PENDAHULUAN Di Indonesia , berdasarkan studi yang dilakukan pada pasien rawat inap dan IGD RS Persahabatan, tuberkulosis paru merupakan penyakit terbanyak yang mendasari hemoptisis. 1 Penelitian yang dilakukan di RS persahabatan oleh Retno dkk: 323 pasien hemoptisis diIGD RS Persahabatan didapatkan TB paru 64,43 %, bronkiektasis 16,71 % , karsinomaparu 3,4 % dan Maria : 102 pasien hemoptisis rawat inap dan IGD RS Persahabatandidapatkan TB paru 75,6 %, bekas TB paru 16,7 %, bronkiektasis 7,8 % Indonesia termasuk ke dalam 22 negara yang dikategorikan oleh WHO sebagai High Burden Countries (HBCs) yang sebagian besar adalah negara-negara di Asia dan Afrika dengan endemisitas tuberkulosis (TB) yang tinggi (World Health Organization, 2013). Diperkirakan setiap tahun di Indonesia terdapat 528.000 kasus TB baru pada lebih dari 70% usia produktif, dengan kematian sekitar 91.000 orang. 2 DEFINISI Batuk darah adalah ekspektorasi darah atau dahak yang berdarah, berasal dari saluran nafas di bawah pita suara. Sinonim batuk darah ialah haemoptoe atau haemoptysis. 3 Batuk darah lebih sering merupakan tanda 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
PENDAHULUAN
Di Indonesia , berdasarkan studi yang dilakukan pada pasien rawat inap dan
IGD RS Persahabatan, tuberkulosis paru merupakan penyakit terbanyak yang
mendasari hemoptisis.1 Penelitian yang dilakukan di RS persahabatan oleh Retno
bronkiektasis 16,71 % , karsinomaparu 3,4 % dan Maria : 102 pasien hemoptisis
rawat inap dan IGD RS Persahabatandidapatkan TB paru 75,6 %, bekas TB paru 16,7
%, bronkiektasis 7,8 % Indonesia termasuk ke dalam 22 negara yang dikategorikan
oleh WHO sebagai High Burden Countries (HBCs) yang sebagian besar adalah
negara-negara di Asia dan Afrika dengan endemisitas tuberkulosis (TB) yang tinggi
(World Health Organization, 2013). Diperkirakan setiap tahun di Indonesia terdapat
528.000 kasus TB baru pada lebih dari 70% usia produktif, dengan kematian sekitar
91.000 orang.2
DEFINISI
Batuk darah adalah ekspektorasi darah atau dahak yang berdarah, berasal dari
saluran nafas di bawah pita suara. Sinonim batuk darah ialah haemoptoe atau
haemoptysis.3 Batuk darah lebih sering merupakan tanda atau gejala dari penyakit
yang mendasari sehingga etiologinya harus dicari melalui pemeriksaan yang
seksama.4
ETIOLOGI
Etiologi hemoptisis adalah sebagai berikut : 4,7,8
1. Batuk darah idiopatik
Batuk darah idiopatik adalah batuk darah yang tidak diketahui penyebabnya,
dengan insiden 0,5 sampai 58% . dimana perbandingan antara pria dan wanita adalah
2:1. Biasanya terjadi pada umur 30-50 tahun kebanyakan 40-60 tahun dan berhenti
spontan dengan suportif terapi.
2. Batuk darah sekunder
1
Batuk darah sekunder adalah batuk darah yang diketahui penyebabnya.
Oleh karena keradangan, ditandai vaskularisasi arteri bronkiale > 4% (normal l1%)
1) TB : batuk sedikit - sedikit, masif perdarahannya dan bergumpal.
2) Bronkiektasis : bercampur purulen.
3) Abses paru : bercampur purulen.
4) Pneumonia : warna merah bata encer berbuih.
5) Bronkitis : sedikit-sedikit campur darah atau lendir.
b. Neoplasma
1) Karsinoma paru.
2) Adenoma.
c. Lain-lain
1) Trombo emboli paru – infark paru.
2) Mitral stenosis.
3) Kelainan kongenital aliran darah paru meningkat.
ASD
VSD
4) Trauma dada.
Tabel 1. Diffential Diagnosis of Hemoptysi (Di kutip dari Weinberger SE. Principle
of pulmonary medicine, #rd edition 1998)
2
PATOGENESIS
Setiap proses yang terjadi pada paru akan mengakibatkan hipervaskularisasi
dari cabang-cabang arteri bronkialis yang berperanan untuk emberikan nutrisi pada
jaringan paru, juga bila terjadi kegagalan arteri pulmonalis dalam melaksanakan
fungsinya untuk pertukaran gas.5
Terdapatnya aneurisma Rasmussen pada kaverna tuberkulosis yang
merupakan asal dari perdarahan pada hemoptisis masih diragukan. Teori terjadinya
perdarahan akibat pecahnya aneurisma dari Ramussen ini telah lama dianut, akan
tetapi beberapa laporan autopsi membuktikan bahwa terdapatnya hipervaskularisasi
bronkus yang merupakan percabangan dari arteri bronkialis lebih banyak merupakan
asal dari perdarahan pada hemoptisis.4
Mekanisma terjadinya batuk darah adalah sebagai berikut :4,5
1. Batuk darah pada karsinoma paru.
Terjadi oleh karena erosi permukaan tumor dalam lumen bronkus atau berasal dari
jaringan tumor yang mengalami nekrosis, pecahnya pembuluh darah kecil pada area
tumor atau invasi tumor ke pembuluh darah pulmoner.
2. Batuk darah pada bronkiektasis:
a. Mukosa bronkus yang sembab mengalami infeksi dan trauma batuk
menyebabkan perdarahan.
b. Terjadi anastomose antara pembuluh darah bronchial dan pulmonal dan juga
terjadi aneurisma, bila pecah terjadi perdarahan.
c. Pecahnya pembuluh darah dari jaringan granulasi pada dinding bronkus yang
mengalami ektasis.
3. Batuk darah pada bronchitis kronis:
Terjadi oleh karena mukosa yang sembab akibat radang, terobek oleh mekanisme
batuk.
4. Batuk darah pada abses paru:
Pada abses kronik dengan kavitas berdinding tebal yang sukar menutup, maka
pembuluh darah pada dinding tersebut mudah pecah akibat trauma pada saat batuk.
3
5. Batuk darah pada mitral stenosis dan gagal jantung kiri akut:
a. Bila batuk darah ringan, perdarahan terjadi secara perdiapedesis, karena tekanan
dalam vena pulmonalis tinggi menyebabkan rupture vena pulmonalis atau distensi
kapiler sehingga butir darah merah masuk ke alveoli.
b. Menurut ferguson, batuk darah terjadi karena pecahnya varises di mukosa
bronkus.
c. Pada otopsi ternyata ada anastomose vena pulmonalis dan vena bronkialis yang
hebat sehingga tampak seperti varises.
6. Batuk darah pada infark paru:
Pada infark paru karena adanya penutupan arteri, maka terjadi anastomose. Selain
itu juga terjadi reflek spasme dari vena di daerah tersebut, akibatnya terjadi daerah
nekrosis dimana butir-butir darah masuk ke alveoli dan terjadi batuk darah.
7. Batuk darah pada Good Pasture syndrome:
Terjadi kelainan pada membrane basalis alveol kapiler yaitu terbentuknya
antibody to glomerular basement membrane (anti GBM Ab) lebih spesifiknya
kolagen tipe IV pada paru sehingga membuat hilangnya keutuhan membranan basalis
epithelial-endotelial dan memudahkan masuknya sel darah merah dan netrofil masuk
ke dalam alveoli.
8. Batuk darah pada infeksi jamur:
Terjadi friksi pada pergerakan mycetoma dan terjadi pelepasan antikoagulan serta
enzim proteoitik yang menyerupai tripsin dari jamur.
9. Batuk darah pada batuk keras:
Sifat khas bahwa darah terletak di permukaan sputum, jadi tidak bercampur di
dalamnya.
a. Kelenjar getah bening yang mengapur, waktu batuk terjadi erosi pada bronkus
yang berdekatan.
b. Mungkin bronkolit yang ada pada saat batuk menggeser lumennya.
c. Batuk yang keras dan berulang-ulang merobek mukosa bronkus.
4
10. Cedera dada
Akibat benturan dinding dada, maka jaringan paru akan mengalami transudasi ke
dalam alveoli dan keadaan ini akan memacu terjadinya batuk darah.
11. Perdarahan kavitas tuberkulosa
Pecahnya pembuluh darah dinding kavitas tuberkulosis yang dikenal dengan
aneurisma Rasmussen; pemekaran pembuluh darah ini berasal dari cabang pembuluh
darah bronkial.Perdarahan pada bronkiektasis disebabkan pemekaran pembuluh darah
cabang bronkial.Diduga hal ini terjadi disebabkan adanya anastomosis pembuluh
darah bronkial dan pulmonal.Pecahnya pembuluh darah pulmonal dapat
menimbulkan hemoptisis masif.
KLASIFIKASI
Tabel 2. Batuk darah berdasarkan klasifikasi Pusel:8 (Di kutip dari Ika Prasetya, Nafrialdi, Mansyur Arif. Panduan pelayanan medik. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. )
+ Batuk dengan perdarahan yang hanya dalam bentuk garis- garis dalam sputum
++ Batuk dengan perdarahan 1-30 ml
+++ Batuk dengan perdarahan 30- 150 ml
++++ Batuk dengan perdarahan 150- 500 ml
Masif Batuk dengan perdarahan 500- 1000 ml atau lebih
Klasifikasi didasarkan pada perkiraan jumlah darah yang dibatukkan.2,8
1. Bercak (Streaking) : <15-20 ml/24 jam
Yang sering terjadi darah bercampur dengan sputum. Umumnya pada bronkitis.
2. Hemoptisis: 20-600 ml/24 jam
Hal ini berarti perdarahan pada pembuluh darh yang lebih besar. Biasanya pada
kanker paru, pneumonia, TB, atau emboli paru.
3. Hemoptisis massif : >600 ml/24 jam
Biasanya pada kanker paru, kavitas pada TB, atau bronkiektasis.
5
4. Pseudohemoptisis
Merupakan batuk darah dari struktur saluran napas bagian atas (di atas laring) atau
dari saluran cerna atas atau hal ini dapat berupa perdarahan buatan (factitious).
Johnson membuat pembagian lain menurut jumlah darah yang keluar9
menjadi:
1. Single hemoptysis yaitu perdarahan berlangsung kurang dari 7 hari.
2. Repeated hemoptysis yaitu perdarahan berlangsung lebih dari 7 hari dengan
interval 2 sampai 3 hari.
3. Frank hemoptysis yaitu bila yang keluar darah saja tanpa dahak. Kesulitan dalam
menegakkan diagnosis ini adalah karena pada hemoptisis selain terjadi vasokontriksi
perifer, juga terjadi mobilisasi dari depot darah, sehingga kadar Hb tidak selalu
memberikan gambaran besarnya perdarahan yang terjadi. Kriteria dari jumlah darah
yang dikeluarkan selama hemoptisis juga mempunyai kelemahan oleh karena:
a. Jumlah darah yang dikeluarkan bercampur dengan sputum dan kadang-kadang
dengan cairan lambung, sehingga sukar untuk menentukan jumlah darah yang
hilang sesungguhnya.
b. Sebagian dari darah tertelan dan dikeluarkan, bersama-sama dengan tinja,
sehingga tidak ikut terhitung.
c. Sebagian dari darah masuk ke dalam paru-paru akibat aspirasi. Oleh karena itu
Suatu nilai kegawatan dari hemoptisis ditentukan oleh:
a. Apakah terjadi tanda-tanda hipotensi yang mengarah pada renjatan hipovolemik.
b. Apakah terjadi obstruksi total maupun parsial dari bronkus yang dapat dinilai
dengan adanya iskemia miokardium, baik berupa gangguan aritmia, gangguan
mekanik jantung, maupun aliran darah serebral.
Bila terjadi hemoptisis, maka harus dilakukan penilaian terhadap:
a. Warna darah untuk membedakannya dengan hematemesis
b. Lamanya perdarahan
c. Terjadinya mengi (wheezing) untuk menilai besarnya obstruksi
6
d. Keadaan umum pasien, tekanan darah, nadi dan kesadaran.
GEJALA KLINIS
Untuk mengetahui penyebab batuk darah kita harus memastikan bahwa
perdarahan tersebut berasal dari saluran pernafasan bawah, dan bukan berasal dari
nasofaring atau gastrointestinal. Dengan perkataan lain bahwa penderita tersebut
benar - benar batuk darah dan bukan muntah darah.3
Tabel 3. Perbedaan batuk darah dengan muntah darah
Keadaan Batuk Darah Muntah Darah
1 Prodromal Darah dibatukan dengan rasa
panas di tenggorokan
Darah dimuntahkan dengan rasa
mual (Stomach Distress)
2 Onset Darah dibatukan dapat disertai
dengan muntah
Darah dimuntahkan dapat disertai
dengan batuk
3 Tampilan Darah berbuih Darah tidak berbuih
4 Warna Merah segar Merah tua
5 Isi Leukosit, mikroorganisme,
hemosiderin, makrofag
Sisa makanan
6 Ph Alkalis Asam
7 Riwayat penyakit
dahulu
Penyakit paru Peminum alkohol, ulkus
peptikum, kelainan hepar
8 Anemis Kadang tidak dijumpai Sering ditandai anemis
9 Tinja Blood test -, Benzine test - Blood test +, Benzine test +
Kriteria batuk darah: 8
1. Batuk darah ringan (<25cc/24 jam).
2. Batuk darah berat (25-250cc/ 24 jam).
3. Batuk darah masif (batuk darah masif adalah batuk yang mengeluarkan darah
sedikitnya 600 ml dalam 24 jam).
7
Kriteria yang paling banyak dipakai untuk hemoptisis massif, : 9
1. Apabila pasien mengalami batuk darah lebih dari 600 cc / 24 jam dan dalam
pengamatannya perdarahan tidak berhenti.
2. Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc / 24 jam dan tetapi lebih
dari 250 cc / 24 jam jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g%, sedangkan batuk
darahnya masih terus berlangsung.
3. Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc / 24 jam dan tetapi lebih
dari 250 cc / 24 jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g%, tetapi selama pengamatan
48 jam yang disertai dengan perawatan konservatif batuk darah tersebut tidak
berhenti.
DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan gambaran
radiologis. Untuk menegakkan diagnosis, seperti halnya pada penyakit lain perlu
dilakukan urutan-urutan dari anamnesis yang teliti hingga pemeriksaan fisik maupun
penunjang sehinggapenanganannya dapat disesuaikan.7,8