Top Banner
Hemorrhoid BAB I 1.1 Pendahuluan (4) Hemorrhoid mewakili satu keluhan kolorektal yang paling sering yang didengar oleh dokter keluarga. Tiap tahun, sekitat 10.5 juta warga Amerika mengalami gejala hemorrhoidal; satu perempatnya mengkonsultasikan diri ke dokter. Gejala yang paling sering dari hemorrhoid internal adalah darah merah segar yang menutupi feses atau terdapat pada toilet paper atau pada toilet bowl. Gejala lain termasuk iritasi dari berlebihan atau pembersihan yang berlebihan disekitar anus dapat mengeksaserbasi gejala dan bahkan menyebabkan siklus yang buruk dari iritasi, perdarahan, dan gatal yang dinamakan pruritus ani. Hemorrhoid juga dapat mengalami trombosis, yang menyebabkan nyeri yang hebat. Hemorrhoid dapat mengenai baik orang dewasa, maupun orang tua. Angka kejadian meningkat seiring dengan usia. Umur 30 tahun, struktur yang menopang anal berkurang dalam fungsinya. Bukti mikroskopik ini, dengan peningkatan tonus spinchter, dapat bekontribusi pada progresi dari hemorrhoid. Walaupun gejala hemorrhoidal dapat mereda setelah beberapa hari, biasanya akan kembali menyebakan discomfort yang berlangsung lama dan nyeri. Orang yang terkena-khususnya pada orang dengan hemorrhoid berat-menderita bertahun-tahun sebelum mencari pengobatan. Untunglah, hanya 10% pasien yang memiliki gejala cukup berat yang membutuhkan tindakan pembedahan. 1
32

Hemorrhoid Bekasi

Jul 02, 2015

Download

Documents

raffifauzi
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Hemorrhoid Bekasi

Hemorrhoid

BAB I

1.1 Pendahuluan(4)

Hemorrhoid mewakili satu keluhan kolorektal yang paling sering yang didengar oleh dokter

keluarga. Tiap tahun, sekitat 10.5 juta warga Amerika mengalami gejala hemorrhoidal; satu

perempatnya mengkonsultasikan diri ke dokter.

Gejala yang paling sering dari hemorrhoid internal adalah darah merah segar yang menutupi

feses atau terdapat pada toilet paper atau pada toilet bowl. Gejala lain termasuk iritasi dari

berlebihan atau pembersihan yang berlebihan disekitar anus dapat mengeksaserbasi gejala

dan bahkan menyebabkan siklus yang buruk dari iritasi, perdarahan, dan gatal yang

dinamakan pruritus ani. Hemorrhoid juga dapat mengalami trombosis, yang menyebabkan

nyeri yang hebat.

Hemorrhoid dapat mengenai baik orang dewasa, maupun orang tua. Angka kejadian

meningkat seiring dengan usia. Umur 30 tahun, struktur yang menopang anal berkurang

dalam fungsinya. Bukti mikroskopik ini, dengan peningkatan tonus spinchter, dapat

bekontribusi pada progresi dari hemorrhoid.

Walaupun gejala hemorrhoidal dapat mereda setelah beberapa hari, biasanya akan kembali

menyebakan discomfort yang berlangsung lama dan nyeri. Orang yang terkena-khususnya

pada orang dengan hemorrhoid berat-menderita bertahun-tahun sebelum mencari pengobatan.

Untunglah, hanya 10% pasien yang memiliki gejala cukup berat yang membutuhkan tindakan

pembedahan.

1

Page 2: Hemorrhoid Bekasi

BAB II

2.1 ANATOMI(8)

Rektum bermula dari rektosigmoid junction yang biasanya terletak setinggi vertebra

sacral III. Dari tempat ini, rektum terus ke bawah mengikuti lengkung sacrokoksigeal,

melewati pelvis floor yang dibentuk oleh otot levator ani, dan kemudian berlanjut

sebagaicanalis anal. Garis batas atau pertemuan antara rectum dengan kanalis anal

dinamakan linea dentate. Linea dentate selain merupakan garis yang menunjukkan akhir

dari rectum, juga merupakan suatu garis tempat terjadinya perubahan dari tipe sel yang

melapisi saluran pencernaan. Rectum di atas linea dentate dilapisi oleh membrane mukosa

sedangkan kanalis anal dilapisi oleh kulit yang mengalami modifikasi. Rektum terdiri atas 4

lapisan: serosa(peritonem), muskuler, submuksa dan mukosa. Penyangga yang penting dari

rectum adalah mesosigmoid, mesorektum, ligamentum laterale rectum, dan otot levator ani.

Rektum panjangnya 15 – 20 cm dan berbentuk huruf S. Mula – mula mengikuti

cembungan tulang kelangkang,  fleksura sakralis, kemudian membelok kebelakang pada

ketinggian tulang ekor dan melintas melalui dasar panggul pada fleksura perinealis.

Akhirnya rektum menjadi kanalis analis dan berakhir jadi anus. Rektum mempunyai sebuah

proyeksi ke sisi kiri yang dibentuk oleh lipatan kohlrausch. Fleksura sakralis terletak di

belakang peritoneum dan bagian anteriornya tertutup oleh paritoneum. Fleksura perinealis

berjalan ektraperitoneal. Haustra ( kantong ) dan tenia ( pita ) tidak terdapat pada rektum,

dan lapisan otot longitudinalnya berkesinambungan. Pada sepertiga bagian atas rektum,

terdapat bagian yang dapat cukup banyak meluas yakni ampula rektum bila ini terisi maka

imbullah perasaan ingin buang air besar. Di bawah ampula, tiga buah lipatan proyeksi

seperti sayap – sayap ke dalam lumen rektum, dua yang lebih kecil pada sisi yang kiri dan

diantara keduanya terdapat satu lipatan yang lebih besar pada sisi kanan, yakni lipatan

kohlrausch, pada jarak 5 – 8 cm dari anus. Melalui kontraksi serabut – serabut otot sirkuler,

lipatan tersebut saling mendekati, dan pada kontraksi serabut otot longitudinal lipatan

tersebut saling menjauhi.

Anus adalah lubang yang merupakan lubang keluar dari kanalis anal. Anus berbentuk

oval dengan diameter panjangnya mengarah antero posterior dan terletak pada garis tebgah

dari perineum, pada suatu tempat yang dinamai anal triangle, yang terletak antara perineal

body di depan dan os cocygeus di belakang.

2

Page 3: Hemorrhoid Bekasi

Kanalis analis pada dua pertiga bagian bawahnya, ini berlapiskan kulit tipis yang

sedikit bertanduk yang mengandung persarafan sensoris yang bergabung dengan kulit

bagian luar, kulit ini mencapai ke dalam bagian akhir kanalis analis dan mempunyai

epidermis berpigmen yang bertanduk rambut dengan kelenjar sebacea dan kelenjar keringat.

Mukosa kolon mencapai dua pertiga bagian atas kanalis analis. Pada daerah ini, 6 – 10

lipatan longitudinal berbentuk gulungan, kolumna analis melengkung kedalam lumen.

Lipatan ini terlontar keatas oleh simpul pembuluh dan tertutup beberapa lapisan epitel

gepeng yang tidak bertanduk. Pada ujung bawahnya, kolumna analis saling bergabung

dengan perantaraan lipatan transversal. Alur – alur diantara lipatan longitudinal berakhir

pada kantong dangkal pada akhiran analnya dan tertutup selapis epitel thorax. Daerah

kolumna analis, yang panjangnya kira – kira 1 cm, di sebut daerah hemoroidal, cabang

arteri rectalis superior turun ke kolumna analis terletak di bawah mukosa dan membentuk

dasar hemorhoid interna.(7)

3

Page 4: Hemorrhoid Bekasi

4

Page 5: Hemorrhoid Bekasi

Vaskularisasi

Vaskularisasi rectum dan kanalis anal sebagian besar diperolehi melalui arteri

hemoroidalis superior, media dan inferior. Arteri hemoroidalais superior merupakan

kelanjutan akhir dari artei mesentrika inferior. Arteri hemoroidalais media merupakan

cabang ke anterior dari arteri hipogastrika. Arteri hemoroidalais inferior dicabangkan oleh

arteripudenda interna yang merupakan cabang dari arteri iliaca interna, ketika arteri tersebut

melewati bagian atas spina ischiadica.

Sedangkan vena-vena dari kanalis anal dan rectum mengikuti perjalanan yang sesuai

denga perjalanan arteri. Vena-vena ini bersal dari 2 pleksus yaitu pleksus hemoroidalis

superior(interna) yang terletak si submukosa si atas anorectal junction, dan pleksus

5

Page 6: Hemorrhoid Bekasi

hemoroidalis inferior(eksterna) yang terletak di bawah anorectal junction dan di luar lapisan

otot.

Persarafan

Persarafan rectum terdiri atas sistem simpatik dan parasimpatik. Serabut simpatik

berasal dari pleksus mesentrikus inferior dan dari sistem parasacral yang terbentuk dari

ganglion simpatis lumbal ruas kedua, ketiga dan keempat. Persarafan somatik sensoris

dipersarafii oleh nervus rectalis inferior. Nervus ini terletak pada bagian rectum di bawah

linea pectinate, yang membuuat bagian ini peka terhadap nyeri, sentuhan, dan suhu,

6

Page 7: Hemorrhoid Bekasi

sehingga apabila hemorrhoid interna sampai kepada bagian ini, akan terasa nyeri.

Sedangkan persarafan otonom dipersarafi oleh plexus hypogastricus inferior yang terletak

di atas linea pectinate. Persarafan otonom ini hanya peka terhadap regangan, hal ini yang

menyebabkan hemorrhoid interna yang terletak pada atas linea pectinate, tidak terasa nyeri.

2.2 Fisiologi(8)

Fungsi utama dari rektum dan kanalis anal ialah untuk mengeluarkan massa feses

yang terbentuk di tempat yang lebih tingggi dan melakukan hal tersebut dengan cara yang

terkontrol. Rectum dan kanalis anak tidak begitu berperan dalam presos pencernaan, selain

hanya dapat menyerap sedikit cairan. Selain itu sel-sel goblet mukosa mengeluarkanmucus

yang berfungsi sebagai pelican keluarnya massa feses.

Pada hampir setiap waktu rektum tidak berisi feses. Hal ini sebagian diakibatkan

adanya otot sfingter yang tidak begitu kuat yang terdapat pada rektosigmoid junction kira-

kira 20 cm dari anus. Terdapatnya lekukan tajam dari tempat ini juga memberi tambahan

penghalang masuknya feses ke dalam rectum. Akan tetapi bila suatu gerakan usus

mendorong feses ke arah rectum, secara normal hasrat untuk defikasi akan timbul, yang

ditimbulkan oleh reflex kontraksi dari rectum dan releksasi dari otot sfingter. Feses tidak

keluar secara terus-menerus dna sedikit-dema sedikit dari anus berkat adanya kontraksi

tonik otot sfingter ani interna dan eksterna.

7

Page 8: Hemorrhoid Bekasi

BAB III

3.1 Definisi(1, 7)

Hemorrhoid adalah bantalan dari jaringan submukosa yang mengandung venule, arterioles,

dan serat otot polos yang terletak di kanal anal. Tiga bantalan hemorrhoidal ditemukan pada

posisi lateral kiri, anterior kanan, dan posterior kanan dan diduga berfungsi sebagai

mekanisme continence. Jaringan hemorrhoid ini mengalami engorge (kenaikan aliran darah

dan kongesti) apabila ada kenaikan tekanan intraabdomen. Kenaikan tekanan intraabdomen

ini dapat disebabkan oleh obesitas, kehamilan, mengangkat barang berat, dan straining untuk

defekasi. Karena hemorrhoid adalah bagian normal dari anatomi anorektal, pengobatan

hanya diindikasikan apabila ada gejala

3.2 Epidemiologi(6)

Lebih dari sepertiga dari 10 juta orang di Amerika dengan hemorroid mencari pengobatan

medis, menghasilkan 1,5 juta resep yang terkait per tahun.

Jumlah hemorrhoidektomi yang dilakukan di rumah sakit cenderung menurun. Pada tahun

1974, puncak angka hemorrhoidektomi mencapai 117 per 100,000 jiwa; angka ini menurun

menjadi 37 hemorrhoidektomi per 100,000 jiwa pada tahun 1987. Secara jelas, kesadaran dan

pengobatan dari hemorrhoid sejak awal bertanggung jawan pada penurunan ini.

Hemorrhoid dapat terjadi pada semua usia, meskipun paling sering muncul pada individu

berumur 46-65 tahun.

3.3 Klasifikasi(1, 6, 7)

1. Hemorrhoid eksternal terletak pada distal dari dentate line dan ditutupi oleh anoderm.

Thrombosis dari hemorrhoid eksternal dapat menyebabkan nyeri yang signifikan.

Pengobatan daripada hemmorhoid eksternal dan skin tags hanya diindikasikan untuk

meredakan gejala.

2. Hemorrhoid internal terletak pada proksimal dentate line dan ditutupi oleh mukosa

anorectal insensate. Hemorrhoid internal dapat prolaps atau berdarah, tetapi jarang

terasa nyeri kecuali apabila terdapat thrombosis dan nekrosis. Hemorrhoid internal

digolongkan menurut luasnya prolaps:

8

Page 9: Hemorrhoid Bekasi

Hemorrhoid derajat pertama – penonjolan ke dalam kanal anal.

Hemorrhoid derajat kedua – prolaps melalui anus tetapi berkurang secara

spontan

Hemorrhoid derajat tiga – prolaps melalui kanal anal dan membutuhkan

reduksi secara manual

Hemorrhoid derajat empat – prolaps tetapi tidak dapat direduksi dan memiliki

risiko untuk strangulasi

3. Kombinasi hemorrhoid internal dan eksternal melewati dentate line dan memiliki

karakteristik dari hemorrhod internal dan eksternal.

4. Hemorrhoid postpartum disebabkan oleh straining selama melahirkan, yang

menyebabkan pada edema, thrombosis, dan/atau strangulasi.

5. Varises rektal dapat disebabkan oleh hipertensi. Meskipun anastomosis antara sistem

venous portal (plexus hemorroidal tengah dan atas) dan sistem venous sistemik

pleksus rectal inferior), penyakit hemorrhoidal tidak lebih sering pada pasien dengan

hipertensi portal dibandingkan populasi normal. Varises rektal, meskipun begitu,

dapat menyebabkan hemorrhage signifikan. Pada umumnya, varises rektal paling baik

diobati dengan menurunkan tekanan venous portal. Pembedahan hemorrhoidektomi

harus dihindari pada pasien ini karena risiko perdarahan variseal yang masif dan sulit

dikontrol.

9

Page 10: Hemorrhoid Bekasi

3.4 Etiologi(7)

Keluhan hemorrhoid biasanya tidak dikaitkan dengan kondisi medis atau penyakit lainnya.

Akan tetapi, pasien dengan penyakit berikut memiliki risiko lebih tinggi dari keluhan

hemorrhoid:

10

Page 11: Hemorrhoid Bekasi

Inflammatory bowel disease dan masalah hemorrhoidal muncul bersamaan. Presentasi

hemorrhoidal yang tidak biasa dan temuannya harus menjadi pertimbangan potensi

dari inflammatory bowel disease.

Kolitis ulserasi dan penyakit Crohn dikaitkan dengan hemorrhoid.

Kehamilan dikaitkan dengan banyak masalah anorektal.

3.5 Patofisiologi(7)

Istilah hemorrhoid biasa dikaitkan dengan gejala yang disebabkan oleh hemorrhoid.

Hemorrhoid dapat ditemukan pada individu yang sehat. Malah, kolom hemorrhoidal ini

terdapat di utero. Apabila bantalan vaskular ini menghasilkan gejala, dikatakan sebagai

hemorrhoid. Umumnya hemorrrhoid menyebabkan gejala ketika membesar, meradang,

mengalami thrombosis, atau prolaps.

Banyak pengarang menyetujui bahwa diet rendah serat menyebabkan kotoran yang berukuran

kecil, yang menyebabkan straining selama defekasi. Tekanan yang meningkat menyebabkan

timbulnya hemorrhoid, kemungkinan karena adanya keterlibatan venous return. Kehamilan

dan tekanan tinggi yang abnormal dari muskulus sphincter internal dapat juga menyebabkan

masalah hemorrhoidal, kemungkinan disebabkan mekanisme yang sama. Penurunan venous

return diperkirakan menjadi penyebabnya. Duduk di toiler yang terlalu lama (contoh ketika

membaca) dipercaya menyebabkan masalah venous return yang relatif pada area perianal

(efek tourniquet), menyebabkan hemorrhoid yang membesar. Penuaan menyebabkan

kelemahan dari struktur penunjang, yang memfasilitasi prolaps. Kelemahan dari jaringan

penunjang ini muncul paling awal pada dekade kehidupan ketiga.

Straining dan konstipasi sudah lama dipikirkan sebagai penyebab dalam formasi dari

hemorrhoid. Ini dapat benar atau salah. Pasien yang menderita hemorrhoid memiliki tonus

istirahat kanal yang lebih tinggi daripada normal. Tonus istirahat ini menurun setelah

hemorrhoidektomi daripada sebelum prosedurnya. Perubahan ini pada tonus istirahat adalah

mekanisme aksi dari dilatasi Lord, prosedur operasi untuk keluhan anorektal yang paling

dipergunakan di Inggris.

Kehamilan secara jelas mempredisposisi wanita untuk gejala hemorrhoid, walaupun

etiologinya tidak diketahui. Kebanyakan pasien tetap tidak bergejala sampai melahirkan.

11

Page 12: Hemorrhoid Bekasi

Hubungan antara kehamilan dan hemorrhoid dihubungkan pada perubahan hormonal atau

penekanan langsung.

Hipertensi portal sering disebut sebagai konjungsi dengan hemorrhoid. Gejala hemorrhoidal

tidak muncul lebih sering pada pasien dengan hipertensi portal daripada pasien yang tidak

memiliki hipertensi portal. Perdarahan masif dari hemorrhoid pada pasien ini tiidak biasa

terjadi. Perdarahan sering dipersulit oleh koagulopati. Apabila ditemukan perdarahan, jahitan

ligasi langsung dari kolum yang bersinggungan disarankan.

Varises anorektal sering terjadi pada pasien dengan hipertensi portal. Varises muncul pada

midrectum, pada perhubungan antara sistem portal dan pertengahan dan inferior dari vena

rektal. Varises lenih sering muncul pada pasien nonsirosis, dan jarang berdarah. Pengobatan

biasanya langsung ditujukan pada prtal hipertensi yang mendasarinya. Kontrol darurat dari

perdarahan dapat dilakukan jahitan ligasi. Shunt portosistemik dan and transjugular

intrahepatic portosystemic shunts (TIPS) telah digunakan untuk mengontrol hipertensi dan

perdarahan.

3.6 Gejala dan tanda(1, 6, 7)

Gejala hemorrhoidal dibagi menurut sumbernya yaitu eksternal dan internal.

Hemorrhoid internal yang patologik biasanya menyebabkan perdarahan merah segar per

rektum, mucus discharge, dan apabila sangat besar, rektal terasa penuh dan tidak nyaman.

Hemorrhoid interna tidak dapat menyebabkan nyeri cutaneous, karena terletak di atas linea

dentate dan tidak diinervasi oleh saraf cutaneous. Walaupun begitu, hemorrhoid interna dapat

berdarah, prolaps, dan karena deposisi dari irritant pada kulit perianal yang sensitif,

menyebabkan gatal dan iritasi pada perianal. Hemorrhoid internal dapat menyebabkan nyeri

pada perianal karena prolaps dan menyebabkan spasme dari kompleks spinchter disekitar

hemorrhoid. Spasme ini menyebabkan discomfort ketika hemorrhoid prolaps terekspos.

Discomfort otot ini dapat diatasi dengan reduksi.

Hemorrhoid internal dapat pula menyebabkan nyeri akut ketika mengalami inkarserasi dan

strangulasi. Sekali lagi, nyeri ini berkaitan dengan spasme kompleks spinchter. Strangulasi

dengan nekrosis dapat menyebabkan discomfort yang lebih lagi. Ketika kejadian katastrofik

ini muncul, spasme dari spinchter sering menyebabkan thrombosis eksternal concomitant.

Thrombosis eksternal menyebabkan nyeri cutaneous. Gejala yang tiba-tiba ini disebut sebagai

12

Page 13: Hemorrhoid Bekasi

krisis akut hemorrhoidal. Dan biasanya memerlukan pengobatan secara mendadak.

Hemorrhoid internal paling sering menyebabkan perdarahan yang tidak nyeri dengan

pergerakan usus. Epitel yang menutupinya dirusak oleh pergerakan usus, perdarahan dari

vena yang terdapat dibawahnya. Dengan spasme dari tekanan yang bertambah pada

kompleks spinchter, vena hemorrhoidal interna dapat bocor.

Hemorrhoid internal dapat mendeposit mukus ke jaringan dengan prolaps. Mukus ini dengan

isi dari kotoran mikroskopik dapat menyebabkan dermatitis yang terlokalisir, yang disebut

pruritus ani.

Inspeksi secara visual dapat memperlihatkan perineum yang terlihat normal, edema dekat

hemorrhoid yang terlibat, hemorrhoid yang prolaps, atau hemorrhoid yang edema, gangren,

inkarserasi. Perineum dapat termaserasi karena mucus discharge yang kronik, menyebabkan

kelembapan, dan iritasi lokal. Anuskopi dapat memperlihatkan vaskuler jaringan yang

terdilatasi secara kronik, rapuh, dapat digerakkan, dan metaplasia squamous.

Hemorrhoid eksternal dapat menyebabkan gejala dengan 2 jalan. Pertama, thrombosis akut

dari vena hemorrhoidal eksterna yang berkaitan dapat muncul. Thrombosis akut biasanya

dikaitkan dengan kejadian spesifik, seperti straining dengan konstipasi, diare, atau perubahan

pada diet. Kejadian ini akut dan sangat nyeri. Nyeri dihasilkan oleh distensi rapid dari kulit

yang diinervasi dari clot dan edema sekitarnya. Nyeri ini biasanya memuncak dalam 48-72

jam dan berlangsung sekitar 7-14 hari dan mereda dengan resolusi dari thrombosis. Dengan

resolusi ini, anoderm yang teregang ini ada sebagai kelebihan kulit atau skin tags.

Thrombosis eksternal kadang mengikis kulit diatasnya dan menyebabkan perdarahan.

Hemorrhoid eksternal yang thrombosed secara akut berwarna ungu kehitaman, edema, massa

subcutaneous perianal yang lunak. Biasanya thrombus ini menyebabkan iskemia dan nekrosis

dari kulit diatasnya, menyebabkan perdarahan. Rekurensi muncul sekitar 40-50%, di tempat

yang sama (karena adanya kerusakan vena yang terdapat di sana). Dengan menyingkirkan

bekuan darah dan meninggalkan vena yang sudah lemah pada tempatnya daripada eksisi dari

vena yang terlibat dengan bekuan, akan menpredisposisi pasien untuk rekurensi.

Hemorrhoid eksternal dapat juga menyebabkan masalah pada higiene, dengan kulit yang

berlebih setelah thrombosis akut diatasi. Vena hemorrhoidal eksternal ditemukan dibawah

kulit perianal tentunya tidak dapat menyebabkan masalah higiene; walaupun, kelebihan kulit

pada area perianal dapat menghambat pembersihan secara mekanik.

13

Page 14: Hemorrhoid Bekasi

3.7 Pemeriksaan penunjang(1)

Perdarahan kronis pada hemorrhoid internal jarang menyebabkan anemia. Walaupun begitu,

sampai setiap sumber lain dari kehilangan darah ditegakkan, anemia tidak boleh dikaitkan

dengan hemorrhoid tanpa peduli umur pasien. Enema barium atau colonoscopy penting untuk

menegakkan keganasan dan inflammatory bowel disease. Defecography membantu pada

pasien yang defekasinya terhambat dan dicurigai prolaps rectal.

3.8 Diagnosis banding(1, 7)

Pasien dengan penyakit perianal sering datang ke dokter bedah dengan diagnosis awal

“hemmorrhoid” yang tidak akurat. Riwayat yang lengkap biasanya merujuk kepada diagnosis

yang tepat. Perdarahan tanpa rasa nyeri yang dihubungkan dengan hemorrhoid harus

dibedakan dari perdarahan rectal yang berasal dari keganasan kolorektal, inflammatory bowel

disease, penyakit divertikular, dan polip adenomatous. Perdarahan dengan rasa nyeri yang

dikaitkan dengan pergerakan usus disebabkan oleh rectal ulcer atau fissura anal. Kesulitan

saat buang air besar dapat disebabkan oleh defekasi yang terhambat. Dengan cara yang sama,

prolaps rectal harus dibedakan dengan hemorrhoid karena memang aman untuk mengikat

hemorroid tetapi tidak prolaps rectum. Melembabkan atau maserasi dapat merupakan

sekunder dari hemorrhoid atau condylomata acuminata.

3.9 Komplikasi(6, 7)

Komplikasi dari hemorrhoid internal atau eksternal adalah indikasi dari pengobatan medis

atau pembedahan: perdarahan, nyeri, nekrosis, mucus discharge, kelembapan, dan, jarang,

sepsis perianal.

3.10 Penatalaksanaan

Terapi medikal (diet fiber, eliminasi dari makanan yang menyebabkan konstipasi pelembut

kotoran, peningkatan intake cairan, dan penghindaran straining) – sesuai untuk perdarahan

pada hemorrhoid derajat satu dan dua. (1, 7)

Pengobatan pada ibu hamil umumnya simptomatik. Bentuk paling sering dari kondisi ini dapat diobati dengan diet tinggi serat, memberikan pelembut kotoran, menaikkan intake cairan, dan melatih kebiasaan di toilet. Walaupun agen topikal hemorrhoidal belum ada yang disetujui dalam keamanan kehamilan, bagian konstituen (anestetik, kortikosteroid, dan agen

14

Page 15: Hemorrhoid Bekasi

anti-inflamasi) tidak mengganggu infant trimester ketiga. Pada kebanyakan wanita, gejala paling sering dari kondisi akan mereda secara spontan segera setelah melahirkan. (5)

Ligasi rubber band, skleroterapi, fotokoagulasi infrared – sesuai untuk perdarahan

hemorrhoid derajat satu, dua, dan tiga (yang tertentu) (1)

Eksisi dari thrombosis hemorrhoid eksternal. Thrombosis hemorrhoid eksternal akut

umumnya menyebaban nyeri yang sangat dan massa perianal yang teraba selama 24-72 jam

pertama setelah thrombosis. Thrombosis dapat secara efektif diobati dengan eksisi elliptical

yang dikerjakan dibawah anestesi lokal. Karena pembekuan biasanya loculated, insisi secara

sederhana dan drainase jarang efektif. Setelah 72 jam, pembekuan mulai diresorbsi, dan nyeri

menghilang secara spontan. Analgesik biasanya mebantu. (1)

Ligasi elastic band(7)

Ligasi elastic band ini aman dan efektid pada pengobatan hemorrhoid derajat satu, dua, tiga,

dan empat (tertentu). Jaringan hemorrhoidal yang terletak 1-2 cm diatas dentate line

digenggam, ditarik ke barrel dari elastic band applicator, dan dua band ditempatkan pada

dasar dari kompleks hemorrhoidal. Setelah 7-10 hari, hemorrhoid mengelupas, menggantikan

sebagian dari jaringan berlebihan dan meninggalkan jaringan parut yang menghambat prolaps

yang lebih jauh dan perdarahan dari jaringan tersisa. Apabila band ditempatkan pada zona

transisional atau dibawahnya, pasien mungkin merasakan nyeri yang berat, karena mukosa

dan kulit ini memiliki inervasi yang banyak. Apabila hal ini terjadi, band ini harus dilepaskan

segera. Pasien immunocompromized atau dengan rectal prolaps yang tidak dikenali dapat

menjadi sepsis berat setelah banding, komplikasi yang diperlihatkan dengan nyeri yang

banyak, demam, dan retensi urin. Pengobatan memerlukan antibiotika intravenous,

pengangkatan band, debridement dari jaringan yang nekrosis, dan observasi. Pasien

dianjurkan untuk menghindari agen nonsteroidal antiinflammatory dan aspirin selama 10 hari

setelah ligasi, karena perdarahan yang signifikan dapat muncul pada saat pergantian jaringan

hemorrhoid.

15

Page 16: Hemorrhoid Bekasi

Injeksi sclerotherapy(7)

Injeksi sclerotherapy biasanya dicoba pada hemorrhoid derajat satu dan dua yang terus

menerus berdarah meski mendapat pengobatan medis. Satu atau dua mililiter dari sclerosant

disuntikkan ke dalam jaringan penyambung longgar submukosa diatas kompleks

hemorrhoidal, yang menyebabkan inflamasi dan parut. Hal ini menghambat prolaps dan

perdarahan dari sisa jaringan hemorrhoid. Kedalaman injeksi dapat mengancam, karena dapat

menyebabkan pengelupasan mukosa, infeksi, cedera full-thickness.

16

Page 17: Hemorrhoid Bekasi

Hemorrhoidektomi eksisional(7)

Hemorrhoidektomi eksisional dilakukan pada hemorrhoid derajat tiga dan empat, hemorrhoid

gabungan antara hemorrhoid internal dan eksternal yang tidak dapat dilakukan banding

daripada komponen internal, dan hemorrhoid internal inkarserasi yang membutuhkan

intervensi yang segera. Dasar daripada hemorrhoid diperiksa melalui anuskop. Pedicle

vaskular dapat dijahit dan diligasi dengan chromic catgut. Jaringan hemorroid dipotong tetapi

harus berhati-hati untuk menghindari cedera daripada sphincter interna ketika mendiseksi

bebas dari bantalan vaskular dan mukosa yang terletak berdempetan. Defek mukosa dan kulit

dapat dibiarkan terbuka, dapat juga ditutup sebagian, atau dapat ditutup dengan running

suture untuk mengontrol pedicle vaskular.

Nyeri yang hebat, retensi urin, perdarahan, impaksi fekal adalah komplikasi yang paling

umum pada hemorrhoidektomi eksisional. Angka kejadian dari komplikasi ini dapat

diminimalkan dengan kontrol nyeri postoperatif yang ditingkatkan, pembatasan dalam

pemberian cairan intravena intraoperatif, perhatian pada teknik operasi, dan agen pelembut

kotoran. Stenosis anal adalah komplikasi jangka panjang yang dapat dihindari dengan

meninggalkan anoderm yang cukup diantara kompleks hemorrhoidal yang dieksisi.

17

Page 18: Hemorrhoid Bekasi

Stapled hemorrhoidektomi

Stapled hemorrhoidektomi adalah teknik yang menggunakan alat circular stapling untuk

mendevaskularisasi jaringan hemorrhoid, mengurangi prolaps mukosa, dan melakukan

anopexy. Teknik ini aman, dengan pelaporan kontrol nyeri postoperatif yang minimal, akan

tetapi harga dari alat ini mungkin membatasi penggunaannya. Stapled hemorrhoidektomi

memiliki efektivitas yang tinggi pada pengobatan pasien tertentu dengan penyakit

circumferential advanced atau prolaps mukosa rectal yang ringan.

Trombosis akut dari hemorrhoid eksternal dapat diobati dengan eksisi dari hemorrhoid atau

evakuasi bekuan apabila pasien datang kurang dari 48 jam setelah onset dari gejala. Eksisi

menyingkirkan bekuan dan jaringan hemorrhoidal, yang mengurangi tingkat kekambuhan.

Walaupun begitu, banyak ahli bedah hanya mengevakuasi thrombus, meredakan tekanan dan

rasa nyeri. Apabila pasien datang lebih dari 48-72 jam setelah gejala muncul, thrombus sudah

mulai diatur dan evakuasi akan gagal. Diet tinggi serat, pelembut kotoran adalah penting pada

poin ini.

Penelitian untuk membandingkan stapled hemorrhoidektomi dengan eksisional

hemorrhoidektomi telah dilakukan oleh Hetzer et al, dan memiliki hasil stapled

18

Page 19: Hemorrhoid Bekasi

hemorrhoidektomi memiliki nyeri postoperatif yang lebih ringan, waktu pemulihan yang

lebih pendek, dan kembali ke pekerjaan lebih awal. (3) Giordano et al menemukan bahwa

angka rekurensi ditemukan sedikit lebih tinggi dan mungkin memerlukan operasi tambahan

dibandingkan dengan teknik eksisi. (2)

Komplikasi hemorrhoidektomi(1)

1. Nyeri postoperatif – nyeri dapat signifikan mengikuti pemotongan hemorrhoidektomi,

dan membutuhkan analgesia dengan narkotik oral, obat nonsteroidal

antiinflammatory, relaksan otot, analgesik topikal.

2. Retensi urin – retensi urin muncul pada 10-50% pasien setelah hemorrhoidektomi.

Risiko retensi urin dapat diminimalkan dengan membatasi cairan intravenous

intraoperatif dan perioperatif, dan menyediakan analgesia yang adekuat.

3. Impaksi fekal – risiko dari impaksi dapat diturunkan dengan enema preoperatif atau

pembatasan preparasi usus secara mekanikal, penggunaan laksatif secara bebas

postoperatif, dan kontrol nyeri yang adekuat.

4. Perdarahan – perdarahan masif dapat muncul setelah hemorrhoidektomi. Perdarahan

dapat muncul pada periode postoperatif yang segera (sering terjadi saat di ruang

pemulihan) diakibatkan oleh ligasi yang inadekuat dari pedicle vaskular, dan perintah

urgent untuk kembali ke ruang operasi. Perdarahan juga dapat muncul pada hari 7-10

setelah hemorrhoidektomi. Meskipun beberapa pasien ini dapat diobservasi saja, yang

19

Page 20: Hemorrhoid Bekasi

lainnya membutuhkan pemeriksaan dibawah anestesi untuk meligasi pembuluh darah

yang berdarah atau untuk menjahit luka apabila tidak teridentifikasi tempat

perdarahan yang spesifik.

5. Infeksi – infeksi jarang muncul setelah hemorrhoidektomi; meskipun begitu, infeksi

jaringan lunak yang nekrosis dapat muncul dengan konsekuensi yang sangat merusak.

Nyeri yang berat, demam, dan retensi urin mungkin merupakan tanda awal dari

infeksi serius. Apabila hal ini dicurigai, dibutuhkan pemeriksaan darurat yang

dilakukan dibawah anestesia, drainase abses, dan/atau debridement dari seluruh

jaringan nekrosis.

6. Sequele jangka panjang

a. Inkontinesia (biasanya singkat)

b. Stenosis anal

c. Ektropion (deformitas whitehead)

3.11 Prognosis(6)

Prognosis untuk rekurensi daripada penyakit hemorrhoidal biasanya dikaitkan dengan

keberhasilan untuk mengubah kebiasaan usus pasien. Meningkatkan diet fiber, menurunkan

makanan yang dapat menyebabkan konstipasi, olahraga, dan mengurangi waktu yang

dihabiskan di toilet semuanya menurunkan jangka waktu yang dihabiskan untuk straining

pada posisi squatting. Modifikasi perilaku ini adalah langkah paling penting untuk mencegah

kekambuhan.

20

Page 21: Hemorrhoid Bekasi

BAB IV

Kesimpulan

Hemorrhoid mewakili satu keluhan kolorektal yang paling sering yang didengar oleh

dokter keluarga. Tiap tahun, sekitat 10.5 juta warga Amerika mengalami gejala hemorrhoidal;

satu perempatnya mengkonsultasikan diri ke dokter.

Hemorrhoid adalah bantalan dari jaringan submukosa yang mengandung venule,

arterioles, dan serat otot polos yang terletak di kanal anal. Jaringan hemorrhoid ini

mengalami engorge (kenaikan aliran darah dan kongesti) apabila ada kenaikan tekanan

intraabdomen. Kenaikan tekanan intraabdomen ini dapat disebabkan oleh obesitas,

kehamilan, mengangkat barang berat, dan straining untuk defekasi. Karena hemorrhoid

adalah bagian normal dari anatomi anorektal, pengobatan hanya diindikasikan apabila ada

gejala. Hemorrhoid diklasifikasikan menjadi internal dan eksternal. Lalu hemorrhoid internal

dibagi lagi menjadi empat derajat yaitu derajat 1, 2, 3, 4.

Hemorrhoid internal yang patologik biasanya menyebabkan perdarahan merah segar

per rektum, mucus discharge, dan apabila sangat besar, rektal terasa penuh dan tidak nyaman.

Biasanya hemorrhoid tipe ini tidak menyebabkan nyeri. Tapi nyeri ini dapat juga terjadi

apabila terdapat inkarserasi dan strangulasi.

Hemorrhoid eksternal dapat menyebabkan gejala nyeri yang lebih menonjol, adanya

keluhan benjolan, dan adanya perdarahan.

Pengobatan hanya diindikasikan apabila terdapat gejala pada hemorrhoid. Biasanya

perubahan gaya hidup lebih diutamakan, seperti diet tinggi serat, obat pelembut kotoran, dan

kebiasaan toilet yang berubah. Indikasi bedah apabila terdapat perdarahan, nyeri, nekrosis,

mucus discharge, moisture, perianal sepsis. Pembedahan dapat dilakukan baik dari

hemorrhoidektomi eksisional, ligasi rubber band, injeksi skleroterapi, dan stapled

hemmorhoidektomi.

21

Page 22: Hemorrhoid Bekasi

DAFTAR PUSTAKA

1. Bullard KM, Rothenberger DA. In: Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn

DL, Hunter JG, Pollock RE. Schwartz Manual of Surgery. 8th ed. New York:

McGraw Hill; 2006. P. 773-4.

2. Giordano P, Gravante G, Sorge R, Ovens L, Nastro P. Long-term Outcomes of

Staples Hemorrhoidopexy vs Conventional Hemorrhoidectomy: A Meta-analysis of

Randomized Controlled Trial. Archieves of Surgery 2009; 144(3); 266-72. Available

from: http://archsurg.ama-assn.org/cgi/content/full/144/3/266.

3. Hetzer FH, Demartines N, Handschin AR, Clavien PA. Stapled vs Excision

Hemorrhoidectomy: Long-term Results of a Prospective Randomized Trial. Archieves

of sugery 2002; 137 (3); 337-40. Available from:

http://archsurg.ama-assn.org/cgi/reprint/137/3/337?

maxtoshow=&hits=10&RESULTFORMAT=&andorexacttitle=and&andorexacttitlea

bs=and&fulltext=hemorrhoid&andorexactfulltext=and&searchid=1&FIRSTINDEX=

0&fdate=//&resourcetype=HWCIT.

4. Parker GS. A New Treatment option for grades III and IV hemorrhoids. Journal of

Family Practice 2004. Available from:

http://findarticles.com/p/articles/mi_m0689/is_10_53/ai_n6249270/?tag=content;col1 .

5. Staroselsky A, Nava-ocampo AA, Vohra A, Koren G. Hemorrhoids in Pregnancy.

Canadian Family Physician 2008; 54 (2); 189-90. Available from:

http://www.cfp.ca/cgi/content/abstract/54/2/189?

maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=&andorexacttitle=and&andor

exacttitleabs=and&fulltext=hemorrhoid&andorexactfulltext=and&searchid=1&FIRS

TINDEX=0&fdate=1/1/2001&resourcetype=HWCIT .

6. Thornton SC. Hemorrrhoid. Available at:

http://emedicine.medscape.com/article/195401-print . Accessed on: December 29,

2010.

7. Welton ML, Chang GJ, Shelton AA. Hemorrhoid. In: Doherty GM, Way LW. Current

Surgical Diagnosis&Treatment. 12th ed. New York: McGraw-Hill; 2006. P.747-50.

8. Sjamsuhidayat,R,Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2 : Hemoroid. Jakarta :

EGC, 2005. Halaman : 387-402.

22

Page 23: Hemorrhoid Bekasi

9. Sabiston, David C.Sabiston`s Essentials Surgery. Part II : Hemoroid. Philadelphia :

WB Saunders co.1992.

23