Kongenital: misalnya hernia Bochdalek dan hernia Morgagni Akuisita: misalnya hernia hiatus esophagus

Hernia Regio Inguinalis1.1 Definisi. Hernia inguinalis adalah hernia yang paling sering kita temui. Menurut patogenesisnya hernia ini dibagi menjadi dua, yaitu hernia inguinalis lateralis (HIL) dan hernia inguinalis medialis (HIM). Ada juga yang membagi menjadi hernia inguinalis direk dan hernia inguinalis indirek. Meskipun terapi terbaik pada hernia ini adalah sama yaitu herniotomi dan herniorafi, tapi penting untuk mengetahui perbedaannya karena akan mempengaruhi pada teknik operasinya nanti.Hernia inguinalis lateralis timbul karena adanya kelemahan anulus intenus sehingga organ-organ dalam rongga perut (omentum, usus) masuk ke dalam kanalis inguinalis dan menimbulkan benjolan di lipat paha sampai skrotum. Sedangkan hernia ingunalis medialis timbul karena adanya kelemahan dinding perut karena suatu sebab tertentu. Biasanya terjadi pada segitiga hasselbach. Secara anatomis intra operatif antara HIL dan HIM dipisahkan oleh vassa epigastrika inferior. HIL terletak di atas vassa epigastrika inferior sedang HIM terletak di bawahnya

a. Kanalis inguinalisKanalis inguinalis dibatasi di kraniomedial oleh annulus internus yang merupakan bagian terbuka dari fascia transversalis dan apponeurosis m. transverses abdominis. Di medial bawah, di atas tuberkulum pubikum kanal ini dibatasi dibatasi oleh annulus inguinalis eksternus, bagian terbuka dari appoeurosisi m. obliges eksternus. Atapnya adalah apponeurosis m. obliges eksternus , dan di dasarnya terdapat ligamentum inguinale. Kanal berisi tali sperma pada laki laki dan ligamentum rotundum pada perempuan

1.3 Etiologi Secara fisiologis, kanalis inguinalis merupakan kanal atau saluran yang normal. Pada fetus, bulan kedelapan dari kehamilan terjadi descensus testiculorum. Penurunan testis yang sebelumnya terdapat di rongga retroperitoneal, dekat ginjal, akan masuk kedalam skrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang dikenal sebagai processus vaginalis peritonei. Pada umumnya, ketika bayi lahir telah mengalami obliterasi sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanal tersebut. Biasanya obliterasi terjadi di annulus inguinalis internus, kemudian hilang atau hanya berupa tali. Tetapi dalam beberapa hal sering belum menutup yang hasilnya ialah terdapatnya hernia didaerah tersebut. Setelah dewasa kanal tersebut telah menutup. Namun karena daerah tersebut ialah titik lemah, maka pada keadaan yang menyebabkan peningkatan tekanan intraabdomen kanal itu dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis akuisita. Sementara di usia ini seseorang lebih produktif dan melakukan banyak aktivitas. Sehingga penyebab hernia pada orang dewasa ialah sering mengangkat barang berat, juga bisa oleh karena kegemukan, atau karena pola makan yang tinggi lemak dan rendah serat sehingga sering mengedan pada saat BAB. Hernia pada orang tua terjadi karena faktor usia yang mengakibatkan semakin lemahnya tempat defek. Biasanya pada orang tua terjadi hernia medialis karena kelemahan trigonum Hesselbach. Namun dapat juga disebabkan karena penyakit-penyakit seperti batuk kronis atau hipertrofi prostat.

.1.4 KlasifikasiHernia ingunalis dibagi menjadi dua yaitu hernia inguinalis lateralis (HIL) dan hernia inguinalis medialis. disini akan dijelaskan lebih lanjut mengenai hernia inguinalis lareralis. Hernia inguinalis lateralis mempunyai nama lain yaitu hernia indirecta yang artinya keluarnya tidak langsung menembus dinding abdomen. Selain hernia indirek nama yang lain adalah hernia oblique yang artinya kanal yang berjalan miring dari lateral atas ke medial bawah. Hernia inguinalis lateralis sendiri mempunyai arti pintu keluarnya terletak disebelah lateral vasa epigastrica inferior.TipeDeskripsi Hubungan dengan vasa epigastrica inferiorDibungkus oleh fascia spermatica internaOnset biasanya pada waktu

Hernia inguinalis lateralisPenonjolan melewati cincin inguinal dan biasanya merupakan kegagalan penutupan cincin inguinalis interna pada waktu embrio setelah penurunan testisLateral YaCongenital dan bisa pada waktu dewasa

Hernia inguinalis medialisKeluarnya langsung menembus facia dinding abdomenMedial TidakDewasa

1.5 Diagnosis 1. AnamnesisKeluhan biasanya berupa benjolan di lipat paha yang hilang timbul, muncul terutama pada waktu melakukan kegiatan yang dapat meningkatkan tekanan intra-abdomen seperti mengangkat barang atau batuk, benjolan ini hilang pada waktu berbaring atau dimasukkan dengan tangan (manual). Terdapat faktor-faktor yang berperan untuk terjadinya hernia. Dapat terjadi gangguan passage usus (obstruksi) terutama pada hernia inkarserata. Nyeri pada keadaan strangulasi, sering penderita datang ke dokter atau ke rumah sakit dengan keadaan ini.

2. Pemeriksaan FisikDitemukan benjolan lunak di lipat paha di bawah ligamentum inguinale di medial vena femoralis dan lateral tuberkulum pubikum. Benjolan tersebut berbatas atas tidak jelas, bising usus (+), transluminasi (-).Gejala/tandaObstruksi usus pada hernia inkarserataNekrosis/gangren pada hernia strangulata

NyeriKolikMenetap

Suhu badanNormalNormal/meninggi

Denyut nadiNormal/meninggiMeninggi/tinggi sekali

LeukositNormalLeukositosis

Rangsang peritoneumTidak adaJelas

SakitSedang/beratBerat sekali/toksik

Tabel 1. Hernia inkarserata dengan obstruksi usus dan hernia strangulata yang menyebabkan nekrosis atau ganggrenTeknik pemeriksaan Hernia yang melalui annulus inguinalis abdominalis (lateralis/internus) dan mengikuti jalannya spermatid cord di canalis inguinalis serta dapat melalui annulus inguinalis subcutan (externus) sampai scrotum. Mempunyai LMR ( Locus Minoris Resistentie Secara klinis HIL dan HIM dapat dibedakan dengan tiga teknik pemeriksaan sederhana yaitu finger test, Ziemen test dan Tumb test. Cara pemeriksaannya sebagai berikut :Pemeriksaan Finger Test :1. Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5.2. Dimasukkan lewat skrortum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal.3. Penderita disuruh batuk: Bila impuls diujung jari berarti Hernia Inguinalis Lateralis. Bila impuls disamping jari Hernia Inguinnalis Medialis.Gambar 6

Pemeriksaan Ziemen Test :1. Posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu (biasanya oleh penderita).2. Hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan.3. Penderita disuruh batuk bila rangsangan pada : jari ke 2 : Hernia Inguinalis Lateralis. jari ke 3 : hernia Ingunalis Medialis. jari ke 4 : Hernia Femoralis.Gambar 7

Pemeriksaan Thumb Test : Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan Bila keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis medialis. Bila tidak keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis Lateralis.

1.6 Diagnosis Banding 1. Limfadenitis yang disertai tanda radang lokal umum dengan sumber infeksi di tungkai bawah, perineum, anus, atau kulit tubuh kaudal dari tingkat umbilikus.2. Lipoma kadang tidak dapat dibedakan dari benjolan jaringan lemak preperitoneal pada hernia femoralis.3. Abses dingin yang berasal dari spondilitis torakolumbalis dapat menonjol di fosa ovalis.Untuk membedakannya perlu diketahui bahwa munculnya hernia erat hubungannya dengan aktivitas seperti mengedan, batuk, dan gerak lain yang disertai dengan peninggian tekanan intra-abdomen, sedangkan penyakit lain seperti limfadenitis femoralis tidak berhubungan dengan aktivitas demikian

1.7 Penatalaksanaan Penatalaksanaan 1. KonservatifPengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi.a.ReposisiReposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulate, kecuali pada pasien anak-anak. reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya kearah cincin hernia dengan tekanan lambat tapi menetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak inkarserasi lebih sering terjadi pada umur dibawah dua tahun. Reposisi spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi jika dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis dibandingkan dengan orang dewasa. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedative dan kompres es diatas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil anak disiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi hernia tidak berhasil dalam waktu enam jam harus dilakukan operasi segera. Pada tindakan reposisi ini posisi penderita dapat dilakukan denagn posisi seperti pada gambar :

Gambar 11 : Reposisi dengan posisi trendelenburgb. Bantalan penyangga ( sabuk Truss)Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah direposisi dan tidak pernah menyembuhkan sehingga harusdipakai seumur hidup. Namun cara yang berumur lebih dari 4000 tahun ini masih saja dipakai sampai sekarang.Sebaiknya cara ini tidak dinjurkan karena mempunyai komplikasi, antara lain merusak kulit dan tonus otot dinding perut didaerah yang tertekan sedangkan strangulasi tetap mengancam. Pada anak-anak cara ini dapat menimbulkan atrofitestis karena tekanan pada funikulus spermatikus yang mengandung pembuluh darah dari testis2. OperatifPengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip dasar operasi hernia adalah hernioraphy, yang terdiri dari herniotomi dan hernioplasti.a. HerniotomiPada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya. Kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi, kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin lalu dipotong.Indikasi :1. Hernia Inkarserata / Strangulasi (cito)2. Hernia Irreponabilis ( urgen, 2 x 24 jam)3. Hernia Reponabilisdilakukan atas indikasi sosial : pekerjaan (elektif)4. Hernia Reponabilis yang mengalami incarserasi (HIL,Femoralis)Prinsip semua hernia harus dioperasi, karena dapat menyebabkan inkarserasi / strangulasi. Herniotomy pada dewasa lebih dulu faktor-faktor penyebab harus dihilangkan dulu, misal BPH harus dioperasi sebelumnya.Tehnik Operasi Incisi inguinal 2 jari medial SIAS sejajar ligamentum inguinale ke tuberculum pubicum Incisi diperdalam sampai sampai nampak aponeurosis MOE : tampak crus medial dan lateralis yang merupakan anulus eksternus Aponeurosis MOE dibuka kecil dengan pisau , dengan bantuan pinset anatomis dan gunting dibuka lebih lanjut ke kranial sampai anulus internus dan ke kaudal sampai membuka annulus inguinalis eksternus. Hati2 dengan N.Ilioinguinalis dan N.Iliohypogastrik. M.cremaster disiangi sampai nampak funiculus spermaticus Funiculus dibersihkan dicantol dengan kain kasa dibawa ke medial, sehingga nampak kantong peritoneum Peritoneum dijepit dengan 2 bh pinset kemudian dibuka selanjutnya usus didorong ke cavum abdomen dengan melebarkan irisan ke proksimal sampai leher hernia, kantong sebelah distal dibiarkan Leher hernia dijahit dengan kromik dan puntung ditanamkan di bawah conjoint tendo dan digantungkan Selanjutnya dilakukan hernioplasty secara :FergusonFuniculus spermaticus ditaruh disebelah dorsal MOE dan MOI abdominis. MOI & transversus dijahitkan pada ligamentum inguinale dan meletakkan funiculus di dorsalnya. kemudian aponeurosis MOE dijahit kembali, sehingga tidak ada lagi canalis inguinalis.

BassiniMOI dan transversus abdominis dijahitkan pada ligamentum inguinal, Funiculus diletakkan disebelah ventral, aponeurosis MOE tidak dijahit, sehingga canalis inguinalis tetap ada.Kedua musculus berfungsi memperkuat dinding belakang canalis,sehingga LMR hilangGambar 13:Teknik bassiniHalstedDilakukan penjahitan MOE, MOI dan m.transversus abdominis, untuk memperkuat / menghilangkan LMR. Funiculus spermaticus diletakkan di subcutis.Cara Ferguson dan Bassini dilakukan pada orang dewasa. Cara Halsted dilakukan pada orang tua, supaya dinding perut lebih kuat Kemudian luka ditutup lapis demi lapis1. Aponeurosis MOE jahit simpul dengan cromic catgut2. Subcutan fat dijahit simpul dengan catgut3. Kulit dijahit dengan zyde secara simpul

Tehnik operasi Herniotomi Herniorafi LichtensteinHernia inguinalis lateralis dan medialis:1. Penderita dalam posisi supine dan dilakukan anestesi umum, spinal anestesi atau anestesi lokal2. Dilakukan insisi oblique 2 cm medial sias sampai tuberkulum pubikum3. Insisi diperdalam sampai tampak aponeurosis MOE (Muskulus Obligus Abdominis Eksternus)4. Aponeurosis MOE dibuka secara tajam5. Funikulus spermatikus dibebaskan dari jaringan sekitarnya dan dikait pita dan kantong hernia diidentifikasi6. Isi hernia dimasukan ke dalam cavum abdomen, kantong hernia secara tajam dan tumpul sampai anulus internus 7. Kantong hernia diligasi setinggi lemak preperitonium , dilanjutkan dengan herniotomi8. Perdarahan dirawat, dilanjutkan dengan hernioplasty dengan mesh 9. Luka operasi ditutup lapis demi lapisKomplikasi Durante Operasi Lesi funiculus spermaticus Lesi usus, vu, vasa epigastrica inferior, vasa iliaca ekterna Putusnya arteri FemoralisPost Operasi Hematom, Infeksi, Wound dehisiensi Atropi testes Hydrocele Rekurensb. HernioplastiPada hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting artinya dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi. Dikenal berbagai metode hernioplasti seperti memperkecil anulus inguinalis internus dengan jahitan terputus, menutup dan memperkuat fasia transversa, dan menjahitkan pertemuan m. tranversus internus abdominis dan m. oblikus internus abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon ke ligamentum inguinale poupart menurut metode Bassini, atau menjahitkan fasia tranversa m. transversus abdominis, m.oblikus internus abdominis ke ligamentum cooper pada metode Mc Vay. Bila defek cukup besar atau terjadi residif berulang diperlukan pemakaian bahan sintesis seperti mersilene, prolene mesh atau marleks untuk menutup defek.

Shouldice Menurut Abrahamson (1997) prinsip dasar tehnik Shouldice adalah Bassini multi layer, di klinik khusus hernia Shouldice digunakan kawat baja no 32 atau 34 untuk menjahit defek dinding posterior kanal inguinal. Tetapi penggunaan benang monofilamen sintetis non absorbsi lebih biasa dipakai diluar Toronto. Adapun tahapan hernioplasty menurut Shouldice: Langkah pertama: Setelah dilakukan insisi garis kulit sampai fasia, dengan preparasi saraf ilioinguinal dan iliohipogastrika, bebaskan funikulus dari fasia transversalis sampai ke cincin interna, membuang kantong dan ligasi setinggi mungkin. Dilanjutkan dengan memotong fasia transversalis dan membebaskan lemak pre peritoneal.

Gambar 14 :

Gambar 15 :

Langkah berikutnya dilakukan rekonstruksi dinding belakang inguinal dengan jahitan jelujur membuat suatu flap dari tepi bawah fasia ke bagian belakang flap superior, usahakan titik jahitan tidak segaris dengan jarak 2-4 mm. Bagian flap superior yang berlebih dijahitkan kembali pada lapisan dibawahnya dengan jelujur membentuk lapisan ke dua (gambarA). Demikian seterusnyagambar 16

dengan menjahit tendon konjoin ke ligamentum inguinal membentuk lapisan ke tiga (gambar B). Kemudiaan penjahitan aponeorosis obliqus eksterna membentuk lapisan ke empat (gambar C).Bagian flap superior yang berlebih dijahitkan kembali pada lapisan dibawahnya dengan jelujur membentuk lapisan ke dua (gambarA). Demikian seterusnya dengan menjahit tendon konjoin ke ligamentum inguinal membentuk lapisan ke tiga (gambar B). Kemudiaan penjahitan aponeorosis obliqus eksterna membentuk lapisan ke empat (gambar C).Lichtenstein Tension free Tehnik pemasangan mesh pada Lichtenstein seperti berikut (Wexler, 1997) : Dilakukan terlebih dahulu herniotomi2. Letakkan bahan mesh ukuran 10x5 cm diletakkan di atas defek, disebelah bawah spermatik kord. 3. Dilakukan penjahitan dengan benang non absorbsi 3-0 ke arah : - Medial : perios tuberkulum pubikum. - Lateral : melingkari spermatik kord. - Superior : pada konjoin tendon. - Inferior : pada ligamentum inguinal.

Gambar 17 : setelah pemasangan mesh

Karena penjahitan pada tehnik Shouldice dilakukan cara jelujur tidak terputus pada titik yang berbeda kesegarisannya menyebabkan tarikan yang terjadi menyebar dan terdistribusi dibanyak titik sehingga rasa nyeri menjadi tidak dominan disatu tempat. Hal inilah yang menyebabkan keluhan rasa nyeri pasca operasi menjadi lebih ringan dibanding tehnik konvensional lainnya (Abrahamson, 1997). Penggunaan material sintetis sebagai penutup defek miopektineal dinding belakang kanalis inguinal memerlukan persyaratan tertentu, prostesis yang dipakai harus cukup kuat sebagai penyangga, tidak bersikap alergen, mempunyai potensi untuk menimbulkan respon inflamasi dan cepat berintegrasi dengan jaringan sekitar. Agar integrasi menjadi solid, prostesis berupa anyaman yang berpori sehingga jaringan tumbuh diantara pori-pori tersebut. Polypropylene mesh dikategorikan memiliki sifat tersebut serta mampu bersifat permanen sehingga tidak diperbolehkan kontak langsung dengan organ visera karena akan menimbulkan perlengketan serta obstruksi atau pembentukan fistula. Saat ini polypropylen mesh dipilih sebagai prostesis baku dalam petatalaksanaan hernio plasty (Wexler, 1997). Hernioplasty dengan polypropylene mesh mencegah terjadinya peregangan sewaktu rekonstruksi dinding belakang kanalis inguinal sehingga perasaan nyeri pasca operasi dapat berkurang dengan nyata. Diikuti pemulihan dan kembali kepada aktivitas rutin yang lebih dini, serta pencegahan rekurensi jangka panjang. Pemulihan dan kemampuan kerja setelah operasi ternyata sangat dipengaruhi oleh rasa sakit (Callesen, 1999). Bax (1999) melaporkan dengan polypropylene mesh lebih dari 60% pekerja kasar dan lebih dari 90% pekerja kantoran telah dapat bekerja dalam 10 hari. Ismail (2000) melaporkan 74 % penderita telah kembali mengemudikan mobil dalam 10 hari, 49 % diantaranya dalam 7 hari. Untuk mencegah rekurensi jangka panjang penggunaan material harus cukup lebar untuk menutup seluruh defek miopektineal (dengan ukuran 10 x 5 cm), tidak terjadi lipatan-lipatan, melingkari bagian dari spermatik kord di daerah kanalis inguinal interna

1.8 Komplikasi Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia dapat tertahan di dalam kantong hernia pada hernia irreponibilis, hal ini terjadi jika hernia terlalu besar atau terdiri dari omentum, organ ekstraperitoneal, atau hernia akreta. Di sini tidak timbul gejala klinik kecuali berupa benjolan. Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulata yang menimbulkan obstruksi usus yang sederhana. Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi oedem organ atau struktur di dalam hernia dan transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya oedem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat berupa cairan serosanguinus. Kalau isi hernia terdiri dari usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel, atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut. Hernia inguinalis dapat menjadi inkarserata dan strangulata. Mual, muntah, dan nyeri abdomen yang berat dapat terjadi pada hernia strangulata. Hernia strangulata merupakan suatu kondisi yang mengancam jiwa (gawat darurat) yang membutuhkan pembedahan segera.

1.9 Prognosis Prognosis biasanya cukup baik bila hernia diterapi dengan baik. Angka kekambuhan setelah pembedahan kurang dari 3%.

BAB IILAPORAN KASUS

II.1Identitas PasienNama: Tn.POUsia: 58 tahunJenis Kelamin: Laki-LakiAlamat : Sambengsari 03/03, Pringapus, SemarangAgama: IslamPekerjaan: SwastaStatus Pernikahan: Sudah MenikahTanggal Masuk: 15 Maret 2014Tanggal Pulang: 19 Maret 2014Tempat Pemeriksaan: Ruang MelatiNomor RM: 024378-2012II.2AnamnesaKeluhan utama Nyeri di selangkanganKeluhan TambahanTerdapat benjolan pada inguinal dextra

Riwayat Penyakit Sekarang Nyeri di selangkangan sejak tanggal 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluhkan terdapat benjolan pada daerah inguinal dextra. Benjolan masih bisa dimasukkan kembali dengan tangan dan biasanya benjolan keluar saat pasien batuk / mengejan. Benjolan menimbulkan rasa sakit bila sedang timbul, dan pasien mengaku jika benjolan tersebut sedang keluar pasien bisa sampai kehilangan kesadaran beberapa menit.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hernia inguinalis dextra (+) +/- sejak 1 tahun yang lalu dan sudah dioperasi. Selama 1 tahun ini pasien mengaku tidak memiliki keluhan. Riwayat hipertensi (+), riwayat penyakit jantung, asam urat, dan diabetes mellitus disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan sama.

Riwayat PengobatanPasien berobat ke IGD RSUD Ambarawa pada tanggal 15 Januari 2014. Pasien diberi obat untuk menghilangkan rasa sakitnya dan kemudian pasien melakukan rawat jalan.

II.3 Pemeriksaan FisikStatus generalisKeadaan umum : BaikKesadaran : Compos Mentis (GCS : E4V5M6)Tanda Vital: - Tekanan Darah 168/93 mmHg Nadi 78e x/menit RR 20 x/menit, regular Suhu 36,8oC (axilla)Kepala: mesocephal, rambut merata, tidak mudah dicabutMata: konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm)Telinga: sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)Hidung : simetris, deviasi septum (-), sekret (-/-), keluar darah (-/-),napas cuping hidung (-),Mulut: sianosis (-), mukosa normal, gusi berdarah (-), tonsil (T1/T1), faring hiperemis (-)Leher : trakea di tengah, pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-), JVP tidak meningkatThorax: simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)Jantung Inspeksi: ictus cordis tidak tampakPalpasi: ictus cordis tidak kuat angkat, thrill (-)Perkusi : batas jantung kesan tidak melebarAuskultasi : BJ I-II normal, regular, bising (-) PulmoInspeksi: ekspansi dinding dada simetrisPalpasi: fremitus taktil simetris, nyeri tekan (-)Perkusi : sonorAuskultasi : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)Abdomen Inspeksi : distensi (-), massa (-), luka bekas operasi (-)Auskultasi : bising usus (+) normalPerkusi : timpani seluruh lapang abdomenPalpasi : supel, nyeri tekan (-), defense muskular (-)Ekstremitas atas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)Ekstremitas bawah : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)

II.4Diagnosa Banding1. Limfadenopati2. Varikokel3. Lipoma

II.5Pemeriksaan PenunjangHasil Laboratorium :Tanggal : 15 Maret 2014

PemeriksaanHasilNilai Rujukan

Hematologi darah rutin :

Hemoglobin9,014,0 18,0 g/dl

Leukosit15,24,0 10 ribu

Eritrosit1,534,0 6,2 juta

Hematokrit13,940 58 %

Trombosit 179200 400 ribu

MCV90,880 90 mikro m3

MCH45,127 34 pg

MCHC49,632 36 g/dl

RDW15,910 16 %

MPV5,77 11 mikro m3

Limfosit1,51,7 3,5 103/mikroL

Monosit0,60,2 0,6 103/mikroL

Granulosit13,12,5 7 103/mikroL

Limfosit %9,725 35 %

Monosit %3,84 6 %

Granulosit %86,550 80 %

PCT0,1020,2 0,5 %

PDW14,010 18 %

Golongan DarahO

Clotting Time4 : 003-5 (menit:detik)

Bleeding Time2: 001-3 (menit:detik)

Kimia KlinikGDS7560 100 mg/dl

Ureum22,610 50 mg/dl

Creatinin 0,830,62 1,1 mg/dl

SGOT120 50 U/L

SGPT150 50 IU/L

SerologiHbsAgNon ReaktifNon Reaktif

II.6Diagnosa KerjaHernia inguinalis lateralis dextra

II.7Terapi Infus RL 20 tpm Inj. Cefotaxim 3x1 gram Inj. Ranitidine 2x1 amp Inj. Ketorolac 3x1 amp Konsul ke Sp.B untuk dilakukan tindakan pembedahan Hernioraphy

II.8. PrognosisDubia ad bonam

II.9. ResumePasien laki-laki berusia 58 tahun, datang ke poliklinik dengan keluhan merasa ada benjolan yang hilang timbul di lipat paha kanannya. Pasien mengaku 1 tahun yang lalu merasakan ada benjolan di lipat paha kanan yang timbul saat beraktivitas seperti berlari dan hilang saat istirahat. Benjolan pada awalnya tidak menimbulkan rasa nyeri tetapi membuat pasien merasa aneh akan hal tersebut. Beberapa hari yang lalu pasien datang kembali ke poliklinik untuk diperiksa kerana merasakan nyeri pada bagian selangkangannya. Saat ini pasien merasakan gejala yang timbul semakin berat. Benjolan dirasakan makin membesar,masih bisa keluar masuk spontan saat berlari, batuk dan mengedan dan kadang-kadang disertai rasa nyeri di lipat paha kanan yang membuat pasien kehilangan kesadaran karena tidak mampu menahan rasa sakitnya. Pasien mengaku tidak memiliki riwayat asma, allergi ,kencing manis maupun hipertensi. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dan status generalis dalam batas normal. Pada status lokalis di regio inguinalis dekstra terelihat adanya benjolan. Dan setelah di palpasi didapatkan adanya nyeri tekan di daerah inguinal dekstra dan teraba benjolan/massa yang kenyal timbul apabila pasien disuruh mengedan.

BAB IIIANALISA KASUS

III.1S (Subjective)Pasien mengeluh sakit kepala berdenyut sejak tanggal 14 Maret 2014. Pasien juga mengeluhkan terdapat benjolan pada daerah inguinal dextra. Benjolan masih bisa dimasukkan kembali dengan tangan dan biasanya benjolan keluar saat pasien batuk / mengejan. Benjolan menimbulkan rasa sakit bila sedang timbul, dan pasien mengaku jika benjolan tersebut sedang keluar pasien bisa sampai kehilangan kesadaran beberapa menit. Ini menandakan bahwa hernia pasien bersifat reponible di mana dapat dimasukkan kembali ke rongga peritoneum. Sedangkan batuk atau mengejan akan meningkatkan tekanan intra abdomen dan hal tersebut menjadi salah satu faktor predisposisi terjadinya hernia. Riwayat hernia inguinalis dextra (+) +/- sejak 8 tahun yang lalu dan sudah dioperasi. Selama 8 tahun ini pasien mengaku tidak memiliki keluhan. Riwayat hipertensi (+), riwayat penyakit jantung, asam urat, dan diabetes mellitus disangkal.

III.2 O (Objective)Hasil pemeriksaan fisik dan status generalis pada pasien ini dalam batas normal. Dari hasil pemeriksaan status lokalis didapatkan benjolan dari inguinal kanan ke scrotum, berbentuk lonjong di mana ini menandakan hernia inguinalis lateralis. Benjolan juga kenyal, mobile dan finger test teraba benjolan di ujung jari pemeriksa. Warna kulit sama dengan warna kulit di sekitarnya ( menyingkirkan adanya radang).

III.3A (Assesment)Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang dapat ditegakkan diagnosis Hernia inguinalis lateralis dekstra reponible. Hernia inguinalis timbul paling sering pada pria dan lebih sering pada sisi kanan dibandingkan sisi kiri. Peningkatan tekanan intra abdomen akibat berbagai sebab, yang mencakup pengejanan mendadak, gerak badan yang terlalu aktif, obesitas, batuk menahun, ascites. Mengejan pada waktu buang air besar, keharnilan dan adanya masa abdomen yang besar merupakan predisposisi ke perkembangan hernia inguinalis

III.4P (Planning) Infus RL 20 tpmUntuk mengatasi fungsi sirkulasi yang terganggu akibat perdarahan yang terus menerus. Komposisi dari RL (Ringer Laktat) ini sama dengan cairan sel tubuh, karena itu disebut juga larutan isotonik.

Inj Cefotaxime 2x500 mgCefotaxime adalah antibiotik spektrum luas golongan sefalosporin generasi ketiga yang mempunyai efek bakterisidal dengan cara menghambat sintesis mukopeptida dinding sel bakteri. Cefotaxime merupakan pilihan lini pertama terhadap bakteri yang resisten terhadap penisilin karena cefotaxime stabil terhadap hidrolisis beta-laktamase

Inj. Ranitidine 2x1 ampPemberian ranitidin adalah untuk penyeimbang efek samping dari pemberian ciprofloxacin, karena ciprofloxacin dapat mengakibatkan gangguan GIT serta menyebabkan mual. Ranitidin adalah obat golongan antasida yang diindikasikan untuk status hipersekresi setelah OP, hipersekresi patologis, dan tukak peptik. Dosisnya adalah 50 mg tiap 6-8 jam dengan pemberian secara iv.

Inj Ketorolac 3x10 mgKetorolac adalah salah satu dari obat anti inflamasi non steroid (NSAID), yang biasa digunakan untuk analgesik, antipiretik dan anti inflamasi. Indikasi penggunaan ketorolac adalah untuk inflamasi akut dalam jangka waktu penggunaan maksimal selama 5 hari. Obat ini menghambat enzim siklooksigenase sehingga konversi asam arakidonat menjadi PG2 terganggu. Ketorolak merupakan penghambat siklooksigenase yang non selektif. Selain menghambat sintese prostaglandin, juga menghambat tromboksan A2.

Konsul ke Sp.B untuk dilakukan tindakan pembedahanJenis pembedahan yang dapat dilakukan ada banyak, bisa dengan herniotomi, hernioplasty, dan hernioraphy.

DAFTAR PUSTAKA

Arlina, P dan Evaria. 2013. MIMS Indonesia Petunjuk Konsultasi Edisi 12. PT. Medidata Indonesia; JakartaBasuki B. Purnomo. 2011. Dasar dasar Urologi. CV. Sagung Seto : JakartaGuess.1995. Epidemiology and Natural History of Benign Prostatic Hiperplasia. Urological clinic of north America, volume 22, no 2. Mei. 1995.Junqueira, L.C and Carneiro, J. 2007. Basic Histology Text and Atlas 11th Edition. McGraw-Hills Access Medicine.Kapoor, A. 2012. Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) Management in the Primary Care Settings. Can J Urol 2012;19(Suppl 1) 10-17National Kidney and Urologic Diseases Informatioan Clearinghouse(NKUDIC). 2006. Prostat Enlargement : Benign Prostatic Hiperplasia. NIH 2006. Publication no.06-3012. URL : http://www.kidney.niddk.nih.sor. Diakses 6 Januari 2014Rahardjo D. 1999. Prostat: kelainan-kelainan jinak, diagnosis dan penanganan. 1st ed. Jakarta: Asian Medical;1999.Rizki, A. 2008. Faktor-faktor Risiko Terjadinya Pembesaran Prostat Jinak. Studi kasus di RS dr. Kariadi, RS Roemani dan RSI Sultan Agung Semarang. [Tesis]Roehborn, Calus G, McConnell, John D. 2002. Etiology, Pathophysiology, and Natural History of Benign prostatic hyperplasia. In : Campbells Urology. 8th ed. W.B. Saunders ; p. 1297-1330Sherwood, L. 2010. Human Physiology : From Cells to Systems, Seventh Edition. Brooks/Cole:USA

1

2