Hemorrhoid Topic List

HEMOROID

A. Definisi

Haemorrhoid adalah pelebaran plexus haemorrhoidalis yang ditutupi oleh jaringan

ikat, otot polos dan kulit/mukosa. Bila ditutupi mukosa disebut hemoroid interna,

sementara bila ditutupi kulit disebut hemoroid eksterna.

Tiga kondisi hemoroid adalah prolaps abnormal dari anal bagian atas dan mukosa

rektal yang lebih rendah letaknya, kongesti vena pada submukosa kanal anal bagian

yang lebih atas, dan penonjolan pada batas anal yang secara umum dikenal dengan

nama hemoroid eksternal.

B. Anatomi dan Fisiologi

Rektum berasal dari jaringan endodermal di bagian dorsal dari cloaca yang terbagi

oleh septum anorektal. Kanal anal adalah invaginasi dari jaringan ektodermal.

Anorektal berasal dari fusi antara rektum dan kanal anal yang terjadi pada usia 8

minggu dimana membran anal ruptur. Linea dentata menandakan batas fusi keduanya

dimana terjadi transisi dari endodermal ke ektodermal.

Kanal anal dimulai dari linea dentata dan berakhir di batas dimana sambungan antara

mukosa anal dan kulit perianal. Namun secara praktis, anal kanal secara bedah adalah

daerah memanjang dari bagian diafragma otot dasar pelvis sampai ke ujung

persambungan antara mukosa dan kulit. Kanal anal adalah rongga memanjang

anteroposterior sepanjang 3-4 cm. Kanal anal disokong oleh sfingter ani di sekitarnya.

Sfingter interna merupakan kelanjutan dari otot sirkular rektum bekerja secara

involunter dan secara normal kontraksi pada saat istirahat. Sedangkan sfingter

eksterna adalah otot lurik yang bekerja secara volunter. Otot longitudinal rektum

memisahkan antara sfingter eksterna dan interna.

Daerah intersfingter dibuat oleh kelanjutan dari otot longitudinal rektum bergabung

dengan otot dari levator ani dan puborectalis membentuk otot gabungan. Beberapa

serat otot membentuk lipatan kutis ani dan bergabung dengan kulit perianal

membentuk lipatan rugae. Serat yang lain melewati sfingter interna dan menyokong

hemoroid interna sebagai ligament pendukung.

Secara histologi rektum dan kanal anal terdiri dari mukosa dan dibawahnya lapisan

submukosa dan 2 otot yang kontinu, otot longitudinal dan sirkular, dan di bagian

proksimal rektum terdapat pars serosa. Mukosa dibagi menjadi 3 lapisan yaitu lapisan

epitel, lamina propria, dan muskularis mukosa.Muskularis mukosa adalah lembaran

otot yang halus berisi jaringan limfatik. Sistem limfatik tidak ada di atas bagian ini

sehingga muskularis mukosa menentukan potensi metastasis dari keganasan.

Hemoroid berada di bawah lapisan epitel dari kanal anal dan berisi komunikasi

langsung arteriovena terutama antara cabang terminal dari rectal superior dan arteri

hemoroidalis superior dan cabang yang berasal dari arteri hemoroidalis media dan

inferior. Perdarahan dari hemoroid berasal dari arteri presinusoid yang terlihat sebagai

darah yang merah segar dan mempunyai pH arteri. Bantal vaskular berguna untuk

drainase vena dari kanal anal berguna juga untuk menahan keinginan defekasi dengan

berkontribusi terhadap 15-20% dari tekanan anal saat istirahat sehingga mereka

meningkatkan keefektifan kerja dari sfingter ani. Mereka juga melindungi kanal anal

dan sfingter ani saat defekasi dengan menjadi terisi darah untuk menyediakan

bantalan ekstra. Bantalan vaskular terkongesti darah saat melakukan manuver

Valsalva atau ketika terjadi peningkatan tekanan intra-abdominal. Pada keadaan

tertentu dikarenakan proses mengejan yang kronik akibat konstipasi, hemoroid bisa

terlepas dari ikatannya (ligamentum Treitz) pada dinding rektum menyebabkan

prolaps dari jaringan ke kanal anal.

Gambar 1.1. Kanalis Anal

Gambar 1.2. Anatomi Anus dan Sigmoid

C. Epidemiologi

Hemoroid simptomatik mengenai lebih dari 1 juta individu pada penduduk barat per

tahun. Prevalensi hemoroid tidak terpaku pada umur ataupun jenis kelamin. Namun,

umur diketahui memiliki efek merusak pada kanal anal. Prevalensi hemorid kurang

pada negara yang kurang berkembang. Makanan kurang serat, tinggi lemak sering

dihubungkan dengan konstipasi dan straining yang terlibat dalam perkembangan

hemoroid yang simptomatik. Ditemukan lebih banyak pada pria dibanding wanita

(2:1) dan terutama pada umur di atas 50 tahun (sekitar 50% menderita hemoroid)

D. Faktor Resiko

Faktor yang mempengaruhi terjadinya hemoroid:

a. Keturunan

b. BAB/BAK yang susah

c. Hamil

d. Pekerjaan (banyak duduk/berdiri/angkat beban berat)

e. Sering mengalami diare

f. Makanan yang merangsang (mengandung banyak rempah-rempah)

E. Patofisiologi dan Etiologi

Teori utama tentang patofisiologi hemoroid adalah dimana terjadi dilatasi abnormal

dari vena plexus hemoroidalis interna, distensi abnormal anastomosis arteriovena,

prolaps dari bantalan anal dan jaringan ikat sekitarnya. Peningkatan tekanan sfingter

ani merupakan salah satu etiologi yang berkontribusi terhadap terjadinya penyakit ini.

Saat defekasi, kontraksi volunter dari sfingter mengembalikan feses dari kanal anal ke

rektum merupakan proses yang normal. Mengejan saat defekasi mengakibatkan

kongesti dari pembuluh darah di bantalan anal. Sehingga faktor-faktor seperti

mengejan waktu BAB, konsumsi serat yang rendah, duduk lama di toilet untuk

defekasi, konstipasi, diare, dan beberapa kondisi seperti kehamilan, ascites dan space

occupying lesion dari rongga pelvis berhubungan dengan peningkatan tekanan

intraabdomen yang berkontribusi terhadap terjadinya penyakit ini. Riwayat keluarga

hemoroid juga berkontribusi walaupun tidak terdapat bukti yang kuat untuk

menyebutkan faktor predisposisi herediter dari penyakit ini.

Hemoroid sering disebut vena varikosa interna dan eksterna. Istilah ini

membingungkan karena kata varikosa digunakan untuk mendeskripsikan elongasi

berkelok dan dilatasi vena superfisial (biasanya pada ekstremitas bawah). Pasien

dengan hipertensi portal bisa mempunyai varises rectal yang merupakan sirkulasi

kollateral dimana darah dari sistem porta melewati sirkulasi sistemik lewat vena

hemoroidalis media dan inferior. Hemoroid dan varises rectal merupakan 2 penyakit

yang berbeda dan penelitian gagal untuk membuktikan peningkatan insiden penyakit

hemoroid pada pasien dengan hipertensi portal.

F. Klasifikasi

Hemoroid diklasifikasikan menjadi 2 jenis, yaitu hemoroid interna dan eksterna.

Hemoroid interna terletak di sebelah atas linea dentate, pada bagian yang dilapisi

epitel sel kolumner. Secara klinis, hemoroid interna dibagi menjadi 4 derajat:

Hemoroid interna derajat I

Merupakan hemoroid stadium awal, dimana hanya berupa benjolan kecil di

dalam kanalis anal saat vena mengalami distensi saat defekasi.

Hemoroid interna derajat II

Berupa benjolan yang lebih besar, tidak hanya menonjol ke dalam kanalis

anal, tetapi juga turun kea rah lubang anus. Benjolan ini muncul keluar ketika

mengejan, tapi secara spontan kembali masuk ke dalam kanalis anal bila

proses defekasi selesai.

Hemoroid interna derajat III

Benjolan tidak dapat masuk kembali secara spontan. Benjolan baru masuk

kembali setelah dikembalikan dengan tangan ke dalam anus.

Hemoroid interna derajat IV

Hemoroid yang telah berlangsung sangat lama dengan bagian yang tertutup

kulit cukup luas, sehingga tidak dapat dikembalikan dengan baik ke dalam

kanalis anal.

Tabel 1.1.Pembagian Derajat Hemoroid Interna

Hemoroid InternaDerajat Berdarah Menonjol Reposisi

I + - -II + + SpontanIII + + ManualIV + Tetap Tidak dapat

Hemoroid eksterna terletak di sebelah bawah linea dentata, pada bagian yang

dilapisi oleh kulit. Hemoroid eksterna diklasifikasikan sebagai akut dan

kronik.

Hemoroid eksterna akut

Bentuk akut berupa pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan

sebenarnya merupakan hematoma (disebut sebagai hemoroid trombosis

eksterna akut). Bentuk ini sangat nyeri dan gatal karena ujung saraf pada

kulit merupakan reseptor nyeri.

Hemoroid eksterna kronik

Disebut juga skin tag, berupa satu atau lebih lipatan kulit anus yang terdiri

dari jaringan penyambung dan sedikit pembuluh darah.

Gambar X. Hemoroid Interna dan Eksterna

G. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis hemoroid berupa:

1. Perdarahan

Perdarahan pada waktu defekasi merupakan gejala utama. Ciri khas adalah

darah segar pada kertas toilet, feses, atau air dalam toilet. Darah dapat menetes

keluar dari anus beberapa saat setelah defekasi. Hemoroid eksterna tidak

berdarah, hanya terlihat benjolan kecil atau kelebihan kulit (sentinel tag), nyeri

jika dipegang, berwarna kebiruan.

2. Prolapsus

Prolapsus suatu massa pada waktu defekasi merupakan gejala utama

yang kedua. Massa ini mula – mula dapat kembali lagi secara spontan setelah

defekasi, namun kemudian harus dimasukkan secara manual dan akhirnya

tidak dapat dimasukkan kembali.

Pada hemoroid interna, pada permulaan memang tidak tampak dari

luar kecuali adanya keluhan BAB berdarah. Bila dibiarkan, hemoroid interna

dapat membesar dan menonjol keluar bila buang air besar dan masuk kembali

setelah buang air besar selesai. Pada akhirnya, hemoroid interna dapat keluar

dan tidak mau masuk lagi/sakit sekali. Pada hemoroid eksterna, akan terlihat

selalu berada diluar dan tertutup dengan kulit. Tonjolan hemoroid eksterna ada

yang mengalami trombosis dan teraba tegang serta nyeri.

Plexus hemoroidalis letaknya terutama di area pukul 3, 7 dan 11,

berkelok – kelok dan seringkali semua tampak bersatu. Oleh karena itu,

biasanya hemoroid paling menonjol di 3 daerah ini (primary piles; sites of

Morgan), walaupun kadang juga ada yang hampir sirkuler (hemoroid sirkuler).

Karena ketiga plexus hemoroidalis saling berhubungan, maka sering seorang

pasien mempunyai hemoroid dalam dan luar secara bersamaan.

3. Discharge mucous (lendir)

Pengeluaran lendir dialami beberapa pasien yang menderita hemoroid yang

prolapsus. Celana dalam sering terdapat lendir dan terasa panas karena banyak

asam laktat.

4. Iritasi kulit perianal

Disebabkan keadaan yang lembab dan basahnya daerah perianal oleh

discharge yang hampir selalu menyertai hemoroid derajat III yang besar.

5. Nyeri

Jika trombosis pecah namun tidak dapat keluar dari kulit akan menekan daerah

sekitarnya sehingga terjadi nyeri.

6. Gejala Anemia

Gejala anemia sekunder penting diingat sebagai akibat dari perdarahan

hemoroid interna. Gejala dapat berupa sesak napas, pusing, lemah, dan pucat.

G. Diagnosis

Diagnosis hemoroid dapat ditegakkan dari anamnesis yang sesuai manifestasi klinis di

atas, dibantu dengan pemeriksaan fisik dan penunjang.

1) Pemeriksaan Fisik

Inspeksi

Hemoroid derajat I umumnya tidak menyebabkan suatu kelainan di region

anal yang dapat dideteksi dengan inspeksi saja. Pada hemoroid derajat II

tidak terdapat benjolan mukosa yang keluar dari anus, akan tetapi bagian

hemoroid yang tertutup kulit dapat terlihat sebagai pembengkakan yang

jelas di 3 posisi utama. Hemoroid derajat III dan IV yang besar akan

segera dapat dikenali dengan adanya massa yang menonjol dari lubang

anus, yang bagian luarnya ditutupi kulit dan bagian dalamnya oleh mukosa

warna keunguan atau merah.

Palpasi

Hemoroid interna pada stadium awal merupakan pelebaran vena yang

lunak dan mudah kolaps sehingga tidak dapat dideteksi dengan palpasi.

Hanya setelah hemoroid berlangsung beberapa lama dan telah prolaps

(jaringan ikat mukosa sudah mengalami fibrosis), hemoroid dapat diraba.

Hemoroid interna tersebut dapat diraba sebaga lipatan longitudinal yang

lunak ketika jari tangan meraba sekitar rektum bagian bawah.

2) Pemeriksaan Penunjang

Anoskopi

Diperlukan untuk menilai hemoroid interna yang tidak menonjol keluar.

Proktosigmoidoskopi

Diperlukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh

proses radang atau keganasan di tingkat tinggi.

H. Komplikasi

I. Diagnosis Banding

1. Prolaps Rekti

2. Fisura Ani

3. Polip Rektal

4. Karsinoma Rektal

5. Amebiasis

J. Intervensi

Tujuan terapi hemoroid bukan untuk menghilangkan pleksus hemoroidal, namun

untuk menghilangkan keluhan. Indikasi umum intervensi hemoroid adalah perdarahan

dan prolaps. Indikasi lain antara lain pengeluaran mukus dan pruritus, fecal soiling

dan inkontinensia, nyeri dan trombosis, dan anemia.

Pemilihan jenis terapi disesuaikan dengan derajat hemoroid interna:

Derajat I : mengusahakan BAB yang lancar dan menghilangkan faktor obstipasi,

modifikasi diet, dan obat – obat topikal

Derajat II : skleroterapi, ligasi, atau infrared

Derajat III : ligasi atau operatif

Derajat IV : ditenangkan dahulu sampai menjadi stadium III, seperti dengan

perendanman hangat, antibiotik, analgetik, atau flebodinamika (untuk

memperbaiki sirkulasi). Kemudian, dilakukan tatalaksana operatif.

Intervensi untuk hemoroid dibagi menjadi terapi non-operatif dan operatif.

a) Terapi Non-Operatif

Terapi konservatif digunakan terutama untuk hemoroid derajat I namun

umumnya diberikan bersama dengan modalitas terapi lain pada semua derajat

hemoroid. Terapi konservatif merupakan terapi pilihan utama pada pasien risiko

tinggi.

1. Modifikasi Diet dan Bulking Agent

Tujuan dari modifikasi diet dan bulking agent adalah pembentukan feses

yang halus dan berbentuk untuk menghindari pasien mengedan. Feses yang

keras meyebabkan perdarahan pada hemoroid. Selain itu, feses yang keras

dapat menyebabkan efek robek (shearing effect) sehingga terjadi prolaps

bantalan anus. Diet yang direkomendasikan adalah 20 – 30 gram serat per

hari. Serat dapat diberikan dalam bentuk sayur dan buah, atau suplemen

serat. Pasien dianjurkan untuk minum minimal 8 – 12 gelas air putih per hari

dan menghindari makanan yang dapat menyebabkan konstipasi, seperti keju,

cokelat, kafein.

2. Terapi Topikal

Terapi topikal bersifat simptomatik, yaitu meringankan gejala – gejala

hemoroid secara sementara. Terapi topikal yang digunakan antara lain

hidrokortison untuk mengurangi gejala akibat pruritus atau anestetik untuk

mengurangi nyeri pada trombosis hemoroid eksternal.

3. Sitz Baths

Sitz baths (perendaman dalam bak mandi dengan air hangat) digunakan

untuk meringankan rasa tidak nyaman di perianal dan membantu

mengurangi tekanan kanalis anal. Pada beberapa pasien, perendaman dengan

air hangat juga membantu dalam reduksi manual prolaps hemoroid interna.

Namun, perendaman dengan air hangat tidak dianjurkan dilakukan dalam

waktu lama karena dapat menyebabkan edema perianal.

4. Skleroterapi

Prinsip

Prinsip skleroterapi adalah menyuntikan agen sklerosan ke dalam jaringan

submukosa pada dasar hemoroid interna untuk menciptakan sebuah fokus

inflamasi. Fokus ini akan megalami fibrosis dan kontraksi bantalan

submuksoa anal, sehingga menghilangkan seumbatan pleksus vena. Hal ini

menyebabkan fiksasi bantalan dalam posisi anatomis normal sehingga

mencegah prolaps dan mengurangi ukuran bantalan sehingga membatasi

trauma mukosa di kemudian hari.

Indikasi

Teknik ini paling baik dilakukan untuk hemoroid interna derajat I dan II,

tanpa campuran komponen internal – eksternal. Tidak disarankan untuk

hemoroid eksterna karena menimbulkan rasa tidak nyaman, striktur, dan

scarring. Tingkat keberhasilan untuk derajat III dan IV tidak tinggi.

Kontraindikasi

Kontraindikasi realtif: fisura, fistula, skin tag, dan inflammatory bowel

disease, hipertensi portal, infeksi aktif anorektal, dan gangguan imun.

Kontraindikasi mutlak: inflamasi akut yang berkaitan dengan Chron’s

disease atau colitis ulserativa sampai kondisi inflamasi teratasi.

Kelebihan

Kelebihan dari terapi ini adalah caranya yang realtif mudah dilakukan dan

dipelajari, waktu singkat, tidak memerlukan instrumen khusus, dan dapat

dilakukan dengan aman tanpa anestesi di unit rawat jalan.

Kerugian

Agen Skleroterapi dan Dosis

Teknik

1) Sebelum prosedur, pasien didorong untuk buang air besar atau

diberikan enema, untuk menghindari keluarnya feses yang keras

setelah injeksi.

2) Pasien diposisikan left decubitus atau posisi pronasi modifikasi dengan

bantuan meja pemeriksaan proctoscopy.

3) Mempersiapkan semua instrumen dan skelorsan yang diperlukan

(anoscope, kasa, lubrikan, swab kapas panjang, syringe steril Gabriel,

dan jarum).

4) Visualisasi anus dengan anoscope dapat memperlihatkan hemoroid

dengan jelas sehingga dapat menentukan basis hemoroid sebagai basis

injeksi.

5) Jarum disuntikan ke dalam basis hemoroid (jaringan submukosa)

secara vertikal sejauh 1 – 2 cm. Sklerosan diinjeksikan sebanyak 3 – 5

ml. Sebelum injeksi, dilakukan aspirasi untuk menghindari masuknya

sklerosan ke dalam vena hemoroid. Injeksi sklerosan langsung ke

dalam vena hemoroid dapat menyebabkan nyeri prekordial dan

abdomen atas yang mendadak dan sementara. Injeksi sklerosan

menyebabkan edema, inflamasi, proliferasi fibroblas, dan trombosis

intravascular; proses ini menyebabkan fibrosis dan scarring

submukosa sehingga mencegah atau meminimalkan perluasan prolaps

mukosa dan mengurangi jaringan hemoroid.

Komplikasi

Teknik ini merupakan terapi yang aman dan sederhana. Pemilihan pasien

yang tepat dan inksi yang akurat dapat membantu eliminasi komplikasi

yang berkaitan dengan procedural. Komplikasi yang paling sering terjadi

adalah rasa tidak nyaman yang dapat diatasi dengan pelunak feses dan atau

analgesic ringan oral. Perdarahan dari tempat injeksi umumnya self-

limited, namun jika berkelanjutan dapat diatasi dengan tekanan, epinefrin

topikal, dan banding. Komplikasi lain adalah infeksi lokal dan sistemik.

Komplikasi yang sangat jarang antara lain sepsis pelvis, infeksi nekrotik

jaringan lunak, dan nekrosis anorektal.

5. Ligasi Gelang Karet (Rubber – band ligation)

Prinsip

Ligasi jaringan hemoroidal dengan rubber band menyebabkan nekrosis iskemik,

ulserasi, dan scarring sehingga menyebabkan fiksasi jaringan penyambung ke

dinding rektum.

Indikasi

Teknik ligasi hanya cocok untuk hemoroid interna.

Kontraindikasi

Pemeriksaan fisik umum harus dilakukan sebelum terapi ini untuk mengeksklusi

beberapa kondisi seperti hipertensi portal yang memerlukan terapi spesifik. Rigid

proctosigmoidoscopy harus dilakukan sebelum terapi untuk mengeksklusi

karsinoma rectal atau IBD. Colonoscopy harus dilakukan pada pasien dengan

risiko keluarga tinggi kanker atau polip. Teknik ini tidak boleh dilakukan jika

terdapat fisura anal, abses, atau fistula. Pasien dengan konsumsi antikoagulan juga

merupakan kontraindikasi karena risiko tinggi mengalami perdarahan lambat.

Kerugian

Memerlukan 2 orang dalam pelaksanaannya.

Teknik

1) Persiapan

Tidak ada persiapan khusus. Defekasi normal pada hari sebelum prosedur atau

pada pagi hari dilakukannya prosedur ini adalah persiapan terbaik. Konstipasi

harus dikoreksi sebelum prosedur ini.

2) Anestesi

Direkomendasikan injeksi lidokain 0,5 – 1 ml pada submukosa kanalis anal di

sekitar daerah ligasi.

3) Posisi

Posisi Sims (left lateral) adalah posisi terbaik. Selain itu, dapat dilakukan pada

posisi knee-elbow atau jackknife. Posisi litotomi harus dihindari.

4) Instrumen

Instrumen yang dapat digunakan untuk prosedur ini meliputi instrumen untuk

2 metode banding, yaitu traksi dan suction.

Komplikasi

Rasa tidak nyaman beberapa hari setelah prosedur, yang dapat ikurangi

dengan analgesic ringan atau pelunak feses. Komplikasi lain meliputi nyeri

hebat, perdarahan lambnat (1 – 2 minggu setelah prosedur), ulserasi,

pergeseran rubber band, sepsis pelvis, dan gangren.

6. Infrared coagulation

Prinsip

Menggunakan radiasi infrared untuk menimbulkan koagulasi protein yang

menyababkan penciutan (shrinkage) hemoroid.

Indikasi

Diindikasikan untuk hemoroid derajat I dan II seta hemoroid dengan

perdarahan aktif.

Kontraindikasi

Kelebihan

- Koagulator infrared tidak menyebabkan interferensi elektromagnetik

sehingga aman untuk pasien dengan pacemaker

- Koagulasi dapat tercapai dalam 1 – 3 detik

- Tidak menyebabkan adhesi jaringan

- Kedalaman nekrosis dapat diperkirakan atau ditentukan dengan pasti

- Koagulator dapat digunakan pada perdarahan aktif

- Aman untuk kehamilan

Kekurangan

- Rekurensi hemoroid

- Diperlukan beberapa sesi

- Soiling

- Proctitis

Teknik

1) Pasien diposisikan dalam posisi lateral decubitus. Tidak diperlukan

anestesi.

2) Lokasi hemoroid ditentukan dengan rectal touché, kemudian proctoscope

(opsional) digunakan untuk memvisualisasi hemoroid.

3) Koagulator infrared dimasukan melalui anoscope. Bagian ujung

diposisikan tepat di atas hemoroid, dan lampu infrared diaktifkan. Alat

diputar 90 derajat kemudian dilakukan koagulasi kedua.

B. Terapi Operatif (Hemoroidektomi)

Terapi operatif dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan

pada penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi operatif juga dapat dilakukan

pada pnderita dengan eprdarahan berulang dan anemia yang tidak membaik

dengan terapi lain yang lebih sederhana.

Terdapat 2 macam hemoroidektomi, yaitu tertutup (closed) dan terbuka (open).

Tertutup (Closed)

Pada operasi jenis tertutup, bagian yang menonjol dipotong lalu dijahit.

i. Langenback

ii. Melligan

iii. White Head

Terbuka (Open)

Pada tipe ini, bagian yang menonjol diinsisi, diambil pembuluh darahnya,

kemudian pangkalnya dijahit dan diikat. Hemoroidektomi terbuka disebut juga

submucous hemorrhoidectomy, karena dilakukan pengangkatan mukosa

seperlunya.