BAB I
Hepatitis BA. DEFINISIHepatitis B merupakan penyakit
nekroinflamasi hepar yang disebabkan infeksi virus hepatitis B.3
Virus hepatitis B menyerang hati, masuk melalui darah ataupun
cairan tubuh dari seseorang yang terinfeksi seperti halnya virus
HIV.4 Virus hepatitis B adalah virus nonsitopatik, yang berarti
virus tersebut tidak menyebabkan kerusakan langsung pada sel hepar.
Sebaliknya, adalah reaksi yang bersifat menyerang sistem kekebalan
tubuh yang biasanya menyebabkan radang dan kerusakan pada hepar.7B.
ANATOMI DAN FISIOLOGI HEPARHepar merupakan kelenjar yang terbesar
dalam tubuh manusia. Hepar pada manusia terletak pada bagian atas
cavum abdominis, di bawah diafragma, di kedua sisi kuadran atas,
yang sebagian besar terdapat pada sebelah kanan. Beratnya 1200 1600
gram. Permukaan atas terletak bersentuhan di bawah diafragma,
permukaan bawah terletak bersentuhan di atas organ-organ abdomen.
Hepar difiksasi secara erat oleh tekanan intraabdominal dan
dibungkus oleh peritoneum kecuali di daerah posterior-superior yang
berdekatan dengan v.cava inferior dan mengadakan kontak langsung
dengan diafragma. Bagian yang tidak diliputi oleh peritoneum
disebut bare area.Terdapat refleksi peritoneum dari dinding abdomen
anterior, diafragma dan organ-organ abdomen ke hepar berupa
ligamen.5Macam-macam ligamennya:
1. Ligamentum falciformis : Menghubungkan hepar ke dinding ant.
abd dan terletak di antara umbilicus dan diafragma.
2. Ligamentum teres hepatis = round ligament : Merupakan bagian
bawah lig. falciformis ; merupakan sisa-sisa peninggalan
v.umbilicalis yg telah menetap.
3. Ligamentum gastrohepatica dan ligamentum hepatoduodenalis
:Merupakan bagian dari omentum minus yg terbentang dari curvatura
minor lambung dan duodenum sblh prox ke hepar.Di dalam ligamentum
ini terdapat Aa.hepatica, v.porta dan duct.choledocus communis.
Ligamen hepatoduodenale turut membentuk tepi anterior dari Foramen
Wislow.4. Ligamentum Coronaria Anterior kika dan Lig coronaria
posterior ki-ka :Merupakan refleksi peritoneum terbentang dari
diafragma ke hepar.
5. Ligamentum triangularis ki-ka : Merupakan fusi dari
ligamentum coronaria anterior dan posterior dan tepi lateral kiri
kanan dari hepar.
Secara anatomis, organ hepar terletak di hipochondrium kanan dan
epigastrium, dan melebar ke hipokondrium kiri. Hepar dikelilingi
oleh cavum toraks dan bahkan pada orang normal tidak dapat
dipalpasi (bila teraba berarti ada pembesaran hepar). Permukaan
lobus kanan dapat mencapai sela iga 4/ 5 tepat di bawah aerola
mammae. Lig falciformis membagi hepar secara topografis bukan scr
anatomis yaitu lobus kanan yang besar dan lobus kiri.5
Secara Mikroskopis
Hepar dibungkus oleh simpai yg tebal, terdiri dari serabut
kolagen dan jaringan elastis yg disebut Kapsul Glisson. Simpai ini
akan masuk ke dalam parenchym hepar mengikuti pembuluh darah getah
bening dan duktus biliaris. Massa dari hepar seperti spons yg
terdiri dari sel-sel yg disusun di dalam lempengan-lempengan/ plate
dimana akan masuk ke dalamnya sistem pembuluh kapiler yang disebut
sinusoid.6Sinusoid-sinusoid tersebut berbeda dengan kapiler-kapiler
di bagian tubuh yang lain, oleh karena lapisan endotel yang
meliputinya terediri dari sel-sel fagosit yg disebut sel kupfer.
Sel kupfer lebih permeabel yang artinya mudah dilalui oleh sel-sel
makro dibandingkan kapiler-kapiler yang lain. Lempengan sel-sel
hepar tersebut tebalnya 1 sel dan punya hubungan erat dengan
sinusoid. Pada pemantauan selanjutnya nampak parenkim tersusun
dalam lobuli-lobuli Di tengah-tengah lobuli tdp 1 vena sentralis yg
merupakan cabang dari vena-vena hepatika (vena yang menyalurkan
darah keluar dari hepar).Di bagian tepi di antara lobuli-lobuli
terhadap tumpukan jaringan ikat yang disebut traktus portalis/
TRIAD yaitu traktus portalis yang mengandung cabang-cabang v.porta,
A.hepatika, ductus biliaris.6Cabang dari vena porta dan A.hepatika
akan mengeluarkan isinya langsung ke dalam sinusoid setelah banyak
percabangan Sistem bilier dimulai dari canaliculi biliaris yang
halus yg terletak di antara sel-sel hepar dan bahkan turut
membentuk dinding sel. Canaliculi akan mengeluarkan isinya ke dalam
intralobularis, dibawa ke dalam empedu yg lebih besar , air keluar
dari saluran empedu menuju kandung empedu.6C. ETIOLOGI DAN
PATOGENESISHepatitis B disebabkan oleh virus hepatitis B (VHB).
Virus ini pertama kali ditemukan oleh Blumberg pacta tahun 1965 dan
di kenal dengan nama antigen Australia. Virus ini termasuk DNA
virus.2 Virus hepatitis B berupa partikel dua lapis berukuran 42 nm
yang disebut "Partikel Dane". Lapisan luar terdiri atas antigen
HBsAg yang membungkus partikel inti (core). Pada inti terdapat DNA
VHB Polimerase. Pada partikel inti terdapat Hepatitis B core
antigen (HBcAg) dan Hepatitis B e antigen (HBeAg). Antigen
permukaan (HBsAg) terdiri atas lipo protein dan menurut sifat
imunologik proteinnya virus Hepatitis B dibagi menjadi 4 subtipe
yaitu adw, adr, ayw dan ayr. Subtipe ini secara epidemiologis
penting, karena menyebabkan perbedaan geomorfik dan rasial dalam
penyebarannya. Virus hepatitis B mempunyai masa inkubasi 45-80
hari, rata-rata 80-90 hari.2
Pada manusia hati merupakan target organ bagi virus hepatitis B.
Virus Hepatitis B (VHB) mula-mula melekat pada reseptor spesifik di
membran sel hepar kemudian mengalami penetrasi ke dalam sitoplasma
sel hepar. Dalam sitoplasma VHB melepaskan mantelnya, sehingga
melepaskan nukleokapsid. Selanjutnya nukleokapsid akan menembus
dinding sel hati. Di dalam inti asam nukleat VHB akan keluar dari
nukleokapsid dan akan menempel pada DNA hospes dan berintegrasi;
pada DNA tersebut. Selanjutnya DNA VHB memerintahkan gel hati untuk
membentuk protein bagi virus baru dan kemudian terjadi pembentukan
virus baru. Virus ini dilepaskan ke peredaran darah, mekanisme
terjadinya kerusakan hati yang kronik disebabkan karena respon
imunologik penderita terhadap infeksi. Apabila reaksi imunologik
tidak ada atau minimal maka terjadi keadaan karier sehat.2Gambaran
patologis hepatitis akut tipe A, B dan Non A dan Non B adalah sama
yaitu adanya peradangan akut diseluruh bagian hati dengan nekrosis
sel hati disertai infiltrasi sel-sel hati dengan histiosit. Bila
nekrosis meluas (masif) terjadi hepatitis akut fulminan. Bila
penyakit menjadi kronik dengan peradangan dan fibrosis meluas
didaerah portal dan batas antara lobulus masih utuh, maka akan
terjadi hepatitis kronik persisten. Sedangkan bila daerah portal
melebar, tidak teratur dengan nekrosis diantara daerah portal yang
berdekatan dan pembentukan septa fibrosis yang meluas maka terjadi
hepatitis kronik aktif.2D. FAKTOR PREDISPOSISI
Faktor Host (Penjamu)
Adalah semua faktor yang terdapat pada diri manusia yang dapat
mempengaruhi timbulnya penyakit hepatitis B. Faktor penjamu
meliputi:
a. Umur
Hepatitis B dapat menyerang semua golongan umur. Paling sering
pada bayi dan anak (25 - 45,9 %) resiko untuk menjadi kronis,
menurun dengan bertambahnya umur dimana pada anak bayi 90 % akan
menjadi kronis, pada anak usia sekolah 23 -46 % dan pada orang
dewasa 3-10%.8 Hal ini berkaitan dengan terbentuk antibodi dalam
jumlah cukup untuk menjamin terhindar dari hepatitis kronis.2b.
Jenis kelamin
Berdasarkan sex ratio, wanita 3x lebih sering terinfeksi
hepatitis B dibanding pria.2c. Mekanisme pertahanan tubuh
Bayi baru lahir atau bayi 2 bulan pertama setelah lahir lebih
sering terinfeksi hepatitis B, terutama pada bayi yang sering
terinfeksi hepatitis B, terutama pada bayi yang belum mendapat
imunisasi hepatitis B. Hal ini karena sistem imun belum berkembang
sempurna.2d. Kebiasaan hidup
Sebagian besar penularan pada masa remaja disebabkan karena
aktivitas seksual dan gaya hidup seperti homoseksual, pecandu obat
narkotika suntikan, pemakaian tatto, pemakaian akupuntur.2e.
Pekerjaan
Kelompok resiko tinggi untuk mendapat infeksi hepatitis B adalah
dokter, dokter bedah, dokter gigi, perawat, bidan, petugas kamar
operasi, petugas laboratorium dimana mereka dalam pekerjaan
sehari-hari kontak dengan penderita dan material manusia (darah,
tinja, air kemih).2Faktor Agent
Penyebab Hepatitis B adalah virus hepatitis B termasuk DNA
virus. Virus
Hepatitis B terdiri atas 3 jenis antigen yakni HBsAg, HBcAg, dan
HBeAg. Berdasarkan sifat imunologik protein pada HBsAg, virus
dibagi atas 4 subtipe yaitu adw, adr, ayw, dan ayr yang menyebabkan
perbedaan geografi dalam penyebarannya.Subtype adw terjadi di
Eropah, Amerika dan Australia. Subtype ayw terjadi di Afrika Utara
dan Selatan. Subtype adw dan adr terjadi di Malaysia, Thailand,
Indonesia. Sedangkan subtype adr terjadi di Jepang dan
China.2Faktor Lingkungan
Merupakan keseluruhan kondisi dan pengaruh luar yang
mempengaruhi perkembangan hepatitis B. Yang termasuk faktor
lingkungan adalah:2a. Lingkungan dengan sanitasi jelekb. Daerah
dengan angka prevalensi VHB nya tinggic. Daerah unit pembedahan:
Ginekologi, gigi, mata.d. Daerah unit laboratoriume. Daerah unit
bank darahf. Daerah tempat pembersihang. Daerah dialisa dan
transplantasi.h. Daerah unit perawatan penyakit dalam
E. SUMBER DAN CARA PENULARAN
Dalam kepustakaan disebutkan sumber penularan virus Hepatitis B
berupa:2a. Darahb. Salivac. Kontak dengan mukosa penderita virus
hepatitis Bd. Feces dan urinee. Lain-lain: Sisir, pisau cukur,
selimut, alat makan, alat kedokteran yang terkontaminasi virus
hepatitis B. Selain itu dicurigai penularan melalui nyamuk atau
serangga penghisap darah.
Cara penularan infeksi virus hepatitis B melalui berbagai cara
yaitu :2a. Parenteral : dimana terjadi penembusan kulit atau mukosa
misalnya melalui tusuk jarum atau benda yang sudah tercemar virus
hepatitis B dan pembuatan tattoob. Non Parenteral : karena
persentuhan yang erat dengan benda yang tercemar virus hepatitis
B.
Secara epidemiologik penularan infeksi virus hepatitis B dibagi
2 cara penting yaitu:2a. Penularan vertikal; yaitu penularan
infeksi virus hepatitis B dari ibu yang HBsAg positif kepada anak
yang dilahirkan yang terjadi selama masa perinatal. Resiko
terinfeksi pada bayi mencapai 50-60 % dan bervariasi antar negara
satu dan lain berkaitan dengan kelompok etnik.b. Penularan
horizontal; yaitu penularan infeksi virus hepatitis B dari seorang
pengidap virus hepatitis B kepada orang lain disekitarnya,
misalnya: melalui hubungan seksual.F. MANIFESTASI KLINISBerdasarkan
gejala klinis dan petunjuk serologis, manifestasi klinis hepatitis
B dibagi 2 yaitu :
1. Hepatitis B akut yaitu manifestasi infeksi virus hepatitis B
terhadap individu yang sistem imunologinya matur sehingga berakhir
dengan hilangnya virus hepatitis B dari tubuh kropes. Hepatitis B
akut terdiri atas :2a. Hepatitis B akut yang khasBentuk hepatitis
ini meliputi 95 % penderita dengan gambaran ikterus yang jelas.
Gejala klinis terdiri atas 3 fase yaitu :
1) Fase Praikterik (prodromal)Gejala non spesifik, permulaan
penyakit tidak jelas, demam tinggi, anoreksia, mual, nyeri didaerah
hati disertai perubahan warna air kemih menjadi gelap. Pemeriksaan
laboratorium mulai tampak kelainan hati (kadar bilirubin serum,
SGOT dan SGPT, Fosfatose alkali, meningkat).22) Fase lkterikGejala
demam dan gastrointestinal tambah hebat disertai hepatomegali dan
splenomegali. timbulnya ikterus makin hebat dengan puncak pada
minggu kedua. setelah timbul ikterus, gejala menurun dan
pemeriksaan laboratorium tes fungsi hati abnormal.23) Fase
Penyembuhan
Fase ini ditandai dengan menurunnya kadar enzim
aminotransferase. pembesaran hati masih ada tetapi tidak terasa
nyeri, pemeriksaan laboratorium menjadi normal.2b. Hepatitis
FulminanBentuk ini sekitar 1 % dengan gambaran sakit berat dan
sebagian besar mempunyai prognosa buruk dalam 7-10 hari, lima puluh
persen akan berakhir dengan kematian. Adakalanya penderita belum
menunjukkan gejala ikterus yang berat, tetapi pemeriksaan SGOT
memberikan hasil yang tinggi pada pemeriksaan fisik, hati menjadi
lebih kecil, kesadaran cepat menurun hingga koma, mual dan muntah
yang hebat disertai gelisah, dapat terjadi gagal ginjal akut dengan
anuria dan uremia.22. Hepatitis B kronis yaitu manifestasi infeksi
virus hepatitis B terhadap individu dengan sistem imunologi kurang
sempurna sehingga mekanisme, untuk menghilangkan VHB tidak efektif
dan terjadi koeksistensi dengan VHB. Kira-kira 5-10% penderita
hepatitis B akut akan mengalami Hepatitis B kronik. Hepatitis ini
terjadi jika setelah 6 bulan tidak menunjukkan perbaikan yang
mantap.2G. DIAGNOSISOleh karena penderita hepatitis B seringkali
tanpa gejala maka diagnosis seringkali hanya bisa ditegakkan dengan
pemeriksaan laboratorium. Kadangkala baru dapat diketahui pada
waktu menjalani pemeriksaan rutin atau untuk pemeriksaan dengan
penyakit-penyakit yang lain.4Tes laboratorium yang dipakai untuk
menegakkan diagnosis adalah:
1. Tes antigen-antibodi virus Hepatitis B:
a. HbsAg (antigen permukaan virus hepatatitis
HYPERLINK "http://www.hepatitissite.net/Hepatitis%20B.htm"
B)Merupakan material permukaan/kulit VHB. HBsAg mengandung protein
yang dibuat oleh sel-sel hati yang terinfesksi VHB. Jika hasil tes
HBsAg positif, artinya individu tersebut terinfeksi VHB, karier
VHB, menderita hepatatitis
HYPERLINK "http://www.hepatitissite.net/Hepatitis%20B.htm" B
akut ataupun kronis. HBsAg bernilai positif setelah 6 minggu
infeksi VHB dan menghilang dalam 3 bulan. Bila hasil tetap setelah
lebih dari 6 bulan berarti hepatitis telah berkembang menjadi
kronis atau pasien menjadi karier VHB. HbsAg positif makapasien
dapat menularkan VHB.b. Anti-HBs (antibodi terhadap HBsAg)Merupakan
antibodi terhadap HbsAg. Keberadaan anti-HBsAg menunjukan adanya
antibodi terhadap VHB. Antibodi ini memberikan perlindungan
terhadap penyakit hepatitis
HYPERLINK "http://www.hepatitissite.net/Hepatitis%20B.htm" B.
Jika tes anti-HbsAg bernilai positif berarti seseorang pernah
mendapat vaksin VHB ataupun immunoglobulin. Hal ini juga dapat
terjadi pada bayi yang mendapat kekebalan dari ibunya. Anti-HbsAg
posistif pada individu yang tidak pernah mendapat imunisasi
hepatitis
HYPERLINK "http://www.hepatitissite.net/Hepatitis%20B.htm" B
menunjukkan bahwa individu tersebut pernah terinfeksi VHB.c.
HbeAgYaitu antigen envelope VHB yang berada di dalam darah. HbeAg
bernilai positif menunjukkan virus VHB sedang aktif bereplikasi
atau membelah/memperbayak diri. Dalam keadaan ini infeksi terus
berlanjut. Apabila hasil positif dialami hingga 10 minggu maka akan
berlanjut menjadi hepatitis
HYPERLINK "http://www.hepatitissite.net/Hepatitis%20B.htm" B
kronis. Individu yang memiliki HbeAg positif dalam keadaan
infeksius atau dapat menularkan penyakitnya baik kepada orang lain
maupun janinnya.
d. Anti-HbeMerupakan antibodi terhadap antigen HbeAg yang
diproduksi oleh tubuh. Anti-HbeAg yang bernilai positif berati VHB
dalam keadaan fase non-replikatif.e. HbcAg (antigen core VHB)
Merupakan antigen core (inti) VHB, yaitu protein yang dibuat di
dalam inti sel hati yang terinfeksi VHB. HbcAg positif menunjukkan
keberadaan protein dari inti VHB.
f. Anti-Hbc (antibodi terhadap antigen inti hepatitis B)
Merupakan antibodi terhadap HbcAg. Antibodi ini terdiri dari dua
tipe yaitu IgM anti HBc dan IgG anti-HBc. IgM anti HBc tinggi
menunjukkan infeksi akut. IgG anti-HBc positif dengan IgM anti-HBc
negatif menunjukkan infeksi kronis pada seseorang atau orang
tersebut penah terinfeksi VHB.
2. Viral load HBV-DNA. Apabila positif menandakan bahwa
penyakitnya aktif dan terjadi replikasi virus. Makin tinggi titer
HBV-DNA kemungkinan perburukan penyakit semakin besar.
3. Faal hati. SGOT dan SGPT dapat merupakan tanda bahwa penyakit
hepatitis B-nya aktif dan memerlukan pengobatan anti virus.4.
Alfa-fetoprotein (AFP), adalah tes untuk mengukur tingkat AFP,yaitu
sebuah protein yang dibuat oleh sel hati yang kanker.
5. USG (ultrasonografi), untuk mengetahui timbulnya kanker
hati.6. CT (computed tomography) scan ataupun MRI (magnetic
resonance imaging), untuk mengetahui timbulnya kanker hati.7.
Biopsi hati dapat dilakukan pada penderita untuk memonitor apakah
pasien calon yang baik untuk diterapi antivirus dan untuk menilai
keberhasilan terapi.
Perjalanan alami penyakit HBV sangat kompleks, dengan adanya
kemajuan dalam pemeriksaan HBV DNA, siklus HBV, respon imun dan
pemahaman mengenai genom HBV yang lebih baik, maka perjalanan alami
penyakit HBV dibagi menjadi 4 fase, yaitu1. Immune tolerance
Ditandai dengan keberadaan HBeAg positif, kadar HBV DNA yang
tinggi, kadar ALT yang normal dan gambaran histology hati yang
normal atau perubahan yang minimal. Fase ini dapat berlangsung 1-4
dekade. Fase ini biasanya berlangsung lama pada penderita yang
terinfeksi perinatal, dan biasanya serokonversi spontan jarang
terjadi, dan terapi untuk menginduksi serokonversi HBeAg biasanya
tidak efektif. Fase ini biasanya tidak memberikan gejala
klinis.
2. Immune clearance
Ditandai dengan keberadaan HBeAg positif, kadar HBV DNA yang
tinggi atau berfluktuasi, kadar ALT yang meningkat dan gambaran
histology hati menunjukkan keradangan yang aktif, hal ini merupakan
kelanjutan dari fase immune clearance. Pada beberapa kasus, sirosis
hati sering terjadi pada fase ini. Pada fase ini biasanya saat yang
tepat untuk diterapi.3. Inactive HBsAg carrier state
Fase ini biasanya bersifat jinak (70-80%), ditandai dengan HBeAg
negative, antiHBe positif (serokonversi HBeAg), kadar HBV DNA yang
rendah atau tidak terdeteksi, gambara histologi hati menunjukkan
fibrosis hati yang minimal atau hepatitis yang ringan. Lama fase
ini tidak dapat dipastikan, dan biasanya menunjukkan prognosis yang
baik bila cepat dicapai oleh seorang penderita.4. Reactivation
Fase ini dapat terjadi pada sebagian penderita secara spontan
dimana kembalinya replikasi virus HBV DNA, ditandai dengan HBeAg
negative, Anti HBe positif, kadar HBV DNA yang positif atau dapat
terdeteksi, ALT yang meningkat serta gambaran histology hati
menunjukkan proses nekroinflamasi yang aktif.
Tabel Profil serologis yang dapat ditemukan pada pasien dengan
hepatitis BTabel Definisi dan kriteria diagnostik pasien dengan
infeksi hepatitis BTabel Evaluasi pasien hepatitis B kronis
1