Hernia Approach

HERNIA APPROACH

OBJEKTIFDefinisiAnatomi JenisPenganganan pre operasi Pendekatan teknik operasiTeknik operasi

DEFINISI

Hernia merupakan penonjolan viskus atau dari sebagian dari viskus melalui celah yang abnormal pada dinding yang terdapat rongga.

EPIDIMIOLOGI

EPIDIMIOLOGI

AnatomiCanal Inguinalis:-Kanalis inguinalis meiliki panjang 4 cm dan berarah medial inferior miring melalui bagian inferior dinding perut anterolateral. Kanal terletak sejajar dan 2-4 cm di depan setengah medial inguinal ligament. Kanal ini memanjang dari anterior spina iliaka di depan tuberkulum kemaluan.Kedalaman cincin inguinal keluar seperti kantung dari transversalis fascia dan membuka diantara aponeurosis dan oblik eksternal secara diagonal

AnatomiDinding kanal inguinal :Dindin anterior dibentuk oleh oblik eksternal aponeurosis.Dinding posterior dibentuk seluruhnya oleh fasia transversalisAtap dibentuk oleh kumpulan serabut dari oblik internus dan otot abdomen transversumDasar dibentuk oleh ligament inguinalis yang membentuk kubah

Important ligaments

Preperitoneal space Space of RetziusSpace of BogrosInf. Epigastric Vas deferensLateral femoral cutaneous nerve Genitofemoral nerve.

Femoral CanalDinding kanal femoralis :Anterior dari dinding adalah ligament inguinalisPosterior terdapat iliopsoas, pektinealis, dan otot adductorMedial merupakan ligament inguinalisLateral terdapat arteri femoralis

Faktor Presdiposisi

Jenis Jenis Hernia Menurut letak :Inguinal FemoralEpigastric Para umbilicalUmbilicalDan lain - lain

Penemuan klinisAnamnesis: Usia ( Muda atau usia tua)PekerjaanGejala yang timbul (bengkak, tidak nyaman, nyeri)Gejala sistemik (membedakan obstruksi atau strangulasi) Faktor lain yang menyertai

Pemeriksaan fisikInspeksi dari letak, ukuran, bentuk, warnaPalpasi untuk permukaan, panas atau tidak, nyeri, perkiraan komposisi yang timbul, ada pemasukkan kembali atau tidakRangsangan dari batukPemeriksaan secara umum untuk menilai kemungkinan lain atau terdapat peningkatan tekanan intraabdomen

Tatalaksana Uncomplicated hernia : Tidak perlu tatalaksanaSupport with a truss Operatif

Complicated hernias :Selalu memerlukan tindakan operatif, dan kebanyakan urgent

Persiapan Pra operasi

Perolehan anamnesa dan pemeriksaan fisik secara baik dan benarMengenali resiko tinggi pada pasienInform Consent (prosedur, resiko, komplikasi, kemungkinan residif)Obat Pra operasiOperator yang siapPilihan anastesi yang digunakan (general , local, spinal)Pemeriksaan laboratorium dan radiologi (jika diperlukan)

Approach Hernia

Pendekatan OperatifPilihan tindakan untuk tatalaksana hernia :HerniotomyHerniorrhaphy or hernioplasty

Pendekatan yang lain :Open repairLaparascopic repair

Tindakan Operasi TujuanMengurangi isi herniaEksisi kantung hernia (herniotomy)Memperbaiki dan menutup dari defek dengan cara herniorrhaphy atau hernioplasty

Komponen Hernia

Hernial Sac Dissection

Bassini repair

Conjoined tendon ditarik ke atasAponeurosis muskulus abdominalis transversus diaproksimasi ke traktus iliopubik dengan jahitan interupted 3-0Repair lapisan ke-2 yaitu melakukan penjahitan conjoined tendon ke ligamen inguinalis dengan jahitan 2-0Jahitan ini terbentang dari tuberkel pubis hingga medial dari anulus inguinalis internum

Shouldice Repair

Melakukan insisi menggunakan scapel no.15 pada fasia transversalis. Insisi ini dimulai dari anulus inguinalis internum hingga tuberkel pubis.

Repair ini dilakukan dengan cara melakukan penjahitan sebanyak 4 buah

Shouldice repairJahitan ke-1: Dimulai dari tuberkel pubis menggunakan 3-0 propilene dengan jahitan continuous.Jahitan ke-2: Jahitan disimpul pada anulus inguinalis internum dan dilanjutkan ke medial dengan aproksimasi tepi flap superior ke tepi ligamentum inguinalis. saat tuberkel pubis didapatkan, lakukan simpul.

Shouldice repairJahitan ke-3: Dimulai dari anulus inguinalis internum dimana telah dilakukan aproksimasi conjoined tendon dan ligamentum inguinalis dan ditutup pada tuberkulum pubis.Jahitan ke-4: Dengan menggunakan benang yang sama, jahitan ini menggabungkan struktur-struktur tersebut dan disimpulkan pada setingkat anulus inguinalis internum

Shouldice repairKorda inguinalis dipindahkan ke dalam kanalis inguinalis dan aponeurosis inguinalis eksternal di reaproksimasi dengan jahitan continuous 2-0

Tension free repair

Ada beberapa pilihan teknik meletakkan mesh sewaktu herniorraphy, yaitu:The lichenstein approachThe Plug and pastch techniqueThe sandwich technique

Tension free repair

Tension free repair

Prolene hernia System

Prolene hernial system

Laproscopic & Preperitoneal repairs

TAPP (transabdominal prepeitoneal procedure): peritoneal space entered by conventional lap at umbilicus and peritoneum overlaying inguinal floor is dissected away as flap.

TEP (Total extraperitoneal repair): preperitoneal space is developed with a balloon inserted between posterior rectus sheath and peritoneum balloon inflated to dissect the peritoneal flaps awau from posterior abdomianl wall and the direct and indirect spaces, other ports inserted into this preperitoneal space without entering peritoneal cavity.

After lap. Dissection and reduction of hernia sac , a large piece of mesh is placed over inguinal floor

Open surgeryAda 3 pendekatan yang biasa dilakukan pada open surgery :Infra-inguinal approach (Lookwood)Supra-inguinal approach ( McEvedy)Trans-inguinal approach ( Lotheissen)

Masing-masing teknik memiliki prinsip untuk melakukan diseksi dari kantung hernia dan mereduksi isi kantung, diikuti dengan ligasi dan penutupan ligamen inguinal dan pectineal.

Lockwoods infra-inguinal approachDiseksi kantung hernia melaui ligamentum inguinal dengan cara groin crease incisionKemudian kantung hernia dibuka dan isinya dilakukan inspeksi dan direduksi ke dalam abdomen.Kemudian leher dari kantung ditarik ke dalam dan dilakukan ligasi.Kemudian tutup kanalis femoralis dengan mesh dan jahitan non-absorble.

McEvedys high approachInsisi vertikal dilakukan sepanjang kanalis femoralis dan dilanjutkan hingga ke atas ligamen inguinalis.Insisi ini memberikan akses yang baik menuju praperitoneal space dan ke peritoneum itu sendiri.Gunakan jari untuk memisahkan peritoneum dengan dinding abdominal anterior, sehingga leher dari kantung hernia dapat diidentifikasiLakukan diseksi dari kantung hernia, reduksi isinya dan lakukan repair defek dengan mesh ataupun jahitan.

Lotheissens trans-inguinal approach Insisi dibuat sebelah superior dan paralel dari ligamen inguinal yang membentang dari tuberkel pubis hingga mid inguinal point

TERIMA KASIH

*********************************